Desnutrição e
Propaganda
CRM SÃO PAULO CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA PEMC BASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO ESPECIALISTAS MANIFESTAÇÕES PRECOCES DA DESNUTRIÇÃO ATROPELADO POR CAMINHÃO PA – inaudível P. radial - ausente P. carotídeo – 160 e fraco Pálido e pele pegajosa Nível de consciência - rebaixado Dr. o paciente está em choque DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE? NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO Primeiro passo na abordagem do paciente em choque RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ EM CHOQUE NO INÍCIO DA PERDA SANGUÍNEA 1- vítima de trauma 2- taquicardia 3- perfusão reduzida Vítima de colisão frontal e ejeção do veículo Paciente consciente queixando-se de dor na perna e ombro direito PA – 120 X 80 PULSO – 110 PERFUSÃO – 3 seg. DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE? SIM DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO? Doutor o paciente está DESNUTRIDO NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO Primeiro passo na abordagem do paciente desnutrido RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ desnutrido NO INÍCIO Do processo ou mesmo antes do processo Pac. Câncer de pâncreas 58 anos , queixa de icterícia Peso - 92kg Altura – 1,70m IMC – 31,8 perdeu 9 kg nos últimos 6 meses sem fazer dieta DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO? O que é importante? Fazer o diagnóstico Como fazer o diagnóstico? Antes do diagnóstico Desnutrição protéico-calórica “Desnutrição é um estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais, que se manifesta clinicamente ou é detectado por meio de testes bioquímicos, antropométricos, topográficos ou fisiológicos" Caldwell e col. (1981) Antes do diagnóstico • SUSPEITA CLÍNICA E COMO FAZER A SUSPEITA? •OBSERVAÇÃO CLÍNICA Terapia nutricional A.História 1. Mudança de peso Perda total nos últimos 6 meses: ___________kg % perda _________ Mudança de peso nas últimas 2 semanas: _______aumento ________ sem alterações ________ diminuição 2. Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal Sem alterações _______ Alterações: duração _____semanas _____meses Tipo: dieta sólida insuficiente _____ dieta líquida completa _____ dieta líquida hipocalórica _____ jejum ____ 3. Sintomas gastrointestinais (persistindo por 2 semanas) Nenhum ______ Náusea ______ Vômitos ______ Diarréia ______ Anorexia ______ 4. Capacidade funcional Sem disfunção (capacidade total)_____ Disfunção: duração _______ semanas Tipo de disfunção: funcionamento de forma abaixo do ideal ____ deambulando ______ acamado ______ 4 dias 5. A doença e sua relação com os requerimentos nutricionais Diagnóstico primário:_____________________________________________________________________ Demanda metabólica / estresse não _____ baixo _____ moderado ______ alto _____ B.Exame físico (especificar em cada item: 0=normal; + = leve; ++ = moderado; +++ = grave) Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)___________ Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides)__________ Edema de tornozelo ________ Edema sacral ________ Ascite ________ C.Graduação da Avaliação Subjetiva Global Bem nutrido Moderadamente desnutrido/risco Gravemente desnutrido A_______ B_______ C_______ Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8-13. DESNUTRIÇÃO: RESPONSABILIDADE MÉDICA MAIS IMPORTANTE QUE O DIAGNÓSTICO • IDENTIFICAR O RISCO DE DESNUTRIÇÃO Fatores de risco de desnutrição • Perda ou ganho de peso Involuntário >10% do peso corpóreo habitual em 6 meses ou; • Perda ou ganho de peso Involuntário >5% do peso habitual em 1 mês ou; • Peso de 20% abaixo ou acima do ideal, associado a uma doença crônica ou aumento das necessidades metabólicas. Fatores de risco de desnutrição • Alterações da ingestão alimentar (recebendo terapia nutricional enteral ou parenteral, cirurgia recente ou trauma. • Inadequada ingestão calórico-protêica por mais de 7 dias. EXEMPLOS DO RACIOCÍNIO CLINICO DESNUTRIÇÃO NO IDOSO • A DESNUTRIÇÃO FAZ PARTE DO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO • CABE AO MÉDICO IDENTIFICAR ESTE PROBLEMA E INICIAR A INTERVENÇÃO Tríade (síndrome declínio de energia) • OS 10 D’S DA DESNUTRIÇÃO DO IDOSO • • • • • • • DENTIÇÃO DISFAGIA DEMÊNCIA Depressão Delirium Distúrbio motor Distúrbio ambiental social-familiar O QUE FAZ O INDIVÍDUO FICAR EM PÉ? • Esqueleto e músculos da perna Quando o idoso cai Acamado Acamado Trombose venosa profunda Acamado PNEUMONIA CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA BOM MÉTODO PARA AVALIAR A MASSA MUSCULAR Manifestações • A região oral apresenta tonalidade vermelho brilhante e contrai aftas e infecções,dificultando o processo de deglutição. • O idoso malnutrido tem na sua constituição corporal, uma percentagem inferior de massa muscular, uma vez que as suas reservas de proteínas são utilizadas como fontes energéticas. • Outro sinal indicador de malnutrição é a presença de tonalidade vermelha e de inflamação na região ocular. O tecido dos olhos pode ficar mais espesso, podendo o doente desenvolver inchaço na córnea. A visão da pessoa idosa pode, deste modo, deteriorar-se. Manifestações •A desnutrição afecta, as funções cognitivas. O idoso malnutrido poderá ser incapaz de responder a questões simples sobre si próprio, revelando défice de memória e sintomas de irritabilidade. •A pele pode tornar-se: •amarelada, •seca e com um ar enrugado, •podendo a região debaixo das unhas tornar-se branca. Considerações finais • O reconhecimento da desnutrição deve ser inicialmente clínico • Mais importante que diagnosticar a desnutrição é identificar o doente em risco de desnutrição. Desnutrição e suas conseqüências OBJETIVOS Descrever as formas e a prevalência da desnutrição Explicar as conseqüências da desnutrição Descrever como a terapia nutricional afeta as conseqüências da desnutrição MUDANÇA DE CONCEITO Introdução • Desnutrição Crônica (marasmo) – Redução da ingestão alimentar ao longo do tempo – Adaptação progressiva – HIPOMETABOLISMO Introdução • Desnutrição aguda (Kwashiorkor) – Resultado de trauma ou stress agudo – Aumento (necessidades energéticas e protéicas) – Hormônios aumentados – HIPERMETABOLISMO Introdução • Desnutrição mista – Desnutrição crônica agravada por stress Tentativas históricas para correção da Desnutrição 1918 1596 1881 Alimentação por sonda pelo esôfago Alimentação a longo prazo por via retal Alimentação jejunal pós gastrectomia imediata com leite, dextrose e Wisky 1944 Alimentação pósoperatória precoce, utilizando-se de hidrolizado de caseína AC 1952 Egito antigo Alimentação via retal Alimentação por sondas finas de polietileno, utilizando ovos, leite, proteínas de fígado e hidrolizado de amido 1790 1910 1940 Alimentação por sonda no estômago Alimentação duodenal por sondas de peso conhecido Sondas de duplo lumen para alimentação jejunal e aspiração em porção proximal Onde está a desnutrição então? O estudo clássico em Desnutrição Hospitalar O esqueleto no Armário do Hospital 1. Altura corpórea não determinada em 56% 2. Peso corpóreo não determinado em 23% 3. 61% dos pacientes com peso anotado perderam mais de 6 kg 4. 37% apresentaram albumina < 3,0g/dl “Estou convencido de que a desnutrição iatrogênica se tornou um fator significante em determinar a evolução da doença em muitos pacientes” Butterworth, CE Nutr Today 1974, mar-apr 4-8 Prevalência de Desnutrição Hospitalar Desde 1974 vários estudos foram publicados sobre desnutrição hospitalar A prevalência atual de desnutrição nos hospitais dos Eua oscila entre 30 a 50% O estado nutricional dos pacientes piora com o prolongamento da internação hospitalar Coats KG et al, J A Diet Assoc, 1993; 93:27-33 Desnutrição entre pacientes hospitalizados: Um problema de conscientização médica Mais de 50% dos pacientes admitidos podem estar desnutridos Antes de um treinamento específico de avaliação nutricional: - apenas 12,5% dos pacientes desnutridos foram identificados Após o treinamento (duração de 4 horas): - 100% dos pacientes desnutridos foram identificados Roubenoff R et al, Arch Intern Med, 1987; 147:1462-5 Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados 10% Desnutrição Grave 69% Bem nutridos 21% Desnutrição moderada 202 Pc Cir. gastrointestinal Detsky AS et al, J PEN, 1987; 8-13 Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados Grã-Bretanha 46% de desnutridos em clinica geral 45% dos pacientes com problemas respiratórios 27% dos pacientes cirúrgicos 43% dos pacientes idosos Encontraram-se desnutridos na admissão hospitalar Mc Whirter Janet P, Pennington CR , Br Med J, 1994; 308:945-8 No Brasil é diferente? Desnutrição Hospitalar no Brasil IBRANUTRI Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar Estudo de 4000 pacientes de 25 hospitais Objetivos: • Avaliar a prevalência de Desnutrição hospitalar • Avaliar a conscientização dos profissionais da saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes 1996 Achados mais importantes 12,6% dos pacientes com desnutrição grave 35,5% dos pacientes com desnutrição moderada As internações mais longas foram associadas com desnutrição Reduzida consciência da equipe de saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes Waitzberg et al. Nutrition 2001;17:573-80 Desnutrição Hospitalar no Brasil • IBRANUTRI – Instituições participantes 14% Hospitais SUS 14% 46% Hospitais escola Hospitais Conveniados ao SUS Hospitais Filantrópicos 26% Desnutrição Hospitalar no Brasil • IBRANUTRI – Distribuição percentual do estado nutricional 52% 48% Desnutridos Nutridos Desnutrição Hospitalar no Brasil • IBRANUTRI – Distribuição percentual da desnutrição 34% Desnutridos Graves Desnutridos Moderados 66% Desnutrição Hospitalar no Brasil • IBRANUTRI – Referência ao Estado Nutricional no Prontuário 19% SIM NÃO 81% – Referência ao Peso • 15,1% dos prontuários referiam o peso à admissão, apesar de 75% dos pacientes tinham balança a menos de 50m Desnutrição Hospitalar no Brasil • IBRANUTRI – Tempo de permanência hospitalar em dias (MEDIANAS) Nutridos 6 Desnutridos 13 0 2 4 6 8 10 12 14 Desnutrição Hospitalar no Brasil • IBRANUTRI – Porcentagem de desnutridos com relação ao tempo de internação (em dias) 70 60 44,5 50 40 30 20 10 0 Internação 51,2 61 DIAS 8 a 15 Após 15 Desnutrição Hospitalar no Brasil • Hospital – Até 26% dos alimentos da enfermaria voltam intactos para a cozinha WAITZBERG, DL; GAMA-RDRIGUES, J; CORREIA, MITD. Desnutrição hospitalar no Brasil. Cap 24 pag 385-397 Desnutrição e suas conseqüências Classificação da Desnutrição • Desnutrição – Primária – Secundária – Terciária Classificação da desnutrição • Desnutrição Primária Revista Veja - Edição 1 735 - 23 de janeiro de 2002 Classificação da desnutrição • Desnutrição Secundária – Marasmo-símile – Doenças Crônicas • Câncer • DPOC • Tuberculose • AIDS – Evolução em meses Classificação da desnutrição • Desnutrição Secundária – Kwashiorkor-símile – Doenças Catabólicas-Agudas • Traumatismos • Queimaduras • Sepse – Evolução em semanas • Desnutrição Terciária - Maior consumo Tratamento - Aumento das perdas Distúrbios digestivos - Diminuição da ingestão alimentar Alteração de apetite e paladar Mudança de ambiente e alimentos Dor Iatrogênica Conseqüências da desnutrição em pacientes com estresse metabólico Perda de tecido muscular Perda de peso Retardo na cicatrização das feridas Comprometimento da imunidade Disfunção de múltiplos órgãos Aumento do tempo de internação Mortalidade aumentada Custos mais altos Desnutrição e: aumento de complicações “Numerosos estudos demonstraram que complicações em pacientes desnutridos são 2 a 20 vezes maiores que em pacientes bem nutridos.” Desnutrição e: Cicatrização mais lenta Amputação do pé 86% dos pacientes bem-nutridos recuperaram-se com sucesso Apenas 20% dos pacientes desnutridos recuperaram-se com sucesso Dickhaut SC et al., J Bone Joint Surg Am 1984;66A:71-5 Desnutrição e: aumento de complicações Intervenção cirúrgica 42% dos pac. - desnutrição grave 9% dos pac. - desnutrição moderada desenvolvem complicações graves Pacientes gravemente desnutridos podem ter quatro vezes mais complicações pós- operatórias do que pacientes bem nutridos Detsky AS et al., JPEN 1987;11:440-6 Detsky AS et al., JPEN 1994;271:54-8 Desnutrição e: aumento de complicações Pacientes em “Risco de desnutrição” tiveram : Chance 2,6 vezes maior de desenvolver uma complicação menor Chance 3,4 vezes maior de desenvolver uma complicação maior, em relação aos pacientes sem Risco de desnutrição Análise de 771 prontuários em 2 hospitais Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 48 23 Desnutridos Nutridos Complicações pós-operatórias WARNOLD I, LUNDHOLM K. - Clinical significance of preoperative nutricional status in 215 noncancer patients. Ann Surg, 199:299-305, 1984. Mortalidade Acumulativa DPC não DPC 50 40 Mortalidade 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Meses após admissão Cederholm et al., Am J Med, 1995; 98:67-74 Risco de Desnutrição - custos hospitalares 30000 Variação de custos por paciente Em dólares 25000 20000 15000 DPC não DPC 10000 5000 0 Pneumonia Cirurgia Intestinal Complicações Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6 O que fazer? A terapia nutricional afeta a Evolução: Melhora dos níveis de Pré-albumina em Pacientes com gastrostomia percutânea 300 (mg/kg) Níveis de pré-albumina 350 250 47 pac. Câncer Cabeça e pescoço 200 2 4 6 8 10 Semanas de radioterapia 12 14 Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991 A terapia nutricional afeta a Evolução: Ganho de peso 65 P eso (kg) 64 63 Ganho 2 kg – TN 62 Perda de 3 kg – oral 61 60 2 4 6 8 10 12 14 Semanas de radioterapia Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991 A terapia nutricional afeta a Evolução: Menos complicações Número de complicações 1a hospitalização 2a hospitalização Em 6 meses 14 Com ter. nutricional 12 Sem ter. nutricional 10 8 6 4 2 0 Pacientes com fratura de bacia internação hospitalar (em dias) A terapia nutricional afeta a Evolução: Alimentação precoce 76 dias 80 70 60 50 40 precoce tardia 30 dias 30 20 10 0 em 3 dias em 7 dias PACIENTES VÍTIMAS DE QUEIMADURAS Garrel et al. J Burn Rehabil 1991; 12: 85-90 Conclusão Desnutrição Prevalência ampla (é a mais prevalente doença em hospitais gerais - >10% ) Associada a: Aumento de complicações e mortalidade Aumento do tempo de hospitalização Aumento dos custos Aumento da mortalidade A terapia nutricional pode modificar a incidência e conseqüências da desnutrição Futuro OBRIGADO
