Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC
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Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ? Roberto Stirbulov FCM da Santa Casa de SP Potencial conflito de interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 CREMESP : 38357 Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria Das seguintes empresas farmacêuticas : Aché , Astrazeneca, Boehringer - Ingelheim, Libbs, MSD, Novartis , Chiesi, Takeda , GSK , Bayer. Sou funcionário de entidade governamental Médico da COVISA - PMSP Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde Presidente Eleito da Comissão de DPOC da ALAT DPOC Doença inflamatória sistêmica Caso Clínico • Mulher de 65 anos com história tabágica de 30 anos/ maço, apresenta-se com dispneia progressiva há 6 meses. • Relatada de tosse crônica e expectoração clara. • Duas exacerbações no último ano • Em uso de bud/form 400/ 24 mcg/dia há 5 anos • Edema de membros inferiores. • CVF/VEF1 : 58 % , VEF1 : 43 % ( Sem Resp. ao BD) • CV 59% , CVF 58 % , CI 48 % ( hiperinsuflação ?) • RX de tórax com HIP, coração em gota. Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC Racional • Dados epidemiológicos e mecanismos • Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca • Tratamento • Conclusões Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC Racional • Dados epidemiológicos e mecanismos • Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca • Tratamento • Conclusões 43 óbitos DPOC exacerbação – 24 hs 37,2 % 27,9 % 20,9 % 14 % Risco Cardiovascular na DPOC Fatores associados FATORES MECÂNICOS • Hiperinsuflação Pulmonar • Redução enchimento diastólico • Redução do enchimento coronariano FATORES INFLAMATÓRIOS E OXIDATIVOS • Rigidez arterial • Disfunção endotelial SEDENTARISMO • Dispneia • Desnutrição e Osteoporose 13 Enfisema X 11 Normais Controle Sadio Enfisema grave Diástole Sístole Jörgensen K, et al. Chest 2007; 131:1050-1057 Aterosclerose na DPOC Estria lipídica Lesão intermediária Desestabilização da placa Ruptura de placa IL 1 IL6 IL18 MCP-1 TNFα ICAM sVCAM sSeletinas PCR Lp-PLA2 IL18 oxLDL Lp-PLA2 MPO MMPs PCR Fibrinogenio P-seletinas Homocisteina PCR ACh ACh SNP BK BK 2+ Ca 2+ Ca DPOC Inflamação sistêmica Estresse Oxidativo 2+] ↑ [Ca 2+ [Ca ] ↑ eNOS Endotelio Relaxamento NO sGC cGMP Músculo Liso GTP A redução da resposta vasodilatadora – redução do NO e ação de fatores advindos do estresse oxidativo Sobreposição entre DPOC e IC ICC DPOC 25 a 35% Rutten FH. Eur J Heart Fail 2006;8:706-11 Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC Racional • Dados epidemiológicos e mecanismos • Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca • Tratamento • Conclusões Estratégia de investigação: . Suspeita de ICC ECG, RX, Peptídeo Natriurético NORMAL ICC pouco provável Anormal Ecocardiograma NORMAL ICC pouco provável Anormal Buscar etiologia Tratamento ESC Guidelines, Eur Heart J 2011 Estratégia de investigação BNP (pg/ml) <100 100-500 IC improvável ICD ou ICE moderada >500 ICC Ecocardiograma Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC Racional • Dados epidemiológicos e mecanismos • Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca • Tratamento • Conclusões Fisiopatologia da IC e Tratamento medicamentoso lesão miocárdica contratilidade fadiga Digitálico ou inotrópico DC Remodelamento ventricular PA SRAA FC SNA Betabloqueador Diurético Edema e dispneia retenção hídrica Anti-hipertensivo Hipertensão arterial arritmia Anti-arrítmico Marca-passo 2230 DPOC 1996-06 Holanda ESTUDO COLA Tolerabilidade do Betabolqueador na presença de co-morbidades 100 90 89 86 86 85 84 82 Percentual 80 70 Tolerado 60 Não tolerado 50 40 30 20 11 14 14 15 16 18 10 0 Todos os DPOC/ Diabetes Pts Asma (n = 117) (n=708) (n = 76) DVP Amiodarona FC <70 (n = 51) (n = 192) bpm (n = 91) Krun et al. – ACC FEV/ 2000 Lung Function with Carvedilol and Bisoprolol in chronic heart failure: Is ß selectivity relevant? From left to right: lung diffusion for carbon monoxide (DLco), membrane conductance (DM), capillary volume (VCap) and alveolar volume (VAlv) during chronic treatment with carvedilol (C) and bisoprolol (B). *=p<0.01 vs. carvedilol; †=p<0.02 vs. carvedilol. Agostoni P et al. Eur J Heart Fail 2007;9:827-833 Redução do Risco Cardiovascular na DPOC • • • • • • • Beta-Bloqueador LAMA LABA CI/LABA Roflumilaste Estatina Reabilitação Pulmonar Cardiovascular events (%) Redução do risco cardiovascular pelo CI (> 3 anos) 6 5 4 *p<0.05 % 40 3 2 1 0 Budesonide (N=593) Placebo (n=582) Macie C. Chest 2006;130:640-646. ERJ, 2005;29 (Suppl49):2333. Estatinas e exacerbação da DPOC Mortenson E et al Respir Res 2009 De volta ao caso: • BNP : 600 ( compatível com IC com sobrecarga hídrica) • Ecocardiograma com redução do enchimento diastólico e FE de 35 % • Iniciado diurético e beta-bloqueador • Associado Tiotrópio ao BUD/FORM para otimização da desinsuflação pulmonar • Paciente apresentou melhora da dispneia • Orientada restrição de sódio e hídrica De volta ao caso: • • • • Paciente apresentou melhora da dispneia Redução substancial do edema edema Apresentou elevação de 25 % na CI Vem aumento o tempo e a distância durante as caminhadas • Sem sinais e sintomas compatíveis com eventos adversos aos medicamentos de manutenção Manejo das doenças cardiovasculares em pacientes com DPOC Racional • Dados epidemiológicos e mecanismos • Estratégia diagnóstica da Insuficiência cardíaca • Tratamento • Conclusões • Em pacientes com DPOC, a insuficiência cardíaca deve ser tratada de acordo com as diretrizes habituais • A presença de DPOC não é contraindicação para uso de Beta-bloqueadores • Preferência para cardioseletivos International Journal of COPD 2013:8 305–312 Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ? SIM NÃO Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ? SIM MOTIVOS • Aplicação das diretrizes • Mesmos medicamentos • Mesmas estratégias diagnósticas • Mesmos aspectos preventivos • Segurança cardiovascular dos broncodilatadores Manejo das doenças cardiovasculares difere no paciente com DPOC ? NÃO ? MOTIVOS • • • • • • BetaBloq. Cardioseletivos Importância da BD Desinsuflação Dispneia fator confundidor Dificuldade no ecocardiograma Prevenção da exacerbação da DPOC tem importância
