Alergias Alimentares
Propaganda
Alergia Alimentar Dra Vanessa Macedo Gastroenterologista Pediátrica HRAS/HMIB – 2013 www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de agosto de 2013 Reações Adversas a Alimentos Sintomas Semelhantes Qual a diferença entre Alergia Alimentar e Intolerância Alimentar ? Intolerâncias Alimentares Resposta Exagerada do organismo causada pelo consumo de alguns alimentos. SISTEMA IMUNE Intolerâncias Alimentares Intolerância a Lactose • • • • • Deficiência da Enzima Lactase no Intestino Enzima diminui após os 5 anos de idade 70% da população mundial - raças Variação de indivíduo para indivíduo Diferenças entre quantidades ingeridas e sintomas Intolerância a Lactose Intolerância a Lactose Deficiência Congênita • Rara • Diarréia grave após o nascimento Deficiência Secundária • Infecções Intestinais • Giardia, parasitoses Intolerância a Lactose Deficiência Ontogenética • Diminui a produção da enzima ao longo da vida Intolerância a Lactose Diagnóstico •Sintomas •Dieta diminuição •Teste de Absorção da Lactose Intolerância a Lactose Tratamento •Dieta •Fontes Alternativas •Leites com baixo teor de Lactose •Enzimas comerciais Em SME - adianta tirar a lactose da dieta materna? Qual a indicação de leite sem lactose para bebês? Alergias Alimentares • Reação adversa à proteína alimentar, mediada por mecanismos imunológicos. REAÇÃO ADVERSA AO ALIMENTO INTOLERÂNCIA ALIMENTAR ALERGIA ALIMENTAR Características do alimento Características do hospedeiro IgE mediada Componentes farmacológicos Desordens metabólicas Anafilaxia Urticária Contaminantes tóxicos Psicológicas Angioedema Síndrome da Alergia Oral Rinite Aguda Asma Mista Dermatite Atópica Esofagite Eosinofílica Enterite Eosinofílica Não IgE mediada Dermatite de Contato Dermatite Herpetiforme Proctocolites Doença Celíaca Síndrome de Heiner Alergias Alimentares Autodiagnóstico X Real Alergias Alimentares Alergias Alimentares Fatores de Risco Alergias Alimentares • Fatores Genéticos: 20 a 40% - um dos pais 25 a 35% - irmãos 40 a 60% - ambos os pais Alergias Alimentares Sistema Imunológico Alergias Alimentares Proteção do Trato Gastrointestinal Alergias Alimentares Agressores Defesa Tolerância X Doença Fatores Agressores • As características bioquímicas e moleculares das proteínas alimentares influenciam na sua absorção e estabilidade POTENCIAL ALERGÊNICO FACILMENTE DEGRADADAS PELO CALOR E DIGESTÃO PROTEÍNAS ESTÁVEIS REAÇÕES ALÉRGICAS Fatores Agressores 20 PROTEÍNAS COM CAPACIDADE ANTIGÊNICA BETALACTOGLOBULINA CASEÍNA ALFALACTOALBUMINA SOROALBUMINA Fatores Agressores Epítopos REGIÕES DOS IMUNÓGENOS QUE SÃO RECONHECIDOS PELO SISTEMA IMUNE E SE LIGAM AO RECEPTOR DA CÉLULA T E/OU AO ANTICORPO DETERMINANTE ANTIGÊNICO PACIENTES IMUNOLOGICAMENTE HETEROGÊNIOS Epítopo conformacional Proteína: forma terciária Alérgenos com epítopos lineares tem potencial alergênico mais persistente e resistente, sendo causa de formas persistente de AA Antígeno desnaturado Epítopo conformacional: Alteração na sequencia de aminoácidos após desnaturação da proteína Epítopo sequencial Manutenção da sequencia de aminoácidos Fatores Agressores • Fatores que influenciam no potencial alergênico de um alimento: Processamento (doméstico ou industrial) Reação cruzada Proteínas das carnes de animais filogeneticamente similares Produtos diferentes de um mesmo animal Fatores Agressores Reatividade Cruzada • Duas proteínas alimentares compartilham parte de uma sequência de aminoácidos que contém um determinado epítopo alergênico. Fatores Locais de Proteção Barreira epitelial, Muco, ácido gástrico Células T Regulatórias, Th1 e th2, células produtoras de IgA e IgM Flora Intestinal Protetora Fatores Locais de Proteção Barreira Intestinal Enzimas Digestivas Peristaltismo Muco Epitélio Intestinal PROTEÓLISE PREVINE QUE PROTEÍNAS ENTREM EM CONTATO COM AS CÉLULAS DA MUCOSA BARREIRA FÍSICA – COMPLEXO JUNCIONAL MECANISMOS IMUNOLÓGICOS (SÍNTESE DE VÁRIAS CITOCINAS E QUIMIOCINAS, CÉLULAS ESPECIALIZADAS NA CAPTURA DE ANTÍGENOS, CÉLS. PRODUTORAS DE MUCO, CÉLS. COM FUNÇÃO ANTIMICROBIANA, E LIE) Fatores de Defesa • Fatores de risco para AA associados à barreira intestinal: Aumento da permeabilidade da barreira e baixa atividade enzimática com diminuição da proteólise Diminuição da secreção ácida Inflamações Intestinais Fatores Locais de Proteção Sistema Imune IgA IMUNOGLOBULINAS IgG IgM GALT Folículos linfóides Inibir a adesãode bacteriana Células M (captura antígenos) Neutralizar e toxinas bacterianas Gânglios linfáticosvírus mesentéricos: céls Prevenir a penetração de eantígenos ricos em dendríticas, linfócitos plasmócitos Lâminaalimentares própria : plasmócitos (IgA), linfócitos (Th), macrófagos Linf. Th naive Linfócitos T efetores Célula B (IgG) Linfócito Tc Célula NK Alergia não IgE mediada CAA Fatores Locais de Proteção Imaturidade Fatores de Risco • Fatores de risco para desenvolvimento de AA, associados ao sistema imune: Rn e lactentes: baixa produção de IgA e predomínio da resposta Th2. Deficiências de IgA Predomínio da resposta Th2 Perda da hiporesponsividade das céls.dendríticas Ausência de céls.T regulatórias Predisposição genética Tolerância Oral AUSÊNCIA DE RESPOSTA IMUNE ALÉRGICA, FRENTE A UM ANTÍGENO QUE ENTRA EM CONTATO VIA TGI Permite ao indivíduo saudável ingerir alimentos sem apresentar reação adversa imunológica. Reconhecer e combater os patógenos Permitir a colonização da flora comensal Reconhecer e ignorar as proteínas dos alimentos Qual são os alimentos mais alergênicos?? Principais alérgenos Leite de Vaca Soja Principais alérgenos Ovo Peixe e Frutos do Mar Principais alérgenos Trigo Amendoim Nozes Principais alérgenos Alergias Alimentares Qual são as manifestações clínicas mais comuns?? Manifestações Clínicas Digestivas Cutâneas Respiratórias Tosse Cardiovasculares Síncope Vômitos Urticária Diarréia Dermatite atópica Broncoespasmo Anafilaxia Angioedema Hipotensão Esofagite (Disfagia) Gastrite Proctite (Evacuação c/ muco e sangue) Hemorragia Digestiva Constipação Dermatite de Contato Prurido Edema Labial Espirros Edema de laringe Prurido nasal Rouquidão Dispnéia Manifestações Clínicas Sintomas IgE Mediada Coceira Manchas Sintomas IgE Mediada Exantema Urticária Hipotensão Broncoconstrição Urgência Médica Anafilaxia Sintomas IgE Mediada - TGI Dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia Imediatos a ingestão do alérgeno Não IgE Mediada – TGI Enterocolite Proteína do Leite de Vaca, Soja, peixe Sintomas no 1º ano de vida Náuseas, vômitos, hipotonia, palidez, apatia e cólicas, diarréia mucossanguinolenta profusa Desidratação, acidose metabólica, choque hipovolêmico, Diagnóstico clínico, pode levar a sensibilização multiplas proteínas da dieta do lactente Biópsia jejunal: atrofia, edema e aumento de linfócitos, eosinófilos e mastócitos. Colonoscopia: colite difusa, microulcerações TTO: hidratação e FeH. PLV: tolerância 2-3 anos de idade Não IgE Mediada – TGI Proctite e Proctocolite Rn e lactentes pequenos (2 meses) 50% LME Causa de sangramento retal em lactentes jovens Beta-lactoglobulina ENTERORRAGIA Estado de saúde SATISFATÓRIO GANHO PONDERAL CÓLICA, IRRITABILIDADE Tratamento: LME: DIETA DE EXCLUSÃO PARA MÃE LACTENTES EM USO DE FÓRMULAS: FeH Não IgE Mediada – TGI Doença do Refluxo Gastroesofágico Lactentes - após a introdução do LV Sem boa resposta ao tratamento convencional APLV e DRGE 40 a 56% de associação Regurgitação ou vômitos, irritabilidade, recusa alimentar Retardo do esvaziamento gástrico Reações Mistas – TGI Esofagite Eosinofílica Escolares e Adolescentes Sintomas sugestivos de DRGE Disfagia / impactação Não responde bem a IBP Tratamento: dietas de exclusão, uso de IBP, corticoide deglutido Não IgE Mediada – TGI Enteropatia Induzida por Proteínas Alimentares DIARRÉIA CRÔNICA ERITEMA PERIANAL DISTENSÃO ABDOMINAL ESTEATORRÉIA ENTEROPATIA PERDEDORA DE PTN EDEMA E DESNUTRIÇÃO VÔMITOS PERDA PONDERAL Doença Celíaca INSUF. DO CRESCIMENTO Biópsia: Quantidade DE LIE TTG EMA HLA DQ2 e DQ8 Enteropatia Induzida por Proteínas Alimentares TRATAMENTO DIETA DE RESTRIÇÃO DOS ALÉRGENOS NPT GRAU DE LESÃO DA MUCOSA FAA LACTOSE SACAROSE FeH Diagnósticos Diferenciais Intolerâncias Alimentares Imunodeficiências Doença Celíaca Anorexia Náuseas Vômitos Cólicas Diarréia Enterorragia Anemia Perda Ponderal Alterações anatômicas do TGI e Respiratório Infecções EIM Fibrosa Cística Linfangectasia Como se faz o diagnóstico? Alergias Alimentares Diagnóstico História/ Exame Sintomas Testes Alérgicos Dieta de Exclusão Alergias Alimentares Diagnóstico História Dieta de Exclusão 2 a 8 semanas Remissão dos sintomas Diagnóstico Laboratorial • Pesquisa de IgE específica aos alimentos Auxilia quando alergia mediada por IgE ou reações mistas – In vitro: IgE específica no sangue – RAST – In vivo: testes cutâneos Testes Cutâneos – Avaliam a sensibilização aos alérgenos. É simples e rápido. – Limitação pela quantidade reduzida de extratos padronizados disponíveis para uso clínico – Considerados testes positivos os em que haja formação de pápula com pelo menos 3 mm de diâmetro médio Testes Cutâneos Testes Atópico de contato Patch Test • • • • Mediados por IgE Não Mediados Mistos Alérgeno aplicado por 48 horas sobre a pele do dorso do paciente • Avaliada reação cutânea local após remoção • Limitação: não há padronização na aplicação e preparação do antígeno Teste de Desencadeamento Oral Considerado o único método fidedigno para se estabelecer o diagnóstico de alergia alimentar: sob supervisão médica, monitoramento de possíveis reações Administração de doses crescentes de alimento/placebo, intervalos regulares Aberto (paciente/familiar e médicos) Simples cego (apenas médico) Duplo cego e controlado por placebo (Padrão Ouro) AVALIAÇÃO DA AQUISIÇÃO DE TOLERÂNCIA Diagnóstico IDENTIFICAÇÃO DO ALIMENTO SUSPEITO ELIMINAÇÃO DA DIETA POR 2 A 4 SEMANAS TESTE DE DESENCADEAMENTO OFERECER ALIMENTOS EM DOSES CRESCENTES CONTRAINDICADO NAS ANAFILAXIAS Tratamento Dieta de Exclusão Leite de Vaca Dieta de Exclusão Em SME Manutenção do aleitamento Dieta de restrição para a mãe, com suplementação de cálcio Leite de Vaca ovo, soja, amendoim Dieta de Exclusão Fique de Olho no Rótulo !! Caseína, caseinato, proteína do soro, lactose, lactoalbumina, lactoglobulina, proteína hidrolisada Cosméticos e medicamentos Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição Proteínas Isolada da Soja: Não são rotina em não mediadas por IgE risco de sensibilização simultânea à soja – 60% Fitatos e Isoflavonas – apenas em >s de 6 meses Mediada por IgE e sem comprometimento TGI Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição Proteínas Extensamente Hidrolisadas (90%) Proteínas Extensamente Hidrolisadas com lactose na composição Aminoácidos livres (100 % não alergênicas) Dieta de Exclusão Fórmulas de Substituição SISTEMA IMUNE -Fórmulas Parcialmente Hidrolisadas?? -Leites de outros mamíferos? DIETA DE EXCLUSÃO MATERNA 2 A 4 SEMANAS SME NÃO MELHOROU LIBERAR DIETA MATERNA OUTRAS CAUSAS MELHORA INTRODUZIR 1 ALIMENTO POR SEMANA E OBSERVAR SINTOMAS PACIENTE ASSINTOMÁTICO REAPARECIMENTO DOS SINTOMAS LIBERAR DIETA MANTER RESTRIÇÃO FeH FAA LACTENTES EM USO DE FÓRMULA DIETA DE RESTRIÇÃO + FeH 2 A 4 SEMANAS MELHORA SEM MELHORA TESTE DE PROVOCAÇÃO OUTR0S ALIM. FAA SINTOMAS AA MANTER DIETA FeH/FAA ATÉ 9 A 12 M OU POR 6M OUTRAS CAUSAS Prognóstico • Tolerância Clínica nos primeiros 3 anos de vida • Evitar dieta de exclusão por longos períodos Prevenção • Dieta da mãe na gestação: – não recomendado • Dieta da mãe nutriz: – não há consenso, mais estudos são necessários Prevenção Aleitamento Materno Exclusivo até 6 meses Introdução de Alimentos Janela Imunológica Dieta Saudável Prevenção Prevenção
