Paracetamol IV - Paulo Margotto

RECENTES AVANÇOS NO TRATAMENTO DOS PRÉ-TERMOS COM
PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL
Recent Advances in the Treatment of Preterm Newborn Infants with Patent Ductus
Arteriosus
Hannes Sallmon, Petra Kohene, George Hansmann
Clin Perinatol 2016;43: 113-129
Apresentação: Dra Márcia Pimentel de Castro
www.paulmargotto.com.br
Brasília, 18 de junho de 2016
Hospital Universitário de Brasília (HUB)
Algumas informações importantes....
- Um terço de todos os recém-nascidos (RN) de
muito baixo peso (VLBW) são diagnosticados com
ductus arteriosus patente (PDA) durante internação
em UTIN.
- 70% dos < 28 semanas.
- Se considerarmos 24 – 25 sem: 80%
- Fechamento espontâneo do PDA: ocorre em 1/3 de
todos os RN de extremo baixo peso (ELBW)
durante a 1ª semana de vida.
- No entanto, 70% dos ELBW recebe algum tipo de
tratamento.
PDA – quando tratar?
Não tratar?
Duas estratégias diferentes:
1. Tratamento profilático: usualmente iniciado nas
primeiras 24h em todos os RN
2. Tratamento sintomático: usualmente iniciado
cedo, entre 2-5 dias ou mais tarde, 10-14 dias, em
RN com sinais de PDAhs.
PDAhs = PDA hemodinaicamente significativo
*********
Ainda podemos considerar uma terceira situação...
3. Tratamento precoce do canal assintomático, que
mostra sinais ecocardiográficos de não
fechamento, na ausência de significância
hemodinâmica ou sintomas clínicos.
Tratamento profilático
Estudo Australiano (DETECT study):
diminuição da taxa de hemorragia pulmonar
em RN tratado com indometacina.
No entanto....
Estudo Francês (1513 RN <29sem): sem
diferença quanto a displasia broncopulmonar,
enterocolite necrosante (NEC) e lesão
cerebral severa.
Tratamento do PDA
Inibidor da ciclooxigenase (COX)2: Ibuprofeno ou
Indometacina IV.
Nem Ibuprofeno VO nem tampouco Paracetamol VO
ou IV estão licenciados para o tratº do PDA em
recém-nascido pré-termo (RNPT).
Última década: vários ensaios randomizados de
amostra reduzida foram feitos devido às taxas de
insucesso ainda significativas dos esquemas de
tratamento discutidos anteriormente, juntamente
com a facilidade na administração e baixo custo do
Ibuprofeno e paracetamol via oral (VO).
Tratamento do PDA
Outras estratégias de abordagem:
Ligação cirúrgica
Intervenção por cateter
Terapias de suporte conservadoras: restrição
hídrica.
Indometacina x Ibuprofeno Profilático
Metanálise da Cochrane (2.872 RN)
Sem benefício na mortalidade e
neurodesenvolvimento.
Fowlie PW, DAVIS pg, Mc Guire W. Prophylatic intravenous indomethacinfor preventing mortality and
morbidity in preterm infants. Cochrane Database Sys Ver 2010;(7):CD000174 [meta-anaysis or review]
Ibuprofeno Profilático: Taxas semelhantes de
fechamento do PDA. Nenhum efeito sobre HIV e
pode levar a severa hipertensão pulmonar.
Se tratº profilático for desejado, INDOMETACINA é a
droga de escolha
Tratamento profilático
Quando se considera a alta taxa de
fechamento espontâneo mesmo em ELBW,
pode-se estimar que 60% são expostos a
RISCOS DESNECESSÁRIOS e eventos
adversos.
Tratamento Sintomático
- Ambos (Ibuprofeno e Indometacina) conferem
efetividade similar a respeito do fechamento ductal
(60% a 80%).
- IBUPROFENO é a droga de escolha: < risco de
NEC e insuficiência renal aguda (IRA) transitória,
comparado à indometacina.
- Apesar de amplamente usado e de ser efetivo em
reduzir a incidência de PDA e as taxas de ligadura
cirúrgica, o tratamento sintomático NÃO mostrou
reduzir qualquer efeito adverso.
Consequentemente, NENHUMA evidência do
efeito benéfico do Tratº de PDAhs tem sido
claramente demonstrada.
Efetividade do Ibuprofeno VO
Metanálise (33 estudos) Ibuprofeno x Indometacina
(2190 RN)
Apenas 1 estudo comparou Ibuprofeno a placebo.
Ohlson A, Walia R, Shah SS. Ibuprofene for the treatment of patent ductus arteriosusin preterm
or low birth weight (or both) infants. Cochrane DatabaseSyst Ver 2015;(2):CD000174.
[Meta-analysis or review]
Ibuprofeno diminui significativamente a taxa de falha
de fechamento após 3 doses.
RR 0,26; 95%IC; 0,11-0,62;[número necessário para
tratamento:NNT]2.
Sem diferenças quanto a hemorragia intraventricular
(HIV), NEC e hemorragia pulmonar precoce.
Ibuprofeno VO
Metanálise (8 estudos) comparando Ibuprofeno VO
x EV ou Indometacina VO: (272 RN)
Yadav S, Agarwal S, Maria A et Al. Comparison of oral ibuprofenwith oral indomethacine for
PDA closure in Indian pretermneonates: a randomizedcontrolled trial. Peediatr Cardiol
2014;535:824-30.
Sem falha no fechamento do PDA após 3 doses.
(RR 0,96;95%IC; 0,73-1,27)
Redução significativa na NEC no grupo do
Ibuprofeno VO (249 RN; RR 0,41; 95%CI; 0,230,73; NNT,8)
Redução da mortalidade no grupo do Ibuprofeno
VO em relação ao grupo da Indometacina.
Ibuprofeno VO x IV
Quatro ensaios (304 RN): Ibuprofeno VO x IV, com idade pós
natal entre 48 e 96 h
Dose: 10mg/kg  ataque
5mg/kg a cada 24h / 48h
População:
RN < 2000g: 68
VLBW: 166
ELBW: 70 (<32 semanas)
Metanálise mostrou significativamente menor risco de falha
no fechamento do PDA com Ibuprofeno VO versus IV.
(RR 0,41; 95% IC; 0,27-0,64; NNT 5)
Erdeve O Yurttutan S, Altug N et al. Oral versus intravenous for patent ductus arteriosus
closure: a randomized controlled trial in extremly low birth weight infants. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2012; 97:F279=83.
Eventos Adversos
 Maior preocupação: tolerância gastrintestinal do
Ibuprofeno VO em RN ELBW devido a
osmolaridade da maioria das suspensões orais
disponíveis.
Sangramento gastrintestinal
NEC
Perfuração espontânea de alça.
Comparado à indometacina, Ibuprofeno causa
menor dano do fluxo sanguíneo mesentérico,
provavelmente por mecanismo diferente de inibição
da COX.
Eventos Adversos
Recente estudo mostrou que a oxigenação
do tecido renal e mesentérico assim como a
extração de O2 estão preservados em RNPT
com PDAhs tratados com Ibuprofeno VO.
Guzoglu N, Sari FN, Ozdemir R et al. Renal and mesenteric tissue oxigenation in treterm
infants trated with oral ibuprofen. J Matern Fetal Neonatal Med 2014;27:197-203
Efeitos renais: 2 estudos (170 RN) relataram
valores de creatinina sérica 72h após o tratamento.
Há uma redução significativa com o uso do
Ibuprofeno VO comparado com IV.
Gokmen T, Erdeve O, Altug N et al. Efficacy and safety of oral versus intravenous ibuprofen in
very low birth weight preterm infants with patent ductis arteriosus. J Pediatr 2011; 153: 54954
Efeitos adversos
Efeitos renais..
Apenas 1 estudo avaliou a Cystatina – C
após o tratamento. Este é um marcador de
filtração glomerular independente da massa
muscular. O nível aumentou
significativamente no grupo de Ibuprofeno VO
mas não com Ibuprofeno IV.
Necessidade de fechamento cirúrgico: não foi
estatisticamente diferente entre uso oral ou
IV de Ibuprofeno em 4 estudos.
Efeitos Adversos
Alta dose de Ibuprofeno VO: um único estudo!
Dose ataque: 20/ 10 / 10mg/kg/dia
Fechamento completo do canal confirmado por
ecocardiograma ocorreu em 20 de 30 (70%) RN
tratados com alta dose versus 11 de 30 (36,7%) de
RN tratados com dose padrão (p=.01)
Nenhum efeito adverso foi relatado.
Pourarian S, Takmil F, Cheriki S et al. The efect of high dose ibuprofen on patent ductus
arteriosus closure in preterm infants. Am J Perinatol 2015;32(12):1158-63
Comparando...
Não há diferença estatisticamente significativa entre
Ibuprofeno VO e IV. No entanto, variação individual
da farmacocinética, composição da suspensão e
sua osmolaridade, bem como a estratégia alimentar
podem afetar os efeitos adversos.
Não houve diferença significativa entre os grupos
quanto ao neurodesenvolvimento ou atraso aos 18
– 24 meses em 57 RN estudados.
Eras Z, Gokmen T, Erdeve O, et al. Impact of oral versus intravenous ibuprofen on neurodevelopmental
outcome: a randomized controlled parallel study. Am J Perinatol 2013;30:857-62
Sumário
 Ibuprofeno VO parece ser tão efetivo quanto indometacina
IV.
 Um 1º ciclo oral de Ibuprofeno é mais efetivo que Ibuprofeno
IV para fechamento ductal em VLBW.
 Embora altas doses de Ibuprofeno pareçam ser + efetivas
que a dose padrão para fechamento do PDA em RNPT sem
aumento de risco de efeitos colaterais, para novas
recomendações mais estudos precisam ser realizados,
especialmente em RN criticamente enfermo.
 Se Ibuprofeno VO confere alguma vantagem em longo prazo
sobre o desenvolvimento ainda não é conhecido.
Paracetamol (acetaminofen)
Recentemente incluído como alternativa terapêutica
para PDAhs, devido a potencial falha e efeitos
colaterais da indometacina e Ibuprofeno VO e IV.
Paracetamol NÃO é primariamente usado como
droga de escolha, mas como medicação
suplementar em caso de inibidores da COX serem
inefetivos ou estarem contra-indicados.
1º Estudo: 2011. Com 87% de taxa de sucesso.
Farmacologia clínica –
Paracetamol
- Atividade analgésica e anti-pirética.
- Propriedade anti-inflamatória periférica
modesta.
- Mecanismo de ação: inibe a prostaglandina
sintetase. Parece atuar no segmento da
peroxidase (POX).
- Prostaglandina sintetase: COX + POX
- Metabolizado no fígado e eliminado
posteriormente pelos rins.
Paracetamol - doses
Tratamento da dor leve e moderada. Experiência
vasta em neonatos.
Dose ataque: 20mg/kg
Manutenção: 10mg/kg a cada 6h IV para atingir níveis
em RN T e PT.
Dose oral/retal:
PT até 30 sem: 25 a 30 mg/kg/dia
PT de 30 a 34 sem : 45mg/kg/dia
Termo: 60mg/kg/dia
Usar por período de tempo limitado (48-72h)
Menos efeitos hepatotóxicos em neonatos do que
em crianças maiores.
Paracetamol – efeitos colaterais
Parece não apresentar os efeitos colaterais
associados aos AINHs, incluindo:
- Vasoconstricção periférica
- Sangramento GI e perfuração
- Diminuição da agregação plaquetária
- Hiperbilirrubinemia
- Falência renal.
- No entanto, para tratº do PDA doses maiores têm
sido sugeridas, mas não foram suficientemente
testadas quanto à eficácia e segurança.
Paracetamol VO
Recente metanálise (2 estudos randomizados
comparando a eficácia de paracetamol VO e
Ibuprofeno VO) no tratº de PDAhs
Ohlsson A, Shah OS. Paracetamol (acetaminophen)for patent ductus arteriosus in preterm or lowbirth-weight infats. Cochrane Database Syst Ver 2015;(3):CD010061.[Meta-analysis or review]
N = 250. IG <= 34 sem.
Paracetamol VO mostrou claros benifícios
imediatos em relação ao Ibuprofeno VO:
1. Diminuição da necessidade de O2
suplementar(Media:-12,4dias;95%IC,-22,97- 1,83)
2. Menor risco de hiperbilirrubinemia
(RR0,57.95%IC,0,34-0,97; NNT=7)
Paracetamol VO
Desfecho primário: falha no fechamento do PDA.
 Paracetamol não foi inferior ao Ibuprofeno após o 1º curso
de tratamento, com taxas de fechamento atingindo 72,5% a
81,2%.
 A dose usada nos 2 estudos foi 15mg/kg a cada 6h por 3
dias (que é muito > que a dose usada em prematuros).
 Nestes estudos não existiu preocupação quanto à
mortalidade e desfechos adversos comuns no período
neonatal.
 No presente, existem 3 ensaios em andamento para
fornecer evidências adicionais sobre o uso do paracetamol
para fechamento do PDA.
Paracetamol IV
Nenhum ensaio randomizado controlado foi
publicado para tratº de PDAhs em RNPT.
 Série de Casos (8) incluindo 83 RN:
- Contra-indicação para uso de inibidores da
COX: 53
- Falha em tratamento prévio com inibidores da
COX: 30
Memisoglu A, Alp Unkar Z, Cetiner N et al. Ductal closure with intravenous paracetamol: a new
approach to patent ductus arteriosus treatment. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 16:1-4
Paracetamol IV
 IG: 23 a 34 sem. Peso: 365g a 1240g
 Paracetamol administrado IV, mas o esquema de dose e
duração de tratamento variaram.
 O fechamento PDA ocorreu em 40/83 RN (48%)
 No entanto, em 3 “reports” o uso de paracetamol IV foi
inefetivo, com tx de sucesso < 10%.
 13 RN que não responderam ao tratamento necessitaram de
ligadura cirúrgica.
 Estes estudos usaram variados espaços de tempo e critérios
de fechamento para definirem a resposta terapêutica.
Sucesso foi resposta ao tratamento ou fechamento
espontâneo?
Paracetamol IV
Efeito do tratamento tardio com Paracetamol
IV sobre o fechamento de PDAhs antes da
ligadura cirúrgica – estudo retrospectivo
Todos os pacientes:
• Não responsivos ao Ibuprofeno
• Tinham contra-indicação para o uso
• Estavam com pelo menos 3 semanas de
idade, quando se sabe que o Ibuprofeno não
é efetivo.
•
El-Kuffash A, James AT et al. Late Medical Therapy for patent ductus arteriosus using
intravenous paracetamol. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015, 100:F253-6
Paracetamol IV
N= 36 RN com mediana de IG = 26,1 sem
Peso = 773g e Idade= 27 dias.
Dose: 60mg/kg/dia IV, dividida em 4 doses.
Ecocardiograma: 3 dias de tratamento.
O tratº foi continuado por + 3 dias se o canal se
mantivesse aberto.
Tempo máximo de uso: 6 dias, independente
do estado do PDA.
Paracetamol IV
 Fechamento imediato: 9 RN (25%)
 Sem resposta:4 RN (11%)  ligadura cirúrgica.
 Redução do tamanho: 23 RN (64%), mas só 1
fechou antes da alta.
 Óbitos: 4 (mediana de tempo entre paracetamol e
óbito = 23 dias)
 Houve uma alta incidência de NEC (31%) e
displasia boncopulmonar (81%) entre os
sobreviventes. Em todos os casos de NEC (exceto
1), a doença começou antes do uso de
paracetamol.
Paracetamol IV
Estudo limitado pelo desenho retrospectivo e
ausência de um grupo controle que NÃO
recebeu paracetamol.
Conclusão dos autores: deve haver espaço
para o uso de paracetamol IV no tratamento
tardio de PDAhs por volta da 2ª semana de
vida, para evitar ligadura cirúrgica.
Paracetamol IV
Em contraste, um outro relato incluindo 20
RN que não responderam a Ibuprofeno,
mostraram 0% de sucesso com uso de
paracetamol IV.
Em conclusão: Paracetamol VO parece ser
uma nova alternativa promissora para o tratº
de PDA em RNPT quando indometacina ou
ibuprofeno não foram efetivos ou estão
contra-indicados e ainda, pode ser
considerado antes da ligadura cirúrgica.
Paracetamol – efeitos adversos
Recente efeito adverso relatado sobre o cérebro em
desenvolvimento: uso de paracetamol e
desenvolvimento de autismo ou desordem do
espectro autista.
Follow up até 18 – 24 meses deve ser incorporado
em futuros estudos.
Concentração sérica de paracetamol durante o tratº
também é desconhecida. Novos estudos são
necessários para guiar a dose ótima.
Estes estudos são necessários ANTES que
qualquer recomendação a favor ou contra o uso de
paracetamol para fechamento do PDAhs em RNPT
possa ser feita.
Ligadura cirúrgica e intervenção
por cateter em PDAhs
Ligadura cirúrgica é o fechamento definitivo, mas
tem sido associada a severos efeitos colaterais e
desfechos adversos, tais como: hipotensão
refrataria e distúrbios hemodinâmicos, incluindo
redução do fluxo sanguíneo cerebral.
Ligadura profilática: não reduziu a displasia
broncopulmonar ou morte em RN prematuro e,
considerando-se as altas taxas de fechamento
espontâneo e efeitos adversos relatados, não é
recomendada.
Ligadura cirúrgica e intervenção
por cateter em PDAhs
Ligadura pode ser útil em RN selecionados, com
grande PDAhs que tiveram falha com tratamento
farmacológico repetido e são altamente
dependentes de ventilador.
Recente metanálise comparando o tratamento
medicamentoso com ligadura cirúrgica, esta última
esteve associada com aumento de:
• Prejuízo no neurodesenvolvimento
• Displasia broncopulmonar
• Alto estágio de retinopatia da prematuridade.
• Em relação à mortalidade: redução.
•
Weisz DE, More K, McNamaraPJ et al. PDA ligation and health outcomes: a metaanalysis.Pediatrics 2014;133:e1024-46 [Meta-analysis or review]
Ligadura cirúrgica e intervenção
por cateter em PDAhs
Não está claro quando RN com PDA pequenos
ou médios requerem tratamento.
Dois estudos retrospectivos de Cohort
mostraram altas taxas de fechamento
espontâneo, na maioria dos RN PT que
receberam alta com CA durante os primeiros
meses de vida.
Weber SC, Weiss K, Buhrer Cet al. Natural history of patent ductus arteriosus in very low
birth weight infants following discharge from the neonatal unit. Journal Pediatrics
2015;167:1149-51
Ligadura cirúrgica e intervenção
por catéter em PDAhs
Acompanhamento minucioso por cardiologista
pediátrico é mandatório para identificar os
pacientes que irão requerer ligadura cirúrgica.
Para esses casos, a intervenção por cateter
(em RN > 2000g) é uma alternativa ao
tratamento cirúrgico.
Não está claro quais benefícios ou malefícios a longo
prazo são alcançados com o tratamento do PDA.
PDA
Novas opções
terapêuticas
Indometacina
Ibuprofeno
IV
VO
Regimes com
altas doses
Paracetamol VO
ou EV
Novos estudos.. Questões
pendentes
 Estabelecer um protocolo padronizado para o diagnóstico de PDA e
graduar a significância hemodinâmica.
 Estudos randomizados controlados multicêntricos incluindo grupo
controle “sem tratamento”
 Conhecer a história natural do PDA durante a internação na UTIN e após
a alta.
 Follow up por longo tempo com foco especial no neurodesenvolvimento.
 Protocolo de segurança e eficácia de altas doses de Ibuprofeno (VO e
IV) especialmente em ELBW
 Segurança e farmacocinética de paracetamol em RNPT.
 Dados sobre segurança e benefícios de fluoroscopia e intervenção por
cateter eco-guiado comparado com tratamento cirúrgico do PDAhs.
 Mecanismo inicial e permanente do fechamento do ducto arteriosus.
Qual é a prática atual?
Atualmente, não está claro se e quando uma
abordagem conservadora, farmacológica ou
cirúrgica para o fechamento do PDA em RNPT
pode ser vantajosa.
Além disso, é desconhecido se a terapêutica
profilática e/ou sintomática do PDA causará uma
melhora considerável no desfecho.
Se RN com PDA de tamanho pequeno ou
moderado requer tratamento é desconhecido e as
decisões são baseadas nas melhores práticas
locais.
Recomendações maiores
As opções de tratamento atualmente
estabelecidas incluem:
1. Tratamento farmacológico profilático em RNPT
com risco de PDAhs com indometacina (6-24h
após o nascimento)
2. Tratamento farmacológico precoce do RNPT
assintomático com PDA tanto com indometacina
ou ibuprofeno (<72h após o nascimento)
3. Tratamento farmacológico em RNPT com PDAhs
com Ibuprofeno (>72h após o nascimento).
Melhor prática / Guideline / Linha de
cuidados objetivos
Que mudanças na prática atual são
susceptíveis de melhorar o resultado?
R: não está claro!
No entanto, além das opções de tratamento
farmacológico estabelecidos, Ibuprofeno VO,
Paracetamol VO/IV e regimes prolongados
e/ou de altas doses representam novas
opções terapêuticas.
Conclusão:
Ainda não estão claros os benefícios e malefícios
alcançados com o tratamento do PDA.
Muitas questões permanecem...
Estudos são necessários para determinar que
pacientes requerem tratamento e como os
protocolos devem ser desenhados a fim de otimizar
os benefícios para cada paciente.
.
ABSTRACT
REFERENCES
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
Consultem também!
O uso do Paracetamol para evitar ligação
cirúrgica nos recém-nascidos de extrema
baixa idade gestacional com persistente canal
arterial hemodinamicamente significativo
DE Weisz, FF Martins, LE Nield, A ElKhuffash, A Jain and PJ McNamara.
Apresentação: Brunella Oliveira
Estudos observacionais têm associado a ligação cirúrgica da persistência do
canal arterial (PCA), com o aumento da displasia broncopulmonar, grave
retinopatia da prematuridade e comprometimento do desenvolvimento
neurológico na infância, além do risco da síndrome cardíaca pós ligação
cirúrgica (pode ocorrer em mais de 50% com mortalidade de 33%).Ensaios
randomizados apóiam a administração de paracetamol para o fechamento
precoce do canal arterial em prematuros). No entanto, limitado número de
estudos tem avaliado a efetividade do paracetamol como terapia de resgate para
evitar a ligação cirúrgica nos RN de extrema baixa idade gestacional (<28
semanas).No presente estudo, crianças consideradas para ligadura cirúrgica
foram tratadas com paracetamol oral - 15 mg/kg/dose, 6/6h, por 3 a 7 dias. Em
26 crianças, com medianas de idade gestacional e peso de 24 semanas e 700g,
respectivamente, candidatas a ligação cirúrgica por não ser responsíveis ao
tratamento com a indometacina, receberam paracetamol na dose de
15mg/kg/dose de 6/6 horas por 3-7 dias (interessante que 73% delas receberam
indometacina profilática na Sala de Parto!).Destas, 12 tiveram melhora do
ecocardiograma (46%) não necessitaram da ligação cirúrgica e das 1 crianças
sem melhora ecocardiográfica, 6 não necessitaram do procedimento cirúrgico
(vejam então que 18 RN não foram submetidos à cirurgia!). Assim, a terapia
com paracetamol pode ajudar a superar a atual incerteza sobre a condução
dos recém-nascidos com PCA com alterações hemodinâmicas significativas.
Canal arterial patente no prematuro: controvérsias
no tratamento
TRATAMENTO-DIRETO AO PONTO!
Canal arterial patente no prematuro: controvérsias
no tratamento
TRATAMENTO-DIRETO AO PONTO!
À LUZ DAS EVIDÊNCIAS ATUAIS, O QUE FAZER?
Canal arterial patente no prematuro: controvérsias
no tratamento
TRATAMENTO-DIRETO AO PONTO!
"tolerância permissiva com o canal arterial”
Tanto o tratamento farmacológico como o cirúrgico associaramse independentemente a piores resultados (Jan-Robinson, 2015)
O canal arterial pérvio pode representar uma adaptação
fisiológica normal, que desempenha papel importante no
apoio ao fluxo sanguíneo pulmonar (McNamara PJ,2007;SeghalA,2009)
• No entanto:
A decisão de intervir deve se basear na documentação
ecocardiográfica de um importante shunt transductal da
esquerda para a direita, com efeitos hemodinâmicos
mensuráveis, levando à instabilidade clínica13,14
• Não devemos tratar todos os canais:pode ser até pior!
(Bancalari, 2012)
• SELECIONAR GRUPOS ESPECÍFICOS
• Portanto, priorizar os RN de risco, combinando os
achados ecocardiográficos com os clínicos na decisão do
fechamento do canal arterial1
Protocolo para o canal arterial
•
Paulo R. Margotto e Equipe
Neonatal do
HRAS/HMIB/SES/DF
Este protocolo reúne informações a partir de Evidências publicadas desde os ano 90,
Conferências de Especialistas, desde 2010, além das nossas Discussões Clínicas na
Unidade. Apesar das polêmicas em torno de quando fechar o canal arterial, quais canais
deveriam ser fechados, as repercussões clínicas das diferentes abordagens, a nossa Equipe
determinou a necessidade de um rumo mais seguro quanto à Conduta nos canais arteriais
à luz das mais novas evidências. As morbidades associadas ao canal arterial, como
hemorragia pulmonar, hipotensão arterial refratária, hemorragia intraventricular, displasia
broncopulmonar, enterocolite necrosante levar-nos-íam a conduta simplicista de fechar
todos os canais. No entanto, as evidências mostram que os resultados desta conduta
podem ser piores com o tratamento agressivo, principalmente com o tratamento cirúrgico
precoce, levando ao aumento de enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, além
de outras complicações relacionadas ao neurodesenvolvimento. A identificação precoce
de canais arteriais hemodinamicamente significativos (primeiras 24-30 horas) em
recém-nascidos pré-termos extremos (RN<28 semanas), associados a achados
clínicos relevantes, possibilita selecionar os recém-nascidos com maior possibilidade
de tratamento e com menor risco de morbidades, principalmente, com menores taxas
de hemorragia pulmonar e possivelmente, menor incidência de displasia broncopulmonar.
No tratamento farmacológico, surge nova opção quando não é possível o uso de
antiinflamatórios não-esteroidais (indometacina, ibuprofeno), como o paracetamol, que
atua inibindo o sítio da peroxidase do complexo prostaglandina H2 sintetase, sem os
efeitos adversos daqueles. No pós-operatório da ligação cirúrgica do canal arterial, o
neonatologista deve estar atento às complicações hemodinâmicas associadas a síndrome
cardíaca pós-ligação, conhecendo a fisiopatologia para a melhor opção terapêutica. Os
neonatologistas tem a obrigação ética de conduta adequada com critérios objetivos para a
terapia de fechamento do canal arterial. Devemos lembrar sempre: Na UTI, identificar
subgrupos de neonatos com maior risco para resultados adversos (e nestes, somente
nestes, atuar!). Como disse Descartes em 1636, "eu fui inundado com tantas dúvidas e
tantos erros e aparentemente o único benefício que tive através da educação e instrução,
é que cada vez mais eu continuo a descobrir a minha própria ignorância", razão pela
qual devemos buscar diuturnamente a certeza no exercício da melhor Medicina.
OBRIGADA!
Drs. Márcia Pimentel de Castro, Paulo R. Margotto, Marta D.Rocha de Moura