Sífilis congênita

CREAIDS, 03 de junho de 2008
Sífilis e sífilis congênita
Roberto Dias Fontes
Sociedade Brasileira de DST – Regional Bahia
Setor de Bacteriologia – LACEN - SESAB
Hospital Geral de Camaçari
[email protected]
[email protected]
(71) 9974-7424
Junho /2006
“O FDA (EUA) acaba de
aprovar uma vacina contra
o condiloma acuminado
(verruga genital), o câncer
de colo uterino e contra as
lesões pré-cancerosas ou
displásicas do colo uterino,
vulva e vagina”
Se o Brasil reduziu a TV do HIV porque não
conseguiu fazer o mesmo com a sífilis?
 Qual a taxa de transmissão vertical de sífilis
congênita em gestantes com diagnóstico de
sífilis recente sem nenhuma intervenção?
 Qual a taxa de transmissão vertical de HIV em
gestante sem qualquer acompanhamento?
 Quem é o primeiro médico de uma criança?
 Qual o custo operacional de 1 VDRL?
 Quanto custa para o sistema terciário 1 caso
de sífilis congênita?
Sífilis - Epidemiologia
 Sífilis  4,5 vezes mais prevalente que a infecção pelo HIV
 A taxa de transmissão vertical a depender da fase da doença e da
idade gestacional pode chegar a 70 a 100%
 50% dos abortamentos tardios e partos prematuros com mortalidade
peri – natal no Brasil  sífilis
 40% dos casos de sífilis congênita morrem ou ficam com seqüelas
graves
 Não existe cepa de treponema resistente à penicilina
 1 VDRL  R$ 0,06
 1 caso de sífilis congênita  10.000 diagnósticos de sífilis
Estimativas da OMS e MS - Brasil
Sífilis e sífilis congênita, será que não tem fim?
 Elementos clínicos e epidemiológicos  muitas vezes
desconsiderados
 Doença X enfermidade  tendência a subestimar a lesão
anogenital e prescrever tratamentos tópicos
 Dilficuldade para interpretar exames não treponêmicos
 consideração errônea do VDRL como absolutamente
inespecífico e insignificante
 Acessibilidade e demora dos resultados dos exames
inespecíficos e confirmatórios  muitas visitas
necessárias
Sífilis e sífilis congênita, será que não tem fim?
 Início tardio / não realização do pré-natal 
ACS
 Dificuldade
de
acesso
aos
parceiros
masculinos, portadores sadios  falta de
tratamento ou auto- medicação e balcão da
farmácia, transmissores crônicos*
 Tratamento na atenção básica  falta de
equipamentos de suporte básico de vida
• *16,6% são tratados
Treponema pallidum - Shaudim e Hoffman- 1905
 Bactéria em forma de espiroqueta
 Muito móvel
 Não se cora pelo Gram e não é cultivável
 Homem  único vetor e hospedeiro
 Sobrevive em locais úmidos
 Baixa resistência ao meio ambiente, calor, detergentes e
anti-sépticos
 Infectividade moderada  mucosa > pele
 Patogenicidade 
 Virulência 
PASSOS, Mauro Romero Leal. DST. 4. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1995.
Sífilis
 Patogênese
 Doença sistêmica, desde o início pode atingir
todo o organismo
 Contágio venéreo, indireto, iatrogênico e TV
 Invade a pele e / ou mucosa
 Se multiplica e se dissemina via sanguínea e
linfática
 Retorna para a área inicial
 Cronologia das lesões
PASSOS, Mauro Romero L; FILHO, Gutemberg L. A. Atlas de DST e Diagnóstico Diferencial. Rio de Janeiro: Livraria
e Editora Revinter Ltda, 2002.
“Apenas 5,7% dos profissionais
avaliados dominam o conhecimento
sobre aspectos fisiopatogêncos da
sífilis. Somente 21,1% demonstram
domínio básico adequado sobre a
interpretação destes resultados”.
* Duarte G, Carvalho MJ, Peixoto S, Quintana SM.
Sífilis – Conhecida, Desconhecida ou Esquecida? DST-J
bras Doenças Sex Transm 14(3): 45, 2002.
Sífilis - cronologia das lesões
0 dia
Contágio
21 dias
30 dias
 Recente
40 dias
Adenopatia satélite
50 dias
Sorologia positiva (janela imunológica)
60 dias
90 dias
6 meses
 Latente
Cancro duro
2 anos
3 anos
Róseolas – fase exantemática
Sifílides – fase papulosa
Sifílides de recidiva
“Silêncio”
Sífilis - cronologia das lesões
Lesões tardias:
•Sífilis latente “scrictu senso”
•Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas e
nodosidades justa-articulares
 Terciária
30 anos
•Extrategumentares: oculares e ósseas
•Viscerais: cardiovascular e sistema nervoso
•Neuroparenquimatosa
Assincronismo no indivíduo HIV+, no doente de aids e no RN
Sífilis
Diagnóstico clínico
– Sintomas “o cancro duro não dói e nem coça”
 O paciente pouco se queixa, deve ser examinado
 Característica cultural da população: subestima a lesão
genital
 + Sinais
 Lesão genital qualquer – 85 a 95% de chance de ser
sífilis
“Em qualquer lesão genital jamais será
desnecessária a pesquisa direta de
treponema e a sorologia para sífilis”
“Qualquer lesão
genital tem grande
chance de ser sífilis, é
necessário pensar
sifiliticamente.”
Úlceras genitais
PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULOSAS?
SIM
TRATAR
HERPES
GENITAL
TRATAR
SÍFILIS E
CANCRO
MOLE
NÃO
LESÕES COM MAIS
DE 4 SEMANAS?
NÃO
SIM
-ACONSELHAR
-TRATAR SÍFILIS E
-OFERECER ANTI-HIV, VDRL,
-CANCRO MOLE
ANTI-HCV, HBsAg e ANTI-HBc
-FAZER BIÓPSIA
-ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO
-INICIAR TRATAMENTO
-NOTIFICAR
PARA DONOVONOSE
-CONVOCAR PARCERIAS E
-AGENDAR RETORNO
Sífilis
• Diagnóstico clínico
• – Sintomas “o cancro duro não dói e nem coça”
• O paciente pouco se queixa, deve ser examinado
• Característica cultural da população: subestima a
lesão genital
• + Sinais
• Lesão genital qualquer – 85 a 95% de chance de ser
sífilis
“Em qualquer lesão genital jamais será
desnecessária a pesquisa direta de
treponema e a sorologia para sífilis”
Sífilis
Saúde pública
OMS  todo estado mórbido deve ser diagnosticado e
tratado na fase inicial da doença
Interferir o mais precocemente possível  cadeia
epidemiológica
Sífilis  causa mais importante, freqüente e tratável de
úlcera genital no nosso meio
Diagnóstico diferencial
PORTARIA Nº 766 DE 21 DE DEZEMBRO DE 2004
O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições,
Considerando a Portaria GM/MS nº 569, de 1º de junho de 2000, que institui o Programa de
Humanização no Pré-natal e Nascimento, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS;
Considerando que o risco de acometimento fetal pela sífilis varia de 70% a 100%,
dependendo da fase da infecção na gestante e do trimestre da gestação;
Considerando a alta incidência ainda de sífilis congênita, e
Considerando a necessidade de constante adequação e atualização na Tabela de
Procedimentos do Sistema de Informações Hospitalar do Sistema Único de Saúde
(SIA/SIH/SUS), resolve:
Art. 1º - Expandir para todos os estabelecimentos hospitalares integrantes do SUS, conforme
dispõe a Portaria GM/MS nº 569, de 1º de junho de 2000, a realização do exame VDRL
(código 17.034.02-7) para todas as parturientes internadas, com registro obrigatório deste
procedimento nas AIH de partos.
Parágrafo Único – O resultado do exame de VDRL deverá ser anexado no prontuário da
paciente.
Art. 2º - Determinar que caberá ao Departamento de Informação e Informática do SUS –
DATASUS/MS disponibilizar aos gestores estaduais/municipais, relatório que permita
identificar a realização do exame VDRL.
Art. 3º - Excluir o procedimento de código 07.051.02-6 - TESTES RÁPIDOS PARA
TRIAGEM DE SÍFILIS E/OU HIV (por teste) constante da Tabela do SIA/SUS.
Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos a partir da competência
janeiro de 2005.
JORGE SOLLA
Secretário
Sífilis Congênita
Transcendência – repercussão social ou conseqüências para a população que
o agravo ocasiona
• Abortamento
• Natimorto
• Malformações
• Seqüelas
• Interação com HIV e TORCH
• Óbito peri-natal  40% das
crianças infectadas
“A sífilis congênita quando não mata, aleija”
M S - 2001
PORTARIA No. 156, DE 19 DE JANEIRO DE 2006
Dispõe sobre o uso da penicilina
na atenção básica à saúde e nas demais unidades do
Sistema Único de Saúde (SUS).
“O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e
Considerando que, no Brasil, a sífilis congênita ainda se constitui grave
problema de saúde pública em todas as regiões do País, com um diagnóstico
esperado de aproximadamente 13.000 casos novos a cada ano;
Considerando a ocorrência de aborto espontâneo, natimorto e morte
perinatal em 40% de crianças infectadas a partir de mães não tratadas;
Considerando que o País é signatário da resolução CE 116.R3, da
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), de junho de 1995,
que recomenda a eliminação da sífilis congênita nas Américas;
Considerando que a droga recomendada para o tratamento da sífilis
é a penicilina, sendo a única droga capaz de atravessar a barreira
placentária e, conseqüentemente, beneficiar o feto protegendo da sífilis
congênita; e
Considerando que as reações anafiláticas graves após o uso da penicilina são
raras, ocorrendo entre 0,5 a 1/100.000, resolve:
Art. 1º Determinar a utilização da penicilina nas unidades básicas de saúde,
e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde (SUS), para situações em
que seu uso se impõe, segundo esquemas padronizados pela Secretaria de
Vigilância em Saúde.
Art. 2º Aprovar, na forma do Anexo a esta Portaria, a norma referente aos
esquemas terapêuticos para situações em que o uso da penicilina se impõe,
os procedimentos a serem tomados, materiais necessários e os sinais e
sintomas de anafilaxia.
Art. 3º Determinar que compete à Secretaria de Vigilância em Saúde a
adotar de medidas técnicas e administrativas necessárias
ao fiel cumprimento desta Portaria.
Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
SARAIVA FELIPE”
“6. Medidas Gerais: toda
reação leve à penicilina deve
ser manejada pelos serviços de
atenção básica que devem
dispor de pessoal capacitado
para o diagnóstico, tratamento,
bem
como
de
material
necessário a sua abordagem.
Os casos mais graves de
anafilaxia à penicilina deverão
ser
diagnosticados
pelas
unidades de saúde da Atenção
Básica, que após as medidas
iniciais,
deverão
ser
encaminhados para os serviços
de referência estabelecidos.”
Reações de Hipersensibilidade
• Ocorre em 0,7% a 10% dos pacientes tratados
• Choque anafilático - 0,004% a 0,04% dos casos
• Óbitos – 1 a 2/100.000 pacientes tratados
• Reação cruzada com as outras penicilinas e
cefalosporinas (5 a 10% pacientes)
• Maior propensão em pacientes com história de alergia a
outros medicamentos
• 30% a 50% das histórias de alergia a penicilina são
irreais
CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES ALÉRGICAS À
PENICILINA
IMEDIATA
ACELERADA
TARDIA
0-1 h
1- 72 hs
> 72 hs
ANAFILAXIA
HIPOTENSÃO EDEMA
LARÍNGEO URTICÁRIA
/ ANGIOEDEMA
SIBILÂNCIA
URTICÁRIA /
ANGIOEDEMA EDEMA
LARÍNGEO
SIBILÂNCIA
RASH MORBILIFORME
NEFRITE INTERSTICIAL
ANEMIA HEMOLÍTICA
NEUTROPENIA
TROMBOCITOPENIA
DOENÇA DO SORO FEBRE
POR DROGA S.STEVENSJOHNSON DERMATITE
EXFOLIATIVA
REAÇÕES ADVERSAS A DROGAS-PENICILINA
TRATAMENTO
REAÇÕES
IMEDIATAS
SUSPENDER AS DROGAS
ADRENALINA E ANTI-HISTAMÍNICOS
DESSENSIBILIZAÇÃO
REAÇÕES
ACELERADAS
E TARDIAS
ANTI-HISTAMÍNICOS
ESTERÓIDES NA DERMATITE
EXFOLIATIVA E ERITEMA
MULTIFORME
ERUPÇÕES
MACULOPAPULARES
ANTI-HISTAMÍNICOS S/N
AGUARDAR ATÉ 3 SEMANAS
ALERGIA DE
CONTATO
ESTERÓIDE TÓPICO
Experiência do Centro de Referência
em DST/AIDS – Salvador-BA
• Uso de aproximadamente 27.000 ampolas de
penicilina G benzatina no período de 2001 a
2006
• Nenhuma reação de hipersensibilidade grave
desde o início – 10 / 1994
A IMPORTÂNCIA DA REDE BÁSICA NO CONTROLE DA SÍFILIS
CONGÊNITA - UMA EXPERIÊNCIA NO MUNICÍPIO DE CAMAÇARI – BA
FONTES, R. D.; COELHO, M. H. M.; RABELO, M. G.; PITANGUEIRA, J. C. C; PATEL,B.N.
Sífilis congênita
30
Nº de casos por trimestre
25
20
15
10
5
0
Fonte:
Rel. GICSC HGC – SESAB
Treinamento
A IMPORTÂNCIA DA REDE BÁSICA NO CONTROLE DA SÍFILIS
CONGÊNITA - UMA EXPERIÊNCIA NO MUNICÍPIO DE CAMAÇARI – BA
FONTES, R. D.; COELHO, M. H. M.; RABELO, M. G.; PITANGUEIRA, J. C. C; PATEL,B.N.
Esta experiência confirma que a sífilis
congênita é vulnerável à prevenção. As
conseqüências deste agravo quando
diagnosticado no sistema terciário de
saúde resultam em alto custo do
tratamento com a taxa de permanência
hospitalar aumentada assim como o
aumento da morbi-mortalidade neonatal e demais conseqüências deletérias
que podem ser reduzidas quando a rede
básica cumpre seu papel atuando de
forma
eficaz,
efetiva
e
eficiente
realizando ações de baixo custo e de
grande benefício em curto prazo
Sífilis e sífilis congênita, será que não tem fim?
 Redução da incidência de sífilis
 Eliminação da sífilis congênita
O SUS que
temos e o SUS
que queremos
Sífilis congênita
apesar de:
 existir protocolo para o manejo clínico laboratorial da doença
 ser uma doença de fácil diagnóstico
 existir a disponibilidade do diagnóstico na rede pública de saúde
 ser uma doença curável com tratamento eficaz e de baixo
custo
 a medicação específica estar disponível na rede pública de
saúde
 o pré-natal ter cobertura de mais de 90% no país
Sífilis congênita
Ainda:
 existe a invisibilidade da sífilis como um problema de saúde
pública
 a população desconhece sinais e sintomas da sífilis
 a população desconhece a gravidade e complicações da
infecção para a criança
 os profissionais
estabelecidos
nem
sempre
cumprem
os
protocolos
 uma parcela considerável de gestores não mantém uma
qualidade da atenção ao pré-natal com fluxos de acesso a
exames
 muitas vezes temos resultados e tratamentos burocratizados,
lentos ou inexistentes.
Sífilis Congênita – SUS
 A referência tem dado conta da demanda?
 Onde estão os pontos de estrangulamento na redução da
transmissão vertical de sífilis?
 A rede básica disponibiliza “aquilo que nós temos divulgado
e vendido”?
 Por fim, que qualidade de atenção básica temos? Qual a que
queremos?
Embora o Brasil como um todo tenha avançado nas questões
das DST precisamos investir na descentralização e cumprir
o planejamento das ações
O que cada um de nós pode
fazer para não entregar
crianças ao mundo assim?
O universo agradecerá a todos nós!