Integração em redes de Atenção Primária (APS)
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A integração em redes da atenção primária (APS) e da atenção ambulatorial especializada (AAE) Eugênio Vilaça Mendes (*) (*) Consultor da Secretaria de Estado de Saúde do Paraná A situação epidemiológica no Paraná: a tripla carga de doenças • Uma agenda não concluída de desnutrição e problemas de saúde reprodutiva • O crescimento das causas externas • A forte predominância relativa das crônicas e de seus fatores de riscos como tabagismo, inatividade física, uso excessivo de álcool e outras drogas e alimentação inadequada infecções, doenças Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011. A Lei de Hart: a regra da metade na atenção às doenças crônicas 100% 100 90 80 70 60 50% 50 Série1 40 25% 30 12,5% 20 10 0 1 2 3 4 casos totais • casos diagnosticados • casos controlados • casos com programas de prevenção • Fonte: Hart JT. Rules of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workloads and prescribing costs in primary care. British Medical Journal. 42: 116-119, 1992. Características fundamentais da atenção às condições crônicas não agudizadas Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS H H H H RT 4 RT 3 H H H H ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS RT 2 PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS RT 1 PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIOS E TERCIÁRIOS SISTEMAS DE APOIO SISTEMAS LOGÍSTICOS A estrutura operacional das Redes de Atenção à Saúde Sistema de Acesso Regulado Registro Eletrônico em Saúde Sistema de Transporte em Saúde Sistema de Apoio Diagnóstico e Terapêutico Sistema de Assistência Farmacêutica Teleassistência Sistema de Informação em Saúde APS E PONTOS DE ATENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA Unid. de Atenção Primária à Saúde - UAPs Ambulatório Especializado Microrregional Ambulatório Especializado Macrorregional POPULAÇÃO H Hospital Microrregional H Hospital Macrorregional A AAE nas redes de atenção à saúde • É um equipamento de atenção secundária • É um equipamento que para ser eficiente deve ter uma escala de abrangência numa região de mais de 200 mil habitantes • É um equipamento destinado ao atendimento de pessoas portadoras de condições crônicas não agudizadas • É um equipamento destinado ao atendimentos de pessoas portadoras de condições crônicas complexas • É um equipamento para interconsulta de pessoas referidas pelas equipes de APS Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 Um modelo de atenção às condições crônicas para o SUS Nível 3 Gestão de Caso Gestão da Condição de Saúde 1- 5% de pessoas com condições altamente complexas Nível 2 20-30% de pessoas com condições complexas Nível 1 Autocuidado Apoiado 70-80% de pessoas com condições simples Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 O processo de integração entre a APS e a AAE • A construção social da APS • O processo de organização da AAE Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015. Os papéis da APS nas redes de atenção à saúde • O estabelecimento e a manutenção da base populacional das redes de atenção à saúde • A resolutividade • A coordenação das redes de atenção à saúde Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012 A construção social da APS • Integrar a APS nas redes de atenção à saúde • Utilizar modelos de atenção à saúde baseados em evidências • Identificar os diferentes perfis de demanda • Ajustar os perfis de oferta aos diferentes perfis de demanda • Desenvolver e implantar metodologias potentes de organização da APS: modelo de melhoria, modelo de educação de adultos (andragogia), gerenciamento de processos e educação tutorial Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015. O processo de construção social da APS Fonte: Mendes EV. A construção social da atenção primária à saúde. Brasília, CONASS, 2015 A importância da APS na AAE: produção de consultas de APS e de consultas especializadas no SUS do Paraná, 2015 • • • • Consultas de APS: 14.772.151 Consultas especializadas: 5.222.124 Percentual de consultas médicas de APS e de AAE: 35,3% Percentual de referenciamento da APS para a AAE em Toledo: 5% • Aplicando-se o percentual de Toledo a todo o estado seriam necessárias 738.607 consultas especializadas por ano Fontes: Huçulak M. Comunicação pessoal. 2016. Freitas FO. A atenção primária à saúde na UBS São Francisco, Toledo, Paraná. Curitiba, 5º encontro da Rede Mãe Paranaense, 2016. A organização da AAE • Quem se beneficia da AAE? • As diferenças entre as clínicas da APS e da AAE • Os modelos de AAE É possível que todos as pessoas com condição crônica sejam cuidadas na atenção ambulatorial especializada? O caso da hipertensão arterial no estado do Paraná • • • • • • • População total: 11.242.720 habitantes População exclusiva SUS: 8.263.399 (73,5%) 1.156.875 habitantes 1,5 consulta com cardiologista habitante/ano: 1.753.313 consultas/ano Produção de consultas médicas por cardiologista por ano considerando 1/3 da carga de trabalho somente para hipertensão arterial, com carga horária de 20 horas/semana para o SUS: 1.160 Número de cardiologistas necessários para a atenção à hipertensão arterial no SUS no estado do Paraná: 1.495 Número de cardiologistas no estado do Paraná em 2015: 759 Fontes: Estimativa do apresentador Scheffer M et al. Demografia médica no Brasil 2015. São Paulo, Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP/Conselho Federal de Medicina, 2015 Quem se beneficia da atenção ambulatorial especializada? Fontes: Department of Health. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care/Department of Health, 2005 Porter M, Kellogg M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada. 1: 1, 2008 Os fundamentos da organização da AAE nas redes de atenção à saúde • O princípio da suficiência • O princípio da coordenação • O princípio da complementaridade Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012 O princípio da suficiência nas redes de atenção à saúde • Numa rede de atenção à saúde não deve haver redundâncias ou retrabalhos entre a APS, os pontos de atenção secundários e terciários e os sistemas de apoio • Esse princípio garante a atenção no lugar certo e com o custo certo nas redes de atenção à saúde Fonte: Francesc JM et al. La gobernanza em las redes integradas de servicios de salud (RISS): contextos, modelos y actores em America Latina. Washington, Organizacion Panamericana de la Salud, 2011 O princípio da coordenação • • • • • A coordenação dos fluxos externos da AAE é de responsabilidade da APS Essa coordenação faz-se por meio da estratificação dos riscos da população e das referências das pessoas portadoras de condições crônicas complexas Essa coordenação convoca um modelo inovador de regulação assistencial com referência direta da APS para a AAE sem passar pela decisão da central de regulação Esse processo de coordenação implica relações pessoais entre as equipes de da APS e da AAE Esse processo exige comunicação pronta e fluida entre as equipes de APS e da AAE (utilização de matriciamento e de redes sociais) Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 O princípio da complementaridade: as clínicas da APS e da AAE são diferentes, mas complementares APS CAMPO Ambiente do cuidado • • • foco na pessoa foco na saude foco em problemas pouco definidos vistos no início AAE • • • • foco no orgão ou sistema foco na doença foco em problemas bem definidos vistos mais tarde ambiente muito medicalizado • ambiente pouco medicalizado • aceitam-se falsos negativos que podem ser minimizados pela repetição de exames cuidado disperso em vários problemas • • provas em série • aceitam-se sobrediagnósticos mas não se aceitam falsos negativos concentração do cuidado num único problema ou num número mínimo de problemas provas em paralelo Continuidade do cuidado • continuidade sustentada • continuidade relativa Resultados • menores custos e iatrogenias • maiores custos e iatrogenias Formas de atuação dos profissionais • • Fontes: Cunillera R. Arquitetura e modelo de atenção: níveis e gestão de processos assistenciais. Rio de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ; 2012. lopes JMC. Princípios da medicina de família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre, Artmed, 2012 Os modelos de organização da atenção ambulatorial especializada • O modelo da organização fragmentada em silos: o modelo SILOS • O modelo da organização em redes de atenção à saúde: o Modelo do Ponto de Atenção Secundária Ambulatorial (modelo PASA) Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011 As características do modelo SILOS • • • • • • • • • • • • • • • É referido pelo modelo de atenção aos eventos agudos É organizado de forma autônoma, sem relação com a organização da APS A fragilidade da APS para exercitar a coordenação da atenção nas RASs: a regulação feita por centrais de regulação Os especialistas e os generalistas atuam em silos que não se comunicam Os generalistas não coordenam a atenção Há uma competição predatória entre especialistas e generalistas O produto final é uma consulta médica, uma prescrição e/ou um pedido/realização de exame complementar Os sistemas de referência e contrarreferência ou inexistem ou são desorganizados Os generalistas e os especialistas atuam de forma despersonalizada A atenção é muito concentrada no médico especialista A atenção é muito concentrada na consulta médica presencial de curta duração Os sistemas de referência e contrarreferência não operam com base em estratificação de riscos A fragilidade dos registros eletrônicos em saúde A forte presença do efeito velcro A AAE limita-se à função assistencial Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012 As características do modelo PASA • • • • • • • • • • • • • • • É referido pelo modelo de atenção às condições crônicas Ponto de atenção fechado Necessidades de atenção programadas na APS Acesso regulado pela APS com base na estratificação dos riscos A definição conjunta por generalistas e especialistas de critérios de referência e contrarreferência segunda a estratificação de risco e sua padronização por meio de protocolos clínicos com base em evidência Os acordos sobre procedimentos clínicos para reduzir redundâncias ou retrabalhos Os acordos sobre exames complementares para reduzir duplicações Atenção prestada por uma equipe multiprofissional trabalhando de forma interdisciplinar O produto final da atenção é um plano de cuidado interdisciplinar para ser executado na APS A incorporação de novas formas de encontro clínico além da consulta presencial face a face O conhecimento pessoal de especialistas e generalistas A atuação clínica conjunta de especialistas e generalistas em planos de cuidados compartilhados A vinculação de generalistas a especialistas envolvendo a regionalização da atenção especializada O envolvimento de especialistas em atividades educacionais da equipe da APS, em segunda opinião, em supervisão e em pesquisa A busca da complementaridade entre generalistas e especialistas Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2012 A ampliação da estrutura da oferta no modelo PASA • Estrutura da demanda • Estrutura da oferta • • • • • • Por condições crônicas estabilizadas Por condições crônicas instáveis Fonte: Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização PanAmericana da Saúde, 2012. • • • • • • • • • • • • • Consultas médicas Consultas de enfermagem especializada Dispensação de medicamentos e farmácia clínica Solicitação/coleta e oferta de exames complementares Consultas com outros profissionais especializados Grupos operativos Grupos terapêuticos Atendimentos compartilhados a grupos Atendimentos conjuntos de especialistas e generalistas Atendimentos contínuos Atendimentos à distância Atendimentos por pares Apoio ao autocuidado gestão de casos Provisão de segunda opinião Educação permanente para profissionais da APS Pesquisa clínica Uma reflexão sobre as relações entre a APS e a AAE “Deve-se proteger as pessoas dos especialistas inadequados e proteger os especialistas das pessoas inadequadas” J. Fry Fonte: Gusso G. O panorama da atenção primária à saúde no Brasil e no mundo: informações e saúde. Florianópolis, Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2005 Disponíveis para download gratuito em: www.conass.org.br
