Diapositivo 1

Medicina Interna
HEMATOLOGIA
(anos 60)
ÁREAS DE CONHECIMENTO
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Anemias congénitas e hereditárias por patologia da
hemoglobina e por anomalias da membrana
eritrocitária
Anemias hemolíticas adquiridas
Anemias carenciais graves, nomeadamente anemia
perniciosa
Anemias arregenerativas, aplásticas e síndromes
mielodisplásicos
Leucocitopatias primárias e adquiridas
Leucemias agudas e crónicas
Doença de Hodgkin, Linfomas não-Hodgkin
Gamapatias monoclonais e mieloma múltiplo
Complicações hematológicas de doenças sistémicas
Anomalias congénitas e adquiridas da hemostase
BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA - HISTOLOGIA
O problema:
Indivíduo de 70 kg:
turnover: 300 biliões de células/dia
Eritropoiese
Pro-eritroblasto
Eritroblasto basófilo
1
Eritroblasto ortocromático
4
2
Eritrobasto poli-cromatófilo
3
Reticulocito
Eritrocito
Granulopoiese e Monocitopoiese
Mieloblasto
Promielocitos
(Pm)
Pm-gran
Pm-eos
Pm-bas
Monoblasto
Met-eos Met-bas
Promonocito
Metamielocitos
(Met)
Mielocito
Granulócito Eosinófilo Basófilo Monocito
Megacariocitopoiese
Megacarioblasto
Pro-Megacariocito
Plaquetas
Megacariocito
Linfopoiese
MEDULA ÓSSEA
Precursor linfóide
(medula óssea)
Linfoblasto
B
TIMO
Linfoblasto
T
B
Sangue periférico
T
Sangue periférico
O “AMBIENTE” hematopoiético
Timo
Medula
Óssea
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
. HEMOGRAMA COMPLETO
Hemoglobina em gr/dl – 12 a 14 (F), 13 a 15 (M)
Eritrócitos x 1012/L – 4 a 5 (F), 4.5 a 5.5 (M)
Hematócrito % - 35 a 45 (F), 38 a 48 (M)
VGM (fl) – 80 a 90
HCM (pg) – 26 a 32
CMHC (gr/dl) – 30 a 36
RDW (desvio padrão do volume E / VGM) – 12 a 14
Leucócitos – 4 a 10 x 109 /L
Neutrófilos – 40 a 50%
Eosinófilos – 0 a 2%
Basófilos – 0 a 1.5%
Linfócitos – 25 a 35%
Monócitos – 3 a 10%
Plaquetas – 150 a 400 x 109/L
. Contagem de reticulócitos – 0.5 a 2% = 25.000 a 85.000 / mm3
ANEMIAS
CONCEITO – HIPÓXIA TECIDULAR - FALTA DE 02
BAIXA DE Hb, Eritrocitos, Hematócrito
MECANISMOS DE COMPENSAÇÃO:
- Aumento de 2,3 BFG (afinidade Hb - O2)
- Aceleração do ritmo cardíaco
- Redistribuição do fluxo sanguíneo
- Libertação de EPO
CONDICIONANTES DA EFICÁCIA DE COMPENSAÇÃO:
- Velocidade de instalação
- Idade e estado cardio-vascular
-Grau da anemia
EXAME FÍSICO
PALIDEZ DE PELE E
MUCOSAS
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS
. MICROCÍTICAS E/OU HIPOCRÓMICAS (VGM < 80, HCM < 28)
ANEMIA FERROPÉNICA
SINDROMES TALASSÉMICOS
ANEMIAS DA DOENÇA CRÓNICA (RARAS)
. NORMOCÍTICAS (VGM: 80 – 100)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
HEMORRAGIAS AGUDAS
ANEMIAS DA DOENÇA CRÓNICA (A MAIORIA)
MIELODISPLASIAS E INFILTRAÇÃO MEDULAR
. MACROCÍTICAS (VGM > 100)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (B12 e FOLATOS)
ANEMIA ASSOCIADA A DOENÇA HEPÁTICA CRÓNICA
APLASIA MEDULAR
MIELODISPLASIAS (algumas)
CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÉNICA DAS ANEMIAS
. PRODUÇÃO DIMINUIDA:
ANEMIAS CARENCIAIS (FERRO, B12, FOLATOS)
ANEMIAS DA DOENÇA CRÓNICA
DIMINUIÇÃO DE PRODUÇÃO DE ERITROPOIETINA
ANEMIAS POR LESÃO DE PROGENITORES HEMATOPOIÉTICOS
Infiltração tumoral
Agentes físicos e químicos
Defeitos hereditários
De causa desconhecida
. PRODUÇÃO AUMENTADA:
HEMORRAGIAS
HEMÓLISE DE CAUSA INTRÍNSECA
Defeitos da Hb, da membrana, de enzimas
HEMÓLISE DE CAUSA EXTRÍNSECA
Mecanismo imune, agentes físicos, químicos, infecciosos
LEUCOCITOSE COM NEUTROFILIA
INFECÇÕES
BACTÉRIAS E FUNGOS
INFLAMAÇÃO E NECROSE TECIDULAR
COLAGENOSE, VASCULITE, ENFARTE, QUEIMADURAS, TRAUMA
PERTURBAÇÕES METABÓLICAS
URÉMIA, ACIDOSE
NEOPLASIAS
DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS, LINFOMA, CARCINOMA
FÁRMACOS
ESTERÓIDES, LÍTIO, FACTORES DE CRESCIMENTO
STRESS
CALOR, FRIO, EXERCÍCIO MUSCULAR, DOR
LEUCOCITOPATIAS - NEUTROPENIA
DEFEITOS DE PRODUÇÃO
CONGÉNITOS:
NEUTROPENIA CÍCLICA
AGRANULOCITOSE DE KOSTMAN
ADQUIRIDOS:
INFILTRAÇÃO NEOPLÁSICA
APLASIA MEDULAR POR TÓXICOS
DEFICIÊNCIA B12 ou AC. FÓLICO
AGRANULOCITOSE
SUPRESSÃO IMUNE (LINF. T)
DISTRIBUIÇÃO ANORMAL
HIPERESPLENISMO
DESTRUIÇÃO EXAGERADA
AUTOANTICORPOS: FÁRMACOS, LED
MULTIFACTORIAIS
INFECÇÕES (VIRUS, PARASITAS, RIKETTSIAS, BACTÉRIAS)
HEMODIÁLISE, SEPSIS, SINDROME DE FELTY
LEUCOCITOSE COM LINFOCITOSE
LINFOCITOSE (LINFÓCITOS > 4.000/mm3)
. INFECÇÕES AGUDAS
SARAMPO, RUBÉOLA, PAPEIRA, GRIPE, MONONUCLEOSE INFECCIOSA
. INFECÇÕES CRÓNICAS
TUBERCULOSE, BRUCELOSE, HEPATITE, TOXOPLASMOSE
. NEOPLASIAS
LEUCEMIAS AGUDAS E CRÓNICAS DE LINHAGEM LINFÓIDE
. OUTRAS
TIREOTOXICOSE, DOENÇA DE ADDISON, DOENÇA DO SORO
DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS
LINFADENOPATIAS – AVALIAÇÃO CLÍNICA
< 1.5 cm, consistência elástica e dolorosas = L. BENIGNA
> 2 cm, duras e indolores à palpação = SUSPEITA – Exame
citológico
Localizações cervicais, occipitais, pré-auriculares – mais provável
relação com processos inflamatórios agudos
Localizações supra-claviculares, axilares ou inguinais,
epitrocleares, popliteias – mais provável relação com processos
inflamatórios crónicos ou doenças neoplásicas
Localizações profundas (mediastino, mesentério, retroperitoneais) – mais provável relação com doenças neoplásicas
DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS
ESPLENOMEGALIA – AVALIAÇÃO CLÍNICA
DIMENSÕES NORMAIS DO BAÇO - < 12 cm cefalo-caudal; < 250 gr
APENAS PALPÁVEL EM 3% DOS INDIVÍDUOS
EXAME DO BAÇO – PALPAÇÃO E PERCUSSÃ
BAÇO PALPÁVEL – cm abaixo do rebordo costal
OUTRAS TÉCNICAS DE ESTUDO DO BAÇO:
ECOGRAFIA, TC, RMN
DD – TUMOR DO RIM, T DO ANG ESPLÉNICO DO COLON,
MASSAS ADENOPÁTICAS
MONONUCLEOSE
INFECCIOSA
QUADRO DE FEBRE, ODINOFAGIA,
RASH CUTÂNEO COM
LINFADENOPATIAS E
ESPLENOMEGALIA
CÉL. MONONUCLEADAS
AMIGDALITE
COM EXSUDADOS
LEUCEMIAS / LINFOMAS
CONJUNTO DE DOENÇAS QUE SURGEM POR
TRANSFORMAÇÃO MALIGNA E PROLIFERAÇÃO
CLONAL DE CÉLULAS HEMATOPOIÉTICAS
PROLIFERAÇÃO DESCONTROLADA – BLOQUEIO
MATURATIVO VARIÁVEL
ACUMULAÇÃO NA MEDULA ÓSSEA E SISTEMA
LINFÁTICO E INFILTRAÇÃO DE ORGÃOS
Neoplastic Myeloid disorders
MPD
AML
- PV
- ET
CML
- MF
MDS
- RA
- RARS
- RAEB – I
- RAEB - II
LEUCEMIAS - CARACTERÍSTICAS
LEUCEMIAS AGUDAS
CURSO CLÍNICO RÁPIDO, COM INSUFICIÊNCIA MEDULAR
GRAVE
INVASÃO MEDULAR E SANGUÍNEA POR CÉLULAS
“INDIFERENCIADAS” – BLASTOS COM BLOQUEIO MATURATIVO
LEUCEMIAS CRÓNICAS
CURSO CLÍNICO INDOLENTE, POR VEZES EVOLUINDO DURANTE
ANOS
INVASÃO MEDULAR E SANGUÍNEA POR CÉLULAS MADURAS – CÉLULAS
SEM BLOQUEIO MATURATIVO COMPLETO E COM ALGUMA CAPACIDADE
FUNCIONAL
LEUCEMIAS AGUDAS
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÓNICA
SUSPEITA DE DIAGNÓSTICO:
LEUCOCITOSE NEUTRÓFILA
ACENTUADA,
NA AUSÊNCIA DE FEBRE,
ESPLENOMEGALIA
VOLUMOSA
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA
LINFOCITOSE CONSTITUIDA POR CÉLULAS
MADURAS, DE LINHAGEM B (CD20+, CD5+, CD23+
DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS MALIGNAS
QUADROS PROLIFERATIVOS DE CÉLULAS DO
SISTEMA IMUNITÁRIO
ENVOLVIMENTO PRIMÁRIO DA MEDULA ÓSSEA E S.P.
LLC – T ou B
TRICOLEUCEMIA
SINDROME DE SESARY
ENVOLVIMENTO PRIMÁRIO DOS ORGÃOS LINFÓIDES
PERIFÉRICOS
LINFOMA DE HODGKIN
LINFOMAS NÃO-HODGKIN
MIELOMA MÚLTIPLO
GAMAPATIAS MONOCLONAIS
DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS MALIGNAS
LINFOMA DE HODGKIN
CLÍNICA:
QUADROS COMPRESSIVOS
OU DE OBSTRUÇÃO
LINFÁTICA
SINTOMAS SISTÉMICOS
FEBRE
SUDORESE NOCTURNA
EMAGRCIMENTO
PRURIDO
LINFOMAS NÃO-HODGKIN
LINFOMAS NÃOHODGKIN
DISCRASIAS PLASMOCITÁRIAS
DOENÇAS CLONAIS DE PLASMÓCITOS
PRODUÇÃO DE UM ÚNICO IDIOTIPO DE Ig
PRESENÇA DE COMPONENTE M NA ELECTROFORESE
IgG, IgM, IgA, IgE, IgD monoclonais no soro (K ou l)
CADEIAS LEVES EM EXCESSO (proteinúria de Bence-Jones)
QUADROS CLÍNICOS
. GAMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO DESCONHECIDO
. GAMAPATIA MONOCLONAL SECUNDÁRIA (D. Auto-imune, SIDA,
carcinoma, infecção crónica, linfoma)
. AMILOIDOSE
. DOENÇA DE CADEIAS PESADAS (cadeias a, g, m)
. MACROGLOBULINÉMIA DE WALDENSTROM (IgM)
. MIELOMA MÚLTIPLO
Lesões
osteolíticas
HEMOSTASE
MANUTENÇÃO DA INTEGRIDADE E PERMEABILIDADE DO
APARELHO CIRCULATÓRIO
. ACTIVAÇÃO POR LESÃO DO ENDOTELIO VASCULAR
. ADESÃO PLAQUETÁRIA AO SUB-ENDOTÉLIO
. ACTIVAÇÃO PLAQUET. E LIBERTAÇÃO DE GRÂNULOS
. AGREGAÇÃO – “HEMOSTASE PRIMÁRIA”
. ACTIVAÇÃO DE FACTORES PLASMÁTICOS PELAS PLAQUETAS
. FORMAÇÃO DE FIBRINA E CONSOLIDAÇÃO DO PREGO
HEMOSTÁTICO – “HEMOSTASE SECUNDÁRIA”
. LISE DO COÁGULO POR FIBRINÓLISE
HEMOSTASE
DIAGNÓSTICO DAS DISCRASIAS HEMORRÁGICAS
ANAMNESE
HISTORIA DE HEMORRAGIAS OU HEMATOMAS (TIPO E FREQUÊNCIA)
TEMPO DE INSTALAÇÃO
COEXISTÊNCIA DE PATOLOGIA SISTÉMICA
ANTECEDENTES CIRURGICOS
FÁRMACOS UTILIZADOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
EXAME FÍSICO
- PRESENÇA DE LESÕES HEMORRÁGICAS DA PELE
PETÉQUIAS
EQUIMOSES
- PRESENÇA DE HEMATOMAS OU HEMORRAGIAS DAS MUCOSAS
Factores de trombose
Associações clínicas com doença
trombo-embólica
Imobilidade
Obesidade
Consumo de tabaco
Cancro
Gravidez
Terapêutica c/ estrogénios
Acquired Factors
Inherited Factors
Factor XI
Factor VIII
Prothrombin variant
Smoking
Obesity
Pregnancy
Oral Contraception/hormone replac.
Immobility
Surgery
Cancer
Anti-phospholipid antibody syndrome
APC Resistance
Antithrombin defic.
Protein C defic.
Protein S defic.
Hyperfibrinogenemia
Fibrinolytic abnormalities
Hyperhomocysteinemia