Antibióticos 1

Antibióticos I
USO DOS ANTIBIÓTICOS
BETA-LACTÂMICOS
Alessandra de Medeiros Magalhães
Ana Cristina Vervloet do Amaral
Camila Rocon de Lima
Carolina Zorzanelli Costa
Raquel de Fátima Quintino
BETALACTÂMICOS
• PENICILINAS
• INIBIDORES DA β-lactamase
• CEFALOSPORINAS
• CARBAPENÊMICOS
MECANISMO DE AÇÃO
• PRESENÇA DE ANEL BETALACTÂMICO
• LIGAÇÃO AS PBP´s DA MEMBRANA
PLASMÁTICA DAS BACTERIAS
• INIBIÇÃO DA SINTESE DA PAREDE
BACTERIANA
• OSMÓLISE
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA
• BETA-LACTAMASES
• PBP COM BAIXA AFINIDADE
• PORINAS
PENICILINAS NATURAIS
• Penicilina G: Benzatina (IM), Procaína (IM),
Cristalina (EV)
• Penicilina V (via oral): melhor em crianças
USO CLÍNICO:
1- Cocos gram +: Streptococcos
2- Bacilos gram +: Listeria monocytogenes
3- Cocos gram -: Neisseria meningitidis
4- Anaeróbios da boca e orofaringe, exceto
bacterioides fragilis.
5- Espiroquetas: Treponema pallidum e Leptospira
interrogans
TRATAMENTOS DE ESCOLHA
• DIFTERIA
• TÉTANO
• SÍFILIS
• FARINGOAMIGDALITE POR STREPTOCOCOS
• PROFILAXIA DE FEBRE REUMÁTICA
OXACILINA
• PENICILINA PENICILINASE RESISTENTE
• DROGA MAIS EFICAZ CONTRA S. aureus,
EXCETO MRSA
• VIA DE ADMINISTRAÇÃO: EV
• UTILIZADA EM INFECÇÕES
ESTAFILOCÓCICAS COMO FURUNCULOSE,
BRONCOPNEUMONIAS, MENINGITES,
SEPTICEMIAS, ABSCESSOS, ENDOCARDITE
E CELULITE FLEGMONOSA
AMINOPENICILINAS
• AMPICILINA E AMOXACILINA
• VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: VO, IM e EV
• Espectro parecido ao das penicilinas naturais, e
GRAM – SENSÍVEIS como H. influenzae, E. coli,
Salmonella, Shigella
• Uso diminuído: RESISTÊNCIA
• INFECÇÕES SISTEMICAS: enterococo, S. viridans e
Listeria
• PORTADOR DE Salmonella typhi
EFEITOS COLATERAIS
• HIPERSENSIBILIDADE: ALERGIA,
CHOQUE ANAFILÁTICO
• NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA
ALÉRGICA
• INTOLERÂNCIA GASTROINTESTINAL –
ORAIS / DIARRÉIA
RESTRIÇÕES DE USO
• BOA TOLERÂNCIA
• ALERGIA PRÉVIA
• REAJUSTE DE DOSE EM PACIENTE
COM INSUFICIÊNCIA SUPRA-RENAL
GRAVE
OUTRAS PENICILINAS
• CARBOXIPENICILINAS: CARBENICILINA E
TICARCILINA
• ESPECTRO AMPLIADO PARA GRAM -,
PRODUTORAS DE β-LACTAMASE:
Enterobacter sp., Proteus indol-positivo e P.
aeruginosa
• UREIDOPENICILINAS: MEZLOCILINA E
PIPERACILINA
• A PIPERACILINA É A PENICILINA COM MAIOR
ATIVIDADE CONTRA P. aeruginosa
ALERGIAS
•
•
•
•
Penicilinas
Reações de hipersensibilidade
Alergias - 10%
Choque Anafilático – 0,05%
• Normalmente são bem toleradas
CEFALOSPORINAS
• PRIMEIRA GERAÇÃO
• SEGUNDA GERAÇÃO
• TERCEIRA GERAÇÃO
• QUARTA GERAÇÃO
PRIMEIRA GERAÇÃO
•
•
•
•
•
Espectro de ação:
Gram positivos: S. aureus oxacilina-sensível
Streptococcus
Orais: Cefalexina, Cefadroxil.
Parenterais: Cefalotina, Cefazolina.
• Uso clínico:
• Antibiótico-profilaxia peroperatória.
• Tratam de escolha – infec estafilocócicas de
pele e subcutâneo (VO)
SEGUNDA GERAÇÃO
• Espectro de ação: > para Gram +
•
< para Gram –
• Orais: Cefaclor, Cefuroxima axetil, Cefprozil
• Parenterais: Cefuroxima, Cefoxitima.
• Uso clínico:
• 1- Cefuroxime/Cefaclor – H. influenzae, M. catarrhalis
e N. meningitidis
Eficaz para S. pneumoniae e S. pyogenes
Infecções respiratórias comunitárias.
• 2- Cefoxitina – B. fragilis, Enterobactérias.
• 3- Antibiótico-profilaxia para cirurgias abdôminopélvica
• 4- Tratamento de infec. por anaeróbios e Gram
negativos.
TERCEIRA GERAÇÃO
•
•
•
•
•
Espectro de ação: > contra Gram negativos
<<< contra Gram positivos
Oral: Cefxima, Cefpodoxime.
Parenteral: Ceftriaxone, Cefotaxima, Ceftazidima.
1- Sem ação anti-pseudomonas - Ceftriaxone/Cefotaxima
• Ação contra: Enterobactérias
•
Pneumococo
•
Neisseria meningitidis e N. gonorrhoeae
• Uso clínico: Meningite bacteriana
•
Pn comunitária
•
Infecção intra-abdominal/pélvica
•
Otite
•
SNC – Sífilis
•
Gonorréia
•
Infecções nosocomiais não causadas por Pseudomonas
• 2 – Ação anti-pseudomonas – Ceftazidime.
QUARTA GERAÇÃO
• Parenteral: Cefepime, Cefpirona.
• Passam com facilidade pelas “porinas da
P. aeruginosa
• < afinidade às beta-lactamases
• Uso clínico: Infecção nosocomial por
Gram negativos multirresistentes.
• Via adm: Parenteral: Cefepime
•
Cefpiroma
EFEITOS COLATERAIS DAS
CEFALOSPORINAS
• Hipersensibilidade cutânea
• Diarréia pela toxina da Clostridium difficile
• Bem tolerada na insuficiência renal
INIBIDORES DA BETALACTAMASE
• Alternativa de combate à resistência aos
antibióticos beta-lactâmicos.
• Ácido Clavulânico
• Sulbactam
• Tazobactam
INIBIDORES DA BETALACTAMASE
ÁCIDO CLAVULÂNICO
• Associado a penicilinas ou cefalosporinas
• Amplo espectro contra Gram +, Gram -, e
anaeróbios
• Ação antimicrobiana em altas concentrações
• Inibidor competitivo irreversível
ASSOCIAÇÕES
• Amoxacilina + Clavulanato = Clavulin®
(VO ou EV)
• Ampicilina + Sulbactam = Unasyn®
(EV, IM, ou VO)
• USO CLÍNICO:
• Gram +, Gram -, anaeróbios incluindo B. fragilis
• Excelente para infecções comunitárias
polimicrobianas: pneumonia aspirativa, pé
diabético infectado, sinusite crônica
• Ineficaz contra P.aeruginosa.
ASSOCIAÇÕES
• Piperacilina + Tazobactam = Tazocin®
• USO CLÍNICO:
• Espectro ampliado para P.aeruginosa.
• Excelente para infecções nosocomiais
como pneumonia
• Monoterapia empírica no
granulocitopênico febril
CARBAPENÊMICOS
•
IMIPENEM e MEROPENEM
• Gram + = S. aureus oxacilina-sensíveis e várias
cepas de E.fecalis.
• Gram - = todos os produtores de beta-lactamases,
P.aeruginosa e Acinetobacter sp.
• Anaeróbios = B.fragilis.
• Imipenem: associado à cilastatina (EV e IM)
• Indutores de beta-lactamases, fazendo G- ficarem
resistentes a outros beta-lactamicos
• Atravessam a barreira hemato-encefálica
• Alta resistência a beta-lactamases
Uso Clínico:
• Infecções graves hospitalares por
microorganismos com resistência
selecionada a outros medicamentos
• Ainfecções pos-operatoria graves, sepses
hospitalares, infecções e, pacientes com
neoplasias e DM descompensada.
• Meropenem:
• Ação sinérgica com gentamicina: P. aeruginosa
•
vancomicina: estafilococos
EFEITOS COLATERAIS
• Pequeno risco de convulsões por
Imipenem.
• Efeitos semelhantes às Penicilinas e
Cefalosporinas.
• 1. A.L.T., dez anos, 30 kg, três irmãos e pais
desempregados, procura pronto atendimento com
odinofagia alta há três dias, com dor espontânea em
faringe, recusa alimentar e febre baixa (até 38º C).
Apresenta tosse discreta e coriza. Mostra edema e
intensa hiperemia de amígdalas e faringe, com
pontos amarelo-esbranquiçados em amígdalas.
Estabeleça o diagnóstico e tratamento.
• Faringite viral, quadro gripal.
• Tratamento: anti-inflamatório (Ibuprofeno), ingestão
de muitos líquidos, e sintomáticos.
• 2. O garoto acima foi tratado com Ibuprofeno, recebendo
orientações para a casa. Houve uma melhora do estado clínico,
e cinco dias depois voltou a ter febre, maior dor em faringe,
aumento do volume do pescoço devido a gânglios bilaterais
(bastante dolorosos). Não havia mais coriza e nem tosse. Ao
exame mostrava-se toxemiado, com palidez intensa, febril
(39,1º C), com edema de amígdalas e úvula, além de placas
esbranquiçadas e muco locais. Discuta o quadro e proponha
tratamento.
• A faringite viral evoluiu para um quadro de faringo-amigdalite
bacteriana, provavelmente pelo S. pyogenes.
•
•
•
•
Tratamento:
Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI dose única IM Ou
Penicilina V 1.500.000 UI de 6/6 horas VO por dez dias
Sintomáticos (anti-térmico caso febre) e gargarejo com água
morna e bicarbonato.
• 3. Iniciado antibiótico oral, sintomáticos e orientações, o
menor do caso acima foi encaminhado para casa, mantendo
febre até o 4º dia de tratamento, ainda com prostração e
aumento da dor em garganta, com pouca aceitação alimentar.
Exame mostrou redução dos sinais inflamatórios em
orofaringe, mas o pescoço estava globalmente edemaciado e
com amígdala direita deslocada para o centro do cavum.
Ultrassonografia mostrou coleção em partes moles do
pescoço, posterior à laringo-faringe. Discuta diagnóstico e
conduta
• Diagnóstico:
•
•
•
•
•
Abscesso periamigdaliano (complicação freqüente)
Tratamento:
Internar o paciente, drenar o abscesso e prescrever ATB EV :
Penicilina G cristalina 2.000.000 UI 4/4 h EV diluída no S.F.
Amoxacilina + Ac. Clavulânico 1500 mg 12/12 h EV
• 4. G.V.B., 28 anos, engenheiro civil, portador de Síndrome de
Marfam, procura o laboratório de infectologia devido a febre há
15 dias, em investigação há 10 dias, sem conclusão. Refere
ainda astenia, anorexia e perda de 3 Kg no período. O exame
físico mostrou sopro mitral diastólico rude 4+/6+ (refere já ter
previamente um sopro suave devido prolapso), além de palidez
e hepato-esplemomegalia discretas. Tem antecedentes de
manipulação dentária 9 dias antes do quadro, sem realização
de qualquer profilaxia antimicrobiana. Qual sua hipótese
diagnóstica? Qual conduta antimocrobiana?
• Endocardite bacteriana provavelmente por S. viridans ou
anaeróbios orais.
• Tratamento: Penicilina G cristalina 18.000.000 UI EV de 4/4
horas por quatro semanas + Gentamicina 80 mg de 8/8 horas
por uma semana.
• 5- P.L.M., 23 anos, sexo feminino, vinha gripada há 6 dias,
quando voltou a ter febre alta, dor torácica, piora da tosse e
expectoração cor de tijolo abundante. Ao exame físico mostrase prostrada e taquipnéica. Macicez em base pulmonar direita,
com ausculta pulmonar com estertores crepitantes em mesma
região. Qual o diagnóstico provável e quais as melhores
opções da conduta antimicrobiana?
• Diagnóstico : Pneumonia bacteriana ( Pneumonia
pneumocócica)
• Conduta:
• Orientar a paciente para a ingestão de líquido
• Prescrever a conduta anti-microbiana
• Orientar a paciente para retornar em 72 horas.
• Conduta anti-microbiana:
• Amoxacilina 500mg VO 8/8h
• Amoxacilina + Ácido clavulânico 1g VO 8/8 h
• Penicilina G procaína – 1.2 milhão U , IM 12/12 h
• 6- Paciente de 12 anos, iniciou cefaléia e vômitos há 2 dias,
com febre até 40º C. Procura serviço médico apresentando
rigidez de nuca e Kernig positivo. Rash petequial em MMSS e
tronco. Líquor com 3000 células com 45% de neutrófilos.
Proteína de 90 mg% e glicose de 10 mg%. Bacterioscopia
mostra a presença de diplococos gram negativo. Discuta
diagnóstico, e conduta antimicrobiana.
• Diagnóstico:
• Meningite meningocócica ( líquor células > 1000, célula
principal = neutrófilo, pressão liquórica 4+, proteína > 100,
glicose >40)
• Conduta:
• Penicilina G cristalina 500.000 U/Kg de 6/6 h IV
• Ceftriaxone ( cef 3a geração) – 2 g IV 12/12 h
• 7- R.C.S., 20 anos, estudante de medicina, com história de 5
dias de dor abdominal, vômitos e febre. Já tinha procurado PS
e fora medicado com sintomáticos. Volta hoje em mal estado
geral, toxemiado e hipotenso, com Blumberg positivo. Foi
submetido à laparotomia exploradora evidenciando-se
apendicite aguda, já com necrose do apêndice e pus presente
na cavidade peritoneal. Foi feita apendicectomia, coleta e envio
da secreção para cultura e lavagem vigorosa da cavidade com
soro fisiológico. Quais os esquemas antimicrobianos possíveis
de serem usados?
•
•
•
•
Agentes mais prováveis:
Bacilos Gram negativos e Anaeróbios
Tratamento – Internação. Manter por 4 a 5 dias:
Ceftriaxone 2g/dia + Metronidazol ou Clindamicina ou
Cloranfericol 500mg - 8/8h
• Metronidazol + Aminoglicosídeo (gentamicina)
• Quinolona + Metronidazol
• Uso isolado da Cefoxitina 1g 8/8h EV ( gram neg e
Anaeróbios- induz resistência)
• 8- Uma semana após início do tratamento do paciente anterior,
ele mantém-se febril, com leucocitose discreta, e US do
abdome revela ainda coleção em QID. É checada a cultura que
mostrou Pseudomonas aeruginosa, com sensibilidade às
cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações, além do Meropenem.
Discuta nova abordagem terapêutica.
• Nova abordagem terapêutica:
• Ceftazidima - 2g IV, 8/8h + Metronidazol 500mg, 8/8h
• Cefepime – 2g IV 12/12h + Metronidazol 500mg, 8/8
• 9- J.K.F., 33 anos, mecânico desempregado, usuário ativo de
cocaína injetável, HIV positivo, CD4 240 células/mm3, sem
tratamento antiretroviral. Procura serviço com queixas de
febre, tosse produtiva, estertores subcrepitantes bilaterais à
ausculta pulmonar. Radiografia do tórax mostra múltiplas
lesões em ambos pulmões, arredondadas e uma delas com
nível hidro-aéreo. Discuta diagnóstico e tratamento.
• Diagnóstico:
• Pneumonia bacteriana por Staphylococcus
• Hemocultura, ecocardiograma
• Tratamento:
• Oxacilina 2g EV de 4/4h por 10 a 14 dias.
•
10- K.M.L., 30 anos, professora, natural e procedente de Vila Velha, há
10 dias quando estava trabalhando foi surpreendida por uma enchente
na escola em que leciona, próximo a um córrego. Participou de um
mutirão para salvar equipamentos da escola, tendo intenso contato
com a água da enchente. Hoje chega ao PS com queixas de febre,
cefaléia e intensa mialgia há 5 dias, e há 12 horas observou icterícia e
diminuição do volume urinário. Tem Hb=12,0, leucócitos=11200,
plaquetas=80.000, AST=180, ALT=130, creatinina=2,1, K+=3,0 e
CPK=450. EAS com 7 piócitos e numerosas hemácias. Qual é a
principal hipótese diagnóstica? Discuta o tratamento.
•
•
•
•
•
Diagnóstico:
Leptospirose – forma ictérica.
Conduta:
Hidratação – com Ringer Simples ou Soro Fisiológico
Diálise peritoneal nas primeiras 24 horas- Preservar a função
renal.
Penicilina G cristalina 1 milhão U - EV 4/4h durante 7 dias
Ampicilina 1g , EV 6/6h, durante 7 dias.
Amoxacilina 500mg VO 8/8h ; 1g IV 8/8h
Eritromicina 500mg , VO 6/6h
•
•
•
•
• 11- J.M.S., casado, 34 anos, vem ao ambulatório de DST
referindo lesão ulcerada endurecida e indolor em sulco bálanoprepucial. Apresenta na ocasião VDRL=1/64. Sua esposa está
grávida e refere alergia a penicilina (reação alérgica da pele há
cerca de 10 anos). Qual o diagnóstico? Faça o tratamento e
conduta para o casal. Comente riscos na alergia à penicilina e
conduta recomendada.
• Diagnóstico: Sífilis Primária
• Tratamento:
•
Homem: Penicilina G Benzatina 2.400.000 U , IM (Dose
única)
•
Mulher: VDRL
•
Teste cutâneo de sensibilidade
•
Dessensibilização
•
Penicilina G Benzatina 2.400.000 U , IM (Dose
única)
• Conduta para o casal: Uso de preservativo de látex.
• 12- Paciente de 22 anos, procura médico com febre, otalgia e
saída de secreção purulenta em ouvido esquerdo. Ao exame
otoscópico observa-se ruptura de membranas timpânicas
bilateralmente. Discuta os agentes envolvidos e conduta
antimicrobiana.
• Diagnóstico:
Otite Média Crônica
• Agentes mais comuns:
• S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Staphylococcus e
Bacilos Gram negativos.
• Conduta anti-microbiana
• Amoxacilina + Ácido Clavulânico = 500mg de Amoxa + 125 mg
de Clavulanato) 8/8h VO
• Cefaclor VO 500mg 8/8h VO (Cefalosporina de 2a geração)
• Quinolonas.
• Além disso, faz-se necessário o uso de sintomáticos.
• 13- L.S.A., 33 anos, casada, refere febre com cefaléia frontal e
retro-orbitária há 5 dias, após quadro gripal. Há 48 horas com
descarga nasal purulenta. Tosse seca freqüente em especial à
noite. Ausculta pulmonar normal. Discuta agentes possíveis e
indique o tratamento.
• Agentes possíveis
• Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes.
•
•
•
•
•
Conduta: Uso de sintomáticos, além de:
Amoxacilina VO 500mg 8/8h por 10-14 dias
Amoxacilina + Clavulanato 500 mg VO 8/8 h
Levofloxacina ( 1 comp 500 mg VO / 1x dia)
Cefalosp de 2a geração : Cefuroxime axetil - 500mg VO
12/12h.
• 14M.J.S.D.,
63
anos,
feminina,
cardiopata,
com
revascularização do miocárdio (com safenectomia à direita) há
3 anos. Volta ao serviço hoje com queixas de febre há 3 dias,
com dor, edema e hiperemia da perna direita. Refere ter cortado
unhas e cutículas 2 dias antes do quadro. Trate a paciente.
• Diagnóstico: Erisipela por Estreptococos da Grupo A ou
Estáfilococos.
•
•
•
•
•
Tratamento:
Início: Internar a paciente e iniciar tratamento com ATB
Cefalotina 1g EV 4/4h - durante 3 a 5 dias.
Após alta hospitalar:
Cefalexina oral 500mg 4/4h, até completar 10 dias.
• 15- M.B.N. procura um Pronto Socorro com história de angina
de recente começo, com dor prolongada e ECG com supradesnivelamento de ST. Faz cateterismo coronariano de
urgência sendo observada obstrução importante em vários
seguimentos. É indicada revascularização miocárdica de
urgência. Deve-se usar algum antibiótico frente à cirurgia?
• Profilaxia antimicrobiana: Sim. Risco de infecções.
• Agentes mais comuns: germes de pele ( Stphylococcus aureus,
S. epidermidis)
• Antimicrobiano: Cefazolina 2g EV 3/3h, na indução anestésica
•
Cefalotina 2g EV 2/2h, na indução anestésica
• 16- S.A.N., 30 anos, no quinto mês de gestação, inicia há 5 dias
um quadro de dor lombar, febre, vômitos e queda do estado
geral. Nota urina mais escura e disúria. Ao exame encontra-se
febril, prostada, útero gravídico na CU, com PPL positiva à
direita. EAS com piócitos incontáveis. Estabeleça o
diagnóstico e conduta.
• Diagnóstico:
• Infecção do trato urinário alto – Pielonefrite Aguda.
• Bacilos mais freqüentes: E. coli, Klebsiella, Proteus.
• Conduta:
• Internação, urocultura, hidratação, antibiograma
• Cefotaxima ou Ceftriaxone EV , 2 g/dia 7-10 dias
• 17- Paciente com 53 anos, no 4º ciclo de QT para Ca de ovário,
é admitida no hospital em quadro de febre de 40º C há 2 dias.
Nega outras queixas e não há quaisquer pistas que permitam o
diagnóstico de causa da febre. Exame físico normal, exceto
pela febre. RX de tórax normal, EAS sem alterações,
hemograma com 1600 leucócitos, 400 granulócitos, Hb=11,
Htc=34 e plaquetas=195.000. Defina condutas e opções
terapêuticas.
• Neutropênico febril
• Conduta: Suspender QT até melhorar; internação ,
hemocultura, hidratação.
• Opções Terapêuticas:
• Cefalosporina de 4 geração Cefepime – 2g 12/12h - EV
• Cefalosporina de 3 geração Ceftazidima 2g EV 8/8 h +
Aminoglicosídeo (Amicacina) 1g, 1 x ao dia
• Piperacilina + Tazobactam
• 18- A paciente supra-citada, a despeito da terapia
antimicrobiana instituída, evolui com piora do estado geral,
sepse, choque e ARDS, sendo transferida para CTI e submetida
à ventilação mecânica no 3º dia de internação. No quinto dia de
antibioticoterapia, ainda mantém febre e choque, com
recuperação parcial dos neutrófilos às custas do uso de
Granulokine. Estabeleça nova conduta antimicrobiana.
• Nova conduta anti-microbiana:
• Meropenem – 1g , EV de 8/8h, diluído em 50ml de SF +
Vancomicina 1g EV 12/12 h diluído em 100 ml de soro
fisiológico ou soro glicosado
• Imipenem – 500mg, EV de 6/6h (> custo)
• Associar com : Anfotericina B (anti-fúngico).
• Além disso: Urocultura + Hemocultura + Cultura do Líquor.