1. Laudo Médico Pericial - Posse

SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE
SUBSISTEMA INTEGRADO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR
VIGILÂNCIA DE AMBIENTES E PROCESSOS DE TRABALHO
Av. Aprígio Veloso, 882 – Bairro Universitário – Campina Grande / Paraíba – CEP: 58429-900
Telefones de Contato: +55 (83) 2101-1568 / 2101-1685 / 2101-1686 /2101-1975
Site: www.siass.ufcg.edu.br / E-Mail: [email protected]
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL – ASO
INSPEÇÃO MÉDICA OFICIAL DO SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
(Base Legal: Art. 14 Lei 8.112/90)
1. Tipo de Exame Médico:
☐Admissional
☐Readaptação funcional
2. Identificação do Examinado:
Nome:
Órgão:
Campus:
Endereço Completo:
Naturalidade:
E-mail:
☐Redistribuição
☐Retorno ao trabalho
CPF:
Cargo/Função:
Sexo:
Riscos Ocupacionais:
Físicos
Químicos
☐Ruído
☐Poeiras/Fumos
☐Temperatura
☐Gases/Vapores
☐Radiação
☐Névoa/Neblina
☐Vibração
☐Produtos
☐Outros
☐Outros
☐Periódico
Mat. SIAPE:
UA/Setor:
Estado Civil:
Telefone (s):
Data Nascimento:
3.
Biológicos
☐Bactérias
☐Protozoários
☐Fungos
☐Vírus
☐Outros
4. Procedimentos Realizados:
☐Exame Clínico: _____/_____/________
☐Exames Hematológicos: _____/_____/________
☐Exames Urinários: _____/_____/________
☐Exames Coprológicos: _____/_____/________
☐Exames Radiológicos: _____/_____/________
☐Exame Oftalmológico: _____/_____/________
5.
Ergonômicos
☐Esforço físico
☐Lev./Trans. peso
☐Trabalho noturno
☐Repetitividade
☐Postura
De Acidentes
☐Arranjo físico
☐Ferramentas
☐Eletricidade
☐Trânsito
☐Outros
☐Audiometria: _____/_____/________
☐Ultrassonografias: _____/_____/________
☐Outros exames de imagem: _____/_____/________
☐Exames Cardiológicos: _____/_____/________
☐Marcadores Biológicos: _____/_____/________
☐Outros exames: _____/_____/________
Considerando o exame médico pericial realizado, concluímos que o (a) examinado (a) encontra-se:
☐APTO para a função que irá exercer
☐APTO para a função que exerceu
☐APTO para a função que exerce
☐INAPTO
6. Identificação do Médico:
Nome do médico: Berenice Ferreira Ramos – CPF nº: 251.932.954-87 – Mat. SIAPE nº: 2680351 – CRM: 3909
Endereço/Contato: SIASS | UFCG – Rua Aprígio Veloso, nº 882, Bairro Universitário – Campina Grande / PB – CEP: 58429900 – Tel.: (83) 2101-1686
7. Validade do Exame:
De acordo com o especificado no PCMSO: ☐06 meses
☐01 ano
☐02 anos
___________________________________
Campina Grande / PB, ____/____/_______
Perito SIASS | UFCG
8. Termo de Recebimento do ASO:
Declaro, para os devidos fins, que RECEBI uma via deste ASO com igual teor do original em: ____/____/_______.
_____________________________________
Assinatura do Examinado
Página 1 de 3
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE
SUBSISTEMA INTEGRADO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR
VIGILÂNCIA DE AMBIENTES E PROCESSOS DE TRABALHO
Av. Aprígio Veloso, 882 – Bairro Universitário – Campina Grande / Paraíba – CEP: 58429-900
Telefones de Contato: +55 (83) 2101-1568 / 2101-1685 / 2101-1686 /2101-1975
Site: www.siass.ufcg.edu.br / E-Mail: [email protected]
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL – ASO
INSPEÇÃO MÉDICA OFICIAL DO SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
(Base Legal: Art. 14 Lei 8.112/90)
1. Tipo de Exame Médico:
☐Admissional
☐Readaptação funcional
2. Identificação do Examinado:
Nome:
Órgão:
Campus:
Endereço Completo:
Naturalidade:
E-mail:
☐Redistribuição
☐Retorno ao trabalho
CPF:
Cargo/Função:
Sexo:
Riscos Ocupacionais:
Físicos
Químicos
☐Ruído
☐Poeiras/Fumos
☐Temperatura
☐Gases/Vapores
☐Radiação
☐Névoa/Neblina
☐Vibração
☐Produtos
☐Outros
☐Outros
☐Periódico
Mat. SIAPE:
UA/Setor:
Estado Civil:
Telefone (s):
Data Nascimento:
3.
Biológicos
☐Bactérias
☐Protozoários
☐Fungos
☐Vírus
☐Outros
4. Procedimentos Realizados:
☐Exame Clínico: _____/_____/________
☐Exames Hematológicos: _____/_____/________
☐Exames Urinários: _____/_____/________
☐Exames Coprológicos: _____/_____/________
☐Exames Radiológicos: _____/_____/________
☐Exame Oftalmológico: _____/_____/________
5.
Ergonômicos
☐Esforço físico
☐Lev./Trans. peso
☐Trabalho noturno
☐Repetitividade
☐Postura
De Acidentes
☐Arranjo físico
☐Ferramentas
☐Eletricidade
☐Trânsito
☐Outros
☐Audiometria: _____/_____/________
☐Ultrassonografias: _____/_____/________
☐Outros exames de imagem: _____/_____/________
☐Exames Cardiológicos: _____/_____/________
☐Marcadores Biológicos: _____/_____/________
☐Outros exames: _____/_____/________
Considerando o exame médico pericial realizado, concluímos que o (a) examinado (a) encontra-se:
☐APTO para a função que irá exercer
☐APTO para a função que exerceu
☐APTO para a função que exerce
☐INAPTO
6. Identificação do Médico:
Nome do médico: Berenice Ferreira Ramos – CPF nº: 251.932.954-87 – Mat. SIAPE nº: 2680351 – CRM: 3909
Endereço/Contato: SIASS | UFCG – Rua Aprígio Veloso, nº 882, Bairro Universitário – Campina Grande / PB – CEP: 58429900 – Tel.: (83) 2101-1686
7. Validade do Exame:
De acordo com o especificado no PCMSO: ☐06 meses
☐01 ano
☐02 anos
___________________________________
Campina Grande / PB, ____/____/_______
Perito SIASS | UFCG
***VIA DO SERVIDOR***
Página 2 de 3
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE
SUBSISTEMA INTEGRADO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO SERVIDOR
VIGILÂNCIA DE AMBIENTES E PROCESSOS DE TRABALHO
Av. Aprígio Veloso, 882 – Bairro Universitário – Campina Grande / Paraíba – CEP: 58429-900
Telefones de Contato: +55 (83) 2101-1568 / 2101-1685 / 2101-1686 /2101-1975
Site: www.siass.ufcg.edu.br / E-Mail: [email protected]
ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL – ASO
INSPEÇÃO MÉDICA OFICIAL DO SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
(Base Legal: Art. 14 Lei 8.112/90)
1. Tipo de Exame Médico:
☐Admissional
☐Readaptação funcional
2. Identificação do Examinado:
Nome:
Órgão:
Campus:
Endereço Completo:
Naturalidade:
E-mail:
☐Redistribuição
☐Retorno ao trabalho
CPF:
Cargo/Função:
Sexo:
Riscos Ocupacionais:
Físicos
Químicos
☐Ruído
☐Poeiras/Fumos
☐Temperatura
☐Gases/Vapores
☐Radiação
☐Névoa/Neblina
☐Vibração
☐Produtos
☐Outros
☐Outros
☐Periódico
Mat. SIAPE:
UA/Setor:
Estado Civil:
Telefone (s):
Data Nascimento:
3.
Biológicos
☐Bactérias
☐Protozoários
☐Fungos
☐Vírus
☐Outros
4. Procedimentos Realizados:
☐Exame Clínico: _____/_____/________
☐Exames Hematológicos: _____/_____/________
☐Exames Urinários: _____/_____/________
☐Exames Coprológicos: _____/_____/________
☐Exames Radiológicos: _____/_____/________
☐Exame Oftalmológico: _____/_____/________
5.
Ergonômicos
☐Esforço físico
☐Lev./Trans. peso
☐Trabalho noturno
☐Repetitividade
☐Postura
De Acidentes
☐Arranjo físico
☐Ferramentas
☐Eletricidade
☐Trânsito
☐Outros
☐Audiometria: _____/_____/________
☐Ultrassonografias: _____/_____/________
☐Outros exames de imagem: _____/_____/________
☐Exames Cardiológicos: _____/_____/________
☐Marcadores Biológicos: _____/_____/________
☐Outros exames: _____/_____/________
Considerando o exame médico pericial realizado, concluímos que o (a) examinado (a) encontra-se:
☐APTO para a função que irá exercer
☐APTO para a função que exerceu
☐APTO para a função que exerce
☐INAPTO
6. Identificação do Médico:
Nome do médico: Berenice Ferreira Ramos – CPF nº: 251.932.954-87 – Mat. SIAPE nº: 2680351 – CRM: 3909
Endereço/Contato: SIASS | UFCG – Rua Aprígio Veloso, nº 882, Bairro Universitário – Campina Grande / PB – CEP: 58429900 – Tel.: (83) 2101-1686
7. Validade do Exame:
De acordo com o especificado no PCMSO: ☐06 meses
☐01 ano
☐02 anos
___________________________________
Campina Grande / PB, ____/____/_______
Perito SIASS | UFCG
***VIA RH***
Página 3 de 3