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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SISTEMA ESTADUAL DE TRANSPLANTES
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FICHA PARA CADASTRAMENTO DE EQUIPE
DE TRANSPLANTE
A- IDENTIFICAÇÃO
Nome da Equipe_____________________________________________________________________________
Nome Fantasia da Equipe (máximo de 15 caracteres) _______________________________________________
Medico Responsável ______________________________-__________________________ CRM ___________
Endereço __________________________________________________________________ N.º ____________
CEP __________-______ Cidade______________________________________________________________
Fone (_____)_________________ Fone (_____)_____________________ Fax(_____)___________________
CPF __________________________________ CPF da Equipe (Caso haja) ____________________________
Fone (_____)_______________ Celular (_____)______________________ Fax (_____)__________________
Pager (_____)_______________ Código _______________________ E-mai ___________________________
B- LOCAL DE TRABALHO DA EQUIPE
HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE SOROCABA
N.º CT________
C- OUTROS MÉDICOS DA EQUIPE
Nome
CPF
CARGO
12345D- CONTATOS (em caso de disponibilidade de órgão, informar a ordem das pessoas a serem avisadas)
Nome
Cargo
Fone/Bip
12345D- TIPO DE TRANSPLANTE A QUE SE PROPÕE
 Coração
 Córnea
 Fígado
 Osso
 Pâncreas
 Pele
 Pulmão
Médico Responsável
Nome ____________________________________________________ CRM______________
Assinatura _______________________________ Data _____/_____/_______
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 Rim