sinusites - Angelfire

PROF. WALDIR CARREIRÃO FILHO
RINITE ALÉRGICA
Conceito
É uma congestão da mucosa nasal acompanhada de rinorreia e espirros.
Exige 2 características previas : sensibilidade imunologica a um alergeno e uma
continua exposição a este alergeno.
Na rinite alérgica teremos alterações no nariz, olhos e garganta.
A etiopatogenia é basicamente devida a liberação de histamina quando da
exposição aos agentes irritantes (alergenos).
Temos 2 tipos de rinite alérgica: a rinite sazonal que ocorre mais na primavera e
é devida a exposição a pólens na primavera. E a rinite perene dá sintomatologia
durante o ano todo.
Em relação incidência podemos dizer que 10% da população geral e que crianças
e adolescentes apresentam em mais de 15%.
Nos Estados Unidos 50 milhões de pessoas sofrem de algum tipo de alergia.
Falta ao trabalho e a escola por estas rinites traz bastante prejuízo. (us$ 2 bilhões)
A rinite alérgica pode predispor a outras doenças como:
- Sinusite
- Otite
- Polipose nasal
- Alterações faciais
- Problemas ortodonticos
Os sintomas principais da rinite alérgica são: espirros(em salva), prurido nasal,
coriza hialina, obstrução nasal.
Como sintomas secundários podemos ter hiperemia dos olhos com prurido e
lacrimejamento, prurido na garganta, e prurido no ouvido.
Estima-se que um casal sem historia de alergia tem 15% de chance de Ter um filho
alérgico. Se um dos pais for alérgico, este percentual aumenta para 30%. Se ambos os
pais forem alérgicos o percentual de chance aumenta para 50-70%.
Para se fazer o diagnostico da rinite alérgica é importante pesquisar as queixas
principais, historia de antecedentes familiares de alergia, hábitos de vida, o exame
clínico que vai mostrar na rinoscopia anterior uma mucosa de cornetos inferiores, pálida
por vezes azulada, e ainda tem importância os exames complementares, destacando-se
os testes alérgicos in vivo (Prick Test) que é um teste cutâneo de hipersensibilidade.
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São características da rinite alérgica:
- inicia nos jovens abaixo de 20 anos
- forte historia familiar
- concomitância com asma ou conjuntivites alergicas
- níveis séricos elevados de IgE totais (maior que 100)
- freqüentemente desenvolvem sinusites, otite serosa ou polipose nasal
tratamento –
1. controle ambiental – o maior alergeno da poeira doméstica é o ácaro
Dermatophagoide que é encontrado em 80% dos casos. O piso precisa ser polido,
nunca acarpetado, cortinas laváveis. Não fumar.
2. tratamento medicamentoso a) anti-histamínicos – preferir os não sedantes. Diminuem bem a rinorreia,
prurido nasal e espirros. Menor efeito na obst. Nasal. Ex. Terfenadina e astemizole
b) descongestionantes - pseudo-efedrina e fenilpropanolamina com bom efeito
na congestão nasal. Mais eficientes quando associadas a anti-histamínicos.
Pequenos aumentos da pressão arterial até inicio de glaucoma podem ser efeitos
adversos.
Os descongestionantes tópicos dão menos efeitos sistêmicos, mas não devem ser
usados de rotina pois determinam efeito rebote. O uso prolongado de gotas nasais
desenvolve rinite medicamentosa.
c) drogas anticolinérgicas - brometo de ipratropio (atrovent) , bom resultado na
rinorreia. Ex. Rinite vasomotora.
d) corticoides – injeções de corticoide no corneto inferior deve ser evitado pois
pode dar como complicação cegueira. Pode ser substituído por prednisona oral
40mg por dia diminuindo 10mg em dias alternados por períodos de 7-14 dias. Ou
ainda podemos usar injeção intramuscular única de triancinolona.
e) cromoglicato de sodio - é efetivo na redução de rinorreia espirros, congestão
nasal e irritação ocular.
Drogas antiinflamatorias tópicas nasais –
Beclometasona - 1 aplicaçao em cada narina 2x ao dia
Bunisolide – 1 aplicaçao em cada narina 2x ao dia
Triancinolone – 2 aplicaçoes em cada narina 1x ao dia
3) Imunoterapia - a terapia mais adequada para se prevenir as reações alérgicas
é a identificação e remoção do alergeno. Quando isso não é possível a terapia de
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dessensibilização pode ser efetiva. É a única forma de tratamento que oferece a
possibilidade de cura.
RINITES NÃO ALÉRGICAS E INFECCIOSAS
VESTIBULITES
Pode se manifestar como fissuras , foliculites, furúnculos e eczemas. Tratadas
com antibióticos locais e corticoides tópicos. Em foliculites intensas podemos usar
antibioticoterapia sistêmica.
RINITES INFECCIOSAS
A) RESFRIADO COMUM (rinite aguda catarral)
Etiologia viral, epidêmica sendo um rinovirus o mais comum, podendo ocorrer
adenovirus.
Maior incidência em crianças nos meses frios. Hiperemia e edema de mucosa
nasal com rinorreia serosa que pode infectar e tornar-se purulenta.
Tratamento sintomático.
B) GRIPE(influenza)
Etiologia virótica. A rinite do vírus influenza assemelha-se ao resfriado comum,
porem é mais intenso e agressivo, complicando mais facilmente.
Tratamento sintomático.
C) SARAMPO
São rinites semelhantes ao resfriado comum . podem ocorrer já no período pródromico. Atenção para as manchas de Koplik na mucosa oral.
D) GONOCÓCICA
Característica do recém nascido. Contaminação no parto com rinorreia purulenta e
conjuntivite.
O tratamento é penicilinoterapia e higiene local
E) DIFTERIA
Preferentemente criancas de até 10 anos. Acometimento primário do nariz é raro.,
sendo mais comum o acometimento secundario a uma angina diftérica
F) SÍFILIS
Acometimento nasal mais comum na forma terceária e congênita.
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Diagnostico através sorologia. Tratamento é penicilina benzatina
G) TUBERCULOSE
O comprometimento nasal é secundário ao pulmonar.
H) HANSENIASE O nariz é local de acometimento freqüente (nariz em sela)
I) OZENA
É um processo crônico que evolui com atrofia da mucosa nasal e ossos dos
cornetos
Dão formação de crostas fétidas nas fossas nasais, com queixa de halitose e
obstrução nasal.
RINITES NÃO INFECCIOSAS E NÃO ALÉRGICAS
1) rinite vasomotora - congestão nasal e aumento na produção de muco. A
forma clássica é a rinorreia aquosa de idosos durante a refeição. Raramente
ocorre obstrução nasal , não há espirros ou prurido.
Tratamento é brometo de ipatropio.
2) Rinite medicamentosa - anti-hipertensivos como propanolol e outros beta
bloqueadores podem desencadear congestão nasal.
Descongestionantes tópicos – vasodilataçao rebote levando a congestao nasal
Cocaína – é vasoconstrictor , mas pode determinar efeito rebote e perfuração de
septo nasal.
Anticoncepcionais – efeito vasoativo dos estrógenos.
3) rinite da gestação (rinite gravídica) ocorrem em grau variável por aumento de
estrógenos e progesterona.
RINITES ASSOCIADAS A DOENÇAS SISTEMICAS
1) granulomatose de Wegener – vasculite granulomatosa necrotizante. Atinge
também pulmão e rins.
2) Lupus eritematoso sistemico - epistaxes discreta e de repetição com
presença de petequeas nos cornetos e septo.
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PROF. WALDIR CARREIRÃO FILHO
SINUSITES
I.
CONCEITO
Sinusite é todo processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade
paranasal.
É extremamente freqüente. Acomete mais de 31 milhões de americanos
anualmente, constituindo a queixa mais comum nos serviços de saúde.
O mais importante fator de risco para o desenvolvimento da sinusite é uma
infecção viral prévia dos trato respiratório superior.
Sinusite é uma inflamação dos seios paranasais, geralmente associada a um
processo infeccioso.
Os seios paranasais são formados por um grupo de cavidades aeradas que se
abrem dentro do nariz e se desenvolvem nos ossos da face.
Fatores predisponentes:
Estados gripais, rinite alérgica, alterações da anatomia do nariz (por exemplo,
desvio de septo nasal), pólipos nasais, mergulhos, hipertrofia de tecido
adenoidiano, doenças mucociliares, fístula dentária, deficiência imunológica, entre
outros podem gerar a doença. Além desses fatores, o desenvolvimento da doença
depende da resistência da pessoa, da virulência do agente infeccioso e o número
de germes a que o hospedeiro foi exposto.
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II.
FISIOPATOLOGIA
SINUSITE BACTERIANA
A patogênese da sinusite é multifatorial e envolve uma complexa interação entre
mecanismo de defesa do hospedeiro e o organismo infectante.. Restabelecimento
da camada mucosa é um processo contínuo. O transporte mucociliar funciona
como uma barreira para infecção por remover bactérias e partículas inaladas..
Existem 3 fatores fundamentais que podem alterar a fisiologia normal dos seios
paranasais : a patência dos ósteos, a função ciliar diminuída e a qualidade das
secreções nasais(secreções espessas).
Recentemente descobriu-se que os seios paranasais não são estéreis
Resumindo, a completa compreensão dos mecanismos que levam à sinusite
requer identificação de diversos fatores predisponentes de origem local e
sistêmica:
A.
Fatores loco-regionais:
1. obstrução mecânica do Complexo Ósteo-Meatal (C.O.M.) :
~ edema de mucosa ( IVAS / rinite alérgica / barotrauma )
~ desvio de septo / trauma alterando a anatomia local
~ pólipos / corpo estranho / tampão nasal / TU nasal
2. acometimento da função ciliar pela inspiração de ar frio ou seco, uso de
drogas e medicamentos (descongestionantes tópicos )
3. nadar em águas contaminadas
4. atresia coanal que interfere na drenagem nasal
5. infecção dentária (seio maxilar)
B.
Fatores sistêmicos:
1. condições debilitantes como desnutrição, uso prolongado de esteróides,
diabetes incontrolado, quimioterapia...
2. imunodeficiências : IgG, IgA, AIDS (80 % tem sintomas de sinusite)
3. stress ( pode levar a alteração do ciclo nasal e obstrução do ósteo )
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III.
CLASSIFICAÇÃO
A sinusite é classificada principalmente de acordo com sua duração. Apesar de
haver controvérsias quanto a estipulação de limites precisos, qualquer
classificação é arbitrária e deve ser considerada apenas como dado complementar
para nortear a conduta.
Segundo o Bailey :
A) AGUDA : menor que 4 semanas
B) SUB-AGUDA : 4 sem ~ 3 meses
C) CRÔNICA : maior que 3 meses
De modo geral nas sinusites aguda e sub-aguda o processo inflamatório é ainda
reversível. Assim sendo, a conduta é clínica. Intervenções cirúrgicas são
raramente necessárias a não ser para corrigir fatores predisponentes que
porventura existam.
Já nas sinusites crônicas (>3 meses) o processo é, geralmente irreversível. Como
conseqüência, o tratamento clínico muitas vezes é insuficiente, sendo necessário
uma intervenção cirúrgica para garantir a ventilação e drenagem do seio
acometido.
IV.
DIAGNÓSTICO
É feito pelo quadro clínico e auxiliado pelos exames subsidiários
A.
SINTOMATOLOGIA e EXAME FÍSICO
1) AGUDA :
Na sinusite aguda os sintomas mais freqüentes são a dor localizada na fronte, nos
olhos ou na face, com acentuação da intensidade ao abaixar a cabeça, secreção
nasal purulenta, congestão nasal, com ou sem febre, dores no corpo, falta de
apetite, mal-estar, tosse seca, às vezes com secreção, sensação de secreção
descendo do nariz em direção à garganta e irritação desta.
Nas crianças, os sintomas podem se confundir com um resfriado mais prolongado,
febre baixa, irritabilidade, secreção nasal, tosse diária com piora à noite, sensação
de pressão na cabeça ou na face.
A sinusite aguda raramente é limitada a um só seio pois a doença envolve
primariamente o Complexo Ósteo-Meatal Os aspectos clínicos da sinusite
aguda em adultos são difíceis para distinguir de um resfriado comum ou ainda
rinite alérgica na fase precoce da doença. O sintoma mais freqüente é a DOR
que pode ser nasal, facial ou pode manifestar-se como cefaléia. Em geral tem
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caráter horário, iniciando-se pela manhã e diminuindo até desaparecer à tarde.
Isto se explica pelo acúmulo de exsudatos durante o sono e sua mobilização
quando o paciente se levanta o que provoca compressão dos filetes nervosos.
Geralmente aparece na região do seio acometido.
Na sinusite etmoidal a dor é na parte medial do nariz e a área retro-orbitária.
A sinusite esfenoidal pode se manifestar por dor no vértex ou bi-temporal, além
de retro-orbitária e irradiada para pescoço e ombros.
Na sinusite maxilar aguda pode haver queixa de odontalgia. Outros sinais e
sintomas menos freqüentes incluem dor de cabeça vaga, halitose, anosmia, e
rinorréia posterior com tosse. Febre está presente em 50% dos adultos com
sinusite aguda.
O quadro doloroso é geralmente acompanhado de obstrução nasal e
rinorréia, geralmente verde-amarelada, que pode ser uni ou bilateral.
Havendo história prévia de IVAS o quadro é mais comumente bilateral e
associado a sintomas sistêmicos (febre, astenia, letargia). Exame físico
freqüentemente revela secreção purulenta na região do meato médio, que
pode ser secundária à sinusite maxilar, etmoidal ou frontal. Pus na região do
meato superior implica sinusite etmoidal posterior ou esfenoidal.. Os seios
paranasais podem ser sensíveis à palpação. Em caso de infecção dentária
envolvendo secundariamente o seio maxilar, os dentes acometidos são
usualmente sensíveis à percussào. Nas crianças, a sinusite freqüentemente
simula um quadro de IVAS e a diferenciação primária se faz pela cronicidade
da infecção. Sintomas gripais geralmente melhoram em 5-7 dias e
quando persistem por mais de 10 dias provavelmente traduzem sinusite
(Wald). Os sintomas na criança variam com a idade. Crianças menores
comumente apresentam congestão nasal e rinorreia purulenta, e a febre é
muito mais freqüente. Edema discreto periorbitário pode está presente..
Pode-se notar edema facial discreto sobre o seio envolvido ou
ocasionalmente edema periorbital. Sensibilidade sobre o seio maxilar está
freqüentemente presente. Exame intranasal é limitado à rinoscopia anterior
exceto em crianças mais velhas. Evidência de pus e desvio septal podem
frequentemente serem detectadas por este método. Endoscopia rígida ou
flexível melhora a visualização das áreas de drenagem dos seios e podem
ser usado em crianças mais velhas.
2)CRÔNICA:
O quadro clínico é geralmente pobre e pode se confundir com outras doenças
nasais, mas os sintomas mais freqüentes são a secreção nasal purulenta,
sensação de secreção descendo do nariz para a garganta, dor de garganta, tosse
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crônica com ou sem rouquidão, congestão nasal, mau hálito e dificuldade para
sentir odores.
Diagnóstico:
O diagnóstico é feito pelo médico, através da história clínica e exame físico e se
necessário, solicita-se exames como o raio-x, a tomografia computadorizada ou a
nasofibroscopia.
Tratamento:
O tratamento é feito com antibióticos, anti-inflamatórios, descongestionantes
em alguns casos e medidas gerais importantes como a hidratação oral
abundante,vaporização e limpeza nasal.A sinusite tratada corretamente
evolui para a cura na maioria dos casos, porém existem casos de
complicação e cronificação, necessitando de um acompanhamento médico
rigoroso e às vezes com uma intervenção cirúrgica. Somente o médico
poderá esclarecer se os sintomas do paciente correspondem ou não a um
quadro de sinusite, sugerindo o melhor tratamento para cada caso
A sinusite crônica resulta essencialmente de sinusite aguda que foi
inadequadamente ou não tratada (Bailey). Pode se manifestar por sinusites
agudas recorrentes, com intervalos intercrises assintomáticos, porém curtos.
(Cummings) Geralmente encontra-se rinorréia muco-purulenta e obstrução
nasal leve, enquanto a dor e sintomas sistêmicos são pouco evidentes. O
doente pode se queixar de “pressão” na face ou periorbitária. Tosse e dor de
garganta secundária à irritação crônica das secreções pode ser referida.
Uma causa subjacente para cronicidade está usualmente aparente: por
exemplo, uma obstrução anatômica do óstio sinusal é frequentemente
encontrado. Pólipos nasais, desvio septal, e edema mucosa persistente por
infecção recorrente ou alergias são somente uma das poucas possíveis
etiologias de cronicidade.
Sinusite crônica e subaguda em idade pediátrica usualmente manifesta-se
com rinorréia purulenta anterior com ou sem rinorréia posterior. Tosse pode
ser encontrada. 50% das crianças com sinusite crônica demonstram
associadas otite crônica ou otite média recorrente e sinusite crônica é
freqüentemente diagnosticada em crianças com asma ou rinite alérgica.
Como no adulto, criança com suspeita de sinusite crônica deve ser avaliada
quanto à obstrução mecânica dos óstios sinusais.
B.
EXAMES COMPLEMENTARES:
1)Transiluminacão: é limitada pois só permite exploração dos seios maxilar e
frontal e é pouco confiável. Assimetria / hipoplasia dos seios podem levar a
conclusões errôneas. Contudo, há autores que advogam seu uso para
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acompanhamento da doença, quando já se dispõe de algum exame
radiográfico.(Cummings)
2)Endoscopia: permite ampliação dos dados obtidos com a rinoscopia. Pode
ser realizada com endoscópio rígido ou flexível.
Obs:*:O endoscópio ainda permite a sinusoscopia para biópsia e coleta de material
para cultura.
* Em crianças,a endoscopia é de difícil realização principalmente pela falta de
colaboração, ficando a exploração nasal restrita à rinoscopia anterior.
3) Ultrassom : seu uso é limitado ao seio maxilar mas alguns autores
consideram de alta sensibilidade/confiabilidade. Pode ser útil no seguimento de
sinusite aguda maxilar ao invés de submeter o paciente a RX de repetição. Em
crianças pode ser mais confiável que a radiografia simples para patologias do seio
maxilar. (Lusk)
4) Radiografia simples ( posição de Waters ,Caldwell ,axial de Hirtz, perfil )
As alterações radiológicas que podem estar presentes na sinusite aguda são :
espessamento de mucosa, nível líquido ou opacificação completa do seio. De um
modo geral, a radiografia é útil quando analisada conjuntamente com o quadro
clinico e outros achados. Isoladamente, contudo, tem valor diagnóstico reservado.
Rx simples falso positivo e falso negativo podem ocorrer em 50% dos casos.
5)Tomografia Computadorizada:

A CT permitiu uma avaliação mais precisa da anatomia e anormalidades
do Complexo Osteo-Meatal, bem como da extensão do acometimento
sinusal. O diagnóstico de algumas variações anatômicas que não são
feitos de rotina pelo exame endoscópico pode ser feito pela tomografia
Observaçoes sobre CT:
* Em crianças, é considerada o “gold standard” para avaliacão de sinusite crônica.
* Doenças fúngicas devem ser sempre lembradas quando se observa densidade
de metal nos seios paranasais, tanto à CT quanto ao RX simples.
* Não é necessária na sinusite aguda exceto em 2 situacões : suspeita de
complicação ou programação cirúrgica quando indicada.
11
V.
ETIOLOGIA
Há vários fatores bem reconhecidos predispondo à sinusite bacteriana. O mais
comum é a infecção viral recorrente do trato respiratório superior.. Outros fatores
predisponentes para sinusite bacteriana aguda incluem alergia , procedimentos
dentários e presença de corpo estranho (ex: sonda naso-gástrica , tubo
nasotraqueal).
Fatores que predispõem à sinusite crônica incluem rinite alérgica , sensibilidade à
aspirina com rinite hipertrófica , polipose nasal , várias síndromes como
imunodeficiência, alterações anatômicas como desvio septal , fibrose cística , e
síndrome com imobilidade ciliar.
A.
SINUSITE AGUDA
A grande maioria dos casos são causados por S. pneumoniae e H. influenzae ,
com esses dois sozinhos correspondendo a 70% . Uma minoria significante de
infecções agudas , aproximadamente 7% ( 6% a 10%) , são causadas por
bactérias anaeróbias
Em crianças , a bactéria responsável por sinusite aguda são aproximadamente
os mesmos que para adultos. Entretanto , Moraxella catarrhalis é responsável por
20% de sinusite aguda em crianças.
Em sinusite nosocomial , bactéria gram - predomina . Vários estudos mostram
a Pseudomonas aeruginosa a mais comum , seguida por Klebsiella pneumoniae ,
Enterobacter species , Proteus mirabilis e Escherichia coli . Ocasionalmente pode
ser encontrado Actinomyces ou Nocardia .
B.
SINUSITE CRÔNICA
Anaeróbios tem um papel significante na sinusite crônica em adultos (cerca de
88%). Predominam Coccus anaeróbios e Bacterióides species . Quando infecções
mistas (aeróbios e anaeróbios) Estreptococcus species e Staphylococcus aureus
são os aeróbios predominantes .
A microbiologia de sinusite crônicas em crianças é mais controverso que em
adultos em termos de prevalência de organismos . Anaeróbios e Staphylococcus
aureus deverá ser suspeitado .
VII. OUTRAS SINUSITES
12
A.
SINUSITE FÚNGICA ( incomum, pensar em imunodeprimidos )
Fatores de risco para sinusite fúngica são relacionados à competência imunológica
do
paciente
como
hipersensibilidade
aos
fungos
.
Hospedeiros
imunocomprometidos estão sob risco para infecção fúngica oportunista que pode
ser ameaçadora à vida..
Evolução Clínica :
Sinusite fúngica não invasiva é uma doença indolente que afeta frequentemente
somente um seio . Pacientes com sinusite fúngica alérgica são tipicamente adultos
jovens saudáveis com polipose nasal , com história de asma , e sinusite crônica
refratária à terapêutica médica
Aspergilose : é a mais frequente, acomete principalmente seio maxilar e determina
secreção espessa e negra.
Tto: O tratamento das formas invasivas envolve debridamento cirúrgico e altas
doses de Anfotericina B.
B.
SINUSITE ALÉRGICA

concomitante a crise alérgica

febre, cefaléia, rinorréia posterior.

Exame físico: edema, congestão e coriza.(rinite alérgica)

É considerada sinusite quando os sintomas alérgicos são mais intensos
durando mais de 7-10 dias e não respondeu a anti-histamínicos ou
descongestionantes tópicos

Tto.: Corticóide sistêmico (Prednisona 20 mg - 5 dias e 10 mg - 5 dias)
ATB (amoxicilina : 3 a 4 semanas ) (Cummings)
C.
SINUSITE AUTO-IMUNE
1.
GRANULOMATOSE DE WEGENER

vasculite necrotizante : VAS, VAI, rins

ulceração / destruição do nariz e seios paranasais + granuloma pulmonar
+ vasculite

sintomas ORL : obstr. nasal, rinorréia purulenta, tosse, dor nos seios,
hemoptise, ulceração da mucosa nasal, deformidade nasal, rouquidão /
13
dispnéia / estridor, dor de garganta, lesões orais (gengiva e periodônticas)
exame físico: crostras grandes e espessas que removidas revelam
mucosa friável e perfuração septal
D.

Diagnóstico: Biópsia (pulmonar tem > positividade)

RX de tórax : infiltrados nodulares
VHS elevado, diminuição da hemoglobina
Tto.: agentes citotóxicos e corticóides (contole de 90 % qdo. tto. precoce)
SINUSITE EM UTI
Muitas vezes o ORL é chamado em UTI para avaliar um paciente séptico que tem
velamento dos seios da face ao exame radiológico. A dúvida é se o foco da sepsis
é sinusal. Nestes casos, em havendo velamento de seio maxilar fazer punção para
cultura e irrigação na tentativa de desobstruir o ósteo. Se for identificado sinusite
passar tubos / sondas para V.O. (melhora o manuseio da mucosa nasal). Para se
constatar que a sinusite é a responsável pela sepsis, é necessário aguardar o
resultado das culturas. Se coincidente com os agentes isolados na hemocultura a
sinusite é o provável foco (nestes casos trata-se, geralmente, de infecção
polimicrobiana com germes G- ) Mas isto raramente ocorre, principalmente qdo o
acometimento é em um só seio. (Geralmente o foco da sepsis é pulmonar ou
abdominal ) Mesmo com foco sinusal, a intervenção em centro cirúrgico nem
sempre é necessária : irrigaçào sucessiva do seio, descong. nasais, remoção dos
tubos e ATB revertem boa parte dos casos.
COMPLICAÇÕES DE SINUSITES
Atualmente as complicações de sinusites são menos comuns devido ao uso de
antibióticos de largo espectro. Porem é importante salientar que em pacientes com
deficiência imunológica e em pacientes hospitalizados podem desenvolver
complicações de infecção do trato sinusal. É importante fazer o diagnóstico
precoce e instituir o tratamento adequado o mais rápido possível.
I.
COMPLICAÇÕES ORBITÁRIAS
14
A órbita é a área anatômica mais comumente acometida por processos
inflamatórios dos seios paranasais, devido a fatores anatômicos que predispõem a
isso. Os seios paranasais são separados das órbitas por uma camada óssea
delgada, o que pode facilitar a transmissão direta. Deiscência das paredes da
órbita podem ocorrer de origem congênita , trauma ou cirurgia prévia.
Tromboflebites dos vasos sinusais podem transmitir a infecção para a órbita.
As complicações orbitárias da sinusite aguda podem ser classificadas de
acordo com a severidade do quadro e tratamento que deve ser utilizado em:
1) Edema periorbitário inflamatório : o olho apresenta edema, mas não tem
proptose significativa, nem limitação de movimento ou perda de acuidade
visual.
2) Celulita orbitária :. Não há formação de abscesso. Proptose e quemose
estão presentes. Pode ocorrer limitação da movimentação ocular ou fixação
do globo ocular por edema ou espasmo muscular
3) Abscesso orbitário : a coleção purulenta está no tecido mole ao redor do
globo ocular. Proptose, e oftalmoplegia são evidentes. Podemos ter uma
perda completa da acuidade visual.
4) Trombose de seio cavernoso : devido a ausência de válvulas nas veias
orbitárias, a infecção pode se expandir para o seio cavernoso. O sinais
clínicos mais impoportantes de comprometimento do seio cavernoso são : a
progressão da celulite orbitária para o outro olho, oftalmoplegia,
ingurgitamento venoso retiniano, e deterioração clínica do paciente com
febre alta e prostação. Meningite é frequentemente presente. Cegueira e
morte pode ocorrer.
Diagnóstico : O diagnóstico de envolvimento orbitário em infecção de seios
paranasais é feito pela história, exame físico, exames radiológicos e laboratoriais.
A história geralmente é de infecção de via aérea superior recente, com ou sem
rinorréia. Dor sinusal é frequente. Sinais orbitários podem ser encontrados no
exame físico, como edema, proptose, limitação de movimentação extraocular, e
perda visual. A evolução pode incluir piora de função muscular extraocular,
acuidade visual e proptose.
O exame oftalmológico é essencial para o diagnóstico. O exame nasal pode
evidenciar secreção especialmente em meato médio, polipose e deformidade
septal. Estudos laboratoriais incluem Leucograma com diferencial e cultura. A
cultura de secreção nasal é de valor limitado, já que somente 50% dos casos há
correlação do germe encontrado na secreção nasal da obtida de cultura de
secreção do seio infectado.
15
Exames radiológicos são importantes, principalmente a CT para diagnóstico e
acompanhamento de complicações orbitárias. Podemos utilizar ainda a
Ressonância Nuclear Magnética.
Tratamento : o tratamento das complicações orbitárias depende da severidade do
quadro. Todos pacientes com envolvimento pós septal devem ser internados e
receber antibióticos EV. Para pacientes com edema pré septal, estes podem ser
tratados com antibióticos VO em casos selecionados.
Intervenção cirúrgica deve ser considerada em algumas situações:
1) evidêcia de abscesso em CT;
2) deterioração da acuidade visual;
3) sinais de progressão do envolvimento ocular apesar do tratamento clínico;
4) reincidência;
5) evidência de envolvimento do outro olho.
A intervenção cirúrgica é determinada como drenagem do abscesso e promover a
drenagem do seio acometido.
O retorno da acuidade visual pode ocorrer em poucos dias após a drenagem
cirúrgica da órbita e do seio acometido. Se as condições gerais do paciente e a
acuidade visual não retornam, um abscesso orbitário persistente deve ser
suspeitado. Entretanto, apesar da acuidade visual retornar rapidamente, a
proptose, enduração periorbitário e motilidade ocular retornam lentamente. A
completa resolução do quadro pode levar de 2 a 3 meses.
A complicação orbitária de sinusite crônica é a formação de mucoceles. A
mucocele sinusal foi definida por Howorth como o acúmulo e retenção de secreção
mucosa decorrente de obstrução da drenagem do seio, que pode levar à
destruição de parede óssea do seio paranasal. Quando o conteúdo é purulento,
temos uma mucocele purulenta, piocele ou mucopiocele.
Mucocele ocorre geralmente no seio frontal.
Diagnóstico: os sintomas mais comumente associados à mucocele frontal são:
a. cefaléia geralmente localizada na região frontal, com sensação de
pressão;
b. alterações oculares, incluindo exoftalmo, diplopia, e edema de pálpebra;
c. sensibilidade à palpação de região frontal.
16
O exame físico típico inclue: edema periorbitário, proptose, diplopia, aumento de
sensibilidade frontal ou frontoetmoidal e edema, expansão de tecido do seio frontal
para a órbita.
Aumento de densidade no seio frontal e perda da linha mucoperiostal são achados
precoces no RX. Erosão do septo inter-sinusal resultando numa cavidade sinusal
única com esclerose reativa no osso frontal adjacente.
Em seio maxilar, cistos de retenção mucosos são comuns e frequentemente
achados radiológicos. Estes cistos geralmente aparecem no assoalho do
seio e são formados a partir da obstrução de glândulas seromucinosas.
Geralmente não produzem sintomas e tratamento não é necessário.
O tratamento da mucocele consiste na exérese cirúrgica. Restabelecer a
drenagem sinusal também é importante. O tratamento de infecção secundária é
importante no pré-operatório.
II.
COMPLICAÇÕES ÓSSEAS
Osteomielítes e osteítes são complicações de doença sinusal. A osteomielite do
osso frontal é a complicação óssea mais comum e pode ocorrer por duas rotas:
hematogênica e extensão direta. A via mais comum de expansão é a via
hematogênica.
Diabetes descontrolada, uremia ou imunossupressão predispoem a osteomielites
bacterianas ou fúngicas. Os sinais e sintomas são de sinusite, com edema de
tecido. Celulite orbitária com exoftalmo e limitação de movimentação extra ocular
podem estar presentes.
III.
COMPLICAÇÕES INTRACRANIANAS
Atualmente poucos relatos são apresentados de complicações intracranianas
devido ao uso de antibióticos. As complicações intracranianas são: meningites,
abscesso epidural, empiema subdural, trombose de seios venosos, abscesso
cerebral.
A.
Meningite
A meningite é uma inflamação da pia-mater e aracnóide e é a complicação
intracraniana mais comum. Sinusite esfenoidal é a causa mais comum de
17
meningite,. Os sinais e sintomas incluem febre, cefaléia que aumenta de
intensidade, rigidez cervical, irritabilidade e eventualmente delírio.
O estudo do líquor é necessário na suspeita de maningite, onde temos um
aumento de celularidade e proteínas. Podemos também identificar o organismo
causador e antibiograma. A CT é importante para definir se não há outros fatores
intracranianos e estabelecer a doença sinusal.
O tratamento é clínico, com uso de antibióticos. O seio infectado pode necessitar
de drenagem cirúrgica.
B.
Abscesso Epidural
O abscesso epidural é definido como um tecido de granulação e secreção
purulenta no espaço entre a dura e a superfície interna da calota craniana. As
veias do seio frontal se comunicam com dura da tabua óssea posterior, permitindo
a progressão da infecção..
. O tratamento cirúrgico depende da extensão da doença sinusal e intracraniana,
devendo ser consultado um neurocirurgião.
C.
Empiema subdural
O empiema subdural é uma coleção purulenta no espaço entre a dura e a pia
aracnóide. Geralmente decorrente de sinusite frontal.
O paciente apresenta febre, mal estar, cefaléia intensa, redução do nível de
consciência, progressivo em pequeno período de tempo. Sinais de
comprometimento neurológicos são observados. O líquor revela aumento da
pressão lombar, aumento de proteínas.
O tratamento cirúrgico combinado com neurocirurgião é necessário, devendo ser
erradicado a infecção sinusal.
D.
Trombose de Seio Venoso
Com o uso de antibioticoterapia a frequência de trombose de seio cavernoso e do
seio superior longitudinal tornaram-se incomuns..
A trombose do seio cavernoso pode ser complicação de sinusite
etmoidal,esfenoidal e menos comumente do seio frontal. Os sinais e sintomas são
exoftalmia, quemose, edema ocular,papiledema, envolvida.
O tratamento é clínico. Altas doses de antibióticos devem ser administrado
precocemente. Terapia anticoagulante e corticóide podem ser benéficos.
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E.
Abscesso Cerebral
O número de abscessos cerebrais tem diminuindo ultimamente. A mortalidade e os
danos irreversíveis associado ao abscesso continuam elevados, em torno de 50%.
Muitos abscessos frontais são decorrentes de sinusite frontal, e menos comum de
esfenóide e maxilar. Streptococcus e Staphylococcus são os agentes mais
comumente encontrados. Anaeróbios também aparecem em grande número.
Convulsões podem ocorrer. O exame do líquor demonstra alta pressão, com
número e tipos celulares variáveis, dependendo da associação com meningite.
Deve-se evitar a punção lombar (herniação). A CT pode demonstrar área de baixa
densidade.
A progressão natural do abscesso é a morte do paciente, por aumento da pressão
intracraniana ou ruptura do abscesso nos ventrículos.
O tratamento cirúrgico pode ser feito em conjunto com o neurocirurgião ou
posteriormente quando as condições do paciente se estabilizarem, com
erradicação da doença sinusal.