Tuberculose - Esquemas Especiais

SITETB
FICHA DE NOTIFICAÇÃO
Sistema de Informações de Tratamentos
S
Especiais
da Tuberculose
CLASSIFICAÇÃO DO CASO: TB - Esquemas Especiais – EE (marcar os dados com “X”)
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:
Sexo: ( ) Masc
Data de Nascimento: / /
Nacionalidade: ( ) Brasileira
Idade:
Nº SINAN:
( ) Fem
Nº prontuário na US:
Nº do cartão SUS:
( ) Estrangeiro → país:
Nome da mãe:
Telefones:
Fixo: ( )
Endereço:
Celular: ( )
Nº:
BAIRRO:
Município:
UF:
CEP:
DADOS DO CASO
US de notificação:
Município:
UF: RS
Data da Notificação:
US de origem:
Município:
UF: RS
Tipo de paciente:
(
(
(
(
( ) criança menor de 10 anos
( ) mudança de esquema por
) hepatopatia prévia
) hepatotoxicidade
) intolerância grave
) alergia medicamentosa
(
(
(
(
) alterações visuais
) alterações renais
) comorbidade: ________________________________
) outra: ___________________________________
( ) outro: _______________
Data do diagnóstico:
Forma Clínica
( ) Pulmonar
( ) Unilateral cavitária
( ) Unilateral não cavitária
( ) Bilateral cavitária
( ) Bilateral não cavitária
( ) Normal
(
(
(
(
(
( ) Ambas (pulmonar + extrapulmonar)
EXTRAPULMONAR
Extrapulmonar
( ) Miliar
) Pleural
) Ganglionar periférica
) Geniturinária
) Óssea
) Ocular
Peso:
(
(
(
(
) Meningoencefálica
) Cutânea
) Laríngea
) Outra:
(
(
(
(
(
) Pleural
) Ganglionar periférica
) Geniturinária
) Óssea
) Ocular
(
(
(
(
(
) Miliar
) Meningoencefálica
) Cutânea
) Laríngea
) Outra:_____________
Altura:
TRATAMENTO ATUAL
Data do início do tratamento:
/
/
Tratamento supervisionado: ( ) não
( ) Esquema padronizado (Selecione o regime de tratamento abaixo)
( ) sim / local:
( ) Esquema Básico para criança menor de 10 anos
( ) Hepatopatia ou Hepatotoxicidade
( ) Hepatopatia ou Hepatotoxicidade
( ) Hepatoxicidade ao esquema RHZE
Medicação
Baciloscopia
( ) não realizada
Dosagem
Dose
unitári
a
Frequê
ncia
Tempo de uso
Resultado: ( ) negativa
( ) positiva (com menos de 9 bacilos)
Medicação
( ) (+)
( ) (++)
( ) (+++)
Dosagem
Dose
unitária
Frequência
Data da coleta:
Data do resultado:
/
/
/ /
Tempo de uso
Cultura ( ) não realizada
Resultado:
( ) negativa
( ) positiva( com
menos de 9
bacilos)
(
(
(
(
Biologia molecular ( ) M. tuberculosis
Método:
( ) Micobactéria não TB
/
H
Z
Data do resultado:
Exame p/ HIV
E
/
/
Data da Coleta:
/
/
/
Data do resultado:
/
Método:
Laboratório:
(Nas caixas abaixo de cada medicamento, marque: S: sensível R: resistente C: contaminado)
Et
Ofx
Trd
Cfz
Am
Km
Cp
Lfx
Mfx
PAS
Outros
S
/
( ) positivo
( ) não
realizada
Laboratório:
Teste de Sensibilidade ( ) não realizado
R
/
Data da coleta:
) (+)
) (++)
) (+++)
Data do resultado:
) contaminada
( ) negativa
Método:
( ) negativo
( ) em andamento
Laboratório:
( ) não realizado
/
Data do resultado:
/
TRATAMENTOS ANTERIORES PARA TUBERCULOSE
Nº de tratamentos anteriores: (
Mês
Ano de
início
)
Nas caixas abaixo, marque os medicamentos utilizados em cada tratamento (“X”)
R
H
Z
E
S
Et
Ofx
Trd
Cfz
Am
Km
Cp
Lfx
Mfx
PAS
outro
(*) Resultado do tratamento: registrar na coluna o número conforme o encerramento do caso.
(2) tratamento completo (3) abandono (4) mudança de diagnóstico (5) falência (6) mudança de esquema
(1) cura
Raça/cor: ( ) branca
( ) negra
( ) amarela
( ) parda
( ) indígena
( ) ignorada
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Gestante: ( ) 1º trim.
etnia: ______________
Resultado do
tratamento
(*)
(7) TBDR
( ) Idade gestacional ignorada
( ) Não
( ) Ignorada
( ) 2º trim.
( ) 3º trim.
Escolaridade (anos de estudo):
( ) nenhuma ( ) de 1 a 3
( ) ignorada
Ocupação:
Comorbidades: ( ) Nenhuma
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
/
( ) de 8 a 11 ( ) 12 ou mais
Local do provável contágio:
) aids
) alcoolismo
) diabetes
) hepatites virais (B/C)
)insuficiência renal/hemodiálise
) neoplasia
) silicose
) tabagismo
) transplantado
) transtorno mental
) uso de corticoterapia prolongada
) usuário de drogas ilícitas
) usuários de inibidores de TNF alfa
) outra:______________________________________
Data da consulta atual:
( ) de 4 a 7
/
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) intradomiciliar
) instituição de saúde
) instituição prisional
) asilo para idosos
) albergue para população em situação de rua
) instituição psiquiátrica
) social/comunitário
) trabalho/escola
) abrigo para menores
) ignorado
)outro:_______________________________
CONSULTA ATUAL
Data da próxima consulta:
/
/
Observações:
Profissional:
Função:
Email: [email protected]
Fone: (51) 39011163/ 39011084(fax)