FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS – FUNORTE
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FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS – FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ICS CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM CLÍNICA CIRÚRGICA Professor Roberto Albuquerque MONTES CLAROS 2010 Índice Introdução.............................................................................................................................................03 Intervenções Gerais de Enfermagem.................................................................................................05 Assistência de Enfermagem Pré e Pós-Operatória..............................................................................09 Assistência de Enfermagem em Cirurgia Ortopédica.............................................................................11 Alguns Medicamentos Administrados em Clínica Cirúrgica...................................................................18 Principais Diagnósticos de Enfermagem em Clínica Cirúrgica.................................................................32 Assistência de Enfermagem com Drenos e Cateteres..........................................................................32 Interpretação de Exames Laboratoriais................................................................................................36 Bibliografia.........................................................................................................................................45 Anexos ..............................................................................................................................................46 I. Resumo da Avaliação Pré-Operatória e Exemplo de Anotação de Enfermagem II. Sinais e Manobras em Exame Físico Abdominal III. Histórico de Enfermagem e Exame Físico IV. Diagnóstico e Prescrição de Enfermagem V. Ficha de Avaliação Pré-Operatória VI. Avaliação de Risco – Úlcera de Pressão VII. Taxonomia NANDA (2009-2011) 2 Introdução O cuidar é o enfoque principal da enfermagem. Apesar das inovações, não se deve adotar exageros no cuidado. O ser humano necessita de orientação e técnicas para tornar-se independente desde cuidado, quando possível pelo ensino do autocuidado de recuperar, manter e promover sua saúde com outros profissionais. Cabe à enfermagem conhecer, acompanhar todos os progressos tecnológicos e ser capaz de orientar o paciente quanto aos procedimentos de pré e pós-operatório, não esquecendo a visão holística da pessoa. O paciente cirúrgico normalmente demonstra insegurança, medo do que acontecerá e de como será sua recuperação. O enfermeiro precisa entender o que é vida, bem-estar e recuperação. Vida significa mudança a todo o momento; portanto, a cirurgia tem um significado de modificação; a enfermagem auxilia, orienta essa alteração em relação aos hábitos, terapêutica; porém, existem os limites: respeitar o paciente no que se refere à sua decisão, discutir com a equipe multiprofissional investigando condutas que devem ser tomadas. Com relação ao bem-estar do paciente, a enfermagem depende da burocracia hospitalar, da filosofia da instituição, às vezes, até da unidade de internação, impedindo que se apliquem técnicas que agilizem sua recuperação e, conseqüentemente, seu bemestar. A compreensão do paciente como pessoa independe dos avanços e da tecnologia médica. A recuperação e o bem-estar não dependem apenas de um profissional e, sim, de um conjunto de ações multidisciplinares. O paciente cirúrgico Não existe cirurgia simples, trata-se sempre de um desafio para o paciente. É um momento indescritível, onde as sensações são totalmente individuais, cada um reage de uma forma, tentando se proteger dos sofrimentos e adquirindo atitudes diferentes e defensivas. Uma cirurgia pode ser simples para um e complicada para outro, pois os dimensionamentos de medo e tranqüilidade dependem da preparação do paciente. Quando existe o enfrentamento para o desconhecido, para dificuldades e experiências já vivenciadas, podem-se apresentar alterações orgânicas e metabólicas, implicando complicações e até morte. Outro fator é o estado hemodinâmico, causando tensões. Estas são manifestadas em forma de hipertensão, insônia e ansiedade, entre outras. 3 A cirurgia, para muitos, representa a solução de problemas e, para outros, ameaça à própria vida. Como solução, é o alívio da dor, do incômodo e da insegurança com relação à doença; esteticamente significa beleza, correção de deformidades; como ameaça para a vida está relacionada ao medo do desconhecido, da anestesia, da cirurgia e suas implicações. É difícil avaliar seu significado para o paciente, principalmente no momento em que ele vê a sala, os equipamentos, os cirurgiões. Para alguns, o sentimento de medo, insegurança, desespero cresce bastante. Para outros não representa nada, é simplesmente um ato cirúrgico. A importância da equipe de enfermagem nesta fase é fundamental para permitir segurança, tranqüilidade e confiança. O enfermeiro em Clínica Cirúrgica A cirurgia tem um significado de planejamento, risco cirúrgico e recuperação. Representa uma surpresa, cada paciente possui um comportamento e uma reação. Diante dessas reações, o enfermeiro não pode ser confundido com auto-suficiência. Existem situações em que o paciente apresenta condições específicas que fogem ao alcance da enfermagem, sendo necessários a humildade e o bom senso para solicitar a colaboração de outros profissionais, sempre buscando o melhor para o paciente. Como planejamento, é importante que o enfermeiro investigue todas as alterações físicas do paciente, material necessário para a cirurgia e pós-operatório. Com relação às alterações físicas, a enfermagem utiliza-se do exame físico e laboratorial e da orientação pré-operatória; reconhece os fatores que interferem na decisão operatória como o administrativo e o emocional. A enfermagem busca recursos para que haja resultados satisfatórios na cirurgia e relação custo/benefício; ligados à doença, e outras alternativas, tratamentos, tipo de evolução, grau de comprometimento; perspectiva de resolução; grau de urgência, mesmo ligados à equipe cirúrgica e auxiliar. A recuperação é a meta principal da enfermagem. O cuidar, no aspecto físico e emocional, pelos cuidados pós-operatórios deve ser enfatizado no pré-operatório imediato. 4 A Assistência de Enfermagem A assistência de enfermagem ao paciente cirúrgico envolve fases distintas de tratamento na seguinte seqüência: 1. Assistência pré-operatória: Exame físico – geral e específico Cuidados pré-operatórios – mediatos e imediatos 2. Assistência perioperatória 3. Assistência pós-operatória: Cuidados pós-operatórios – Imediatos e mediatos A fase de investigação diagnóstica de enfermagem tem como objetivo avaliar as necessidades humanas básicas e a dependência do cuidado de enfermagem relacionada à doença e/ou situação do momento e do pós-operatório. Consiste numa avaliação geral e específica do paciente, a fim de identificar as alterações significativas que possam elevar o risco cirúrgico ou influenciar na recuperação como complicação ou sucesso da cirurgia. O pós-operatório divide-se em pós-operatório imediato e mediato. O pós-operatório é uma condição necessária para pacientes cirúrgicos, requer cuidados específicos de enfermagem; as primeiras 48 horas precisam ser de um acompanhamento e controle de suas condições hemodinâmicas. Intervenções Gerais de Enfermagem 1. Evitando as complicações respiratórias - Uso de espirômetro; - Mudança de decúbito; - Respirações profundas pelo menos a cada 2 horas; - Incentivar á tosse; - Incentivar o bocejo; - Deambulação precoce. 5 2. Alivando a dor - Administração de analgésicos - Posicionamento correto no leito - Deambulação precoce. 3. Promovendo o débito cardíaco - Reposição de líquidos endovenosos (padrão por 24 horas); - Balanço hídrico rigoroso: SVD (acima de 30ml/hora); espontânea (240ml/8 horas) - Monitorar níveis eletrolíticos, hemoglobina e hematócritos; - Exercícios precoces e mudança de decúbito para estimular a circulação; - Evitar posições que comprometam o retorno venoso (dobrar o joelho no leito, travesseiros sobre os joelhos, ficar sentado por longos períodos, balançar as pernas quando sentado). 4. Incentivando a atividade - Aumenta a ventilação - Reduz estase das secreções brônquicas nos pulmões - Reduz distensão abdominal - Aumenta o tônus do TGI e da parede abdominal - Aumenta a peristalse - Aumenta a velocidade da circulação nos membros - Diminui a dor - Exercícios com os braços, mãos, dedos, pé, flexão da perna, contração abdominal e glútea - Incentivar as atividades de vida diária. 5. Promovendo a cicatrização da ferida - Avaliação contínua do sítio cirúrgico (inspeção para a aproximação das bordas da ferida, integridade das suturas ou grampos, rubor, calor, inchaço, dor incomum ou drenagem; traumas devido às bandagens); - Manejo dos drenos e quantidade drenada. 6 - Cicatrização (fases): 1. Inflamatória (1-4 dias); 2. Proliferativa (5-20 dias); 3. Maturação (acima de 21 dias); - Trocar curativo sempre que necessário. 6. Manter a temperatura corporal normal - Oxigenoterapia - Hidratação - Nutrição apropriada - Checar hipotermia pós-cirúrgica. 7. Tratando a função GI e retomando a nutrição: - SNG (se necessário); - Reposição de líquidos (água, suco, chá – melhor aceitação de líquidos frios); - Alimentos pastosos (gelatina, pudim, leite, sopas cremosas) - Avaliar a peristalse; acúmulo de gases; distensão abdominal; - Deambulação precoce; - Avaliar sons intestinais. 8. Promovendo a função intestinal - Deambulação; - Melhora da ingesta nutricional; - Emolientes fecais (quando prescrito). 9. Controlando a micção - Espera-se que o cliente urine em até 8 horas; - Abrir torneira; aplicar calor no períneo; - Uso de comadre aquecida; - Sondagem vesical de alívio quando o nível for menor que 100 ml/8horas. 10. Mantendo um ambiente seguro - Grades laterais elevadas; 7 - Avaliar o nível de consciência; - Auxiliar nas atividades de vida diárias (quando necessário). 11. Fornecendo apoio emocional para o cliente e família - Fornecer informações; - Reservar tempo para ouvir; - Abordar as preocupações; - Engajar o cliente n plano de cuidados; - Incentivar a família no cuidado e mostrar que são úteis; - Estimular repouso, privacidade, redução de ruídos, ajuste na iluminação, disponibilização de assentos suficientes para os familiares e incentivar uma atmosfera de apoio. Resultados Esperados do Paciente Os resultados esperados podem incluir os seguintes: 1. Mantém a função respiratória ótima a. Realiza os exercícios de respiração profunda b. Demonstra murmúrio vesicular limpo c. Usa o espirômetro de incentivo conforme prescrição d. Imobiliza o sítio incisional quando tosse, visando reduzir a dor. 2. Indica que a dor exibe intensidade diminuída 3. Aumenta a atividade conforme a prescrição a. Alterna períodos de repouso e atividade b. Aumenta progressivamente a deambulação c. Retoma as atividades normais dentro do intervalo de tempo prescrito d. Realiza as atividades relacionadas com o autocuidado 4. A ferida cicatriza-se sem complicação 5. Mantém a temperatura corporal dentro dos limites de normalidade 6. Retoma a ingestão oral a. Relata ausência de náuseas e vômitos b. Ingere pelo menos 75% da dieta usual 8 c. Está livre do desconforto abdominal e dores por distensão gasosa d. Exibe os sons intestinais normais 7. Relata a retomada do padrão de eliminação intestinal habitual 8. Retoma o padrão de micção normal 9. Está livre de lesão 10. Exibe ansiedade diminuída 11. Adquire o conhecimento e as habilidades necessárias para tratar o regime terapêutico 12. Não experimenta complicações. Assistência de Enfermagem Pré e Pós-Operatória Assistência de Enfermagem Pré-Operatória Mediata 1. Ensino Pré-Operatório - explicações das sensações que o paciente experimentará; - medicamentos; - exercícios respiratórios e das pernas usados para evitar as complicações pós-operatórias como a pneumonia e a trombose venosa profunda; - respiração diafragmática; - tosse; - exercícios com a perna; - exercícios com os pés; - virando para o lado; - levantando-se do leito. 2. Reduzindo a Ansiedade Pré-Operatória 3. Reduzindo o Medo 4. Respeitando as crenças culturais, espirituais e religiosas. 5. Manter a segurança do cliente 6. Controlar a nutrição e os líquidos 7. Preparo intestinal 8. Preparo da pele 9 Assistência de Enfermagem Pré-Operatória Imediata 1. Troca de roupa 2. Trança em cabelos longos 3. Retirar grampos 4. Cobrir a cabeça com gorro descartável 5. Remover pontes e dentaduras 6. Retirar jóias, piercings (caso contrário, prender com esparadrapo) 7. Urinar antes de ir para o Bloco Cirúrgico 8. Administração de pré-anestésico (grades da cama elevadas) 9. Manutenção dos registros pré-operatórios 10. Transporte do paciente para a área pré-cirúrgica 11. Atendimento das necessidades da família. Resultados Esperados 1. Alívio da ansiedade 2. Medo diminuído 3. Compreensão da intervenção cirúrgica 4. Nenhuma evidência de complicação pré-operatória Intervenções de Enfermagem Pós-Operatórias Imediatas 1. Avaliar a respiração e administrar oxigênio suplementar e quando prescrito; 2. Monitorar os sinais vitais e observar o calor, umidade e coloração da pele; 3. Avaliar o sítio cirúrgico e os sistemas de drenagem de ferida. Conectar todos os tubos de drenagem à gravidade ou sucção, conforme indicado, e monitorar os sistemas de drenagem fechados. 4. Avaliar o nível de consciência, orientação e capacidade de mover os membros. 5. Avaliar o nível da dor, característica da dor (localização, qualidade) e adequação, tipo e via de administração de analgésico; 6. Administrar os analgésicos conforme prescrição e avaliar sua eficácia no alívio da dor; 7. Colocar equipamentos (cuba rim, comadre, urinol – papagaio) ao alcance do paciente; 10 8. Posicionar o paciente para estimular o conforto, segurança e expansão pulmonar; 9. Avaliar os acessos venosos para a permeabilidade, bem como as infusões para a velocidade e soluções corretas; 10. Avaliar o débito urinário no sistema de drenagem fechada ou a vontade de urinar do paciente e a distensão vesical; 11. Reforçar a necessidade de começar os exercícios de respiração profunda e com as pernas; 12. Fornecer informações para o paciente e família. 13. Nas primeiras horas depois da admissão na unidade clínica, as principais preocupações são: - ventilação adequada - estabilidade hemodinâmica - dor incisional - integridade do sítio cirúrgico - náuseas e vômitos - estado neurológico - micção espontânea 14. Sinais vitais: na primeira hora (de 15 em 15 minutos); na segunda hora (de 30 em 30 minutos); nas Primeiras 24 horas (de 4 em 4 horas). Assistência de Enfermagem em Cirurgia Ortopédica Assistência Pré-Operatória As cirurgias ortopédicas são de médio e grande porte, onde a integridade cutâneo-mucosa é lesada atingindo as estruturas ósseas; estas, por sua vez, criam feridas cirúrgicas e causam estresse intenso, submetendo o paciente a risco de infecção, desequilíbrios metabólicos e outras alterações orgânicas. Cuidados pré-operatórios mediatos: fase onde o enfermeiro faz a identificação das alterações significativas que podem influenciar no cuidado intra e pós-operatório e, em seguida, prescrever as ações de enfermagem ou encaminhar a outros profissionais, tendo com meta estabilizar as alterações. 11 As orientações com relação aos cuidados pós-operatórios devem ser ensinadas assim que o paciente é internado no hospital; deste modo permite-se que assimile as informações e possa expressar suas dúvidas. O ensino para a sua recuperação deve ser gradativo, possibilitando seu aprendizado. Nos pacientes ortopédicos, devemos valorizar a respiração, a tosse, o autocuidado na higiene corporal, a movimentação ativa, a mudança de decúbito e o posicionamento correto do membro operado. A maioria dos pacientes ortopédicos fica imobilizada durante um período, o que pode ocasionar complicações respiratórias, particularmente em crianças e idosos. A respiração profunda estimula a tosse e conseqüentemente mobiliza as secreções. A respiração diafragmática provoca um aumento do abdome superior; conforme o ar penetra e durante a expiração, os músculos abdominais devem se contrair. Colocar as mãos sobre as costelas inferiores para sentir o movimento; pedir para que respire lenta e profundamente, sentindo a entrada de ar pelo nariz e deixando que o abdome se eleve, segurar a respiração e, em seguida, soltar o ar pela boca. Orientar em relação à posição semi-Fowler, com o dorso e ombros bem apoiados no travesseiro, relacionar sempre com a cirurgia, a deformidade e/ou tratamento pré-operatório, sendo, às vezes, necessária a mudança de posição. Exercícios de autocuidado com relação à higiene, alimentação, movimentação, posicionamento devem ser enfatizados, realizando-os com o paciente, explicar como poderá ajudar a comportar-se no pós-operatório. O autocuidado deve ser estimulado desde que o paciente é internado e pós-operatório, assim que é acordado. O posicionamento, a movimentação e os exercícios de membros inferiores e superiores não afetados devem ser ensinados e treinados no pré-operatório mediato, até que o paciente sinta-se seguro para realizá-los. A família precisa ser orientada no pré-operatório, para não julgar a gravidade pelo tempo de permanência no centro cirúrgico, também em relação aos aparatos que o paciente deve ter ao retornar, como sonda vesical, infusão venosa, drenos de sucção, aparelho gessado, tração esquelética, fixadores, a própria cirurgia e outros. Os cuidados pré-operatórios imediatos constituem a fase de preparação imediata à cirurgia, consistindo nos procedimentos definidos de pré-operatórios e relacionados à natureza da cirurgia, que os antecede. Prescrever cuidados relacionados à pele, higiene, dieta, medicação, cateter vesical, acesso venoso, controle de sinais vitais, preparar a família e o paciente para a prevenção do estresse psíquico e das implicações legais significativas. 12 Situações de emergência em ortopedia são comuns: o tempo para o preparo, ás vezes, é limitado. Independentemente da situação, torna-se necessário seguir os princípios básicos do préoperatório imediato. Na cirurgia eletiva, o cuidado pré-operatório mediato deve ser detalhado, procurando estabilizar as condições hemodinâmicas do paciente, evitando danos e complicações pósoperatórias. Alguns cuidados devem ser enfatizados no pré-operatório com relação a: 1. Orientação e esclarecimento do paciente, o preparo inicia-se a partir do momento da internação. Explicação apropriada da rotina do hospital, da importância dos exames complementares e tratamento estabelecem empatia e confiança. A partir do momento em que forem recebidos as informações e resultados necessários, será importante comunicar ao paciente e à família o procedimento cirúrgico planejado, os riscos e possíveis conseqüências que podem acarretar. Explicar o que acontecerá na sala de cirurgia, antes da indução da anestesia e na unidade de recuperação. A permissão para a cirurgia também é importante, deve-se esclarecer sua natureza, risco e provável resultado ou procedimento da mesma, de modo que o consentimento seja esclarecido. 2. Cuidados com a pele: no dia da cirurgia, a área deve ser lavada com sabão e água, assegurandose que esteja completamente limpa, não se devendo fazer fricção na área que será submetida à cirurgia. A tricotomia vai ser feita de acordo com cada rotina institucional. 3. Dieta: o jejum necessita ser prescrito de 8 a 12 horas antes da cirurgia. O ideal seria estabelecer uma dieta leve dois dias antes da cirurgia, evitando obstipação intestinal no pós-operatório. Retirar todos os alimentos e líquidos do alcance do paciente, orientando sobre sua importância aos familiares. 4. Tipagem sanguínea: deve ser realizado com o objetivo de conhecer o tipo sanguíneo e fazer a prova cruzada, para que não haja incompatibilidade das bolsas de sangue reservadas para a cirurgia e pós-operatório. As cirurgias ortopédicas, normalmente necessitam fazer reposição sanguínea em razão de sua perda no intra-operatório. 5. Medicação: a medicação pré-anestésica é de responsabilidade do anestesista, que examina e prescreve um dia antes da cirurgia. Em alguns casos, faz-se antibioticoterapia profilática no préoperatório imediato, principalmente em cirurgias ortopédicas de grande porte. 13 6. Cateterismo vesical: pode ser feita logo após a anestesia no centro cirúrgico. É indicada quando a cirurgia é de grande porte e necessita a monitoração do débito urinário, como artroplastia do quadril e a artrodese de coluna. 7. Acesso venoso: uma veia deve ser puncionada, se possível sempre do lado contrário à cirurgia no pré-operatório imediato. É preciso ser de grande calibre pra hidratar e repor perdas sanguíneas, que podem ocorrer. 8. Controle dos sinais vitais: deve ser feito duas horas antes da cirurgia, com o objetivo de detectar alguma anormalidade, 30 minutos antes de o paciente ser encaminhado ao centro cirúrgico. Caso perceba alguma alteração, é importante comunicar à equipe cirúrgica. 9. Prontuário: deve registrar e conter todas as informações necessárias à cirurgia, exames laboratoriais e complementares e ser encaminhado com o paciente no momento da cirurgia. Assistência pós-operatória O paciente ortopédico, na maioria das vezes, retorna à unidade de internação antes de completar as primeiras 24 horas. Pode apresentar um quadro de sonolência, às vezes, associado à dor no local da incisão cirúrgica, além dos equipamentos externos. Esta fase requer precauções especiais para se assegurar que o paciente esteja protegido de todos os riscos e que suas necessidades fisiológicas básicas sejam atendidas e as complicações pós-operatórias evitadas, tanto quanto possível, ou detectadas na fase inicial, de forma que possam ser tomadas medidas imediatas. Para isso, é importante o preparo do ambiente. 1. Preparo do ambiente (cama, equipamentos externos): a cama deve ser preparada de acordo com a cirurgia. Em alguns casos, é levada para o centro cirúrgico com o objetivo de aliviar a dor no transporte e na movimentação. Os equipamentos externos devem ser preparados e organizados: coxins, triângulo abdutor, férula de Brawn, pés falsos e outros se forem necessários. O ambiente deve ser tranqüilo, com a cama disposta na posição correta. Em intervalos freqüentes, devem ser avaliados os sinais vitais, o nível de consciência, se as infusões intravenosas estão bem conectadas, evitando o extravasamento de líquido, que deve correr na 14 velocidade necessária, observando e controlando sua troca. Estar atento em relação aos curativos para sinais de sangramento, edema de extremidades e perfusão periférica. 2. Sonda vesical: observar eliminação em relação a volume, aspecto e período. Normalmente é retirada no primeiro dia de pós-operatório, se não apresentar nenhuma intercorrência. Caso fique muito tempo sem urinar, é importante informar o fato à equipe e passar uma sonda de alívio, observando o aspecto da urina, que poderá vir hematúrica. Durante esse procedimento, é importante que se esvazie a bexiga lentamente, fechando e abrindo a sonda, por causa da distensão; se esvaziar rapidamente pequenos vasos poderão ser rompidos. 3. Mudança de decúbito e mobilização: a mudança de decúbito é fundamental, deve ser freqüente, obedecendo à cirurgia e à anatomia do corpo. Seu objetivo é prevenir escaras de decúbito, facilitar a expansão pulmonar, prevenir atelectasia, principalmente em idosos, crianças e politraumatizados; prevenir estase venosa, trombose venosa profunda. Iniciar os exercícios isométricos do membro operado e ativo dos demais membros assim que o paciente sair da anestesia e esteja consciente. A partir do segundo dia de pós-operatório, é importante estimular a deambulação, movimentação e exercícios de acordo com a cirurgia e condições físicas do paciente. 4. Higiene: no primeiro dia de pós-operatório, normalmente a higiene é feita no leito, em razão dos equipamentos externos, como dreno de sucção, aparelho gessado, tala gessada, fixadores externos e osteossínteses. Durante a higiene, é importante a movimentação correta do paciente de acordo com a cirurgia. Se for de membros inferiores e ele tiver condições de ir ao chuveiro, deve ser encaminhado protegendo e mantendo o membro operado na posição correta e funcional, ou seja, manter em extensão, usando cadeira apropriada. 5. Curativo: a freqüência com que os curativos são trocados depende de sua necessidade. O curativo é substituído sempre que estiver úmido, porém nunca mais que o necessário, porque cada vez que o ferimento é exposto, aumenta a oportunidade de se iniciar uma infecção. O curativo com secreção irrita a pele e age como provável meio de cultura, além de provocar odor e incômodo ao paciente. O primeiro curativo deve, de preferência, ser trocado 24 horas após a cirurgia. Observar a quantidade e o aspecto da secreção e da ferida cirúrgica. Uma ferida cirúrgica sem secreção deverá ser mantida de preferência aberta, se isto não oferecer risco de contaminação à ferida. Nas mesmas condições, deve-se mantê-la fechada se, por exemplo, o paciente apresentar incontinência urinária e fecal ou problemas psicomotores. 15 6. Dreno de sucção: é retirado normalmente após 48 horas de cirurgia, dependendo da quantidade de secreção drenada. A finalidade é evitar possíveis hematomas que possam interferir no processo de cicatrização. 7. Posicionamento do membro operado: a posição do membro operado é fundamental para que não haja intercorrência no pós-operatório. Na grande maioria, a dor e o edema estão relacionados ao posicionamento do membro. Para cada cirurgia existe um posicionamento adequado. Fatores que podem influenciar na recuperação: 1. Idade: a pessoa idosa demonstra alterações decorrentes do processo de envelhecimento que afetam a capacidade do indivíduo de tolerar a cirurgia: a) a diminuição do líquido intracelular aumenta a vulnerabilidade aos desequilíbrios hídricos; b) a diminuição do tecido subcutâneo aumenta a vulnerabilidade à perda de temperatura corpórea e diminui a resistência do traumatismo; 3) as alterações no tecido muscular cardíaco e nos pulmões aumentam a predisposição às disfunções cardiorrespiratórias. 2. Freqüência da cirurgia: quanto maior a cirurgia, maior o risco de choque, infecção e outras complicações. Quanto mais próximas uma da outra, maior será o risco de infecção. O tempo é importante para que o paciente recupere-se de uma agressão antes que lhe seja imposta outra. 3. Estado emocional: apesar não seja valorizado, o que mais influencia na recuperação do paciente é o estado emocional. Este deve se sentir seguro em relação à cirurgia e á equipe para que tenha uma recuperação rápida. Composições pós-operatórias 1. Hematoma: é um sinal freqüente na cirurgia ortopédica, conseqüência de uma hemostasia inadequada, formado coleção de sangue e coágulos na ferida. O aspecto do local é evidenciado por tumefação e calor associado ao desconforto. 16 2. Seroma: é uma quantidade de líquido na ferida cirúrgica que não é pus, nem sangue, decorrente de transecção de numerosos canais linfáticos e cutâneos que podem retardar a cicatrização e aumentar o risco de infecção da ferida. Os curativos devem ser feitos várias vezes, fazendo compressão de baixo para cima em direção à ferida cirúrgica, tentando remover todo o líquido. Daí a denominação de serosanguinolenta: seroma mais o sangue; seropurulenta, seroma mais o pus. 3. Deiscência da ferida cirúrgica: é a ruptura parcial ou total das camadas da pele envolvidas na ferida cirúrgica. Pode estar relacionada ao estado geral do paciente, como diabetes, obesidade, tratamento quimio e radioterápico, entre outros, com fatores intrínsecos à cirurgia: sutura e hemostasia inadequada, ambiente cirúrgico, etc. 4. Embolia gordurosa: são partículas de gordura no leito vascular pulmonar, decorrentes de fraturas de ossos longos ou de artoplastias de quadril, principalmente em idosos. A síndrome da embolia gordurosa consiste em insuficiência respiratória e petéquias na axila, tórax e parte proximal dos membros superiores. É uma manifestação que pode aparecer num período de 12 a 72 horas de pós-operatório ou até dias. 5. Hipertermia cirúrgica: é uma resposta normal a um traumatismo, sendo em torno de 37,8°C. É observado com freqüência em crianças, após uma cirurgia de grande porte, no período de 24 a 72 horas após a cirurgia. Caso persista por mais de 3 dias, poderá ser sinal de infecção. Pode estar relacionada à incisão cirúrgica, sobretudo nos politraumatizados, sem cirurgias demoradas onde houve uma manipulação excessiva, e estar associada à parte respiratória: pneumonia, atelectasia pulmonar por causa da intubação inadequada no intra-operatório. 6. Trombose venosa profunda: 17 Alguns Medicamentos Administrados em Clínica Cirúrgica PLASIL (Cloridrato de Metoclopramida) Fórmula: Solução injetável - 5mg/ml Solução oral - 4mg/ml Indicações: Náusea e vômito de origem central e periférica. Estimulante da peristalse e adjuvante do esvaziamento gastrointestinal. Esofagite de refluxo. Procedimentos radiológicos do tubo digestivo. Posologia: Adulto: 1 a 3 ampolas ao dia, IM ou IV. Crianças: até 0,5mg/kg/dia VO. Contra indicação: Hipersensibilidade à metoclopramida. Síndrome de Parkinson, outras doenças extrapiramidais e epilepsia. Feocromocitoma. Obstrução ou perfuração gastrointestinal, hemorragia digestiva. Efeitos adversos: Sonolência, depressão mental, sintomas extrapiramidais, vertigem, inquietação, insônia, fadiga, torpor. Cefaléia. Erupção da pele. Náusea. Ginecomastia, galactorréia. Interações: Fenotiazina pode potencializar eventuais efeitos extrapiramidais. Anticolinérgicos reduzem ou inibem o efeito da metoclopramida. Álcool, anestésicos, hipnóticos, sedativos, narcóticos e tranqüilizantes potencializam o efeito sedativo. Pode ter o efeito antagonizado por analgésicos. Pode reduzir a absorção da cimetidina e digoxina. Pode diminuir a absorção das drogas no estômago e aumentar a absorção das drogas pelo intestino delgado. Precauções: Gravidez. Diminuição da função hepática e renal. História prévia de depressão. Tipo: Antieméticos 18 ANTAK (CLORIDRATO DE RANITIDINA) Fórmula: Comprimido revestido - 15Omg e 300mg Solução injetável - 25mg/ml. Indicações: Gastrite. Esofagite de refluxo. Úlcera péptica. Hemorragia intestinal. Posologia: Adultos: Tratamento de curta duração de úlcera: 150mg VO, 2 vezes ao dia, ou 300mg VO, ao deitar. Profilaxia da úlcera duodenal recorrente: 150mg VO, ao deitar. Hemorragia digestiva: 50mg IV em bolus, continuando com infusão venosa na dose de 6,25mg/hora. Condições de hipersecreção gástrica: Oral: 150mg VO, 2 vezes ao dia (máximo 600mg/dia). IM ou IV: 50mg/dose a cada 6 a 8 horas, até uma dose máxima de 400mg/dia. Infusão venosa: até 2,5 mg/kg/hora (máximo de 220mg/hora). Contra indicação: Hipersensibilidade à ranitidina. Efeitos adversos: Vertigem, sedação, astenia, cefaléia, confusão mental e sonolência. Rash. Constipação intestinal, diarréia, hepatite, náusea e vômito. Agranulocitose, neutropenia, trombocitopenia. Artralgia. Bradicardia e taquicardia. Broncoespasmo, febre. Ginecomastia. Interações: Antiácidos podem diminuir a absorção da ranitidina. Redução da absorção do cetoconazol, itraconazol e diazepam. Pode diminuir os níveis séricos de procainamida e sulfato ferroso. A ranitidina diminui a toxicidade da atropina. Aumenta a toxicidade da ciclosporina, gentamicina Precauções: Usar com cautela em crianças menores de 12 anos e em pacientes com lesões hepáticas ou renais. A modificação da dose é necessária em pacientes com problemas renais. A terapia crônica pode causar deficiência de vitamina B12. Tipo: Antiulcerosos 19 VALIUM (DIAZEPAM) Fórmula: Solução injetável - 5mg/ml Comprimido - 5mg e 10mg. Indicações: Tratamento da ansiedade. Relaxante muscular. Alívio sintomático da abstinência alcoólica aguda. Anticonvulsivante e pré-anestésico, quando usado por via endovenosa. Sedativo em endoscopia, cardioversão e procedimentos cirúrgicos menores. Posologia: Adultos: 5mg a 20mg/dia VO, IM ou IV. Crianças (sedativo, relaxante muscular ou como ansiolítico): 0,12 a 0,80mg/kg/dia VO, de 6/6h ou 8/8h. Contra indicação: Miastenia grave. Depressão respiratória. Glaucoma. Hipertrofia prostática. Obstrução pilórica e estados depressivos graves. Efeitos adversos: Sonolência, alterações da memória, confusão, cefaléia, visão turva, fadiga e tonturas. Boca seca, constipação, diarréia, náusea, vômito, mal-estar epigástrico e alterações do apetite. Mialgia, tremores, cãibras. Efeitos paradoxais como agitação, insônia, ansiedade, depressão e agressividade podem ocorrer, notadamente em idosos. Bradicardia, taquicardia, dor torácica, colapso cardiovascular. Depressão respiratória. Reações de hipersensibilidade. Redução da libido. Diplopia, visão turva. Interações: Potencializa efeitos de outros depressores do SNC. Associados a opióides, produz depressão grave. Aumenta o efeito hipotensor de medicamentos anti-hipertensivos. Anti-histamínicos, álcool, anestésicos e analgésicos opióides potencializam o seu efeito sedativo. Isoniazida e omeprazol reduzem o metabolismo do diazepam; a rifampicina aumenta. Associado ao lítio produz hipotermia acentuada. Precauções: Utilizar doses menores em idosos. Os pacientes que operam máquinas e veículos devem ser orientados do risco de ocorrerem acidentes. Potencializa os efeitos do álcool. Uso prolongado pode ocasionar reações de abstinência e dependência, razão pela qual a suspensão da droga deve ser gradual. Tipo: Ansiolíticos 20 NOVALGINA (DIPIRONA SÓDICA) Fórmula: Solução injetável - 500mg/ml Solução oral - 500mg/ml. Indicações: Antitérmico e analgésico. Posologia: Adultos e adolescentes acima de 15 anos: 20 a 40 gotas VO, 4 vezes ao dia. Adultos: 500mg IM, de 6/6h. Crianças: 1 gota/kg (ou a critério médico) VO, 4 vezes ao dia. Contra indicação: Pacientes com intolerância conhecida aos derivados pirazolônicos, porfiria hepática e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Efeitos adversos: Discrasias sangüíneas, agranulocitose, leucopenia e aplasia medular. Em pacientes sensíveis, independente da dose, pode determinar reações de hipersensibilidade, tipo eritema, angioedema e asma. Doses elevadas podem provocar sintomas de intoxicação: vertigem, hiperventilação, rubor cutâneo, hemorragia digestiva. Interações: Diminui o nível sérico da ciclosporina. Hipotermia grave pode ocorrer em associação com clorpromazina. Precauções: Solução oral contém açúcar, devendo ser utilizada com cuidado em diabéticos. Uso deve ser evitado em crianças com menos de 3 meses ou com menos de 5 kg, pela possibilidade de alteração na função renal. Evitar uso na gravidez. Lactação deve ser suspensa até 48h após o uso da dipirona. Monitorar comprometimento da medula óssea. Tipo: Analgésicos e Antitérmicos 21 BUSCOPAN COMPOSTO (DIPIRONA SÓDICA + BROMETO DE N-BUTILESCOPOLAMINA) Fórmula: Solução injetável - 4mg/ml + 500mg/ml Solução oral - 6,67mg/ml + 333,4mg/ml. Indicações: Analgésico e antiespasmódico (gastrointestinal, biliar, trato gênito-urinário). Posologia: Solução injetável: Adulto e criança acima de 6 anos: 10mg a 20mg IV ou IM, 3 a 5 vezes ao dia. Solução oral: Adulto e criança acima de 6 anos: 10mg a 20mg VO, 3 a 5 vezes ao dia. Contra indicação: Miastenia gravis. Megacólon. Glaucoma descompensado. Hipertrofia prostática com retenção urinária. Estenoses mecânicas do trato gastrointestinal. Hipersensibilidade ao brometo de N-butilescopolamina. Não deve ser administrada em pacientes com intolerância conhecida aos derivados pirazolônicos, com porfiria hepática e deficiência congênita de glicose-6-fosfato desidrogenase. Efeitos adversos: Boca seca. Constipação. Confusão mental. Desconforto abdominal. Cefaléia. Inquietação. Palpitação. Hipotensão postural. Sonolência e tontura. Discrasias sangüíneas, agranulocitose, leucopenia e aplasia medular. Em pacientes sensíveis, independente da dose, pode determinar reações de hipersensibilidade, tipo eritema, angioedema e asma. Doses elevadas podem provocar sintomas de intoxicação: vertigem, hiperventilação, rubor cutâneo, hemorragia digestiva. Interações: Ação diminuída por antiácidos e antidiarréicos. Pode aumentar ação de anticolinérgicos e arritmias cardíacas com o ciclopropano. Pode diminuir a ação do cetoconazol e da ciclosporina. Pode aumentar os riscos de lesões gastrointestinais de cloreto de potássio, depressão do SNC com álcool e outros. Hipotermia grave pode ocorrer em associação com clorpromazina. Precauções: Usar com cautela na atonia intestinal, em idosos, colite ulcerativa, esofagite de refluxo, glaucoma, retenção urinária e arritmias cardíacas. Crianças Evitar uso na gravidez. Lactação deve ser suspensa até 48h após o uso da dipirona. Monitorar comprometimento da medula óssea. Tipo: Antiespasmódicos 22 KEFAZOL (CEFAZOLINA) Fórmula: Pó para solução injetável - 1g. Indicações: Amigdalite, otite, faringite e sinusite. Infecções respiratórias baixas. Infecção articular e óssea. Infecção da pele e tecidos moles. Infecção do trato biliar. Infecção geniturinária. Profilaxia trans-operatória de alto risco. Endocardite. Septicemia. Posologia: Adultos: aplicar 500mg a 1g via IM ou IV, de 12/12h a 6/6h, dependendo da gravidade da infecção. Dose máxima de 12g/dia. Para profilaxia cirúrgica, aplicar 1 a 2g via IV, em dose única, no momento da indução anestésica. A dose e a duração da terapia dependerão da idade, sensibilidade do microorganismo e gravidade da infecção, e deverão ser ajustadas à resposta clínica do paciente. Contra indicação: Pacientes com reações alérgicas às penicilinas e cefalosporinas. Efeitos adversos: Abcesso, tromboflebite no local da administração. Reações de hipersensibilidade, como erupções cutâneas maculopapulares, prurido, febre, artralgia, anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson. Alterações hematológicas (trombocitopenia, neutropenia, leucocitose, agranulocitose, eosinofilia, anemia hemolítica e anemia aplástica). Nefrite intersticial transitória. Hiperatividade, nervosismo, distúrbios do sono, confusão, hipertonia e tonturas. Anorexia, náusea, vômito, diarréia, dor abdominal, flatulência e dispepsia. Candidíase vaginal, intestinal e oral. Cefaléia. Alterações de transaminases, icterícia transitória. Interações: Risco de hemorragia com anticoagulantes. Diuréticos de alça, aminoglicosídeos, colistina, polimixina B e vancomicina aumentam a probabilidade de nefrotoxicidade. Precauções: Amamentação. Tratamento prolongado pode favorecer risco de superinfecção, por alterar a flora intestinal e respiratória. Pode necessitar de ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal. Tipo: Antibióticos 23 LASIX (FUROSEMIDA) Fórmula: Solução injetável - 10mg/ml Comprimido - 40mg. Indicações: Tratamento de hipertensão arterial leve e moderada, edema, devido a distúrbios cardíacos, hepáticos, renais e queimaduras. Insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão. Posologia: Adulto: 40mg a 80mg/dia VO. Tratamento inicial com 20mg a 80mg/dia. Dose de manutenção: 20mg a 40mg/dia. Doses elevadas (acima de 400mg) podem ser utilizadas em casos de oligúria ou anúria. Contra indicação: Gravidez. Amamentação. Pacientes com insuficiência renal, pré-coma, coma hepático associado com encefalopatia hepática, hipovolemia, desidratação, hipersensibilidade à furosemida ou sulfonamidas e demais componentes da fórmula. Efeitos adversos: Aumento de excreção de potássio, cálcio, magnésio, sódio, cloro, água e outros eletrólitos. Desidratação e hipovolemia em idosos. Sintomas e/ou sinais de distúrbios eletrolíticos e alcalose metabólica podem se manifestar (polidipsia, cefaléia, confusão, dores musculares, tetania, fraqueza muscular, distúrbio do ritmo cardíaco, desconforto, distensão e dor abdominal). Interações: Pode elevar os níveis séricos de glicose, colesterol e triglicerídeos. Antiinflamatórios não esteroidais (indometacina, ácido acetilsalicílico) podem atenuar a ação da furosemida e sua administração concomitante. Pode causar insuficiência renal aguda no caso de hipovolemia ou desidratação preexistente. Aumenta a toxicidade do salicilato e do lítio. Precauções: Verificar necessidade de ajuste de dose de drogas antidiabéticas. Pacientes em uso com furosemida podem ocorrer sintomas relacionados à hiponatremia e hipopotassemia, hipotensão arterial, elevação de glicemia, surdez transitória. Tipo: Diuréticos 24 TYLENOL (PARACETAMOL) Fórmula: Comprimido revestido - 500mg/750mg Solução oral - 200mg/ml. Indicações: Analgésico e antitérmico. Posologia: Adultos e crianças acima de 12 anos: 750mg VO, de 3 a 4 vezes ao dia. Não ultrapassar 4g/dia. Crianças: 10mg a 15mg/kg/dose VO, até 5 vezes ao dia. Não exceder 2,6g/dia. Contra indicação: Hipersensibilidade à droga. Pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. Efeitos adversos: Geralmente raros, mas podem ocasionar agranulocitose, anemia hemolítica, neutropenia, leucopenia, pancitopenia e trombocitopenia. Reações de hipersensibilidade (erupções cutâneas, urticária, eritema pigmentar, angioedema e choque anafilático). O uso abusivo e prolongado pode produzir nefropatias, pancreatites e insuficiência hepática. Interações: Aumento da toxicidade hepática quando associado com barbitúricos, carbamazepina, hidantoína, sulfimpirazona zidovudina, ingestão crônica e excessiva de álcool. Rifampicina diminui o efeito analgésico do paracetamol. Potencializa o efeito de anticoagulantes cumarínicos. Precauções: Administrar com cautela em pacientes mal-nutridos ou alcoólatras: pode ocasionar hepatotoxicidade grave, mesmo em uso de doses terapêuticas. Monitorizar a função hepática com o uso prolongado. Pacientes com insuficiência renal devem ter ajustado o intervalo entre as doses. Ocorrendo reação de hipersensibilidade, deve ser suspenso imediatamente. Administração com alimentos ricos em carboidratos pode retardar sua absorção. Não usar no primeiro trimestre da gravidez. Tipo: Analgésicos e Antitérmicos 25 FLAGYL (METRONIDAZOL) Fórmula: Comprimido revestido - 250mg e 400mg Gel vaginal - 100mg/g Suspensão oral - 40mg/ml (Benzoilmetronidazol). Indicações: Tratamento da giardíase, amebíase e tricomoníase. Diarréia causada por microsporídeos em pacientes com AIDS. Colite pseudomembranosa. Infecções por Helicobacter pylori, em associação com amoxicilina ou claritromicina e omeprazol. Posologia: O esquema terapêutico varia de acordo com as indicações. Tricomoníase: 2g VO, em dose única, ou 250mg VO, 2 vezes ao dia, por 10 dias; ou 400mg VO, 2 vezes ao dia, por 7 dias. Giardíase Adulto: 250mg VO, 3 vezes ao dia, durante 5 dias, ou 2g VO, em dose única. Tratamento do H. pylori: 750mg a 1g/dia VO, durante 7 a 14 dias (usado em associação com outras drogas). Amebíase intestinal e balantidíase extra-intestinal: 750mg VO, 3 vezes ao dia, durante 5 a 10 dias. Contra indicação: Hipersensibilidade ao metronidazol ou a outro derivado imidazólico. Gestação no primeiro trimestre. Efeitos adversos: Anorexia, náusea, vômito, dor abdominal, diarréia e sabor metálico na boca. Cefaléia, tonturas, vertigens, convulsão, confusão mental, alucinações e insônia. Prurido e urticária. Colúria. Neuropatia periférica e parestesias. Leucopenia e trombocitopenia. Interações: Uso de bebidas alcoólicas pode causar efeito antabuse (náusea, vômitos intensos, cefaléia, confusão mental, estado psicótico). Barbitúricos e prednisona: diminuem a meia-vida. Hidróxido de alumínio e colestiramina: diminuem a absorção do metronidazol. Precauções: Pacientes com antecedentes de discrasia sanguínea. Gravidez e lactação. Disfunção cardíaca ou hepática grave. Reduzir a dose em pacientes com insuficiência hepática. Em amebíase intestinal recomenda-se ingestão do medicamento após as refeições, para manter a concentração no intestino grosso. Tipo: Amebicidas, Giardicidas e Tricomonicidas 26 LOSEC (OMEPRAZOL) Fórmula: Cápsula - 10mg, 20mg e 40mg (Peprazol) Omeprazol sódico - pó para solução injetável - 40mg (Losec). Indicações: Úlcera duodenal, úlcera gástrica, úlceras resistentes. Esofagite de refluxo. Síndrome de Zollinger-Ellison. Erradicação do Helicobacter pylori em combinação com antibióticos. Lesões gástricas provocadas por drogas antiinflamatórias não esteroidais. Posologia: Refluxo gastroesofágico, esofagite erosiva, úlcera duodenal ativa: 20mg VO, 1 vez ao dia, por 4 a 8 semanas. Úlcera gástrica: 40mg/dia VO, durante 4 a 8 semanas. Condições de hipersecreção patológica: iniciar com 60mg VO, 1 vez ao dia. Doses acima de 120mg/dia são divididas em 3 vezes ao dia. Em pacientes sem condições de deglutir, utiliza-se a via IV, 40mg/dia, na velocidade de 2,5 a 4ml/min; ou infusão contínua em período não inferior a 20 - 30 minutos, podendo ser prolongada por até 12h, quando dissolvida em soro fisiológico, ou até 6h, quando dissolvida em glicose. Helicobacter pylori: 20mg VO, 2 vezes ao dia em terapia combinada com antibióticos (duração máxima do tratamento - 8 semanas). Síndrome de Zollinger-Ellison: 60mg a 120mg/dia VO. Contra indicação: Hipersensibilidade ao omeprazol. Efeitos adversos: Cefaléia, vertigem. Diarréia, dor abdominal, náusea, vômito, constipação, alteração no paladar, cólon irritável, hipocolia fecal e candidíase esofágica. Dor nas costas, fraqueza e cãibras. Dor testicular e poliúria. Interações: Pode reduzir efeito do cetoconazol e itraconazol. Pode aumentar a ação do diazepam, warfarina, fenitoína e carbamazepina. Precauções: Biodisponibilidade aumentada em pacientes com cirrose hepática, mas não há relatos do aumento da toxicidade. Possibilidade de tumores gástricos. Tipo: Antiulcerosos 27 LUFTAL (DIMETICONA) Indicações: Antifisético. Preparo de exames radiológicos e endoscópicos do tubo digestivo. Pós-operatório. Posologia: Adulto: 40mg a 80mg VO, 3 vezes ao dia, após as refeições e ao deitar. Contra indicação: Hipersensibilidade ao fármaco. Efeitos adversos: Constipação. Interações: Efeito antifisético reduzido quando usado concomitante com antiácidos (hidróxido de alumínio e carbonato de magnésio). Precauções: Gravidez. Lactação. Tipo: Adsorventes e Antifiséticos Intestinais ASPIRINA (ÁCIDO ACETILSALICÍLICO) Fórmula: Comprimido - 500mg. Indicações: Analgésico, antitérmico e antiinflamatório. Usado na profilaxia do infarto do miocárdio e em episódios isquêmicos transitórios. Posologia: Adultos e crianças acima de 12 anos: 500mg VO, de 4/4h. Não exceder 4g/dia. 28 Contra indicação: Hipersensibilidade aos salicilatos e/ou antiinflamatórios não esteroidais. Pacientes com discrasias sanguíneas, risco hemorrágico e antecedentes de úlcera péptica, gastrite e hepatopatia grave. Tratamento prolongado com anticoagulantes ou antiplaquetários. Efeitos adversos: Náusea, vômito, dispepsia, dor, desconforto epigástrico, pirose. Ulceração gastrointestinal em tratamentos prolongados. Anemia hemolítica, rash cutâneo, urticária, choque anafilático, broncoespasmo. Diminuição da função renal. Tratamento prolongado ou overdose pode causar salicilismo caracterizado por zumbido, cefaléia, vertigem e confusão. Síndrome de Reye em crianças com influenza viral ou varicela. Interações: Diminui as concentrações séricas dos antiinflamatórios não esteroidais (AINES) e pode antagonizar os efeitos da probenecida e fenilbutazona. Potencializa os efeitos do metotrexate, warfarina, buspirona. Acidificantes urinários (ácido ascórbico, fosfato sódico ou potássico, cloreto de amônio) aumentam as concentrações plasmáticas de salicilato, por diminuir sua excreção. Uso simultâneo com AINES pode aumentar o risco de hemorragias. Ingestão concomitante com álcool pode ocasionar hemorragia gastrointestinal e aumentar o tempo de sangramento. Precauções: Tomar preferencialmente após as refeições. Usar com cautela em pacientes com insuficiência hepática, deficiência de vitamina K, no pré-operatório e em idosos. Pacientes com história de asma brônquica (podem vir a apresentar crise asmática, edema de Quincke ou urticária). Gravidez: no último trimestre pode prolongar o trabalho de parto e contribuir com o sangramento fetal e materno. Tipo: Analgésicos e Antitérmicos HEPARINA (LIQUEMINE) A heparina é um anticoagulante, de uso injetável que atua inibindo a coagulação sanguínea. Este fármaco pode ser encontrado no mercado com o nome de Liquemine. A sua administração pode ser via subcutânea, intravenosa direta ou por infusão intravenosa. 29 Indicações Tratamento da coagulação intravascular disseminada; prevenção do tromboembolismo; prevenção e tratamento do tromboembolismo pulmonar; prevenção e tratamento da trombose venosa profunda. Efeitos colaterais Hemorragia Contra-indicações: Gravidez de risco, amamentação; Alterações no sangue; área extensa sem pele; choque; coagulopatia grave; doença grave do fígado ou dos rins; condições que causem permeabilidade capilar; durante ou após a cirurgia do cérebro, olhos, ou coluna vertebral; endocardite bacteriana subaguda; hipertensão grave; iminência de aborto; lesões ulcerativas abertas; sangramento ativo; suspeita de hemorragia intracraniana; tendência a sangramentos; hemofilia; trombocitoenia; tromboflebite supurativa. DEMEROL/DOLANTINA (MEPERIDINA) A meperidina conhecida como Demerol, Dolantina ou Dolosal são os nomes comerciais deste analgésico do grupo dos opióides, semelhante à morfina. Este fármaco atua inibindo a transmissão do impulso doloroso no sistema nervoso central. Indicações Anestesia; dor moderada a severa. Efeitos colaterais Ansiedade; boca seca; constipação; dificuldade para relaxar ou descansar; dificuldade respiratória; fadiga; dor ou dificuldade para urinar; excitação; falta de apetite; febre; fraqueza; inflamação da garganta; náusea; sedação sonolência; tremores e vômito. Contra-indicações Gravidez de risco; crianças com menos de 6 meses de vida; depressão respiratória aguda; diarréia associada com colite pseudomembranosa; diarréica causada por envenenamento; em condição de traumatismo craniano ou pressão intracraniana aumentada. 30 PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM - Dor aguda relacionada com a incisão cirúrgica; - Débito cardíaco diminuído relacionado com o choque ou hemorragia; - Risco de intolerância à atividade relacionada com fraqueza generalizada secundária a cirurgia; - Integridade da pele prejudicada relacionada com a incisão cirúrgica e drenos; - Termorregulação ineficaz relacionada com o ambiente cirúrgico e agentes anestésicos; - Risco de nutrição alterada, menor que as demandas corporais, relacionado com a ingestão diminuída e necessidade aumentada de nutrientes secundários à cirurgia; - Risco de constipação relacionado com os efeitos dos medicamentos, cirurgia, mudança na dieta e imobilidade; - Risco de retenção urinária relacionado com os agentes anestésicos; - Risco de lesão relacionado com o posicionamento/procedimento cirúrgico ou com os agentes anestésicos; - Ansiedade relacionada com o procedimento cirúrgico; - Risco de tratamento ineficaz do regime terapêutico relacionado com o cuidado da ferida, restrições nutricionais, recomendações de atividade, medicamentos, cuidados de acompanhamento ou sinais e sintomas de complicações. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM COM DRENOS E CATETERES Drenos: são tubos ou materiais colocados no interior de uma ferida ou cavidade, visando permitir a saída de fluído ou ar; Cateteres: são tubos de diversos materiais e calibres inseridos no organismo, tendo como função a infusão de líquidos ou a sua retirada; Classificação quanto ao material e a estrutura: BORRACHA (tubular rígido ou laminar); 31 POLIETILENO/ PLÁSTICO (tubular, rígido); SILICONE. Classificação quanto ao uso: Intravenosos (cateteres centrais e periféricos); Sistema Digestório (esôfago, estômago, intestino delgado, vias biliares, reto e sigmóide); Cavidades; Urinários. Indicações Evitar acúmulo de líquidos em espaços potenciais e remover coleções diversas de cavidades naturais, vísceras e locais de cirurgia. Quando? cirurgias, infecção ativa, alto risco de deiscência. Tipos de Drenos Dreno Laminar Penrose Dreno simples de cavidade; Material: látex; Permite o escoamento de líquidos por capilaridade nas suas superfícies. Cuidados de enfermagem: Anotar volume e aspecto da drenagem; Manter gaze estéril sob o dreno; Ocluir o orifício de saída do dreno com gaze estéril ou colocar bolsa plástica estéril coletora; Manter curativo sempre limpo e seco. Obs: fixação com ponto ou alfinete pode ser utilizada pelo médico. 32 Dreno Penrose Utilizado em cavidades para drenagem de fluídos por capilaridade. Dreno de sucção Mais utilizado em afecções biliares; Tem a forma de uma granada; É leve. Jackson-Pratt Utilizado para drenagem de resíduos da cirurgia como sangue ou outros fluídos. Hemovac Dreno que atua por sucção e são utilizados quando se prevê o acúmulo de líquidos em grande quantidade. Material: polietileno com múltiplas fenestrações na extremidade; Retirando o ar cria-se um vácuo com aspiração ativa do conteúdo. TIPOS DE DRENOS Cirurgia Ortopédica Dreno Porto-vack, Zammi-vack ou Drenofast Hemovac e Jackson-Pratt Cuidados de enfermagem: Anotar volume e aspecto da drenagem; Manter com pressão negativa conforme orientação; Para esvaziar o reservatório: feche o clamp do sistema,comprima o recipiente e recoloque a tampa; Atenção: não esquecer de abrir o clamp do sistema, após esvaziar e fechar o reservatório. Se houver interrupção da drenagem verifique na extensão do dreno se não há presença de coágulos ou fibrina. 33 Adaptaçao de dreno de Cirurgia Plástica Adaptação de um dreno utilizando uma sonda levine e uma seringa de 60 ml como reservatório. Dreno de Kehr – afecções biliares Dreno de Tórax - Cuidados de enfermagem - Fixar corretamente o dreno no tórax do paciente com fita adesiva; - Certificar-se que as tampas e os intermediários do dreno estão corretamente ajustados e sem escape de ar; - Manter o frasco coletor sempre abaixo do nível do tórax e o qual deve está mantido dentro de uma solução estéril ( selo d'água); - Orientar o cliente a manter o frasco coletor sempre abaixo do nível do tórax e tomar cuidado para não quebrar, caso isto ocorra, ele deve imediatamente pinçar com os dedos a extensão do dreno e o frasco o que evitará a penetração de ar na cavidade pleural; - Deve ser mantido mergulhado em solução estéril contida no frasco coletor ( selo d'água); - O auxiliar ou técnico de enfermagem deve atentar para o aspecto do líquido drenado quanto á : volume drenado,viscosidade, coloração) qualquer alteração deve ser comunicado imediatamente ao enfermeiro. Cateteres: gastrostomias e jejunostomias Gastrostomia: Procedimento cirúrgico realizar sobre o estômago com o objetivo de administrar líquidos e alimentos; Indicação: Quando o doente necessita de nutrição por + de 6 semanas ou quando o CNE não pode ser utilizado devido:à obstrução do esôfago;trauma da face ou da cavidade oral;grande risco de aspiração. Complicações: Infecção no local de saída do cateter; Refluxo gastroesofágico; Aspiração brônquica; Extravasamento de suco gástrico; Obstrução. 34 Cuidados de enfermagem: Administração da dieta o mais precocemente possível (RHA+); Cabeceira elevada; Administrar gradativamente o volume indicado; Administrar lentamente a dieta; Lavar circuito após dieta. Teste de refluxo: (vol. residual < 50% do vol. a ser administrado, infundir o suficiente para completar o vol. total indicado); Lavar o tubo antes da infusão de cada dieta; após 24 a 48 h o curativo deverá ser retirado e a área deverá ser limpa, diariamente, com água e sabão. Jejunostomias Indicação: drenagem de secreção gástrica para descompressão e para administração de alimentos, quando impedida por problemas gástricos (fístulas, trauma, tumores, refluxo gastroesofágico. Cuidados de enfermagem São os mesmos da gastrostomia; Não há necessidade de verificação de volume gástrico; Administrar lentamente para evitar diarréia. INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS Hemograma completo (HC) O hemograma completo tem a finalidade de avaliar quantitativa e qualitativamente os componentes celulares do sangue. Is itens avaliados quantitativamente são: hemácias, hemoglobina, hematócrito, índices hematimétricos, leucócitos totais, contagem diferencial de leucócitos, plaquetas e exame microscópico de esfregaço de sangue corado. 35 Hemoglobina (Hb): principal componente das hemácias. Em cada hemácia são encontradas cerca de 250 milhões de hemoglobinas. O exame da hemoglobina diagnostica anemia ou policitemia e ajuda a monitorar a terapia medicamentosa. Quando a hemoglobina está baixa, indica anemia, hemorragia recente ou retenção de líquidos. Quando está alta, indica hemoconcentração por policitemia ou desidratação. Hematócrito (Ht): indica a proporção de sangue que é ocupada pelas hemácias em uma amostra de sangue total. Esse exame ajuda no diagnóstico dos estados anormais de hidratação, de policitemia, de anemia e nos cálculos dos índices eritrocitários. Quando o hematócrito está alto, indica policitemia ou hemoconcentração, em conseqüência de perdas sanguíneas e desidratação. Quando está baixo, indica anemia, hemodiluição ou perda sanguínea maciça. Contagem de hemácias (série vermelha): também chamada eritrograma, é de grande importância, pelo seu papel no transporte de oxigênio e por estar diretamente relacionada à anemia, às deficiências de proteínas e à desidratação. A elevação da contagem de hemácias indica policitemia relativa ou absoluta. A diminuição indica anemia, sobrecarga líquida ou hemorragia por mais de 24 horas. A coloração das hemácias reflete a concentração da hemoglobina. Índices eritrocitários (VCM / HCM / CHCM): são importantes no fornecimento de informações a respeito da concentração, do peso da hemoglobina (Hb) e do tamanho de uma hemácia média. São considerados índices eritrocitários: o volume corpuscular médio (VCM), a hemoglobina corpuscular média (HCM) e a concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM). Os índices eritrocitários ajudam a diagnosticar e a classificar as anemias. O VCM avalia a média do tamanho (volume) das hemácias; o HCM corresponde à média de hemoglobina por eritrócito e o CHCM é a avaliação da hemoglobina encontrada em 100 ml de hemácias. VCM e CHCM baixo (anemia ferropriva). VCM alto (deficiência de ácido fólico ou de vitamina B12). Velocidade de hemossedimentação (VHS): indica o resultado entre as forças envolvidas no movimento de sedimentação das hemácias e os mecanismos oponentes exercidos por substâncias plasmáticas, especialmente pelo fibrinogênio e pelas proteínas de fase aguda. É um indicador nãoespecífico de infecção e de lesão tecidual. É útil para monitorar inflamação crônica. VHS alto: processo infecciosos agudos ou crônicos, doença do tecido conjuntivo, neoplasias, doenças renais e situações fisiológicas, como período menstrual. VHS baixo: anemia falciforme, hiperviscosidade, níveis plasmáticos baixos de fibrinogênio ou de globulina e policitemia. 36 Contagem de leucócitos (série branca): a leucometria fornece informações específicas sobre o tipo de leucócito que está sendo afetado, ajudando a avaliar a capacidade do organismo de combater infecções e também de detectar reações alérgicas, infestações parasitárias e leucemias. Os leucócitos são divididos em 5 tipos: eosinófilos, linfócitos, monócitos, neutrófilos e basófilos. A contagem dos leucócitos diminui com o estresse e os exercícios físicos e pode aumentar ou diminuir na presença de doenças. Tipo de Leucócitos Eosinófilos Contagem diminuída Contagem aumentada Estresse Distúrbios alérgicos (asma, alimentos), parasitoses, doenças de pele, doenças neoplásicas Linfócitos Insuficiência cardíaca, renal, tuberculose, imunodeficiência Infecções ( hepatite, colite ulcerativa), tuberculose, doenças imunes Monócitos Infecções (endocardite hepatite), linfomas, bacteriana, lúpus, artrite reumatóide Neutrófilos Deficiência de ácido fólico e vitamina Artrite reumatóide, febre reumática, B12, depressão da medula óssea, estresse, hepatite, lúpus, doenças hepáticas septicemia, queimaduras, endocardite, otite, eclampsia, acidose diabética, uremia Basófilos Estresse, ovulação, gravidez, hipertireoidismo Colite ulcerativa, leucemia, estados crônicos de hipersensibilidade Contagem de plaquetas: são importantes na fase inicial de hemostasia. Por meio dos mecanismos de adesão plaquetária à superfície estranha, consegue a agregação das plaquetas entre si, formando um tampão plaquetário. O aumento da quantidade de plaquetas no sangue (trombocitose) pode ser por: hemorragias, doenças infecciosas e inflamatórias, anemia ferropriva, câncer, cirurgias recentes, esplenectomia e gravidez. A diminuição da quantidade de plaquetas no sangue (trombocitopenia) pode ser por: leucemia, deficiência de ácido fólico ou vitamina B12, uso de drogas, esplenomegalia, coagulação intravascular disseminada. Agregação plaquetária: as plaquetas possuem várias propriedades, entre as quais a manutenção da homeostasia, a adesão à superfície endotelial danificada, a agregação em resposta a uma variedade de estímulos e a secreção de fatores de coagulação, de vasoconstritores e de fatores de crescimento após a sua avaliação. O teste de agregação plaquetária pode ser utilizado para monitorar tratamentos com antiagregantes plaquetários, como o ácido acetilsalicílico. 37 Tempo de sangramento: mede a duração de um sangramento após uma incisão cirúrgica na pele. O tempo aumentado indica leucemia aguda, coagulação intravascular disseminada, doença hemolítica, hepatopatia grave, deficiência grave dos fatores de coagulação (I, II, V, VI, VII, IX, X). Quando a contagem de plaquetas está normal e o tempo de coagulação está prolongado, é necessária a investigação por outros exames, como a retenção do coágulo, o tempo de protrombina e a agregação plaquetária. Tempo de protrombina (TAP) e razão normalizada internacional (RNI): o TAP mede o tempo necessário para a formação de um coágulo de fibrina. O sistema da RNI monitora a medida do tempo de protrombina na terapia com anticoagulante oral. É bom fazer este exame com o paciente sem ingestão de medicamentos no mínimo por 62 horas (vitamina K, antibiótico, digoxina, diurético, fenitoína, vitamina A, etc). Tempo de tromboplastina parcial (TTP): avalia defeitos da via intrínseca da coagulação, podendo, portanto, constatar a deficiência dos fatores VIII, IX, X e XI, com exceção das plaquetas. Mede também o tempo que o coágulo leva para se formar após o acréscimo de reagente, ajudando a monitorar a terapia com heparina. VALORES NORMAIS EM HEMOGRAMA COMPLETO Homens Adultos Mulheres Hb 17 a 17,4 g/dL 12 a 16 g/dL Ht 42 a 52% 36 a 48% Cont.de Hemácias 4,5 a 5,5 milhoes/µ 4 a 5 milhores/ µ Valores normais VCM 82 a 98 mm³ HCM 26 a 34 fmol CHCM 31 a 37 g/dL VHS 0 a 10 mm/h 0 a 20 mm/h Leucometria 4.000 a 10.000/ µL Eosinófilos 1 a 4% Linfócitos 25 a 40% Monócitos 2 a 8% Neutrófilos 54 a 75% Basófilos 0 a 1% Cont. de plaquetas 140.000 a 400.000/ µL 38 Tempo de sangr. 3 a 6 minutos TAP 10 a 14 segundos TTP Coágulo de fibrina: 21 a 35 seg. LEITURA NORMAL SIMPLIFICADA DO EXAME DE URINA Elementos Macroscópicos Cor Achados Palha e amarelo-escuro Achados diferenciados Mais escura: privação de líquidos; desidratação Avermelhada: medicamentos, hemácias, hemoglobina Âmbar, marrom: presença de bilirrubina Odor Discretamente aromática Aparência Clara Excesso de muco, inflamação do trato urinário inferior ou do trato genital, ou aumento dos outros elementos. Densidade 1,005 a 1,035 Diminuída: administração excessiva de líquidos, reabsorção de edemas, insuficiência renal crônica, hipotermia, aumento da pressão intracraniana. Elevada: desidratação, diarréia, vômitos, febre, diabetes, glomerulonefrite, ICC, pH 4,5 a 8,0 Valores elevados: alcalose respiratória, dietas cítricas, uso prolongado de SNG, presença de cálculos renais, hipocalemia. Valores diminuídos: acidose metabólica, respiratória, perda de potássio, dieta rica em proteínas, infecção urinária por 39 E. coli, diarréias severas, diminuição do cloro, uso de anestésicos. Proteína Nenhum Aumento: patologia renal Glicose Nenhum Diabetes mellitus Cetonas Nenhum Jejum ou dieta prolongada Bilirrubina Nenhum Valores elevados: doenças hepáticas e biliares Urobilinogênio Normal Processo hemolíticos, disfunção hepática Hemoglobina Nenhum Pequenos traumas, patologias das vias urinárias Hemácias Nenhum Leucócitos Nenhum Nitrito Nenhum Elementos Microscópicoa Hemácias Infecção das vias urinárias Achados 0 a 2/campo de grande aumento Lesões inflamatórias, infecciosas ou traumáticas dos rins ou das vias urinárias. Leucócitos 0 a 5/campo de grande aumento Lesões inflamatórias, infecciosas ou traumáticas dos rins ou das vias Células epiteliais 0 a 5/campo de grande aumento Aumento: lesões renais Cilindros Nenhum, exceto pro 1 a 2 cilindros Doenças renais hialinos Cristais Presentes Bactérias Nenhum Leveduras Nenhum Parasitas Nenhum Pode ser cálculos urinários 40 EXAME PARASITOLÓGIO DAS FEZES – SIGNIFICADO DE ALGUNS ACHADOS Achados Transtornos mais comuns Bacillus cereus Intoxicação alimentar, gastroenterite aguda Aeromonas hydrophila Gastroenterite, diarréia Clostridium difficile Enterocolite pseudomembranosa Clostridium botulinum Intoxicação alimentar e botulismo Campylobacter jejuni Gastroenterite Salmonella Gastroenterite, febre tifóide, salmonelose nãotifóide, febre entérica Escherichia coli Gastroenterite Shigella Disenteria bacteriana Vibrio cholerae Cólera Yersínia enterocolitica Gastroenterite, enterocolite (semelhante a apendicite, ileíte) Staphylococus aureus Intoxicação alimentar Colesterol total: ajuda a avaliar o risco de aterosclerose e de doença da artéria coronária. O colesterol é insolúvel no sangue e, para ser transportado na corrente sanguínea, precisa ligar-se a algumas proteínas e a outros lipídeos por meio de ligações não-covalentes em um complexo chamado lipoproteína. Estas são classificadas com base em sua densidade: - as Low-Density Lipoproteins, ou LDL, transportam o colesterol do fígado até as células de vários outros tecidos. Os níveis elevados de LDL estão associados a altos índices de doenças cardiovasculares. Se existirem fatores de risco associados, com diabetes, hipertensão e fumo, o colesterol deve ficar abaixo de 100mg/dL. - as High Density Lipoproteins, ou HDL, transportam o excesso de colesterol dos tecidos de volta para o fígado, onde é utilizado para a síntese de sais biliares. O nível elevado de HDL está associado a baixos índices de doenças cardiovasculares. - as Very-Low Density Lipoproteins, ou VLDL, transportam triglicerídeos e colesterol endógeno do fígado pra os tecidos. À medida em que perdem triglicerídeos, podem coletar mais colesterol e tornarem—se LDL. 41 Valores normais em adulto: Colesterol total: HDL colesterol: - Desejáveis: <205 mg/dL - Desejáveis: acima de 40 mg/dL - Limítrofes: até 240mg/dL - Limítrofes: 35 a 40 mg/dL - Altos: >240 mg/Dl - Aumentados: abaixo de 35 mg/dL LDL colesterol: Triglicerídeos: - Desejáveis: abaixo de 130 mg/dL - Desejáveis: abaixo de 180 mg/dL - Limítrofes: 130 a 160 mg/dL - Limítrofes: 180 a 200 mg/dL - Aumentados: acima de 160. - Aumentados: acima de 200. RAIO X DE TÓRAX A radiografia de tórax ajuda a detectar atelectasia, pneumotórax, pneumonia, bolhas pulmonares e tumores. É útil também para avaliar o estado pulmonar e a verifiacar a coloração de um cateter arterial pulmonar, um tubo endotraqueal ou um dreno torácico. Achados mais freqüentes: ÓRGÃOS Coração NORMAL ANORMAL SUGESTIVO - Visível na cavidade - Desvio - Atelectasia mediastinal anterior - Hipertrofia do coração - Pneumotórax esquerda -Bordas cardíacas - Cor pulmonale - Parece sólido devido ao obscurecidas - Insuficiência cardíaca conteúdo sanguíneo - Fibrose cística - Bordas podem ser nítidas Traquéia - Visível linha média da - Desvio da linha média - Pneumotórax, cavidade mediastinal - Estreitamento em atelectasia, derrame - Transparente ampulheta e desvio para pleural, consolidação, - Tubular um dos lados linfonodos mediastinais, tireóide, estenose, trauma. 42 Costelas - Visível, como um - Ruptura ou desvio do - Fraturas do esterno ou envoltório da cavidade alinhamento de costelas torácica - Alargamento dos - Enfisema espaços intercostais Mediastino - Visível como espaço - Desvio para o lado não- - Derrame pleural ou entre os pulmões doente tumor, fibrose ou pulmão - Aparência de sombra - Desvio para o lado colabado que se alarga no hilo dos doente por tração - Neoplasias do esôfago, pulmões - Alargamento evidente brônquios, pulmões, tireóide, timo, nervos periféricos, tecido linfóide, aneurisma da aorta, mediastinite, cor pulmonale Brônquio principal - Visível, parte dos hilos - Densidade esférica ou com aspecto transparente oval - Cisto broncogênico tubular Brônquios - Não visíveis - Visíveis - Pneumonia brônquica Campos pulmonares - Não visível em toda sua - Visível - Atelectasia, pneumonia, extensão, exceto pelos - Densidades irregulares infiltrados, silicose, vasos sanguíneos esparsas fibrose, neoplasia metastática. 43 Bibliografia BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Editora Guanabara Koogan, 11ª Edição, Rio de Janeiro, 2008. BARROS, Alba Lúcia. Anamnese e Exame Físico. Editora Artmed, Segunda Edição, Porto Alegre, 2007. TANNURE, Meire Chucre. SAE – Guia Prático. Editora Guanabara Koogan, Primeira Edição, Rio de Janeiro, 2008. SWANSON, Elizabeth. Ligações entre NANDA, NOC e NIC. Editora Artmed. Segunda Edição, Porto Alegre, 2009 TASHIRO, Marisa Toshiko. Assistência de Enfermagem em Ortopedia e Traumatologia. Editora Atheneu, Primeira edição, São Paulo, 2001. SALES, Orcélia. Leitura e Interpretação de Exames em Enfermagem. Editora AB, Terceira Edição, Goiânia, 2008. 44 Anexos Anexo I – Resumo da Avaliação Pré-Operatória e Exemplo de Anotação de Enfermagem Resumo da avaliação pré-operatória Fazer coleta de dados de saúde do paciente, verificar condições físicas do mesmo, apresentar-se ao paciente e família confirmando os dados de identificação, período de jejum, alergias, integridade da pele, condições de mobilidade e posicionamento, retirada de próteses, estado emocional, nível de consciência, infusões venosas, estado geral de saúde e o consentimento em realizar a cirurgia. Exemplo de evolução de enfermagem Paciente orientado no tempo e no espaço; consciente; hidratado; corado; em repouso no leito; verbalizando. Relato quanto às eliminações: diurese preservada e fezes ausentes há 3 dias. Aceita a dieta moderadamente (só líquidos e algumas frutas). Ao exame: couro cabeludo com presença de caspa, implantação capilar preservada, pupilas isocóricas e fotorreativas; campo visual preservado. Mucosas oral e nasal preservadas, coradas. Pavilhão auditivo com presença de cerume, mais acentuado à E. Presença de prótese dentária (parte superior); língua saburrosa. Bulhas normorrítmicas e normofonéticas. À palpação do abdome: sinal negativo para Mc Burner; ausência de visceromegalias. Ruídos hidroaéreos positivos (+3/+4). Cateter heparinizado em MSD. Perfusão tissular preservada (< 2 segundos). Turgor da pele preservado. Fratura de fêmur em MMII. Cirurgia realizada em MID e tração transcutânea no MIE. Realizado curativo em incisão cirúrgica no MID, a mesma se encontra sem secreção e sem sinais flogísticos. Para o curativo foi utilizado limpeza com gaze e SF 0,9%. 45 Anexo II - Sinais e Manobras em Exame Físico Abdominal Sinal de McBurney/Blumberg: é indicativo para apendicite aguda (descompressão brusca e dolorosa, quando ocorre no ponto de McBurney – ponto médio entre a cicatriz umbilical e crista ilíaca direita); Sinal de Rosving: é identificado pela palpação profunda e contínua do quadrante inferior esquerdo que produz dor intensa no quadrante inferior direito, mais especificamente, na fossa ilíaca direita, sinal esse também sugestivo de apendicite aguda. Sinal de Murphy: deve ser pesquisado quando a dor ou a sensibilidade no quadrante superior direito sugerirem colecistite. Ao comprimir o ponto cístico solicita-se ao paciente que inspire profudamente. A resposta de dor intensa no ponto pressionado e a interrupção subida da inspiração caracterizam o sinal de Murphy, indicativo de colecistite aguda. Sinal de Jobert: é encontrado quando a percussão da linha axilar média sobre a área hepática produz sons timpânicos ao invés de maciços, indicando ar livre na cavidade abdominal por perfuração de víscera oca. Manobra de Giordano: percussão renal para cálculos renais. 46
