IMPORTÂNCIA DO TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO

IMPORTÂNCIA DO TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO PARA O PACIENTE SOB
VENTILAÇÃO MECÂNICA PROLONGADA
Orlando Felix Tavares Cutrim1
Heloisa Helena Matias Tavares de Almeida2
Diana Nóbrega Melo3
RESUMO
O treinamento dos músculos inspiratórios de pacientes dependentes da ventilação mecânica
(VM) e de difícil desmame, vem sendo realizado com resultados significativos ainda que sejam
poucos os registros literários sobre o tema. Os músculos inspiratórios podem ser treinados e,
portanto, aumentar sua força e endurance por meio de um programa de treinamento com carga e
aparelho adequados, diminuindo tempo de desmame da ventilação mecânica e evitando-se com
isso a fadiga muscular ventilatória. O treinamento com carga linear pressórica é o mais indicado
por permitir uma melhor administração e controle da carga imposta ao paciente. Assim, o
presente estudo objetiva realizar um levantamento bibliográfico acerca da importância e
benefícios desse tipo de treinamento para o paciente sob VM prolongada e descrever os
dispositivos e métodos mais adequados dentro de um programa de treinamento muscular
inspiratório.
Palavras-chave: treinamento muscular inspiratório, desmame ventilatório, protocolo.
Abstract
Inspiratory muscle training in patients dependent on mechanical ventilation and weaning difficult,
has been accomplished with significant results even though few literary records on the subject.
The ventilatory muscles can be trained and therefore increase your strength and endurance
through a training program and load appropriate device, reducing time of weaning from
mechanical ventilation and avoiding it ventilatory muscle fatigue. Training with linear load
pressure is most useful by allowing better management and control of inspiratory load. Thus, this
study aims to conduct a literature about the importance and benefits of this type of training and
describe the most appropriate methods and devices within a program of inspiratory muscle
training.
Key- words: respiratory muscle training, ventilatory weaning, protocol.
1
Fisioterapeuta Intensivista do Hospital de Emergência e Trauma Dom Luís Gonzaga Fernandes - Campina Grande-PB, Especialista
em Terapia Intensiva Redentor-Interfisio
2 Orientadora, Especialista em Fisioterapia Neurológica UEPB e em Fisioterapia Intensiva SOBRATI; Mestre em Terapia Intensiva
SOBRATI; Coordenadora Fisioterapia no Hospital de Emergência e Trauma de Campina Grande- PB
3 Co-orientadora, Especialista em Fisioterapia Neurológica UEPB e em Fisioterapia Intensiva SOBRATI; Mestre em Terapia Intensiva
SOBRATI; Fisioterapeuta Intensivista do Hospital de Emergência e Trauma de Campina Grande-PB
1
INTRODUÇÃO
A Ventilação Mecânica (VM) constitui um importante recurso de suporte à vida de
pacientes críticos, porém o uso prolongado dessa ferramenta está associado a diversas
complicações como: aumento da morbimortalidade, lesão pulmonar associada à VM e a
disfunção diafragmática induzida pela VM, sendo esta última bastante discutida na
atualidade e caracterizada por alterações estruturais da musculatura e pela perda da
capacidade diafragmática em gerar força, dificultando a retirada com sucesso da VM 3,11.
Sabe-se
também
que
apesar
dos
grandes
avanços
tecnológicos
e
aperfeiçoamento das equipes que manuseiam a VM, as diversas complicações
associadas aumentam o tempo de utilização do suporte ventilatório. De acordo com
Zilberberg
15
(2012) o número de pacientes que necessitam de VM prolongada, ou seja,
uma dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de seis
horas ao dia e por tempo superior a três semanas, tem aumentado a cada ano em torno
de 5,1%, superando o crescimento anual da taxa de internação, que é de 1,2%.
Quanto maior for o tempo de ventilação mecânica controlada (VMC) associada ao
excesso de sedativos e bloqueadores neuromusculares, maiores serão os efeitos
adversos sobre a estrutura e função das fibras musculares ventilatórias, em especial ao
diafragma 3,6.
Os corticosteroides são amplamente usados em várias condições patológicas,
dentre as quais se encontra a insuficiência respiratória aguda e podem gerar efeitos
agudos adversos como a miopatia aguda. O desequilíbrio entre a carga imposta aos
músculos respiratórios e a habilidade para sustentar essa carga está presente na doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), onde a geração de pressão transdiafragmática
encontra-se reduzida em relação a pacientes normais, caracterizando assim a fraqueza
da musculatura inspiratória e sua importância clínica em pacientes portadores dessa
patologia 14.
Nesse contexto o tema Treinamento Muscular Ventilatório vem adquirindo maior
relevância no tratamento do paciente crítico, favorecendo o processo de desmame difícil,
sobretudo. Interferindo no processo de desmame, estão os efeitos iatrogênicos da VM à
musculatura ventilatória, como por exemplo, a disfunção diafragmática citada
anteriormente. Levando em consideração este fato e buscando abreviar o tempo de uso
do ventilador mecânico, facilitando a retirada da prótese ventilatória, identificou-se a
2
necessidade de desenvolver esta pesquisa sobre a importância de um treinamento
específico dos músculos ventilatórios.
O treinamento muscular inspiratório é um dos diversos recursos utilizados pelo
fisioterapeuta intensivista na unidade de terapia intensiva (UTI), trazendo resultados
animadores quando se fala em esforços na tentativa de reduzir o tempo de VM,
internação na UTI e consequentemente as demais complicações associadas à VM
prolongada 1.
Várias são as modalidades de treinamento muscular inspiratório propostas na
literatura nas últimas décadas, como exemplos temos o treinamento com o uso da
diminuição da sensibilidade do disparo do ventilador mecânico, a alternância entre
períodos de VM com períodos de ventilação espontânea, o treinamento muscular
inspiratório com carga alinear, ou seja, a utilização de um sistema fluxo-dependente
como o sistema de orifícios, e por fim o treinamento com carga linear, cujo fluxo não
interfere na carga.
Independente do tipo de treinamento específico dos músculos ventilatórios
espera-se que ele seja responsável por melhorar a força e endurance muscular, diminuir
o tempo de ventilação mecânica invasiva, diminuir o tempo de desmame da VM e
diminuir as taxas de reintubação 10.
A partir de tais considerações, viu-se a necessidade de estudar as principais e
mais atuais técnicas de treinamento muscular inspiratório e sua importância para o
paciente sob ventilação mecânica prolongada.
OBJETIVO
Descrever as formas de treinamento muscular inspiratório mais encontradas na
atualidade, ressaltando a(s) mais recomendada(s) na literatura, verificando sua
importância para o paciente sob ventilação mecânica prolongada.
3
MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo bibliográfico, descritivo, com abordagem qualitativa, através da revisão de
artigos publicados nos últimos dez anos sobre o tema proposto, os seguintes critérios de
inclusão: artigos publicados nos idiomas português e inglês, randomizados, controlados,
que avaliassem o treinamento muscular em pacientes sob ventilação mecânica. Os
dados foram coletados nos bancos de dados Bireme (Lilacs/ Medline). Os artigos
selecionados foram fichados e as informações colhidas foram apresentadas nos
resultados e discussões.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
A partir da revisão da literatura foram encontrados oito trabalhos que atendiam os
critérios de inclusão, com os principais resultados descritos a seguir:
Treinamento Muscular Ventilatório
O treinamento muscular inspiratório em pacientes sob VM, vem sendo estudado
desde a década de 1980. Entretanto até o presente momento só existem quatro estudos
randomizados e controlados, sendo a maioria das publicações séries de casos. Nesse
contexto a utilização do treinamento muscular inspiratório em pacientes sob VM é ainda
controverso e não faz parte da rotina de muitas instituições
11.
Perante a existência de diminuição da força muscular durante a VM, a fraqueza
muscular respiratória é também frequentemente envolvida como um fator que contribui
para o insucesso do desmame, aumentando dessa forma os riscos associados à
dependência da VM, incluindo aumento da morbi/mortalidade e gerando altos custos aos
sistemas de saúde 1, 5, 7.
Os primeiros estudos publicados desenvolveram programas de treinamento da
musculatura respiratória através de testes de resistência com a peça “T” em pacientes
dependentes da VM a longo prazo. Este método de treinamento por resistência resultou
num modesto aumento da força inspiratória 5. Devido a isso, programas de treinamento
muscular podem ser realizados hoje através de aparelhos que incrementam a força e/ou
a resistência muscular. Os aparelhos resistores consistem tipicamente de orifícios
4
ajustáveis, fluxo-dependentes – P-flex, ao passo que aparelhos pressóricos – threshold,
proporcionam uma pressão constante, independente do fluxo aéreo 1, 7.
A válvula threshold IMT foi projetada pela Healthscan, em New Jersey. O
equipamento consiste de uma válvula que permite a regulagem da pressão sobre a
membrana de abertura inspiratória (ou diafragma), obtida através de uma mola. A
graduação do nível de carga inspiratória é obtida com fidelidade, bastando girar um
controle na base do aparelho que incidirá sobre a mola, aumentando ou diminuindo a
pressão exercida sobre a membrana localizada distalmente no aparelho. A partir de uma
carga pré-estabelecida, obtida pela avaliação com um manovacuômetro, a válvula
permite a passagem do fluxo inspiratório, independente do tipo de fluxo ou do padrão da
respiração adotado, quando a pressão gerada pelo paciente ultrapassa a préestabelecida 8, 10.
Uma outra forma de treinamento muscular inspiratório descrita na literatura se dá
através do uso da sensibilidade do ventilador mecânico. Para que o ventilador mecânico
assista ao paciente lhe enviando um ciclo ventilatório, esse paciente terá que realizar um
determinado esforço que será percebido pela máquina como uma variação de pressão
ou fluxo, e só então o suporte ventilatório será enviado. O ciclo ventilatório só será
enviado se o limiar de sensibilidade, seja ele a pressão ou fluxo, for ultrapassado.
Portanto quanto menor a sensibilidade, maior esforço o paciente fará para que o VM
envie um ciclo ventilatório. Porém o uso dessa técnica é controverso e atualmente não
recomendado, haja vista que com a redução da sensibilidade, o paciente faz um esforço
isométrico vigoroso de curta duração, que gera somente desconforto respiratório e
dissincronia, não impondo de fato um padrão de contração isotônica durante toda a fase
inspiratória, capaz de gerar ganho de força muscular 2.
Dos estudos publicados até hoje, que objetivaram avaliar o treinamento dos
músculos respiratórios a maioria se destaca pela realização de protocolos em pacientes
dependentes da VM por longo prazo 11, 12.
Em uma série de 10 casos de pacientes traqueostomizados foi realizado
treinamento inicialmente com um threshold PEP (positive expiratory pressure) com
alcance pressórico entre 4 e 20 cmH2O. Os pacientes que excediam este limite
passaram a ser treinados com um threshold IMT. O treinamento consistia de 3 a 5 séries
de 6 repetições, realizadas uma vez ao dia, 5 a 7 dias na semana. Os pacientes eram
posicionados em Fowler de 30° e indicavam qual a taxa de esforço respiratório percebido
5
em uma escala linear de 0 a 10, onde o 0 representava ausência de esforço respiratório
e o 10 representava esforço respiratório máximo. A pressão de treinamento era ajustada
numa margem de 6 a 8 nessa escala, devendo ser aumentada ou diminuída caso o
paciente relatasse valores maiores ou menores que essa margem. Como resultados
esse estudo mostrou que dos 10 pacientes treinados, somente 1 não foi desmamado;
que a média de dias/ventilação antes do início do protocolo que era de 78 +- 43 dias
diminuiu para 33 +- 27 dias, até o desmame; e que a média da pressão inicial de treino
aumentou de 7 +- 3 cmH2O para 18 +- 7 cmH2O 7.
Seis pacientes dependentes de VM (média de 72 dias), pós-cirúrgicos e
diagnosticados como “falhos para o desmame”, foram treinados com threshold IMT
seguindo também uma escala de esforço de 0 a 10, onde entre 6 e 8 situava-se a
margem a ser ajustada a pressão de treino. O protocolo era realizado uma vez ao dia, 6
a 7 dias por semana, em 4 séries de 6 a 8 repetições, com descanso de 5 a 10 minutos
entre as séries. A PImáx era mensurada uma vez na semana para estabelecer os níveis
de resistência em cerca de 50% da PImáx e para medir o progresso do fortalecimento da
musculatura ventilatória. Os pacientes foram desmamados em uma média de 17 dias,
nos quais a pressão de treino aumentou de uma média de 9,3 para 27,5cmH2O,
enquanto que a PImáx aumentou de 22,5 para 54cmH2O 9.
A utilização do treinamento muscular ventilatório após as primeiras 24 horas do
início do regime ventilatório em pacientes agudos clinicamente estáveis, foi realizada em
outro estudo objetivando abreviar o tempo gasto no processo de desmame e diminuir a
taxa de intubação. Foram incluídos pacientes com mais de 72 horas de VM e
randomizados em dois grupos (intervenção e controle). Os pacientes foram ventilados
em pressão ou volume controlado por 24 horas a fim de minimizar a fadiga muscular
ventilatória incipiente. Imediatamente após esse período, a Pimáx foi mensurada e após,
diariamente em ambos os grupos e 30 minutos após a extubação.
O protocolo de treinamento foi realizado através do ajuste da sensibilidade do
disparo do ventilador mecânico em 20% da Pimáx por 5 minutos na primeira sessão. A
cada próxima sessão o tempo de treinamento era acrescido de 5 minutos até um total de
30 minutos. Se o paciente fosse capaz de tolerar os 30 minutos, a próxima sessão teria
um acréscimo de 10% da Pimáx inicial. A intensidade máxima de carga foi de 40% da
Pimáx. Pacientes que não toleraram 20% da Pimáx nos primeiros 5 minutos foram
treinados com 10% da Pimáx. Quarenta pacientes foram selecionados, dos quais 25
completaram o estudo (12 do grupo intervenção e 13 no grupo controle) e os resultados
6
encontrados com relação a: taxa de reintubação, duração do desmame, duração da VM
e do comportamento da Pimáx, não mostraram resultados significantes, comprovando a
ineficiência desse tipo de treinamento muscular ventilatório
13.
Em suma, quando se leva em conta as alterações musculares resultantes da
utilização da VM, o treinamento com incremento de carga aos músculos ventilatórios
pode ser de grande valia, tendo como objetivo a redução do tempo de VM, a redução de
gastos com a saúde, e a diminuição de complicações aos pacientes devido ao uso
prolongado de VM 7, 9, 13.
Desmame da Ventilação Mecânica
O desmame da VM pode ser definido como o processo de retirada gradual ou
abrupta, do paciente de um determinado suporte ventilatório; ou ainda como o processo
de passagem de pacientes para uma ventilação espontânea 4.
Os pacientes de difícil desmame englobam essencialmente os pneumopatas
crônicos, os agudos graves, aqueles com doenças neuromusculares e multissistêmicas,
onde mais de 40% do tempo de VM é gasto no processo de desmame, elevando dessa
forma morbidade, mortalidade e implicação do custos destes pacientes
1, 4.
O fracasso do desmame da VM pode ser atribuído ao prejuízo na função da troca
gasosa, ou fadiga dos músculos ventilatórios, devido ao desequilíbrio entre a carga
ventilatória e a capacidade para enfrentar a demanda. A disfunção dos músculos
ventilatórios aparece como tendo um papel central no insucesso do desmame,
postulando-se que o desuso do diafragma pode contribuir grandemente para as
dificuldades no desmame destes pacientes 6.
Muitos avanços foram realizados levando-se em consideração os melhores
métodos envolvidos no desmame do suporte ventilatório. Tradicionalmente a suspenção
da VM através da redução gradual do suporte ventilatório é universalmente aplicada,
variando-se as formas. É muito importante reconhecer, tão logo quanto possível, quando
o paciente está pronto para ser extubado. Para essa finalidade vários índices fisiológicos
podem ser empregados para predizer o sucesso ou fracasso do desmame
4, 6.
7
Parâmetros preditivos para o desmame da ventilação mecânica
Entre os inúmeros parâmetros, o mais conhecido e utilizado é o índice de
respiração rápida e superficial, ou relação FR/VT. A relação FR/VT já foi avaliada em
mais de 22 estudos, sendo mencionada e frequentemente recomendada em grandes
revisões sobre desmame da ventilação mecânica (DVM). É raro existir algum estudo
original ou de revisão sobre DVM que não considere a relação FR/VT. A relação FR/VT
avalia o desenvolvimento da respiração rápida e superficial. Apesar de não apresentar
boa acurácia em alguns estudos, valores elevados (> 100-105) estão associados ao
insucesso no DVM. A relação FR/VT foi originalmente idealizada para ser mensurada em
respiração espontânea, através de um ventilômetro conectado à via aérea artificial. No
entanto, há estudos que avaliaram a relação FR/VT durante a CPAP ou ainda em VSP.
A mensuração da relação FR/VT em CPAP de 5 cmH2O revelou um resultado de 2838% menor em comparação com aquele obtido durante a ventilometria. A mensuração
da relação FR/VT em pressão de suporte de 10 cmH2O revelou um resultado de 46-82%
menor em comparação com aquele obtido durante a ventilometria. Portanto, a relação
FR/VT deve ser mensurada em respiração espontânea, através de um ventilômetro, para
que seu ponto de corte, geralmente situado entre 100 e 105, seja mantido. Caso a
relação FR/VT seja mensurada em CPAP ou em VSP, outro ponto de corte deveria ser
validado, fato ainda não ocorrido 3, 6.
Relação força muscular ventilatória versus tempo de ventilação mecânica
Estudos mostram que a VMC leva a diminuição de geração de força diafragmática
e dos músculos intercostais externos de animais. Esse efeito é mais intenso, quanto
mais longo for o tempo de VMC. Em humanos, embora poucos estudos mostrem
resultados semelhantes, é provável que a utilização de VMC por si só seja capaz de
diminuir a força dos músculos inspiratórios 12.
Em relação a todos os mecanismos que podem estar envolvidos no manejo do
paciente crítico, não é rara a ocasião em que mesmo com a resolução da doença de
base, estes pacientes mostrem diminuição de força dos músculos inspiratórios devido ao
prolongado uso da VM 14.
8
Como a fraqueza dos músculos ventilatórios é frequentemente envolvida como
uma contribuidora para o fracasso do desmame, a importância de manter a força
muscular adequada faz-se necessária frente a esta situação, visualizando desta forma
uma melhor condição da mecânica muscular em relação ao desfecho do desmame da
VM 2, 5, 15.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O treinamento muscular inspiratório resistido através de aparelhos pressóricos é
útil no incremento de força dos músculos inspiratórios acelerando dessa forma o
desmame da VM. Apesar de ele promover uma tendência ao aumento na taxa de
sucesso da extubação, na redução do tempo de VM e na diminuição da taxa de
mortalidade, ainda não está comprovado estatisticamente pelo pouco número de
trabalhos randomizados e controlados sobre o tema. Entretanto há evidências suficientes
para recomendar o treinamento muscular inspiratório em pacientes que estão em VM
prolongada pela redução da capacidade funcional dos músculos inspiratórios.
O fortalecimento da musculatura visa reestabelecer a função da bomba
ventilatória através de um treinamento de força e, sobretudo de endurance.
Dentre as técnicas/equipamentos analisados o threshold IMT(inspiratory muscle
training), segundo a literatura foi sem dúvida o mais eficiente, demonstrando após sua
utilização
melhoras
significativas
de
Pimáx,
taxa
de
reintubação,
índice
de
morbimortalidade e redução no tempo de VM.
No desmame o treinamento com carga linear pressórica foi considerado o mais
indicado por permitir uma melhor administração e controle da carga inspiratória. Por não
modificar a mecânica do fluxo aéreo, o treinamento com threshold IMT é o mais indicado.
Portanto a importância da atuação da fisioterapia dentro de uma UTI,
especificamente na reabilitação pulmonar, é crescente e indiscutível, devendo este
profissional participar na elaboração de novos estudos randomizados e controlados para
que programas de treinamento muscular inspiratório mais precisos e eficientes sejam
produzidos.
9
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