1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA-SOBRATI
MARIA JOSÉ BANDEIRA PAZ
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO TRANSPORTE INTRA E INTERHOSPITALAR DO PACIENTE CRÍTICO ADULTO
JOÃO PESSOA/PARAÍBA
2013
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MARIA JOSÉ BANDEIRA PAZ
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO TRANSPORTE INTRA E INTERHOSPITALAR DO PACIENTE CRÍTICO ADULTO.
Dissertação apresentada ao Mestrado da
SOBRATI, como parte dos requisitos para
a obtenção de título de Mestre.
Prof ª.Msc Sara Machado Miranda
JOÃO PESSOA 2013
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SUMÁRIO
I- INTRODUÇÃO
II- OBJETIVOS
III- METODOLOGIA
IV- CONCLUSÃO
V- JUSTIFICATIVA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1-INTRODUÇÃO
O local mais seguro para o paciente crítico é a Unidade de Terapia Intensiva,
monitorado e conectado a ventiladores sofisticados, com todos os parâmentos
ventilatórios, bombas de infusão que correm tranquilamente, supervisionado
continuamente por um enfermeiro ¹. Caso ocorra alguma intercorrência com esse
paciente uma equipe bem treinada, formada por médicos, enfermeiros, técnicos de
enfermagem e fisioterapeutas atuará em conjunto, tendo todo o equipamento
necessário ao alcance. Porém, existem situações em que o paciente terá que deixar
esse local seguro, considerando que o objetivo maior é melhorar o seu prognóstico,
necessitando de recursos que nem sempre estão disponíveis na Unidade de Terapia
Intensiva ou mesmo na Instituição em que se encontra².
Com o avanço tecnológico alguns exames como a ultrassonografia, o
ecodoppler, o raio X, assim como alguns procedimentos, como a punção venosa
profunda, as passagens de cateteres de múltiplos lumens, a traqueostomia ou as
drenagens, podem ser realizadas à beira do leito. No entanto, outros recursos como
a tomografia, a ressonância magnética e a angiografia, procedimentos cirúrgicos
mais complexos, requerem a transferência do paciente para setores específicos. A
decisão de transferência deverá ser do médico que levará em consideração os
riscos e benefícios desse transporte a ser utilizado³.
A freqüência de transporte intra-hospitalar para pacientes internados em
terapia intensiva varia entre 22,5% a 52,4%, sendo que os pacientes cirúrgicos
apresentam uma freqüência maior de transportes do que os pacientes clínicos (55%
versus 45%) por necessitarem de múltiplos diagnósticos4. O transporte interhospitalar somente deverá ser realizado quando as necessidades do paciente
suplantarem os recursos do hospital e, nessa situação, a estabilização do paciente,
o preparo para o transporte e o contato com o hospital de destino serão
fundamentais para que não haja complicações que piorem o prognóstico do
paciente5.
Atualmente não é raro nos depararmos com a necessidade de transportes por
motivos administrativos (limitações de convênios e seguros-saúde, lotação do
hospital) e/ou financeiros. Nessas situações, o paciente só deverá ser transportado
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se estiver estável e o médico-assistente seguro de que o hospital de destino poderá
prover e manter todos os recursos necessários6.
O
número
de
transporte
inter-hospitalares
tem
crescido
devido
à
regionalização de hospitais terciários que possuem serviço de Terapia Intensiva e
recursos diagnósticos complexos. O processo pelo qual o médico identifica os
pacientes que se beneficiarão do transporte ainda é desconhecido, embora existam
vários protocolos sobre a transferência de pacientes politraumatizados para centro
de traumas.
AVALIAR AS CONDIÇÕES DO PACIENTE GRAVE
ESTÁVEL
INSTÁVEL
EVITAR TARNSPORTAR
AVALIAR NECESSIDADES DA
TRANSFERÊNCIA . HÁ
RECURSOS DISPONÍVEIS?
RISCOS E BENEFÍCIOS DA
TRANSFERÊNCIA
AVALIAR RECURSOS:
- INICIAR O TRANSPORTE.
- DISTÂNCIA;
- SE NECESSÁRIO:
CONTER O PACIENTE;
SEDAR
OU
- GRAVIDADE DO PACIENTE;
-CONDIÇÕES DO TRANSPORTE.
- MANTER USO DE MEDICAÇÕES
PRESCRITAS.
- PLANEJAMENTO;
- SEGUIR PRONTUÁRIO.
- COMUNICAÇÃO;
- DISPONIBILIDADE DA EQUIPE;
- PREPARO DO PACIENTE;
AO TÉRMINO:
- CHECAR DRENOS, SONDAS,
ACESSOS VENOSOS;
- AVALIAR A TRANSFERÊNCIA PARA
MELHORAR A QUALIDADE;
-
- ESTABILIZAR O PACIENTE.
DISPONIBILIZAR
PARA
USO
Recomenda-se
a
TRANSPORTE;
MEDICAÇÃO
DURANTE
O
comunicação entre o hospital/unidade de origem com o
hospital/unidade de destino e que seja feita entre as equipes, de médico para
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médico, enfermeiro para enfermeiro e fisioterapeuta para fisioterapeuta 7 . A equipe
de origem deverá certificar-se de que os recursos (humanos e técnicos no
hospital/unidade destino) estão disponíveis para o paciente que será transferido. O
médico deverá ainda, preparar um relatório minucioso sobre a história, os exames e
as condutas tomadas até o momento, no sentido de se evitar a perda de informação
ou o desperdício de recursos, como, por exemplo, repetir um exame já realizado8.
Quanto a escolha do transporte, seja intra ou inter-hospitalar para o
atendimento do paciente crítico adulto, a decisão deve ser do médico. A
transferência deverá ser realizada por uma equipe treinada para tal e preparada
para as possíveis complicações e a respectiva conduta que deverá ser tomada, pois
o prognóstico do paciente durante o transporte depende em grande parte, da
tecnologia empregada e da experiência da equipe disponível para realizá-lo.
Tipos de Transportes:
Terrestres, aéreos, aquáticos ou marítimos.
Quando o quadro clínico do paciente exigir uma intervenção rápida e as
condições de trânsito tornem o transporte terrestre muito demorado, ou para
percorrer grandes distancias em um intervalo de tempo aceitável, diante das
condições clínicas do paciente é recomendável o transporte aéreo. A operação
deste tipo de transporte deve seguir as normas e legislações específicas vigentes do
Comando da Aeronáutica através do Departamento de Aviação Civil (DAC) e da
Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC). O serviço de transporte aeromédico deve
estar integrado ao sistema de atendimento pré-hospitalar e à Central de Regulação
Médica de Urgências da região e deve ser considerado sempre como modalidade de
suporte avançado de vida. Levar em consideração as condições e os critérios
clínicos do paciente8.
Caso seja feita a opção pelo transporte aéreo por helicóptero, checar se o
hospital de destino possui heliponto, se o mesmo é homologado, se está ativo e se é
seguro. Ao decidir-se pelo transporte aéreo por avião, o médico deve está ciente
que, após o pouso no aeroporto, o paciente deverá ser encaminhado, via terrestre
(ambulância) ou aérea (helicóptero), para o hospital do destino. Antes da
decolagem, o médico deve checar se os recursos para o transporte do paciente no
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destino estão disponíveis. É importante que cada hospital estabeleça uma rotina de
transporte, incluindo o preenchimento da documentação, a autorização do paciente
e/ou família e o registro da equipe de transporte, lembrando que é de
responsabilidade do médico do hospital de origem a decisão sobre qual o tipo de
transporte será necessário (terrestre ou aéreo), e também o recurso (suporte básico
ou avançado). Obviamente, que, em se tratando de paciente crítico, o recurso
deverá ser sempre avançado.
No Brasil, uma equipe de suporte avançado sempre será composta por um
médico e um auxiliar (que poderá ser um enfermeiro, um técnico de enfermagem ou
ambos). Nos Estados Unidos e em alguns países europeus, existe a possibilidade
de o recurso avançado ser composto por enfermeiro especialista ou terapeuta
respiratório e não por um médico. Lembrar que estudos realizados constataram que
a incidência de complicações durante o transporte foi maior em ambulâncias sem
médico9.
Com relação à distancia do hospital destino, quanto menor o tempo de
deslocamento, menores as chances de complicações ou iatrogenias. Deve-se levar
em conta que em grandes altitudes, embora as aeronaves sejam pressurizadas, as
moléculas gasosas se expandem. Pacientes com pneumotórax, doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA) ou
que estejam sendo ventilados com pressão expiratória final elevada (PEEP), deve
ser transportado com cautela e devem ser levados em consideração os benefícios
do transporte aéreo versus terrestre, desde que as distâncias assim o permitam10.
Logo após a decisão do transporte, deve ser iniciado imediatamente o
preparo do paciente, levando em consideração o tipo de transporte. Para transportes
aéreos, se houver suspeita clínica de pneumotórax, mesmo na impossibilidade da
confirmação diagnóstica por meios de exames radiológicos, este deverá ser
obrigatoriamente drenado, se a previsão for de um transporte prolongado, deve-se
proceder à passagem de sondagem vesical, assim como a sondagem nasogástrica.
O posicionamento e a fixação de tubos, de acessos venosos, de sondas e de
cateteres devem ser checados. Deve-se avaliar as condições respiratórias do
paciente. Caso haja instabilidade ou esteja em insuficiência respiratória, o paciente
deverá ser entubado antes do transporte. A mesma regra vale para pneumotórax
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pequeno que supostamente teria tratamento clínico, pois a deterioração gradual
poderá passar despercebida pela equipe.
Outra peculiaridade é o conteúdo dos cuffs (balonetes), para evitar que se
rompam durante o transporte aéreo, principalmente em aviões. A desaceleração
durante o pouso e a aceleração nas decolagens causam, momentaneamente, o
aumento da pressão intracraniana11.
Todos os pacientes que serão transportados devem receber, pelo menos,
uma monitoração básica, que inclui no mínimo:
- Oximetria de pulso;
- Monitoração cardíaca contínua;
- Medida periótica da pressão arterial (PA) e da freqüência cardíaca (FC) e
respiratória.
As complicações relacionadas ao transporte são definidas como um evento
inesperado ou mal planejado. São exemplos:
- Instabilidade hemodinâmica;
- Extubação endotraqueal;
- Parada cardíaca;
- Pneumotórax;
- Acidente vascular cerebral;
- Arritmias.
A mais comum é a falha no controle das funções cardiorespiratórias e a
instabilidade fisiológica com prejuízo da oxigenação tecidual. Essas alterações
fisiológicas nem sempre estão correlacionadas a erros técnicos, podem ser
resultantes de alterações respiratórias e cardíacas oriundas do movimento do
paciente durante o deslocamento do veículo ou da maca.
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Existem três tipos de complicações: as fisiológicas, as técnicas e as humanas,
as quais podem ser prevenidas, por meio de um bom preparo do paciente e
organização da equipe. Das complicações 54% são devidas à falha humana8.
II- Objetivos:
Geral:
Avaliar por meio de uma revisão de literatura os riscos e/ou benefícios do
transporte de pacientes críticos.
Específicos:
Reconhecer a importância da comunicação entre os elementos relacionados ao
transporte intra e inter-hospitalar;
Entender as complicações relacionadas ao transporte de pacientes críticos.
III- Metodologia
Trata-se de uma revisão bibliográfica sobre o cuidado de enfermagem no
transporte intra e inter-hospitalar do paciente crítico. Foram utilizados textos literários
e artigos bibliográficos relacionados ao tema nas bases de dados do LILAC´S, Scielo
,Bireme e BVS. A análise desses artigos ocorreu no período de janeiro à dezembro
de 2012. Como critérios de exclusão foram retirados os artigos envolvendo crianças
e também artigos publicados anteriores ao ano 2000.
IV- Conclusão
Vários estudos literários demonstraram mudanças terapêuticas e alterações
fisiológicas relacionadas ao transporte de pacientes críticos. A decisão de
transportar ou não um paciente, deve levar em consideração não somente as
necessidades diagnósticas, controle ou de tratamento, mas principalmente as
características do paciente, o nível de treinamento da equipe, os tipos de
transportes, o tempo, os recursos necessários e os aspectos técnicos e
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organizacionais dos hospitais de origem e/ou destino. O planejamento, a
comunicação, o conhecimento e o uso de técnicas adequadas durante o transporte,
com certeza darão resultados esperados, sem prejuízos para o paciente,
melhorando o seu prognostico.
V- Justificativa
O trabalho em UTI, local de maior concentração de pacientes graves que
necessitam de monitoração contínua e a necessidade cada vez mais de
transferência de pacientes, despertam a necessidade de um conhecimento
especifico, direcionado ao transporte de paciente, seja para fins terapêuticos ou
diagnósticos, objetivando a otimização, a estabilidade, o conforto, a segurança e a
melhoria do prognóstico. Tais situações levaram-me a aprofundar o estudo sobre o
assunto. As revisões literárias selecionadas mostraram que equipes bem treinadas,
a escolha do transporte adequado, o planejamento criterioso e a comunicação entre
as instituições envolvidas, mostraram que os benefícios sobrepõem aos riscos,
diminuindo as complicações e as morbimortalidades advindas de causas fisiológicas,
técnicas ou humanas.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1Botani, Fernando Antonio PROAMI: programa de atualização em medicina
intensiva: organizado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Antonio
Fernando
Botani,
Fernando
Suporregui
Dias
–
Porto
Alegre:
Artemed,
Panomericana, 2011.
2 Audebert HJ, Clarman von Clarenau S, Schenkel J, Furts A, Ziemus B, Metz C, et
ai. Problems of emergency transfers of patients after a stroke. Results of a
telemedicine pilot project for integrated stroke accommodation in southeasta Bavaria
(TEMPIS). Dtsch Med Wochenschr. 2005; 130(44):2495-500.
3 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 2.048/GM, de 05 de novembro de 2002.
Normatiza o serviço de atendimento pré-hospitalar móvel. Estabelece regras que
vão desde as especializações da equipe médica até as características dos veículos
e os equipamentos a serem utilizados nas ambulâncias. Brasília, DF: Ministério da
Saúde; 2002.
4 Alfaro-Léfevre R. Aplicação do processo de enfermagem: um guia passo a passo.
Porto Alegre (RS): Artes Médicas; 2002.
5 Barroso MGT. Cuidado humano, ética e tecnologia: reflexão teórica. In: Anais do
56o Congresso Brasileiro de Enfermagem; 2004 Out 24-29; Gramado, Brasil.
Brasília (DF): ABEn-Nacional; 2005 [acesso em 2005 Abr 25]. Disponível em:
http://bstorm.com.br/enfermagem
6 Garcia TR, Nóbrega MML. Sistematização da assistência de enfermagem:
reflexões sobre o processo: livro resumo. In: Anais do 52o Congresso Brasileiro de
Enfermagem; 2000 Out 21-26; Recife, Brasil. Recife (PE): Associação Brasileira de
Enfermagem; 2000. p.680.
7 Inaba LC, Silva MJP, Telles SCR. Paciente crítico e comunicação: visão de
familiares sobre sua adequação pela equipe de enfermagem. Rev Esc Enfermagem
USP. 2005; 39(4): 426-9.
8 Beckmann U, Gillies DM, Berenholtz SM, Wu AW, Pronovost P. Incidents relating
to the intra-hospital transfer of critically ill patients. An analysis of the reports
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submitted to the Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care. Intensive
care Med. 2004;30(8):1579-85.
9 Ligtenberg JJ, Arnold LG, Stienstra Y, van der Werf TS, Meertens JH, Tulleken JE,
ET AL. Quality of interhospital transport ofr criatically ill patients: a prospective audit.
Crit Care. 2005;9(4):r446-51.
10 Brasil. Ministério da Saúde. Resolução CFM n. 1.672, de 2003. Dispõe sobre o
transporte inter-hospitalar de pacientes e dá outras providências. Brasília, DF:
Ministério da Saúde; 2003.
11 Santos KMAB. Percepção dos profissionais de saúde sobre a comunicação com
os familiares de pacientes em UTIs e análise proxêmica dessas interações [tese].
São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 2004.