1 INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA

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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA-INBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTESIVA-SOBRATI
RAQUEL CAMPOS DE MEDEIROS
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE EM TRATAMENTO
HEMODIALÍTICO: um estudo bibliográfico
João Pessoa - PB
2010
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RAQUEL CAMPOS DE MEDEIROS
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE EM TRATAMENTO
HEMODIALÍTICO: um estudo bibliográfico
Trabalho de conclusão de curso
apresentado ao Instituto brasileiro de
terapia intensiva-INBRATI, Sociedade
brasileira de terapia intesiva - SOBRATI
para obtenção do título de Mestre em
Terapia Intensiva.
ORIENTADOR: PROF º.Ms. Matheus Figueiredo Nogueira
João Pessoa – PB
2010
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
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2 FUNDAMENTAÇÃO TEORICA
2.1 Anatômia do rim
2.2 Insuficiência renal crônica
2.3 Hemodiálise
2.4 Água para Hemodiálise
2.5 Complicações da hemodiálise
2.6 Assistência de enfermagem
2.7 Sentimentos vividos pelo pacientes
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo de estudo
3.2 Local do estudo
3.3 Coleta de dados
3.4 Procedimentos do estudo
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
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REFERÊNCIAS
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RESUMO
Hemodiálise é um método de diálise mais utilizado nos pacientes, com insuficiência
renal crônica, que remove os detritos e excesso de água do organismo. Este tratamento
não substitui integralmente função renal, mas, permite maior expectativa de vida aos
pacientes crônico, prevenido a morte precoce. As pessoas que estão fazendo este
tratamento submetem-se duração toda a sua vida ou até a submeter a um transplante
renal. Este estudo teve como objetivo, revisar na literatura a assistência de enfermagem,
prestada ao paciente em tratamento hemodialítico como também, fazer revisão
bibliográfica a respeito deste procedimento. O mesmo foi desenvolvido mediante o
acervo da biblioteca João Paulo II da faculdade Santa Emilia de Rodat (FASER),
Ciências Médicas, Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Faculdade de Enfermagem
e Medicina Nova Esperança (FACENE E FAMENE) e nas bases eletrônicas da
literatura. No período de julho a novembro de 2010 O tratamento hemodialítico
compromete o estilo de vida do paciente, não só no aspecto físico, como emocional do
paciente, passando por uma fase de estresse provocada pela doença e seu tratamento,
que impõe sérias limitações, sendo necessário o paciente reaprender a viver, de uma
maneira regrada. Trazendo sentimentos de inutilidade, depressão, isolamento, medo
enfim o tratamento é necessário, porém trás alterações em todo seu estilo de vida. A
equipe de enfermagem é de fundamental importância possui assume um papel de
orientar os pacientes e familiares quanto ao tratamento, e ajuda o paciente a enfrentar as
alterações que ocorre após a doença e o tratamento.
Unitermos: Hemodiálise, Insuficiência Renal Crônica, Paciente.
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ABSTRACT
Hemodialysis a dialysis method which is mostly utilized on patients with chronicle
kidney failure which removes metabolic wastes and the excess of water from the
organism. This treatment does not fully substitute the kidney function though it allows
longer life expections to those patients preventing an early death. People under this
treatment has to remain on it for life or until undergoing kidney transplantation. This
study had the objective of performing a literary revision on nursing assistance works on
kidney patients as well as doing a bibliographical review about the hemodialysis
procedure. This was done through research over the João Paulo II bibliographical
material from Santa Emilia de Rodat (FASER) college campus, Universidade Federal
da Paraíba (UFPB), and Faculdade de Enfermagem e Medicina Nova Esperança
(FACENE E FAMENE) and over on line academic sources from July to November
2010. The hemodialytical treatment comprises the patients lifestyle on his/her physical
and emotional aspects undergoing a period of stress which is important for the processes
of adaptation and limitation caused by the treatment and the illness itself which is thus
necessary to relearn how to live in a cautious manner. This may bring feelings of
uselessness, depression, isolation and fear. Nevertheless, the treatment is necessary but
it might also bring changes on the entire lifestyle and the nursing team is of fundamental
importance as it plays the role of counseling the patients and their families about the
treatment and help them to face alterations that occur throughout the illness and the
treatment.
Keywords: Hemodialysis. Chronicle kidney failure. Patient.
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1 INTRODUÇÃO
A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é a perda progressiva e irreversível da
filtração glomerular (perda do número de néfrons funcionantes) que é medida pela
concentração de uréia e da creatinina no sangue a qual era para ser excretada pela urina.
A doença renal crônica é multicausal, tratável de várias maneiras controlável, mais
incurável, progressiva e tem elevada morbidade e letalidade, e está associada a muitos
custos pessoais, familiares, sociais e financeiros (THOMÉ; et al.,2006).
A incidência e a prevalência da IRC em estágio terminal têm aumentado
progressivamente, a cada ano, no Brasil e no mundo. Apesar de todos os esforços para a
coleta de dados acerca de pacientes com insuficiência renal crônica terminal no Brasil,
ainda não há um sistema nacional de registro que forneça anualmente dados confiáveis
do ponto de vista epidemiológico. Além disso, o conhecimento de dados a respeito de
pacientes com IRC terminal é ainda mais precário (SESSO, 2006).
Quando a função renal já não mais funciona, ocorre uma perda excessiva, na
urina de substâncias químicas essenciais e um acúmulo de detritos químicos e toxinas
no sangue resultando em uremia ou, azotemia. A uréia desenvolve-se e afeta todo o
sistema e quanto maior o acumulo de detritos mais graves serão os sintomas, causando:
alterações neurológicas, tegumentares, cardiovasculares, pulmonares, gastrintestinais,
hematológicas, reprodutivas e musculoesqueleticas (SMELTZER; BARE, 2006).
Para Guyton e Hall (2002), a IRC pode ser causada devido à: infecções
(pielonefrite e tuberculose), às anomalias congênitas (policística), hipertensão arterial
sistêmica (HAS), a processos obstrutivos (cálculos renais, hipertrofia da próstata),
distúrbios metabólicos (diabete mellitus), doenças autoimunes (glomerulonefrite, lúpus
eritematoso sistêmico (LES), artrite reumatóide), à insuficiência renal aguda.
A cerca dos tratamentos utilizados para substituir a função renal, destaca-se
alguns, como: o tratamento conservador, que tem como objetivo minimizar a carga
imposta aos rins por meio de um suporte nutricional e medicamentoso; a terapia renal
substitutiva: diálise peritonial é uma forma simples de se conseguir artificialmente a
filtração do plasma; a hemodiálise, estes aliviam os sintomas da doença e preservam a
vida do paciente, porém não é curativo e o transplante renal (DAVIES, 2002).
A hemodiálise é realizada para remover produtos de degradação e outras
impurezas do sangue de clientes que têm insuficiência renal. Esse procedimento pode
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salvar vidas, ele remove o sangue do corpo do paciente por um acesso criado
cirurgicamente (fístula), fazendo com que o sangue circule através de uma máquina
(unidade filtrante), em seguida, devolvendo-o ao corpo (ARCHER, 2005).
Durante o procedimento, o sangue do paciente sai de seu organismo, através de
uma fístula ou cateter, com ajuda de uma bomba e circula para uma máquina dialisadora
e depois retorna para o paciente, tem duração em média de 3 à 4 horas, e deve ser feito 3
vezes por semana ou conforme a necessidade de cada paciente. Este tratamento
proporciona reabilitação e melhora na qualidade de vida, porém não proporciona o
estado de saúde similar o que tinha antes, pois o corpo fica mais debilitado
(MANGANARO; et al., 2006).
As principais complicações deste tratamento são relacionadas com problemas
técnicos, com o acesso vascular, às alterações hemodinâmicas, aos distúrbios
eletrolíticos e aos problemas infecciosos. As complicações mais freqüentes são:
hipotensão arterial, convulsão, reações febris e calafrios, cefaléia, náuseas, mal-estar,
vômitos, tontura, cãibras musculares e anemia crônica, embolia gasosa, flebite, espasmo
venoso, hemólise, sangramento excessivo, complicações cardiovasculares, distúrbios do
metabolismo do cálcio (SWEARINGEN; KEEN, 2005).
O tratamento hemodiálico compromete o estilo de vida do paciente, não só no
aspecto físico, como emocional do paciente, passando por uma fase de estresse que é
importante para adaptação a limitação provocada pela doença e seu tratamento, sendo
necessário reaprender a viver, de uma maneira regrada. O paciente tem limitações no
seu cotidiano, e vivência sentimentos de perdas e mudanças biopsicossociais que vão
interferir na qualidade de vida tais como: a perda do emprego, alterações na imagem
corporal, restrições dietéticas e hídricas (MARTINS; CESSARINO, 2005).
A experiência do tratamento de hemodiálise é única, pois, faz como que o
paciente se sinta dependente de uma máquina de diálise e da equipe de saúde, além do
sofrimento gerado pela própria doença. E este só é feito quando se perde a função do
rim totalmente ou parcialmente e quando a dieta e as outras formas de tratamento são
incontroladas (BORGES; MARTINS, 2001).
Este tratamento é responsável por um cotidiano monótono e restrito,
favorecendo para o sedentarismo e para deficiência funcional, fatores estes que vão
refletir na qualidade de vida. Recentemente as atenções se voltam para uma terapêutica
voltada para a qualidade de vida do paciente renal crônico. Está busca tem inicio a partir
da constatação de que alcançar um estado de bem estar físico e mental é possível, tendo
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como resultado a recuperação da autonomia, das atividades do trabalho e lazer, da
preservação da esperança e do senso de utilidade destes indivíduos (MARTINS;
CESSARINO, 2005).
A equipe de enfermagem deve preocupa-se em orientar o paciente quanto às
limitações que a doença e o tratamento traz e que elas são alterações do curso natural da
doença, explicando a importância do tratamento para que a doença não progrida mais e
que o paciente tenha melhor qualidade de vida. O enfermeiro é um dos elementos que
atua de modo mais constante e mais próximo dos pacientes. É este o profissional, que
através da assistência, deve planejar intervenções educativas junto aos pacientes, de
acordo com avaliação que realiza, numa tentativa de ajudá-los a reaprender a viver
nessa realidade.
Lima, (1989) relata que é essencial a ação educativa com paciente renal crônico,
para descobrir maneiras de viver dentro dos seus limites, de forma que não seja
contrária ao seu estilo de vida e que consiga conviver com a doença e com o tratamento
hemodialítico.
Entendendo a importância de aprofundar os conhecimentos acerca da assistência
ao paciente em tratamento de hemodiálise, pois, aos mesmos e a população em geral,
faltam conhecimento em torno da doença e seu tratamento. Venho fazer uma revisão
literária a respeito da assistência de enfermagem ao paciente em tratamento
hemodialitico.
Nesse contexto, este estudo tem como objetivos:
 Revisar na literatura a assistência de enfermagem, prestada ao paciente
em tratamento hemodialitico como também, fazer revisão bibliográfica
a respeito do procedimento hemodialitico.
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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Anatomia do rim
Os rins são órgãos duplos que estão localizados, logo acima da cintura, entre o
peritônio e a parede posterior do abdome, de cor vermelho-castanho. São descritos
como órgãos retroparietais por se localizarem por atrás do peritônio da cavidade
abdominal. O rim adulto pesa cerca de 120 à 170 gramas e tem 10 à 12 cm de
comprimento, 5,0 à 7,5 cm de largura e 2,5 cm de espessura. Os rins ficam localizados
entre os níveis da última vértebra torácica e a terceira vértebra lombar, posição onde
estão, parcialmente, protegidos pelo décimo primeiro e décimo segundo pares de
costelas, músculos e fáscia, tecido adiposo perirenal e cápsula renal, a qual circunda
cada rim. O rim direito é, ligeiramente, mais baixo do que o esquerdo, por que o fígado
ocupa espaço considerável, no lado direito acima do rim (TORTORA; GRABOWSKI,
2002).
O rim consiste em duas regiões distintas: parênquima renal e a pelve renal. O
parênquima renal é dividido em córtex e medula. O córtex contém os glomérulos, os
túbulos distais e proximais, e os ductos coletores corticais e seus capilares peritubulares
adjacentes. A medula assemelha-se a pirâmides cônicas. As pirâmides são situadas com
base voltada para a superfície côncava do rim e o ápice voltado para o hilo ou pelve. O
hilo ou pelve é a porção côncava do rim através da qual a artéria renal entra nesse
órgão e a veia renal dele sai. A artéria renal divide-se em vasos menores, arteríola
aferente, esta se ramifica formando o glomérulo, que é o leito capilar, responsável pela
filtração glomérulo (SMELTZER; BARE, 2006).
O néfron é a unidade funcional do rim. Cada rim é composto por um glomérulo
que é onde ocorre a filtração (é o início do néfron) e por um túbulo que é dividido em
três partes: o túbulo proximal (contornados), a alça de Henle e o tubo coletor
(FIGUEIREIDO; VIANA, 2006).
O rim é constituído aproximadamente por 1.500.000 néfrons que recebe 25%
do débito cardíaco. Esse fluxo sangüíneo passa inicialmente pelos glomérulos, onde o
plasma é filtrado, e seguindo-se por diversas etapas de remoção ou de adição de água e
solutos. O sangue é filtrado pelos glomérulos numa velocidade de 100 a 120 ml/min e
apenas 1 % desse volume é eliminado. A urina é o resultado do trabalho elaborado e
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integrado entre a unidade de filtração (glomérulos), a organização tubular que
reabsorvem e secretam de maneira seletiva a água e os solutos (HELOU; ANDRADE,
2006).
Para Guyton e Hall (2002), o rim não tem capacidade de regenerar novos
néfrons, sendo assim em casos de lesão ou doença renal, ou no processo de
envelhecimento normal, verifica-se diminuição gradual no número de néfrons. As
principais funções dos rins são: regulação da osmolalidade e do volume dos líquidos do
corpo, regulação do equilíbrio eletrolítico, regulação do equilíbrio ácido-básico,
excreção de produtos metabólicos e substâncias estranhas, produção e secreção de
hormônios.
2.2 Insuficiência renal crônica
A IRC é representada pela redução progressiva no funcionamento do tecido
renal, é destruição progressiva da massa de néfrons, está redução da massa renal
provoca hipertrofia, se tornando ineficaz, de forma que a massa renal não é mais capaz
de manter o meio ambiente corporal interno. Pode instalar-se insidiosamente durante
muitos anos, ou como resultado de um episódio de insuficiência renal aguda (IRA), do
qual o cliente não consegue recupera-se (SKORECKI; GREEN; BRENNER, 2002).
A patogenia de IRC representa a deteriorização e destruição dos néfrons com
perda progressiva da função renal. À medida que taxa de filtração glomerular (TFG) e a
depuração decrescem elevam-se os níveis séricos de nitrogênio urêico e a depuração de
creatinina. Os néfrons funcionais restantes hipertrofiam-se a medida que são obrigados a
filtrar uma maior carga de solutos. Uma das conseqüências é que os rins perdem sua
adequada capacidade de concentrar a urina. Na tentativa de continuar excretando os
solutos, os rins perderam sua adequada capacidade de concentrar a urina, será
eliminando um grande volume de urina diluída, tornando o cliente susceptível à
depleção de fluidos (BLACK; JACOBS, 1998).
De acordo com o mesmo autor os túbulos perdem gradualmente a capacidade
de reabsorção dos eletrólitos. Ocasionalmente, pode resultar depleção sódica, quando a
urina apresenta enormes quantidades de sódico, quando a urina apresenta enormes
quantidades de sódio, acarretando mais poliúria. À medida que o dano renal avança e o
número de néfrons funcionais declina, a TFG total decresce ainda mais. Assim sendo, o
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corpo torna-se incapaz de livra-se de água, sal e outros produtos de desgastes através
dos rins. Quando a TFG é inferior a 10 a 20mL/min, torna-se evidente a uremia clínica,
com progressiva intoxicação orgânica.
Segundo Riella e Pecoits (2003) a doença renal crônica possui quatro fases: na
primeira fase, ocorre a diminuição da função renal, redução de 25% da filtração
glomerular, não há habitualmente uremia, e o balanço hidroeletrolíticos é mantido pelo
processo adaptativo dos néfrons remanescentes, não apresentando sintomas. Na segunda
fase, ocorre a insuficiência renal, diminuição da função do renal de até 75%, o rim já
não mais consegue manter a homeostasia interna. Apresentando nictúria, refletindo num
distúrbio na concentração urinaria, ocorre anemia e uma moderada elevação da uréia
plasmática (Azotemia).
Na terceira fase, é caracterizada como falência renal a função renal está abaixo
de 20%, e as anormalidades do meio interno são mais persistentes: azotemia intensa,
anemia, acidose metabólica, hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiponatremia. Na quarta
fase, é a fase terminal caracterizada pela síndrome urêmica, que predominara os sinais e
sintomas de uremia, indicando a necessidade de uma terapia substitutiva na forma de
diálise ou transplante (FERMI, 2003).
A Doença renal crônica pode ser resultante de qualquer disfunção renal como:
glomerulopatias primárias e secundárias, infecções crônicas (pielonefrite crônica e
tuberculose), anomalias congênitas (doença do rim policísto), doença vascular
(hipertensão, nefrosclerose), obstrução (cálculo renais), doenças do colágeno (lúpus
eritematoso), agentes nefrotóxicos (terapia prolongada com aminoglicosídeos), doença
endócrina (neuropatia diabética), nefropatias hereditárias (doença renal policística,
doença cística medular) (ANTCZAK, 2005).
Os pacientes com insuficiência renal leve a moderada os sintomas podem está
vagos, apresentando cansaço, fadiga e diminuição da acuidade mental estes são os
primeiros sinais de uremia, já no caso da doença crônica, as queixas se associam a um
conjunto de sinais e sintomas, com ou sem redução do débito urinário, mas sempre com
elevação sérica de uréia e da creatinina, fraqueza, confusão, dificuldade de
concentração, desorientação, tremores, convulsão, alterações de comportamento, pele
seca e descamativa, prurido, púrpura, unhas finas, e quebradiças, cabelos finos e
ásperos, hipertensão, edema depressível (mãos, sacro), falta de ar, taquipnéia, hálito de
amônia (hálito urêmico), sabor metálico, amenorréia, cãibras musculares, perdas da
força muscular, dor óssea, fraturas ósseas, pé em gota (BEERS; BERKOW, 2000).
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A redução na função renal é um processo lento, o que permite ao organismo
lançar mão de mecanismos de adaptação. Isto explica o achado de pacientes
oligoassintomático com IRC avançada, sendo o diagnóstico realizado devido a uma
intercorrência, como traumatismo, infecção etc. Outras vezes a intercorrência precipita
um agravamento na função renal residual, tornando o paciente sintomático (THOMÉ; et
al.,2006).
O que poderá ajudar a diagnosticar e monitorar a IRC, a anamnese que é de
grande valia, sobretudo nos casos em que a função renal era normal antes de ocorrência
de lesão súbita e recente. Nos exames laboratoriais (mostram níveis reduzidos
hematócrito e concentração de hemoglobina, e baixo tempo de sobrevivência dos
eritrócitos (hemácias), trombocitopenia branda, anormalidades plaquetárias, níveis
sanguíneos elevados de uréia e concentrações séricas altas de creatinina, sódio e
potássio), a analise da gasometria arterial (revela redução dos níveis de pH arterial e
bicarbonato e acidose metabólica), exame de urina (mostra proteinúria, glicosúria,
hemácias, leucócitos e cilindros e cristais, dependendo da causa) (AMBROSE; et al.,
2007).
Exame radiográfico dos rins ajudara para identificar a IRC, pois, os rins estarão
em tamanho reduzido, como também a urografia excretora, nefrotomografia, cintigrafia
renal e arteriografia renal, evidenciam redução do tamanho dos rins. A biopsia renal é o
diagnostico definitivo, porém não é indicado quando na ultra sonografia demonstra a
presença dos rins de pequeno volume e fibróticos, também possibilita a identificação
histológica da patologia subjacente, o EEG mostra alterações sugestivas de
encefalopatia metabólica (BOUNDY, 2004).
A função renal é avaliada por um exame que medirá o grau de filtração
glomerular (clearance de creatinina), este mede a depuração de creatinina. O paciente
deve guarda a urina de 24 horas, e leva ao laboratório no dia seguinte, onde se colhe
uma amostra de sangue para dosar a creatinina plasmática, o valor normal é: 90 a
120ml/min/1,733m2 (MANGANARO; et al., 2006).
A indicação para o tratamento dialitico na IRC deve ser baseada nos exames
diagnosticados, na sintomatologia do paciente e em doenças preexistentes. Nos
pacientes renais crônicos com a depuração de creatinina igual ou menor que
10ml/min/1733m2. Nos pacientes renais crônicos com diabetes mellitus e depuração de
creatinina de 10 à 15ml/min/1733m2. Nos pacientes renais crônicos com sintomas
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urêmicos acentuados e/ou indicações especiais, a diálise pode ser indicada mais cedo,
com depuração de creatinina de 15 à 20ml/min/1733m2 (FERMI, 2003).
O tratamento conversador é indicado para os pacientes que ainda possui a
função renal, tem como objetivo: manter a função renal existente pelo maior tempo
possível, retardando o início da terapia dialítica. Este tratamento é instituído para o
controle dos sintomas e anormalidades, por meio de um suporte nutricional e
medicamentoso. Nesse caso devem-se fazer restrições de líquidos, proteínas (pois
diminui a formação de uréia e outros produtos tóxicos) e do potássio, da dieta, bem
como um limite na ingestão de sódio, para o tratamento da hipertensão de modo que o
paciente não retenha sódio, na deficiência de vitaminas, o médico prescreve o uso de
suplementos de ferro e ácido fólico, em casos de anemia receberam, eritropoetina
humana sintética e hidróxido de ferro por via endovenosa, e a dieta hipercalórica evita
cetoacidose e o balanço nitrogenado negativo, que causa catabolismo e atrofia dos
tecidos (MANGANARO; et al., 2006).
A diálise que é uma terapia substitutiva que remove os produtos finais do
metabolismo e mantém o equilíbrio hídrico e eletrolítico quando os rins estiverem
incapazes de fazê-lo e são mais liberais, uma vez que a diálise tem menor morbidade e
menos complicações, podendo aliviar o edema pulmonar e o derrame pleural, a
hemodiálise em casos onde o tratamento é mais prolongado e quando a doença está mais
avançada, e o transplante renal é mais eficaz, mas precisará de doadores com a mesma
tipagem sangüínea para que não haja rejeição o que pose acontecer, este tratamento
permite ao paciente que ele reassuma um estilo de vida normal (SINGH; BRENNER,
2002).
2.3 Hemodiálise
A hemodiálise (HD) é o método de diálise mais comumente utilizado para
pacientes que estão agudamente doentes, remove o excesso de água e solutos
indesejáveis. Este tratamento prolonga a sobrevida do paciente com (IRC), evitando a
morte, porém não é curativa e não compensa as perdas das atividades endócrinas ou
metabólicas dos rins até que se submeta a um transplante renal. Substitui a função
excretora dos rins, por meios artificiais (máquina) remove do organismo o excesso de
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líquidos e solutos indesejáveis, tem duração de 3 a 4 horas, três vezes por semana
(DAVIES, 2002).
A hemodiálise é uma modalidade terapêutica utilizada principalmente para
tratamento da uremia na insuficiência renal. No Brasil, é responsável pela sobrevida de
aproximadamente 34.000 pessoas. Os pacientes urêmicos em programa de hemodiálise
estão freqüentemente expostos às infecções bacterianas e virais (FERRABOLI &
ABENSUR, 1998).
O tratamento hemodialítico tem como objetivo, a reversão dos sintomas
urêmicos, diminuindo as complicações ao longo prazo, reduzindo o risco de
mortalidade, a melhorar o padrão de qualidade de vida, reintegrar o paciente ao meio
social, e a elevação da expectativa de vida do paciente, porém, não cessa a evolução
natural da doença (LUGON et. al, 2003).
Este procedimento é feito por profissionais, especialmente preparados, na
unidade de diálise, para que possa atender todas as necessidades do paciente.
Antigamente a hemodiálise era um procedimento exclusivo do médico, mas a
enfermagem hoje passou a participar ativamente deste processo, tendo total autonomia
(MORSCH; VICARI, 2006).
Os princípios nos quais se baseia a hemodiálise são difusão, osmose e
ultrafiltração. Na difusão os resíduos e as toxinas são removidos eles se movimentam de
uma área de maior concentrada para uma de menor concentração no dialisado. Na
osmose o excesso de água é removido do sangue; a água se move de uma área de maior
concentração de soluto (o sangue) para uma área de menor concentração de soluto (o
dialisato). Na ultrafiltração a água que se move sob alta pressão (no compartimento do
sangue) para uma área de menor pressão (no dialisato) permitindo a retirada de volume
do paciente (água) (SMELTZER; BARE, 2006).
Na hemodiálise, o sangue do paciente flui para o dialisador (rim artificial),
através de um acesso vascular, no interior do dialisador, o sangue (rico em toxinas e
resíduos) e o dialisato (rico em eletrólitos importantes para o sangue), e estão separados
por uma membrana semipermeável, onde fluem contrariamente, eles iram se
movimentar de uma área de maior concentração para uma de menor concentração
(difusão), removendo resíduos do sangue. O excesso de água é removido por osmose,
água se move de uma área de maior concentração (sangue), para uma de menor
concentração (dialisato). A ultrafiltração é a retirada do excesso de líquido do sangue
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onde tem maior pressão, para o dialisato, onde tem menor pressão (pressão
hidrostática), permitindo a retirada do volume de líquido do paciente (ARCHER, 2005).
O dialisador (rim artificial) é o filtro, constituído de dois compartimentos, um
por onde circulará o sangue e outro o dialisato. Os dois compartimentos se comunicam
através de uma membrana semipermeável, está membrana faz com que amplie ao
máximo a área de contato entre os líquidos. O fluxo de sangue e dialisato são contrários,
a fim de maximizar a diferença de concentração dos solutos em toda a extensão da
superfície de troca (SWEARINGEN; KEEN, 2005).
As membranas podem ser de celulose (cuprofano), de celulose modificada
(acetado de celulose) e sintética (poliacrilonitrila, polissulfona). A membrana de
celulose tem uma excelente filtração e difusão, porém causa uma seqüência de eventos
fisiopatológicos com repercussão sobre a morbidade e mortalidade dos pacientes. As
membranas sintéticas são menos bioincompativeis (BEERS; BERKOW, 2000).
O dialisato é a solução de diálise, contém eletrólitos importantes como: sódio
135 à 145mEq/L, bicarbonato 30 à 38mEq/L, cálcio 2,5 à 3,5mEq/L, magnésio 0,5 à
1mEq/L, cloro 100 à 124mEq/L, acetato 2 à 4mEq/L. Os pacientes ficam expostos a
aproximadamente 150 litros de água por sessão de hemodiálise e a mesma passa por um
tratamento adequado (CANZIANI; DRAIBE; NADALETTO, 2005).
Para se evitar a coagulação do circuito extracorpóreo, uma dose inicial de
heparina é administrada para produzir anticoagulação sistêmica total (tempo de
coagulação do sangue total > 30 min). A infusão da heparina também pode ser feita de
maneira continua durante a diálise, deve-se descontinuar a infusão 1 hora antes do final
da diálise. A diálise sem heparina deve ser feita em pacientes com alto risco de
hemorragia, para isso utiliza-se alto fluxo de sangue e lavagem do circuito com soro
fisiológico a cada 30 minutos (BEERS; BERKOW, 2000).
Para o inicio e a manutenção do tratamento de HD é necessário um acesso ao
sistema circulatório, pois é utilizado um fluxo sangüíneo em torno de 250-350ml/min na
circulação extracorpórea, atualmente os mais utilizados são: o cateter de duplo lúmen ou
a fístula arteriovenosa (FAV) que é a mais utilizada. O cateter de duplo lúmen (CDL)
pode ser temporário ou de longa permanência, é usado um acesso central (veia jugular,
subclávia ou femoral) é utilizado até 4 semanas. As complicações como este acesso
podem ser imediatas ou tardias, hemorragias, hematomas, traumatismos vasculares,
pneumotórax, hemotórax, arritmias, embolia gasosa, entre outras (MANGANARO; et
al., 2006).
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Fístula arteriovenosa (FAV) é a comunicação vascular entre uma veia e uma
artéria, realmente no braço não-dominante, este tipo de acesso vascular é o melhor para
HD, pois apresenta menor taxa de complicações e boa durabilidade (NETTINA, 2003).
A confecção de uma FAV deve ser realizada precocemente, antes do inicio do
tratamento para evitar a utilização de cateteres temporários, aguarda-se um período de 3
a 4 meses, para que ocorra as modificações hemodinâmicas, devido ao hiperfluxo,
devido a um aumento do diâmetro dos vasos, principalmente da veia, para facilitar a
punção e melhora a sobrevida do acesso. O local da FAV é a radiocefálica distal (no
punho ou na tabaqueira anatômica) (IKEDA; CANZIANI, 2005).
As complicações com FAV são: infecção, insuficiência cardíaca de alto débito,
isquemia, hipertensão venosa, aneurisma, estenose venosa e arterial, compressão
excessiva na hemostasia após HD, hipotensão, hipovolemia e trombose do acesso
(MARQUES; PEREIRA; RIBEIRO, 2005).
O acesso vascular é de importância vital para o paciente em tratamento HD, os
pacientes sem aceso vascular devem ser considerados, um paciente de alto risco de
mortalidade. Alguns cuidados o paciente deve ter com o acesso vascular. Com o cateter
de duplo lúmen são: evitar dormir sobre o cateter, evitar a manipulação do cateter,
fixando-o com fita adesiva, protegê-lo na hora do banho, manter o curativo limpo e seco
e procurar o serviço de nefrologia caso ocorra alguma intercorrência (MORSCH;
VICARI, 2006).
No caso da fístula arteriovenosa (FAV) o paciente deve: lavar o membro da
FAV com água e sabão neutro ou anti-séptico antes da punção, preserva o braço nãodominante (evitar coleta de sangue, e verificação da pressão arterial), realizar exercícios
de compressão manual (abrir e fechar a mão) diariamente para a manutenção da fistula,
evitar o uso de roupas e acessórios apertados no braço da fistula, verificar diariamente o
funcionamento da fistula pela palpação do frêmito, em caso de sangramentos deve-se
fazer curativos compressivos, aplicar compressas frias após as sessões de hemodiálise,
retirar o curativo após quatro a seis horas da sessão de hemodiálise (FERMI, 2003).
2.4 Água para Hemodiálise
A água tratada é estocada em tanques limpos e enviada as máquinas de diálise
através de um sistema de canalização. A monitorização da água tratada é de
17
fundamental importância para se ter uma qualidade no tratamento dialitico para isso é
feito testes físico-químicos e microbiológicos. O controle de qualidade físico-químico
deve ser realizado diariamente antes do inicio da sessão da hemodiálise para se avaliar
as características físicas e organolépticas. O controle microbiológico deve ser realizado
por laboratório habilitado na Rede Brasileira de Laboratórios (REBLAS/ANVISA). A
monitorização da capacidade de troca iônica deve ser feita semestralmente, ou com
freqüência maior caso se suspeite de alguma alteração. Recomenda-se também a
limpeza e desinfecção do reversatório de água e da rede de distribuição mensalmente
(MORSCH, et al., 2006).
2.5 Complicações da hemodiálise
As complicações podem ocorre em qualquer momento, seja durante o
tratamento, após ou em qualquer momento; hipotensão, cãibras musculares, síndrome
das pernas inquietas, náuseas, vômitos, cefaléia, dor torácica, dor lombar, prurido
acompanhado por sintomas alérgicos, reações de hipersensibilidade, hipertensão,
síndrome de desequilíbrio, reações ao dialisador (reações anafiláticas e reações causa
desconhecida), hemólise (o sangue adquiri aspecto de “vinho do porto”), embolia
gasosa (situação de emergência), hipoxemia associada à diálise, arritmia e infecções.
(GONÇALVES; NADALETTO; CANZIANI, 2005)
A síndrome do desequilíbrio (SD) são sintomas sistêmicos e neurológicos, que
ocorre durante ou após a hemodiálise e raramente na diálise, estas manifestações
incluem náuseas, vômitos, cãibras, inquietação, desorientação, hipertensão, tremores e
convulsões (THOMÉ, 2006).
A causa é controversa, mas SD acontece quando o nível de solutos plasmáticos é
rapidamente reduzido durante a HD, o plasma torna-se hipotônico em relação às células
cerebrais, a água passará do plasma para o tecido cerebral formando o edema
intracerebral. A diminuição da quantidade de diálise e o aumento de sua freqüência são
medidas de prevenção para o desequilíbrio (GONÇALVES; NADALETTO;
CANZIANI, 2005).
O paciente poderá apresentar dois grandes e diferentes problemas nutricionais no
tratamento hemodialítico: a desnutrição protéico-calórica, que é mais comum na
hemodiálise, este aumenta as taxas de morbidade e mortalidade dos pacientes, e
18
obesidade que é um aspecto diferente e desconhecido, mas, se mostra protetora de
mortes nos pacientes, este é chamado de fenômeno contra epidemiológico ou
epidemiologia reversa (MARTINS; CESSARINO, 2005).
2.6 Assistência de enfermagem
A equipe de enfermagem preocupa-se em oferecer uma melhor assistência ao
paciente renal para que suas necessidades sejam atendidas e garantir uma assistência
com segurança.
Ao iniciar a sessão de hemodiálise, é preciso se certificar que os equipamentos
estão em bom funcionamento, individualizando o seu preparo para cada paciente. Ao
admitir o paciente na unidade, deve-se realizar a anamnese, exame físico, com a
finalidade de adequar a prescrição de diálise do paciente as suas condições em técnicas
rigorosamente assépticas (ZANQUETTA, 2005).
O preparo do paciente para hemodiálise deve incluir: as orientações ao paciente
sobre o procedimento; e objetivo do tratamento, a importância da higienização do braço
da fistula, orientar o paciente quanto às possíveis complicações que poderão ocorrer,
elas devem ser expostas e corrigidas, deve-se verificar peso e sinais vitais do paciente;
acomodar confortavelmente o paciente à poltrona ou à cama, verificando-se que o
acesso vascular fique bem posicionado e visível para o tratamento (FIGUEIREIDO;
VIANA, 2006).
Para determinar as necessidades de utrafiltração, deve-se pesar o paciente,
ausculta a frequência cardíaca, e registra as anormalidades, ausculta os pulmões quanto
à ocorrência de crepitações, o qual tem significado de sobrecarga hídrica, avalia a
presença de edemas, verifica o estado mental do paciente, as condições e desobstrução
do local de acesso, verificar se na ultima diálise ocorreu alguma problema (ARCHER,
2005).
A monitorização dos sinais vitais deve ser durante todo o procedimento, a cada
30 minutos, como também deve ser observado sinais de febre, hipotensão, vômitos
naúseas convulções, dor na região lombar, sintomas esses que podem indicar sindrome
do desequilibrio que é causdo pela remoção rápidados líquidos e por alterações dos
eletrólitos caso isso ocorra deve-se ser comunicado ao médico ele poderá reduzir as
taxas do fluxo arterial ou interromper a díalise. Após o procedimento deve-se observa o
19
local do acesso venoso para detectar sangramentos, se houver, devem-se fazer
compressas sobre o local e comunicar ao médico, mantenha um registro de ingestão de
alimentos e líquidos, e estimulá-lo a seguir as restrições (BOUNDY, 2004).
Ao manipular o cateter devem-se usar técnicas assépticas (usando luvas,
máscaras, e materiais estéreis), Proteger a inserção do cateter com curativo estéril, isso
faz com que o cateter tenha mais durabilidade e previne infecções; Realizar o curativo
no local do cateter sempre que necessitar; Realizar assepsia das extremidades arterial e
venosa do cateter com álcool 70% antes e após a retirada das tampas protetoras
(FERMI, 2003).
Aspirar com a seringa estéril o conteúdo dos lumens (interior das vias) arterial e venoso
antes de iniciar o procedimento de diálise, para remover anticoagulantes e trombos;
Utilizar o cateter somente para a hemodiálise. Fixar e posicionar bem o cateter para que
evite dobras; Heparinizar as vias arterial e venosa do cateter após o uso, para prevenir a
formação de trombos; Evitar que outras pessoas manipulem o cateter para que não
desloque; Não reinsirir um cateter que se exterioriza, para que não contaminação no
local; Evitar a permanência de cateteres que apresentem sinais de infecção (MORSCH;
VICARI, 2006).
No caso da FAV, faz a anti-sepsia do braço com álcool a 70%, isso se faz para
prevenção de infecções; O ramo arterial deve ser puncionado pelo menos com 3 cm de
distância da anastomose; deve-se altera os locais de punção para evitar a formação de
aneurisma; afaste pelo menos 5 cm as punções arterial e venosa em direções opostas
(desde que a venosa siga o curso do retorno venoso); fixar bem as agulhas para evitar
traumatismos fazer uma leve compressão (5 a 10 min) com gaze estéril após a retirada
das agulhas; evitar a punção prematura da FAV; evitar o garroteamento prolongado do
braço da fístula (FERMI, 2003).
2.7 Sentimentos vividos pelo pacientes
O tratamento hemodialítico trás grandes mudanças no estilo de vida, do
paciente como também na vida de seus familiares, diversos são os problemas
enfrentados neste tratamento o isolamento social, (o afastamento do emprego, da
escola), a dependência da previdência social, diminuição da atividade física, alterações
em sua imagem corporal e o sentimento de morte, estes sentimentos de perdas são
20
vivenciados pelos pacientes em tratamento hemodialítico, a família também sofre um
processo de desajuste no seu dia-dia a necessita de uma adaptação continua, pois a
medida a doença evolui, o doente renal passa apresentar mais dificuldades e tornando-se
mais dependente (CARREIRA; MARCON, 2003).
O tempo utilizado para as sessões de hemodiálise, para as consultas médicas
faz com que o paciente se sinta cronicamente doente dependente de máquinas, e
restrições alimentares e hídricas desencadeando sentimentos de limitações físicas,
psíquicas, afetivas e sociais, exigindo adaptações relacionais e situacionais. Tais
limitações causam nos pacientes desanimo pela vida e pelo tratamento, sendo necessária
uma intervenção adequada e cuidados humanitários por meio de uma assistência
terapêutica (GUALDA, 1998).
Torna-se doente renal crônico é fator de ruptura, de perdas e de intensa
desorganização psicológica. São reações de medo, ansiedade, uma série de conflitos
emocionais, passando por cinco estágios emocionais: Negação, que é a primeira reação
do paciente e de alguns familiares ao saber de sua doença e seu tratamento; Revolta, o
paciente vive um sentimento de revolta, raiva; Barganha, vive um sentimento de
recompensa se tiver um bom comportamento, no seu tratamento, este sentimento é
mantido em segredo; Depressão, o paciente não mais consegue nega a sua doença, sua
raiva, revolta dão lugar ao sentimento de grande perda; Aceitação, o paciente aceita sua
doença e seu tratamento, vivenciará momentos mais tranqüilos, onde ficará mais tempo
descansando (DINIZ, 2006).
Este tratamento necessita de uma grande adaptação, é representado por um
grande estresse na vida e paciente como na vida de seus familiares, mas alguns
pacientes se adaptam as suas condições. Sintomas depressivos podem surgir, fazendo
parte do processo adaptativo a sua nova condição. Dificuldades surgiram nos primeiros
anos, é durante esse período que surgia a depressão clinicamente relevante, mas que
precisa de intervenções (ALMEIDA; MELEIRO, 2000).
21
3 METODOLÓGIA
3.1 Tipo de estudo
A presente pesquisa constitui-se num estudo bibliográfico do tipo exploratóriodescritivo que tem por objetivo revisar na literatura a assistência de enfermagem,
prestada ao paciente em tratamento hemodialitico.
A pesquisa bibliográfica consiste no exame do conjunto de livros escritos sobre
determinados assuntos, por autores conhecidos e identificados ou anônimos
pertencentes a correntes de pensamentos diversas entre si, para levantamento e análise
do que se produziu sobre determinado assunto que assumimos como tema de pesquisa
científica. (RUIZ, 2002).
Para Fachin (2003), a pesquisa bibliográfica é um conjunto de conhecimentos
humanos reunidos nas obras, objetivando conduzir, colecionar, armazenar, reproduzir,
utilizar e comunicar as informações adquiridas para o desempenho da pesquisa.
3.2 Local de estudo
O estudo foi realizado mediante o acervo de bibliotecas publicas e particulares
da cidade de João Pessoa-PB, biblioteca João Paulo II da faculdade Santa Emilia de
Rodat (FASER), Ciências Médicas, Universidade Federal da Paraíba (UFPB),
Faculdade de Enfermagem, Medicina Nova Esperança (FACENE E FAMENE) e nas
bases eletrônicas da literarura.
3.3 Coleta de dados
A pesquisa foi realizada durante o período de julho a novembro de 2010 a partir
da busca ativa de referencias especializadas a respeito da assistência de enfermagem ao
paciente em tratamento hemodialítico.
3.4 Procedimentos do estudo
Segundo Gil (2002) a pesquisa bibliográfica compreende as seguintes etapas:
22
1ª etapa: Refere-se ao levantamento bibliográfico sobre a temática do trabalho. Nessa
etapa, ao selecionarmos e definirmos o tema proposto, buscamos primeiramente fazer
um levantamento do assunto através de publicações que contemplassem a temática.Tais
informações foram coletadas através de livros e no universo online, tendo a
preocupação de selecionar endereços eletrônicos de referencia no campo obstétrico,
enfocando a rubéola e seus efeitos.
2ª etapa: Seleção do material para construção do trabalho. Após a coleta de dados
procedeu-se a essa etapa, onde foram selecionados de forma criteriosa o material
considerado relevante e pertinente ao objetivo do presente estudo e feito dessa forma,
uma leitura detalhada dos conteúdos selecionados.
3ª etapa: Construção do texto. Nessa etapa foi realizada a construção do esboço
preliminar ao texto, tendo como embasamento o material selecionado. Em seguida, o
pesquisador procurou estruturar a pesquisa por tópicos, com a finalidade de alcançar os
objetivos. Dessa maneira foi possível a construção final da redação do estudo, com a
preocupação de realizá-lo de modo claro e conciso.
23
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Durante a pesquisa foi observar que os artigos e livros selecionados embasavamse numa semelhança que o cotidiano do paciente renal crônico é de limitações e torna-se
difícil o dia-dia do mesmo pois o mesmo tem limitações reais. Estes sentimentos fazem
com que o paciente se sinta depressivo.
A assistência de enfermagem ao paciente renal crônico em tratamento dialítico, é
de fundamental importância e o este tem que ter, além da fundamentação científica e de
competência técnica, tenha o conhecimento dos aspectos que levem em consideração os
sentimentos e as necessidades de tais pacientes. Neste contexto, o enfermeiro deve
estabelecer diálogo com os pacientes, ultrapassando o formalismo técnico habitual, de
fornecer informações frias, de difícil compreensão, estanques, no momento errado, e
onde praticamente só o profissional tem a palavra e a razão.
Considerando que a enfermeira é o profissional que está mais próxima do
paciente, em todo o procedimento, é ela que se torna fonte de segurança, para que o
paciente possa falar de seus medos, suas dúvidas, enfim dos sentimentos vividos por ele
e sua família e neste momento, o profissional tem que está capacitado para atender as
necessidades do paciente, tirando as dúvidas e dando apoio e incentivo para ele. Sendo
assim, a enfermeira pode observar as alterações que ocorrem em seu estado de saúde e
no seu emocional e intervir sempre que necessário, e muitas vezes solicitar um apoio
terapêutico para estes pacientes.
O presente estudo possibilitou à ampliação dos meus conhecimentos acerca da
assistência de enfermagem ao pacientes em tratamento hemodialítico, como também a
necessidade de uma assistência humanizada e individualizada a cada paciente.
Por fim, acreditamos que este estudo, reiterou ainda o nosso propósito de
contribuir para o desenvolvimento da enfermagem e de oferecer subsídios para o ensino,
a prática e pesquisas relacionadas ao paciente renal crônico em tratamento
hemodialítico e, sobretudo, proporcionar a tais pacientes não uma prática prescritiva,
autoritária, mas, uma prática, humanizada, participativa dentro da realidade que os
mesmos estão vivenciando.
24
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