Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira ATIVIDADE FÍSICA E TRANSTORNOS ALIMENTARES Sheila Seleri Marques Assunção1 Táki Athanássios Cordás2 Luiz Armando Serra Barreto de Araújo3 Resumo Indivíduos com transtornos alimentares utilizam-se de um arsenal de métodos para controle de peso, incluindo a atividade física excessiva e com prejuízos físicos, sociais e psiquiátricos. Objetivo: descrever os métodos utilizados para controle de peso, com ênfase para a atividade física, em uma amostra de 47 indivíduos com transtorno alimentar (DSM-IV). Método: foram coletados dados sobre métodos para perda de peso, padrão de exercício físico e preocupações com imagem corporal e dieta em indivíduos com transtornos alimentares em serviço especializado, além de dados sobre. Resultados: 69% dos sujeitos tinham diagnóstico de bulimia nervosa e 27,7%, de anorexia nervosa. Os métodos para perda de peso apresentaram-se nas seguintes freqüências: indução de vômito em 80,9%, uso de diurético em 36,2%, uso de laxantes em 74,5% e uso de inibidores de apetite em 55,3%. No total de sujeitos analisados, 42,6% faziam exercício de forma excessiva, onde as taxas para bulimia e anorexia eram de 75% e 61,5%, respectivamente. Entre as razões para a prática de exercício, 63% relataram ser para perder peso, 60,5% para manter ou melhorar a forma física e apenas 26,3% para manter ou melhorar a saúde. Preocupações com peso e imagem corporal precederam o início das atividades físicas. Conclusões: a atividade física excessiva é um comportamento voltado para controle de peso, muito freqüente entre indivíduos com transtornos alimentares. Este padrão excessivo é motivo de preocupação, uma vez que pode acarretar prejuízos psicológicos, sociais e físicos que se somam àqueles comuns aos transtornos alimentares. Unitermos: Transtornos alimentares, Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Exercício físico excessivo. Abstract Individuals with eating disorders present several weight loss strategies, including excessive exercise. Physical, psychological and social can result from this physical activity. Objective: describe the methods used for weight loss/control, focusing the importance of physical activity, in a sample of 47 patients with eating disorders. Methods: data about methods used for weight control/loss as well as the physical exercise patterns were assessed in subjects with eating disorders, as well as information about their weight and diet concerns. Results: 69% had bulimia nervosa (BN) and 27,7% had anorexia nervosa (AN). Methods for weight loss/control were presented as followings: self-induced vomit in 80,9%, use of diuretics in 36,2%, use of laxatives in 74,5 and use of appetite inhibitors in 55,3%. Exercising in order to loose weight were reported by 75% of bulimic subjects and by 61,5% of anorexics. Excessive exercise were reported by 42,6% of total subjects. The drivers to practice exercise were: weight loss (63%), maintain or improve body shape (60,5%) and maintain or improve physical health (26,3%). Most subjects reported that the beginning of weight and body image concerns preceded the practice of physical exercise. Conclusions: excessive physical exercise as method for weight loss is frequent among patients with eating disorders. Excessive physical exercise is a matter of concern once it can be associated with psychological, social, and physical impairments in subjects with eating disorders. Keywords: Eating disorders, Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Excessive exercise. Introdução William Gull e Charles Lasègue ainda no século XIX (1873 e 1874, respectivamente) descreveram casos de mulheres que se recusavam a comer, tinham baixo peso e amenorréia. Além disto, apresentavam uma dedicação extrema à prática de atividade física, apesar de seu estado de caquexia. Estas descrições se assemelham ao que conhecemos hoje por anorexia e bulimia nervosa, descritas como transtornos alimentares pelas classificações da CID-10 (OMS, 1992) e DSM-IV (APA, 1994). A anorexia nervosa é representada por uma distorção na maneira como o indivíduo avalia a forma, peso e tamanho de seu corpo (imagem corporal). Somado à distorção de imagem corporal, há um medo mórbido de engordar e recusa alimentar. Para perder peso, o indivíduo submete-se a longos períodos de jejum ou restrição alimentar. Uso de inibidores de apetite, laxantes e diuréticos e atividade física também pode ocorrer. Há uma perda de peso importante, geralmente maior que 15% do peso ideal. Outro sinal importante no sexo feminino é a presença de amenorréia ou diminuição da libido no sexo masculino. A prevalência da anorexia nervosa é de 1% na população geral com 90% dos casos em mulheres. A bulimia nervosa apresenta vários aspectos semelhantes aos da anorexia nervosa, como distorção de imagem corporal e um medo mórbido de engordar. Os métodos mais comuns utilizados para perda/controle de peso são indução de vômitos, uso de laxantes, diuréticos e inibidores de apetite, geralmente após um episódio exagerado de alimentação. Os pacientes com bulimia nervosa apresentam peso normal ou discretamente acima do normal. A prevalência na população geral pode chegar a 4%. A atividade física pode ser um dos métodos utilizados pelos indivíduos com transtorno alimentar para perda/controle de peso, ocupando lugar dominante como estratégia para perda de peso (Beumont et al., 1984). Atividade física e transtornos alimentares Vários estudos demonstra que a prática regular de exercício físico está relacionada a benefícios para a saúde. Por outro lado, a inatividade física e um estilo de vida sedentário estão relacionados a fatores de risco para o desenvolvimento ou agravamento de certas condições médicas, tais como doença coronariana ou outras alterações cardiovasculares e metabólicas (Maron, 2000). Gullete e Blumenthal (1996) descreveram os benefícios da atividade física como tratamento adjunto nos quadros depressivos e ansiosos, sugerindo que esta deva ser prescrita em associação às demais terapias nestes quadros. Considerações sobre algumas hipóteses dos mecanismos fisiológicos envolvidos na melhora do humor e sintomas ansiosos após a prática de exercício aparecem em uma revisão de Morgan (1985). A primeira hipótese destacada é descrita como “hipótese da distração”, onde melhoras nos níveis de ansiedade/depressão seriam obtidas pelo fato do indivíduo distanciar-se de estímulos estressantes vitais durante a atividade física, não pela atividade física per se. Um segunda hipótese descrita é a das monoaminas, onde a prática continuada de exercício contribuiria para aumentar os níveis centrais de serotonina e noradrenalina, neurotransmissores reconhecidamente envolvidos nos transtornos afetivos e ansiosos. Por fim, a terceira hipótese e também a mais conhecida, envolve um aumento nos níveis de endorfina, um opióide endógeno implicado nos efeitos de bem-estar físico e psíquico descritos após prática de atividade física. Em oposição aos aspectos positivos relacionados à prática racional e regular de exercício físico, uma série de estudos avaliou que muitos indivíduos podem praticar exercício de uma forma inadequada e excessiva, que passará então a causar prejuízos para a saúde do mesmo. Nestes estudos parece não haver um consenso entre os autores na denominação e classificação do fenômeno. Denominações como “adição à corrida” (Glasser, 1976), “correr obrigatório” (Yates, 1983), “exercício mórbido” (Chalmers, 1984), “exercício compulsivo” (Passman e Thompson, 1988; Yates, 1991a) e “dependência de exercício” (Veale, 1987) são alguns dos termos usados para descrever o problema. A imprecisão conceitual prejudica sobremaneira o estudo do quadro, não sendo possível definir se a profusão de termos é mera tautologia ou se tratam-se, de fato, de síndromes distintas. Apesar destas outras terminologias serem empregadas, o termo exercício físico excessivo (EFEx) será utilizado neste artigo por não estar relacionado a nenhum quadro psiquiátrico específico. O exercício físico excessivo é descrito por alguns autores como apenas um sintoma de um TA (Veale, 1987) enquanto outros sugerem ser o problema uma variante de um transtorno alimentar, mais freqüente no sexo masculino, constituindo desta forma uma síndrome (Yates et al, 1983). Veale (1987) propôs que o exercício físico excessivo deveria ser visto como um quadro de dependência, diferenciando-o entre primário e secundário. O quadro primário estaria associado a atletas e será descrito posteriormente. A dependência secundária estaria presente em indivíduos com transtornos alimentares, tendo como único objetivo a perda/controle de peso. Preocupação mórbida com o peso e distorção da imagem corporal estariam presentes, uma vez que o quadro seria secundário a um transtorno alimentar. A Tabela 1 descreve alguns critérios utilizados para identificar um padrão excessivo de exercício. Brewerton et al (1995), investigando a atividade física em 100 mulheres com transtorno alimentar, observaram que 28% delas apresentavam exercício excessivo. Quando comparadas com aquelas sem exercício físico excessivo, apresentavam maior insatisfação com o corpo e uso de diuréticos e laxantes mais freqüente. Comparando um grupo de pacientes internadas de transtorno alimentar com um grupo controle, Davis et al (1994) verificaram que 78% daqueles com TA praticavam exercício excessivamente e que 60% eram atletas de competição antes do início de seu quadro alimentar. Concluem que a hiperatividade nestes indivíduos não deve ser vista apenas como um traço secundário em um TA e que para um grande número de pacientes com anorexia nervosa, o exercícios está envolvido na patogênese e progressão da doença. Estudo realizado em mulheres com bulimia e anorexia nervosa, avaliando a atividade física do indivíduos, mostrou que a maioria praticava atividade física excessiva na fase aguda do TA e que sua prevalência era maior entre aquelas com anorexia nervosa. O estudo sugere que o padrão de exercício pré-mórbido seja um fator preditivo de comorbidade entre transtorno alimentar e atividade física excessiva (Davis et al, 1997). Atletas e transtornos alimentares Yates et al (1983) descrevam indivíduos que não conseguiam parar ou diminuir o tempo e intensidade de treinos de corrida apesar de contra-indicações para tal, como fraturas de estresse ou problemas familiares, e os chamaram de “corredores obrigatórios”. Analisando 60 maratonistas do sexo masculino, puderam observar características em comum entre eles e indivíduos com TA, como auto-expectativa elevada, inibição da raiva e tolerância elevada ao desconforto físico. Notaram também que à despeito do aumento da força física, continuavam preocupados com seu desempenho atlético. Preocupação constante com dieta e necessidade de redução de peso estavam presentes e relacionados também com o desempenho atlético (Yates et al, 1983). Em estudo posterior (Yates et al, 1991a), comparando corredores obrigatórios com corredores nãoobrigatórios, observaram que apesar de ambos os grupos obterem pontuação normal no MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, para análise de personalidade), os primeiros tinham maior pontuação em várias subescalas. Os corredores obrigatórios também mostravam-se mais preocupados e rígidos com o controle de seu peso. Blumenthal et al (1984) compararam 43 corredores obrigatórios com 24 indivíduos anorexia nervosa. Submetendo-os ao MMPI observaram que apenas os segundos apresentavam pontuação elevada para depressão, ansiedade e hostilidade. Ao contrário de Yates, não observaram alterações psicopatológicas no grupo de atletas, isentando-os de semelhanças com aqueles com TA. Segundo a definição de Veale para dependência de exercício, citada anteriormente, na dependência primária a perda de peso não seria o objetivo único, acometeria principalmente atletas e a perda de peso não seria excessiva para não comprometer o desempenho atlético. Na dependência primária, apesar de aparecerem sintomas semelhantes aos da anorexia nervosa, como amenorréia e rigor na dieta, não existe uma preocupação mórbida com o peso e não há, a princípio, distorção de imagem corporal. No entanto, muitos atletas podem TAs, sendo grupo de risco para o desenvolvimento de tais patologias. Logo, deve-se estar atento para esta possibilidade quando da avaliação clínico-psiquiátrica desses indivíduos. Bailarinos e modelos, devido a pressões profissionais, podem também serem vítimas de transtornos alimentares. Garner e Garfinkel ( 1980), estudando dançarinas profissionais e modelos, observou maior prevalência de TAs (6,5% de anorexia nervosa no grupo de dançarinas) e preocupação excessiva com o peso naquelas sem TAs. Sugerem que a pressão para se tornar magro é fator envolvido na gênese do TA nestes casos. Objetivo O presente artigo pretende analisar métodos para perda/controle de peso, com ênfase na atividade física, em indivíduos com anorexia nervosa, bulimia nervosa ou de um transtorno alimentar não especificado, em regime ambulatorial. Os indivíduos serão classificados como tendo ou não exercício físico excessivo (EFEx), onde um padrão excessivo é determinado qualitativamente quando rigidamente mantido à despeito de fadiga, lesões ou prejuízo de outras atividades pessoais, e quantitativamente, quando sua duração for igual ou maior que duas horas diárias. Método Sujeitos: 47 sujeitos com transtorno alimentar (DSM-IV, 1997), matriculados no AMBULIM HCFMUSP fizeram parte desta análise. Todos que procurassem o serviço pela primeira vez no período de fevereiro de 1999 a março de 2001 poderiam, a priori, ser incluídos. Os sujeitos desta amostra fazem parte de uma amostra maior (n=150) dividida em indivíduos com transtornos alimentares e freqüentadores de academias de ginástica com e sem exercício físico excessivo, para comparação entre os hábitos alimentares, preocupação com dieta e nível de atividade física entre eles. Critério de inclusão Sujeitos de ambos os sexos, maiores de 18 anos, com bulimia nervosa, anorexia nervosa ou de um transtorno alimentar não especificado e que, após saberem da natureza do estudo, assinassem termo de consentimento pós-informado. Todos se encontravam em tratamento ambulatorial. Aqueles que necessitaram de internação após avaliação inicial foram excluídos para se manter a homogeneidade da amostra. Critério de exclusão Maiores de 55 anos, que não entendessem a natureza do estudo, não aceitassem seus termos ou que por qualquer condição física, não pudessem realizar atividade física. Instrumentos de avaliação Os sujeitos contatados em sua primeira consulta e submetidos a uma breve entrevista de triagem. Avaliação diagnóstica Entrevista Clínica estruturada para o DSM-IV - versão 2.0: entrevista diagnóstica estruturada baseada no DSM-IV (APA, 1994). Era aplicada caso houvesse sintomatologia sugestiva de um TA na triagem, para definição do quadro alimentar e de outras comorbidades psiquiátricas. O psiquiatra responsável pela realização desta entrevista não era responsável pelo atendimento do paciente. Avaliação física Medidas antropométricas: peso, altura e medidas de pregas cutâneas. Avaliação de imagem corporal Questionário de imagem corporal (BSQ - Body Shape Questionnaire. Cooper et al, 1987): questionário auto-aplicativo com 34 perguntas. Cada questão apresenta 6 possibilidades de respostas: 1. Nunca, 2. Raramente, 3. Às vezes, 4. Freqüentemente, 5. Muito freqüentemente e 6. Sempre. A distorção de imagem corporal pode ser leve (70 a 90), moderada (90 a 110) ou intensa (>110). Avaliação de hábitos alimentares e sintomatologia da bulimia e anorexia nervosas. Teste de Atitudes Alimentares (EAT 26 - Eating Attitude Test. Garner e Garfinkel, 1979): questionário auto-aplicativo com 26 questões dirigidas à sintomatologia anoréxica, com as mesmas possibilidades de respostas do BSQ. Pontuações maiores que 21 são indicativas de sintomatologia relacionadas à anorexia nervosa. Teste de Investigação Bulímica de Edimburgo (BITE - Bulimic Inventory Test of Edinburgh. Henderson e Freeman, 1987): questionário auto-aplicativo com 30 questões para se determinar sintomatologia relacionada à bulimia nervosa, com respostas de sim ou não. Obtém-se as seguintes pontuações: 1. padrão alimentar não usual (10 a 19 pontos), 2. comportamento alimentar compulsivo com grande possibilidade de bulimia nervosa (* 20 pontos) e 3. pontuação máxima (30). Avaliação do padrão de atividade física Escala de Dedicação ao Exercício - EDE (CES - Commitment to Exercise Scale. Davis et al, 1993): questionário auto-aplicativo com 8 questões que avaliam rotina do exercício, variação do estado afetivo em relação a prática e prejuízos de saúde e sociais decorrentes desta prática. Trata-se de uma escala analógica visual onde o indivíduo marca ao longo de uma linha de 155mm o ponto que melhor representar sua atitude em relação à pergunta feita. Respostas maiores ou iguais a 77,5mm serão consideradas positivas para exercício físico. Ainda para avaliar o padrão de atividade física, foi utilizado um segundo questionário para determinação do número de horas e modalidade de exercício. Resultados Dados gerais Os 47 sujeitos da amostra eram do sexo feminino com idade média de 24,34 anos (idade máxima de 38 e mínima de 18 anos, DP 5,35). Noventa e um porcento dos sujeitos haviam completado pelo menos o segundo grau e 29,8% tinham curso superior completo. Diagnósticos psiquiátricos Transtornos alimentares Sessenta e oito porcento (n=32) das pacientes tinham diagnóstico de bulimia nervosa, 27,7% (n=13) de anorexia nervosa e 4,3% (n=2), de um transtorno alimentar não especificado. Daquelas com bulimia, 19,1% (n=9) referiam história passada de anorexia nervosa. Outros diagnósticos psiquiátricos Aproximadamente 85% dos pacientes (n= 40) tinham história de pelo menos um episódio depressivo maior ao longo da vida, 36,2% (n=17) de sintomatologia obsessiva-compulsiva e 29,8%, história de abuso ou dependência de anfetamina. Métodos para controle e perda de peso, incluindo a exercício físico, estavam presentes nas proporções descritas na tabela 2. Em relação à atividade física, 34% (n=16) das pacientes faziam exercício excessivamente, em número de horas (* 2 horas/dia) e conforme medido pela Escala de Dedicação ao Exercício (EDE). A média nesta escala entre todas as pacientes foi de 75,7mm, sendo obviamente maior entre aquelas com exercício excessivo comparadas com aquelas sem exercício excessivo (118,3mm vs 56,6mm; p<0,0001). As pacientes com exercício excessivo dependem mais desta atividade para seu bem-estar geral, sentem-se chateadas se não puderem se exercitar e, quando isto acontece, compensam com horas extras na próxima sessão, tem rotina fixa para suas atividades físicas, continuam se exercitando mesmo se indispostas, cansadas ou machucadas e deixam de participar de eventos sociais se isto for atrapalhar a rotina de exercício, quando comparadas com aquelas sem exercício excessivo (itens da EDE; p?0,007). Em relação a itens individuais, a maior média total na EDE foi onde se questiona se o bem-estar do indivíduo depende de realizar ou não exercício (97,0mm) e a menor onde se questiona se o indivíduo deixa de realizar atividades sociais para exercitar-se (53,5mm). Na escala de determinação de distorção de imagem corporal (BSQ), o item 34 correlaciona a prática de exercício com a percepção de imagem corporal ao questionar ao paciente se sua preocupação com seu físico faz com que ele ache que deva fazer exercício. Não houve diferença estatisticamente significativa entre aqueles com e sem padrão excessivo de exercício que marcaram sempre ou muito freqüentemente (68,7% e 64,5%, respectivamente; p=0,84). No questionário sobre a rotina de atividade física, perguntava-se se sua preocupação com peso e forma corporal havia surgido antes ou após o início da atividade física. Das 40 pacientes que responderam, 67,5% (n=27) relataram que o início da prática de exercício se deu após o início de preocupações com imagem corporal. Também se perguntou quais os principais motivos para realizarem atividade física. As perguntas feitas e as respostas dadas são vistas na tabela 3. O índice de massa corporal (IMC) médio entre todas as pacientes foi de 21,5 kg/m2 (IMC mínimo 14,5; IMC máximo 34,4; DP 4,1). No sexo feminino, valores entre 19 e 24 kg/m2 são considerados normais; valores menores que 19 kg/m2 representam baixo peso/desnutrição; acima de 24 kg/m2 tem-se sobrepeso e valores maiores que 30 kg/m2 determinam obesidade. Considerando-se os grupos conforme o diagnóstico, o IMC médio entre as pacientes bulímicas foi de 22,7, entre as anoréxicas foi de 17,2 kg/m2 e entre as com transtorno alimentar não especificado, de 21,4 kg/m2. A tabela 4 descreve as médias dos questionários relacionados a sintomatologia dos transtornos alimentares e a distorção de imagem corporal. No BSQ, a pontuação demonstra distorção de imagem corporal intenso nos dois grupos, com pontuação média maior nas pacientes que realizam exercício excessivamente, qualquer que seja seu diagnóstico. Na pontuação do EAT, ambos os grupos apresentam pontuação maior que 21, indicando sintomatologia relacionada à anorexia nervosa. No BITE, a pontuação média indica comportamento alimentar compulsivo com grande possibilidade de bulimia nervosa (* 20 pontos). Apesar de existir uma diferença numérica na pontuação, maior pontuação naquelas com exercício físico excessivo, estas diferenças não atingiram significância estatística (Tabela 4). Discussão Embora estudos mostrem que a atividade física excessiva está mais relacionada com anorexia nervosa (Davis et al, 1994; Davis et al, 1997), nossos resultados não reproduziram estes dados. Exercício excessivo foi visto em 30,8% e 46,9% entre aquelas com anorexia e bulimia nervosa, respectivamente (p= 0,507). Este fato é de grande importância clínica, uma vez que indivíduos com TAs, principalmente anorexia nervosa, estão mais sujeitos a alterações clínico-laboratoriais, como desequilíbrios hidroeletrolíticos, arritmias cardíacas e osteoporose. Neste casos, o exercício físico pode contribuir para a morbi-mortalidade nestes transtornos. Outro aspecto descrito por Crisp (1967) seria o papel facilitador que longos períodos de jejum têm sobre comportamentos compulsivos em várias atividades, dentre elas o exercício físico, que passavam a ter um caráter estereotipado, ritualizado e excessivo. Pacientes com exercício excessivo quando re-alimentados, tendiam a diminuir o padrão excessivo. Davis et al (1994), acrescentam que restrição alimentar e exercício excessivo são comportamentos auto-perpetuantes e resistentes à mudança. Exigências socioculturais podem determinar o início de uma restrição alimentar e a prática de exercício físico. Assim, a atividade física “induzida” por um estado de privação alimentar poderia causar uma perda de apetite ainda maior, fechando-se o ciclo privação alimentar-exercício-perda de apetite. Neste ponto é interessante levantar a discussão do início da prática de atividade física nesta amostra: 67,5% (n=27) relataram que o início se deu após preocupações com imagem corporal. Este dado contrasta com aqueles de alguns estudos onde é descrita atividade física intensa antecedendo um TA e, com ele, um padrão de distorção de imagem corporal (Kron et al, 1978; Katz, 1986). Levando-se em consideração o TA, vemos que uma porcentagem grande de pacientes utiliza-se do exercício físico, com ou sem padrão excessivo, para perda/controle de peso (70,2%). Não houve diferença estatística entre a presença deste método entre aquelas com bulimia e anorexia nervosa (75% e 61,5% para bulimia e anorexia respectivamente; p=0,125). A importância que a sociedade demonstra em relação à atividade física, entre uma série de outros “hábitos saudáveis”, é notória na atualidade. Esta importância pode ser demonstrada, em parte, pela grande presença de matérias relacionadas à saúde, alimentação e exercício físico em qualquer veículo de comunicação. Já está bem descrito na literatura influência do ambiente na gênese dos TAs (Garner e Garfinkel, 1980; Pierce at al, 1993; Smolak et al, 2000). Utilizando a atividade física como método de controle de peso, o indivíduo com um TA pode tornar-se mais “adaptado” aos padrões normais, uma vez que poderá abandonar ou reduzir outros métodos bizarros, como indução de vômitos. A amostra estudada mostrou taxas elevadas de utilização de outros métodos, como uso de laxantes, diuréticos e anfetamina, associados ao exercício físico para controle/perda de peso, sendo que este não esteve presente isoladamente com este objetivo em nenhuma paciente (tabela 2). Estudos anteriores relatam a prevalência destes métodos para controle/perda de peso em indivíduos com TA. Fairburn e Cooper (1982) descreveram que em 499 mulheres com bulimia nervosa, 56,1% delas tinham episódios de indução de vômitos pelo menos uma vez ao dia. Hall et al (1992) descreveram 4 subgrupos de pacientes com bulimia nervosa baseados em métodos para perda de peso. Entre 500 pacientes, viram que 62% (n=310) tinham um padrão “clássico” de bulimia nervosa com vômitos auto-induzidos e uso de pílulas de dieta, diuréticos e laxantes. Um segundo grupo de 126 pacientes apresentam unicamente indução de vômitos e uso de laxantes. Os outros dois grupos mostraram dados interessantes sobre método para perda/controle de peso: apenas o uso de laxantes (n=17) ou apenas o uso de ipeca para indução de vômitos (n=8). Pryor et al (1996) realizaram estudo correlacionando aspectos psicopatológicos com o abuso de laxantes em uma amostra de 331 mulheres com diagnóstico de bulimia subtipo purgativo (n=280) ou anorexia nervosa subtipo bulímico (n=51). Mais da metade das pacientes apresentavam uso abusivo de laxantes e, quando comparadas com aquelas sem abuso, apresentavam um maior padrão de perfeccionismo e traços de personalidade evitativa. Turner et al (2000), analisaram o padrão de uso de laxantes em 43 pacientes com anorexia nervosa. Determinavam o uso de laxantes através de relatos das pacientes e de dosagem urinária. Viram que no primeiro caso 12% apresentavam uso de laxantes o que aumentava para 19% na dosagem urinária. Os dados obtidos em nosso estudo mostram uma população com taxas mais elevadas que estas descritas anteriormente (laxantes: 74,5%; diuréticos: 36,2%; indução de vômitos: 80.9%; inibidores de apetite: 55,3%). Uma explicação para isto seria a facilidade com que as pacientes têm acesso a certas drogas, que em países como aqueles em que se realizaram os estudos citados requerem um maior controle, como a exigência de receitas médicas, principalmente para anfetamínicos. Outra questão que deve ser considerada é o fato do AMBULIM localizar-se em hospital psiquiátrico terciário, para onde convergem casos de maior gravidade. Nesta amostra, 34% (n=16) das pacientes praticavam exercício excessivamente, pela EDE e número de horas. Esta escala avalia o impacto que a atividade física tem na rotina diária dos indivíduos e vimos que em todos os itens, aquelas com exercício excessivo apresentam maior nível de comprometimento. Yates (1991b), descreve casos onde indivíduos com exercício excessivo relatam maior isolamento social, conflitos conjugais, familiares ou em ambiente de trabalho, abandonos de tarefas de lazer, lesões físicas e absenteísmo devido ao seu rigor e comprometimento com a atividade física. A EDE avalia objetivamente alguns destes aspectos. Embora não fosse objetivo deste estudo questionamentos de padrões individuais de prejuízo, pode-se especular, pela maior pontuação nas pacientes com exercício excessivo na EDE, que elas apresentam maior comprometimento de sua rotina de vida. Pelas pontuações do BSQ, verificou-se tendência de maior pontuação para o grupo com atividade física excessiva, sem, no entanto, atingir níveis significantes (Tabela 4). Apesar de ser um dado esperado entre indivíduos com transtorno alimentar, uma vez que distorção de imagem corporal faz parte da psicopatologia do quadro, é interessante notar que justamente aqueles indivíduos com TA e maior prática de exercício sintam-se mais insatisfeitos com o corpo que aqueles sem atividade física. Esta maior insatisfação com o corpo parece também estar presente em indivíduos sem TA mas com padrão excessivo de exercício físico. Em relação a esta variável, estudos determinaram a variação da distorção de imagem corporal em indivíduos com exercício físico intenso em comparação àqueles sem exercício excessivo ou àqueles com TAs. A grande maioria dos estudos avaliam indivíduos sem diagnóstico, a priori, de TAs, com posteriores correlações com sintomatologia destes quadros. Seigel e Hetta (2001) descreveram algumas relações entre sintomatologia de um TA com a prática de exercício em 726 mulheres saudáveis. Aquelas com alto nível de exercício (* 6 vezes por semana com * 1 hora/dia) e alto comprometimento com esta atividade, apresentavam distorção de imagem corporal mais intenso do que aquelas que se exercitavam com freqüência mas sem atitudes de alto comprometimento. Concluíram que sintomas de alteração do comportamento alimentar em mulheres jovens parecem estar associados a um padrão de “obrigatoriedade” em relação ao exercício e não à quantidade de exercício praticada per se. McLaren et al (2001) observaram que em mulheres sem TA existe uma correlação significante entre exercício excessivo e restrição alimentar. Em estudo sobre a percepção de imagem corporal e relação com métodos de perda de peso em indivíduos saudáveis em 12 países europeus, McElhone et al (1999) mostraram que 46% dos homens estavam satisfeitos com sua imagem corporal, porcentagem menor entre as mulheres (31%). Constataram também que os métodos de escolha pelas mulheres para perda de peso são dietas, enquanto que dos homens, a prática de exercício físico. Corroborando com os dados acima, estão os do estudo de Imm e Pruitt (1991), onde foram comparados 3 grupos de sujeitos saudáveis de ambos os sexos: com prática intensa e moderada de exercício e controles. Os com padrão intenso de exercício apresentavam uma visão pior de sua imagem corporal. Partindo para avaliação de imagem corporal e exercício físico em indivíduos com TA, quantidade menor de estudos foram publicados. Brewerton et al (1995) avaliaram 110 pacientes com bulimia ou anorexia nervosa, associadas ou não a exercício excessivo. Aquelas exercício excessivo apresentavam maior insatisfação corporal do que aquelas sem (p<0,01). Powers et al (1998), utilizando medidas para avaliação de imagem corporal, comparou a distorção desta variável entre mulheres com anorexia nervosa e corredores habituais de ambos os sexos. Apesar de não encontrarem diferença significante entre os grupos, quando separaram os corredores por sexo notaram que as anoréxicas apresentavam distorção maior que os corredores do sexo masculino. A avaliação de imagem corporal também incluía determinação de partes do corpo relacionada a maior ou menor satisfação. Entre as anoréxicas houve insatisfação significantemente maior em relação a mamas, nádegas, quadris, coxas e pernas. A diferença entre as anoréxicas e as corredoras foi menor que entre as pacientes e os corredores. Neste estudo, perguntou-se às pacientes seus principais motivos para realizarem exercício. A atividade física está associada a uma série de benefícios para a saúde física. É conhecido também seu efeito positivo na saúde mental, sendo utilizada com sucesso como tratamento coadjuvante em quadros de depressão, ansiedade e outros fatores estressantes psicossociais (Greenspan et al, 1991). Nossos resultados mostraram que uma porcentagem pequena de pacientes relatou fazer exercício com a finalidade de manter ou melhorar a saúde física (26,3%), principalmente quando comparamos com a porcentagem de pacientes que o pratica por razões estéticas, como perder peso (63%) ou melhorar a forma corporal (60,5%). Isto reforça o fato de que o exercício é antes muito mais um sintoma de um quadro alimentar que uma atividade da vida destas pacientes. Conclusão A atividade física mostrou ser um importante método para controle e perda de peso em pacientes com TAs. Apesar dos benefícios da atividade física regular, as pacientes avaliadas neste estudo não relatam como uma de suas principais motivações para a prática de exercício estes benefícios e, sim, como mais um sintoma de seu quadro alimentar. Isto é particularmente preocupante quando excessivo, associando-se a uma série de complicações tanto físicas quanto sociais. A ausência de um grupo de controles saudáveis com atividade física regular, onde pudesse se determinar sua rotina de exercício, além de preocupações com dieta e imagem corporal, tornam estes dados limitados. No futuro, a análise do grupo de freqüentadores de academias, com e sem EFEx, poderá trazer informações adicionais e relevantes sobre o assunto. Referências bibliográficas APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition. American Psychiatry Association, 1994. Beumont, P.J..; Touyz, S.W.; Hook, S. Excessive Exercise in Anorexia. Paper read at The International Conference on Anorexia Nervosa and Related Disorders, University College Swansea, 1984. Blumenthal, J.A.; O’Toole, L.C.; Chang, J.L. Is Running an Analogue of Anorexia Nervosa? Journal of the American Medical Association, 252 (4), 520-523, 1984. Brewerton, T.D.; Stellefson, E.J.; Hodges, E.L.; Cochrane, C.E. Comparison of Eating Disorder Patients with and without Compulsive Exercise - Internacional Journal of Eating Disorders, 17(4), 413416, 1995. Chalmers J, Catalan J, Day A, Fairburn C. Anorexia Nervosa Presenting as a Morbid Exercising – Lancet 1: 286-287, 1985. Cooper, P.J.; Taylor, M.J.; Cooper, Z. et al. The Development and Validation of the Body Shape Questionnaire - International Journal of Eating Disorders, 6:485, 1987. Versão para o português: Cordás, T.A.; Castilho, S. Imagem Corporal nos Transtornos Alimentares - Instrumento de Avaliação : Body Shape Questionnaire. Psiquatria Biológica, 2:17-21, 1994. Crisp, A. H.The possible significance of some behavioral correlates of weight and carbohydrate intake – Journal of Psychossomatic Research, 11:117-131, 1967. Davis, C.; Brewer, H.; Ratusny, D. Behavioral Frequency and Psychological Commitment: Necessary Concepts in the Study of Excessive Exercise - Journal of Behavioral Medicine, 16(6):611628, 1993. Davis, C.; Fox, J. Excessive Exercise and Weight Preoccupation in Women – Addictive Behaviors, 18:201-211, 1993. Davis, C; Kennedy, S.H.; Ravelski, E.; Dionne, M. The role of physical activity in the development and maintenance of eating disorders - Psychological Medicine, 24:957-967, 1994. Davis, C.; Katzman, D.K.; Kaptein, S.; Kirsh, C.; Brewer, H.; Kalmbach, K.; Olmsted, M.; Woodside, D.B.; Kaplan, A.S. The Prevalence of High-Level Exercise in the Eating Disorder: Etiological Implications - Comprehensive Psychiatry, 38(6):321-326, 1997. Fairburn, C. G.; Cooper, P. J. Self-induced vomiting and bulimia: an undetected problem – British Medicine Journal, 17;284(6323):1153-1155, 1982. First, M.B.; Spitzer, R.L.; Gibson, M.; Willians, J.B.W. Entrevista Clínica Estruturada para o DSMIV. Transtornos do Eixo I (Versão 2.0). Tradução de Marcelo Tavares (Coordenador do Projeto Brasil. Instituto de Psicologia - Universidade de Brasília). Garner, D.M.; Garfinkel, P.E. Socio-cultural factors in the development of anorexia nervosa - Psychological Medicine, 10:647-656, 1980. Garner, D.M.; Garfinkel, P.E. The Eating Attitudes Test : an Index of the Symptons of Anorexia Nervosa Psychological Medicine, 9:273-279, 1979. Tradução e validação para o português : Nunes, M.A.; Bagatini, L.F.; Abuchaim, A.L.; Kunz, A.; Ramos, D.; Silva, J.A.; Somenzi, L.; Pinheiro, A. Considerações da conduta alimentar : considerações sobre o Teste de Atitudes Alimentares - Revista da Associação Brasileira de Psiquiatria e da Associação de Psiquiatria da América Latina, 16 (1):7-10, 1994. Greenspan, M.; Fitzsimmons, P.; Biddle, S. Aspects of Psychology in Sports Medicine - British Journal of Sports Medicine, 25(4):178-180, 1991. Glasser, W. Positive Addiction , New York, Harper & Row, 1976. Gull, W. Anorexia nervosa - Trans. Clin. Soc. London, 7:22-28, 1874. Gullette E.C.D.; Blumenthal J.A. Exercise Therapy for the Prevention and Treatment of Depression – Journal of Practice Psychology and Behavioral Healthy, 5:263-271,1996. Hall, R.C.; Blakey, R.E.; Hall A. K. Bulimia Nervosa. Four uncommon subtypes - Psychossomatics, 33(4), 428-436, 1992. Henderson, M.; Freeman, C.P.L. A Self-Rate Scale for Bulimia : the BITE - British Journal of Psychiatry, 150:18-24, 1987. Versão para o português: Cordás, T. A.; Hochgraf, P. B. O “BITE” : Instrumento para Avaliação da Bulimia Nervosa : Versão para o português - Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 42 (3):141-144, 1993. Imm, P. S.; Pruit, J. Body shape satisfaction in female exercisers and nonexercisers – Women Health, 17(4):87-96, 1991. Katz, J.L. Long-distance running, anorexia nervosa, and bulimia: a report of two cases – Comprehensive Psychiatry, 27:74-78, 1986. Kron, L.; Katz, J.L.; Gorzynski, G.; Weiner, W. Hyperactivity in anorexia nervosa: a fundamental clinical feature – Comprehensive Psychiatry, 19:433-439, 1978. Lasègue, C. L’anorexie hystérique - Archives of General Medicine, 21:385-403, 1873. Maron, B.J. The paradox of exercise – The New England Journal of Medicine, 343(19):1409-1411, 2000. McElhone, S.; Kearney, J.M.; Giachetti, I.; Zunft, H.J.; Martinez, J. A. Body image perception in relation to recent weight changes and strategies for weight loss in a nationally representative sample in the European Union – Public Health Nutrition, 2(1A):143-152, 1999. McLaren, L.; Gauvin, L.; White, D. The role of perfectionism and excessive commitment to exercise in explaining dietary restraint: replication and extension – International Journal of Eating Disorders, 29(3):307-313, 2001. Morgan W.P. Affective Beneficence of Vigorous Physical Activity – Medicine and Science in Sports and Exercise, 17(1):94-100, 1985. OMS. International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision (CID-10). World Health Association, 1992. Pasman L, Thompson JK. Body Image and Eating Disturbance in Obligatory Runners, Obligatory Weightlifters and Sedentary Individuals - Internacional Journal of Eating Disorders, 7(6):759769, 1988. Pierce, E.F.; Daleng, M.L.; McGowan R. W. Scores on exercise dependence among dancers Perception Motor Skills, 76(2):531-535, 1993. Powers, P.S.; Schocken, D. D.; Boyd, F. R. Comparison of habitual runners and anorexia nervosa patients – International Journal of Eating Disorders, 23:133-143, 1998. Pryor, T.; Wiederman, M.W.; McGilley, B. Laxative abuse among women with eating disorders: an indication of psychopathology? – International Journal of Eating Disorders, 20(1):13-18, 1996. Seigel, K.; Hetta, J. Exercise and eating disorder symptoms among young females – Eating and Weight Disorders, 6(1):32-39, 2001. Smolak, L.; Murnen, S.K.; Ruble, A.E. Female athletes and eating problems: a meta-analysis - International Journal of Eating Disorders, 27(4):371-380, 2000. Turner, J.; Batik, M.; Palmer, L.J.; Forbes, D.; McDermott, B.M. Detection and Importance of Laxative Use in Adolescentes with Anorexia Nervosa – Journal of American Academy of Child and Adolescente Psychiatry, 39(3):378-385, 2000. Veale, D.M.W.C. Exercise Dependence - British Journal of Addiction, 82:735-740, 1987. Yates, A.; Leehey, K.; Shisslak, C. Running: an analogue of Anorexia? - New England Journal of Medicine, 308:251-255, 1983. Yates, A.; Shisslak, C.M.; Allender, J.; Crago, M.; Leehey, K. Comparing Obligatory to Nonobligatory Runners - Psychosomatics, 32(2):180-189, 1991a. Yates, A. Compulsive exercise and the eating disorders - Toward na integrated theory of activity. Brunner/Mazel publishers, New York, 1991b. 1Doutoranda em 2Coordenador do AMBULIM - Ambulatório de Buimia e Transtornos Alimentares. Psiquiatria do do Instituto Instituto de de Psiquiatria Psiquiatria do do HC-FMUSP. Médico Assistente HC-FMUSP. 3Professor de Pós-Graduação do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Endereço para correspondência: Sheila Seleri Marques Assunção Rua Arthur de Azevedo, 532 - Cerqueira Cézar - São Paulo, SP - CEP 05404-001 E-mail: [email protected]