(RNM) para neonatos

Qualidade CMA - Protocolos
Elaborado em 20/02/2016
Revisão em 2 anos.
Protocolo de melhores práticas anestésicas para exame de ressonância
nuclear magnética em neonatos
A máscara laríngea (ML) é um dispositivo supraglótico utilizado em anestesia
para procedimentos de curta duração e na maioria das vezes com ventilação
espontânea. O menor tamanho do ML (# 1) é eficaz para a manutenção da via aérea
durante a reanimação neonatal e para ventilação de recém nascidos no curto prazo,
com peso mínimo que varia entre 2 a 5 kg
1,2.
No entanto, seu uso em anestesia tem
sido criticado, como destaca artigo publicado por Migalio et al., 2009 no British Journal
of Anesthesia3. Uma das principais preocupações é que o seu selo de baixa pressão
pode ser inadequado para ventilação com pressão positiva controlada em recémnascidos, podendo ocasionar a formação de atelectasias com ventilação associada à
volume inadequado e baixa pressão por vazamentos ocasionados pela pressão de selo
inadequada.
O exame de ressonância nuclear magnética (RNM) para neonatos sob anestesia,
necessita monitorização contínua e uma via aérea segura, com aplicação dos melhores
parâmetros ventilatórios, uma vez que, o neonato estando inserido no aparelho, o
acesso ao mesmo é difícil e complicações ventilatórias podem ocorrer,
comprometendo a segurança do paciente.
Ao utilizar a ML para exames de RNM em neonatos, pode haver deslocamento da
mesma, ocasionando uma pressão de selo ainda menor e acarretando baixo volume
ventilatório. Além disso, a ventilação com PEEP é impossibilitada na maioria das vezes.
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Todos estes detalhes podem ocasionar a ocorrência de atelectasias e dessaturação de
oxigênio durante o exame de ressonância, atrapalhando as sequências de imagem e a
segurança do paciente. Durante a utilização da ML, pode-se optar por deixar o
paciente neonato em ventilação espontânea, com indução anestésica mantida pelo
anestésico inalatório. Porém, tal conduta dificulta a realização de períodos de apnéia,
que são solicitados em alguns tipos de exame de ressonância ou nos casos em que o
radiologista indica no transcorrer do mesmo. Além disso, respiração espontânea sob
anestesia pode causar retenção de CO2 e acidose, principalmente naqueles
procedimentos que duram mais de 1 hora.
Complicações respiratórias como broncoespasmo, laringoespasmo e hipoxemia
são comuns na anestesia pediátrica, por causa do menor calibre das vias aéreas, da
hiper-reatividade por quadros infecciosos e inflamatórios mais frequentes e da
presença de secreção e sangue4,5.
O laringoespasmo figura entre as complicações respiratórias mais temidas,
ocorrendo em 0,1 a 27% dos casos, causa hipoxemia grave e necessita de tratamento
imediato. Na RNM, com o paciente inserido no aparelho, o reconhecimento e
tratamento desta condição, de maneira imediata, é dificultado, principalmente quando
se dispõem de um dispositivo de via aérea que não permite ventilação manual com
pressões mais elevadas, como a ML5,6. Os fatores de maior risco para o laringoespasmo
são: crianças pequenas; neonatos, anestesia inalatória; plano anestésico superficial;
infecções respiratórias e presença de secreções na faringe. Tais fatores aumentam o
risco de complicações respiratórias em pacientes neonatos submetidos à anestesia
com ML. Além disso, pacientes com propensão à regurgitação, refluxo gastroesofágico
importante ou gastroparesia, estão sob risco de broncoaspiração durante o
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procedimento, uma vez que a ML não protege a via aérea contra aspiração. Durante o
exame de RNM, a gravidade de uma regurgitação é potencializada pela não
visualização contínua do paciente pelo anestesiologista, que fica distante do mesmo.
Assim, a regurgitação seguida de broncoaspiração somente será detectada quando
houver alteração nos alarmes do monitoramento da ventilação do paciente e
saturação de oxigênio, o que em pacientes com baixa reserva respiratória, como
neonatos, pode ser fatal.
Fluxo para anestesia em neonatos submetidos à RNM.
Todos serão submetidos à anestesia geral com intubação orotraqueal.
Equipe de anestesia é avisada (ramal 4569/4568) sobre marcação do exame
pelo setor responsável (RNM) imediatamente após a marcação do exame
pela UTI
Na UTI, o neonato é intubado e sedado, facilitando o transporte e garantindo a
segurança da via aérea. Termos são preenchidos pelo familiar e avaliação préanestésica realizada, com passagem de caso intensivista - anestesista. A
Intubação deverá ser preferencialmente realizada na UTI antes da realização
do transporte, para não haver atrasos.
Neonato é transportado por equipe composta por médico anestesista,
enfermeiro, técnico de enfermagem e fisioterapeuta. Maleta de transporte
para emergências deve estar dispoível. Anestesista deve anotar na ficha de
anestesia as condições de transporte, sinais vitais e eventuais intercorrências,
evidenciando uma transferência interna segura e efetiva.
Setor de RNM deve estar preparado para receber o neonato, com ventilador
funcionante e com coneccões e prolongadoresdo ventilador disponíveis.
Materias disponíveis, como tubos, máscaras faciais de tamanho adequado,
guedel, e demais medicações devem estar disponíveis.
O transporte de retorno é realizado pelo médico anestesiologista mais equipe
do transporte anterior. Condiçoes do transporte de retorno devem ser
registradas em prontuário e o caso relatado para o intensivista de plantão.
Referências:
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1 - Grein AJ1, Weiner GM. Laryngeal mask airway versus bag-mask ventilation or
endotracheal intubation for neonatal resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2005
Apr 18;(2)
2 - Zhu XY1, Lin BC, Zhang QS, Ye HM, Yu RJ. A prospective evaluation of the efficacy of
the laryngeal mask airway during neonatal resuscitation. Resuscitation. 2011
Nov;82(11):1405-9.
3 - Micaglio M1, Bonato R, De Nardin M, Parotto M, Trevisanuto D, Zanardo V, Doglioni
N, Ori C. Prospective, randomized comparison of ProSeal and Classic laryngeal mask
airways in anaesthetized neonates and infants. Br J Anaesth. 2009 Aug;103(2):263-7.
4 - Kretz FJ, Reimann B, Stelzner J et al. - The laryngeal mask in pediatric
adenotonsillectomy. A meta-analysis of medical studies. Anaesthesist, 2000;49:706712.
[ Links ]
5 - Al-alami AA, Zestos MM, Baraka AS - Pediatric laryngospasm: prevention and
treatment. Curr Opin Anaesthesiol, 2009;22:388-395.
6 - Williams PJ, Bailey PM - Comparison of the reinforced laryngeal mask airway and
tracheal intubation for adenotonsillectomy. Br J Anaesth, 1993;70:30-33.
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