Qualidade CMA - Protocolos

Qualidade CMA - Protocolos
Elaborado em
Revisão em 02/02/2013
Política de segurança em anestesia CMA - Anestesia
A prática do Ato Anestésico no Hospital São Luiz, deverá seguir a Resolução
CFM nº 1802/2006 que resolve:
Art 1º Determinar aos médicos anestesiologistas que:
I- Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas situações de urgência,
é indispensável conhecer com a devida antecedência, as condições clínicas do
paciente, cabendo ao médico anestesiologista decidir da conveniência ou não
da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível.
a)
Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliação pré-
anestésica seja realizada em consulta médica antes da admissão na unidade
hospitalar do centro operatório;
b)
Na avaliação pré-anestésica, baseado na condição clínica do paciente e
procedimento proposto, o médico anestesiologista solicitará ou não exames
complementares e/ou avaliacão por outros especialistas;
c)
O médico anestesiologista que realizar a avaliação pré anestésica podera
ou ser o mesmo que administrará a anestesia.
II- Para conduzir as anestesias gerais e regionais com segurança, deve
o
médico anestesiologista manter vigilância constante a seu paciente.
III- A documentação mínima dos procedimentos anestésicos deverá incluir
obrigatoriamente
informações
relativas
à
avaliação
e
prescrição
pré-
anestésicas, evolução cllínica e tratamento e tratamento intra e pós-anestésico
(ANEXO I).
IV- É ato atentatório à ética médica a realização simultânea de anestesias em
pacientes distintos pelo mesmo profissional.
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V- Para a prática da anestesia, deve o médico anestesiologista avaliar
previamente as condições de segurança do ambiente, somente praticando o ato
anestésico quando asseguradas as condições mínimas para a sua realização.
Art 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as
condições mínimas para a realização da anestesia com segurança.
Art 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da
anestesiaa disponibilidade de:
I-
Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e
dos batimentos cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo
cardioscopia;
II-
Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a
oximetria de pulso;
III-
Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico
exalados nas sguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como
intubação traqueal, bronquica ou máscara laringea) e/ou ventilação artificial
e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna.
IV-
Equipamentos (ANEXO II), instrumental e materiais (ANEXO III)
e
fármacos (ANEXO IV) que permitam a realização de qualquer ato anestésico
com segurançå bem como a realização de procedimentos de recuperação
cardiorrespiratória.
Art 4º Após a anestesia, o paciente deve ser removido para a sala de
recuperação pos anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia
intensiva (CTI), conforme o caso.
§ 1º Enquanto aguarda a remoção, o paciente deverá permanecer no local
onde foi realizado o procedimento anestésico, sob a atenção do médico
anestesiologista;
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§ 2º O médico anestesiologistaque realizou o procedimento anestésico deverá
acompanhar o transporte do paciente para a SRPA e/ ou CTI;
§ 3º A alta da RPA é de responsabilidade exclusiva do médico anestesiologista;
§ 4º Na SRPA, desde a admissão até o momento
da alta, os pacientes
permanecerão monitorados quanto:
a)
à circulação, incluindo aferição da pressão arterial e dos batimentos
cardíacos e determinação contínua do ritmo cardíaco, por meio da cardoscopia;
b)
à respiração, incluindo determinação contínua da oxigenação do sangue
arterial e oximetria de pulso;
c)
d)
ao estado de consciência;
à intensidade da dor.
Art 5º Os anexos e as listas de equipamentos, instrumentall, materiais e
fármacos que obrigatoriamente devem estar disponíveis no ambiente onde se
realiza
qualquer
anestesia,
e
que
integram
esta
resolução,
serão
periodicamente revisados.
ANEXOS
ANEXO I
Equipamentosbásicos
para
a
adminstração
da
anestesia
e
suporte
cardiorrespiratório:
1.
Em cada sala onde se administra anestesia: secção de fluxo contínuo de
gases, sistema respiratório e ventilatório completo e sistema de aspiração.
2.
Na unidade onde se administra anestesia: desfibrilador, marca-passo
transcutâneo (incluindo gerador e cabo).
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3.
Recomenda-se
a
monitoração
da
temperatura
e
sistema
para
aquecimentos em pacientes em anestesia pediátrica e geriátrica, bem como em
procedimentos com duração superior a duas horas, nas demais situações.
4.
Recomenda-se a adoção de sistemas automáticos de infusão para
administração contínua de fármacos vasoativos e anestesia intravenosa
contínua.
ANEXO II
Instrumental e materiais
1.
Máscaras faciais
2.
Cânulas oronasofaríngeas
3.
Máscaras laríngeas
4.
Tubos traqueais e conectores
5.
seringas, agulhas e cateteres venosos descartáveis
6.
Laringoscópio (cabos e lâminas)
7.
Guia para tubo traqueal e pinça condutora
8.
Dispositivo para cricotireostomia
9.
Seringas, agulhas e cateteres descartáveis específicos para os diversos
bloqueios anestésicos neuroaxiais e periféricos
ANEXO III
Fármacos
1.
Agentes
hipnoindutores,
utilizados
em
bloqueadores
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anestesia,
incluindo
neuromusculares
e
anestésicos
seus
locais,
antagonistas,
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anestésicos inalatórios e dantroleno sódico, opióides e seus antagonistas,
antieméticos, analgésicos não opióides, corticosteróides, inibidores de H2,
efedrina/etil-efrina, broncodilatadores, gluconato/cloreto de calcio.
2.
Agentes destinados à ressuscitação cardiopulmonar, incluindo adrenalina,
atropina,
amiodoarona,
sulfato
de
magnésio,
dopamina,
dobutamina,
noradrenalina, bicarbonato de sódio, soluções para hidratação e expansores
plasmáticos.
ANEXO IV
Recuperação anestésica de pacientes obstétricas.
Fundamentação teórica:
Pacientes obstétricas estão em período crítico e necessitam de atenção
especial logo após o parto. O acompanhamento mais intensivo destas pacientes
após a anestesia é fundamental para reduzir a incidência de complicações e
garantir a segurança das pacientes nas primeiras horas após o parto.
Assim, a sala de recuperação anestésica apresenta-se como uma
estação essencial para o acompanhamento destas pacientes. Neste período,
logo após a anestesia, a paciente apresenta intenso bloqueio simpático, o que
associado ao sangramento no parto, pode levar a hipotensão grave e suas
consequências. Em uma paciente submetida à anestesia raquidiana para
cesárea, dificilmente haverá tempo hábil para reversão do bloqueio sem que
esta paciente permaneça um período na sala de recuperação pós-anestésica.
Durante o parto, é rotina a administração de ocitócito para contração
uterina eficiente. Porém, tal medicamento apresenta limitações no que diz
respeito a sua meia-vida, que está em torno de 20 minutos (1,2). E justamente
durante a recuperação pós-anestésica que podemos observar melhor o
comportamento do padrão de contração uterina, evitando que esta paciente
apresente hipotonia e atonia não diagnosticada a tempo, o que pode levar a
uma hemorragia grave. E mesmo pacientes que estão recebendo ocitocina em
infusão contínua, ainda há risco de hipotonia uterina, uma vez que este
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medicamento consegue reduzir em até 40% a incidência de atonia/hipotonia e
sangramentos (1-5). Assim, a assistência médica e de enfermagem mais
intensiva na primeira hora do parto não pode ser substituída pela administração
de ocitocina contínua.
Em termos de segurança, é fundamental uma avaliação periódica do
anestesiologista e equipe de enfermagem na sala de recuperação pósanestésica e é imprescindível para diagnosticar casos de hipotonia/atonia
uterina.
Pacientes
submetidas
à
raquianestesia
necessitam
serem
encaminhadas para o quarto com bloqueio motor revertido, visando diminuir a
incidência de hipotensão e suas repercussões.
Diante de tais argumentos, pacientes submetidas à anestesia no centro
obstétrico e que recebem alta para o quarto antes de no mínimo uma hora de
observação, não irão dispor de um anestesiologista e de um profissional de
enfermagem capacitado ao seu lado o tempo todo, aumentando o risco de
complicações. Além disso, provavelmente, antes de 60 minutos de recuperação
pós-anestésica, não haverá reversão do bloqueio raquidiano.
Contribuindo com os argumentos acima, está regulamentado na resolução
1802/2006 do Conselho Regional de Medicina que todo paciente deve ser
recuperado na sala de recuperação pós-anestésica, não cabendo espaço para
alta precoce de pacientes obstétricas diretamente para o quarto.
Abaixo segue protocolo para acompanhamento de pacientes na RPA:
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Figura 01. Protocolo de qualidade e segurança para pacientes obstétricas
submetidas à anestesia. * Em casos de intercorrências com pacientes cujo
anestesiologista é externo e o mesmo não estiver presente no hospital, acionar
anestesiologista do Hospital (CMA) para o primeiro atendimento e ao mesmo
tempo, solicita-se o comparecimento do anestesiologista externo responsável
pelo caso.
Referências
1.Amico JA, Seitchik J, Robinson AG — Studies of oxytoxin in plasma of women
during hypocontractile labor. J Clin Endocrinol Metab, 1985;58:274-279.
2.Ryden G, Sjoholm K — Half-life of oxytoxin in blood of pregnant and nonpregnant women. Acta Endocrinologica, 1969;61:425-431.
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3. Sarna MC, Soni AK, Gómez M et al. — Intravenous oxytocin in patients
undergoing elective cesarean section. Anesth Analg, 1997;84:753-756.
4. Clark SL, Sze-Ya Y, Phelan JP et al. — Obstet Gynecol, 1984;64: 376-380.
5. British Medical Association — British National Formulary, 44th Ed, London,
British Medical Association/British Pharmaceutical Society of Great Britain, 2002.
6. Resolução CFM 1802/2006. CFM garante maior segurança ao ato anestésico
e paciente. Publicada no D.O.U em 01 de novembro de 2006 a Resolução do
CFM n° 1.802 de 2006, a qual substitui a Resolução 1.363 de 1993.
ANEXO V
Os critérios para alta segura em anestesia ambulatorial são:
1. Sinais vitais estáveis: incluindo temperatura, pulso, respiração e pressão
arterial. Os sinais vitais devem estar estáveis por pelo menos uma hora e
serem condizentes com a idade e os níveis pré-operatórios.
2. Capacidade para deglutição e tosse: o paciente deve mostrar-se apto a
ingerir líquidos e a tossir
3. Capacidade de andar: o paciente deve demonstrar capacidade para
realizar movimentos condizentes com sua idade e capacidade mental
(sentar, levantar, andar)
4. Mínimas náuseas, vômitos ou tonturas:
a- Mínimas náuseas: ausência de náuseas, mas, se nauseado, o paciente deve
ser capaz de engolir e reter algum líquido
b- Mínimos vômitos: ausência de vômitos, mas se presentes, não necessitem de
tratamento. Após vômitos que necessitem de tratamento, o paciente deve ser
capaz de engolir e de manter fluidos por via oral
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c- Mínima tontura: tonturas também estão ausentes ou presentes apenas ao
levantar. O paciente deve estar apto a realizar movimentos condizentes com a
sua idade
5. Ausência de sofrimento respiratório: o paciente não apresenta sinais de
ruídos, obstrução, estridor, retrações ou tosse produtiva.
6. Alerta e orientado: o paciente está ciente de onde ele se encontra, do
que está acontecendo e está desejando voltar para casa.
As informações ao paciente e ao responsável devem ser feitas tanto
verbalmente quanto por escrito. As recomendações sugeridas são:
1. paciente deve ser transportado até a sua residência por um acompanhante
adulto. No caso de crianças pequenas, quando o transporte é feito em
condução própria, uma segunda pessoa adulta é necessária para cuidar da
criança durante o trajeto;
2. nas primeiras 24 horas do ato anestésico os pacientes não devem dirigir,
operar máquinas sofisticadas que exijam atenção e coordenação motora,
assinar documentos importantes e andar na rua desacompanhado;
3. nas primeiras 24 horas deve ser observado repouso, salvo em situações que
algum método fi sioterápico leve esteja indicado para início precoce;
4. manter abstinência de bebidas alcoólicas por pelo menos 24 horas ou até a
liberação pelo médico responsável;
5. observar rigorosamente a prescrição e os horários das medicações;
6. seguir as recomendações específicas para os cuidados com o procedimento
realizado;
7. comunicar-se imediatamente com o médico responsável, seu substituto ou o
anestesiologista no caso de sintomas, como náuseas, vômitos, prostração, dor,
hemorragia ou febre;
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8. estar preparado para voltar à unidade ambulatorial ou a um pronto
atendimento (de preferência associado à unidade ambulatorial) no caso de
complicações.
Uma vez atingidos os critérios de alta da unidade ambulatorial e orientado
verbalmente pelo médico, antes de ir para casa, o paciente deve ter em mãos:
1. orientação por escrito sobre o tratamento e cuidados pós-operatórios;
2. receita detalhada, incluindo o horário das medicações, com especial atenção
para os fármacos para controle da dor;
3. telefones para contato em caso de intercorrências:
a) do médico ou um de seus auxiliares;
b) da unidade ambulatorial ou do pronto-socorro associado;
c) do serviço de anestesiologia.
ANEXO VI
A decisão do transporte e indicações:
A decisão de transportar um paciente crítico deve ser baseada na
avaliação e ponderação dos benefícios e riscos potenciais. A razão básica para o
transporte do paciente crítico é a necessidade de cuidados adicionais
(tecnologia e/ou especialistas) não disponíveis no local onde o paciente se
encontra. A decisão de transportar um doente crítico é um ato médico. Como
tal, a responsabilidade é do médico que assiste o doente, mas, também, do
médico responsável pelo transporte.
II - São consideradas contra-indicações para o transporte de
pacientes:
1. Incapacidade de manter oxigenação e ventilação adequadas durante o
transporte ou durante a permanência no setor de destino.
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2. Incapacidade de manter performance hemodinâmica durante o transporte ou
durante a permanência no setor de destino pelo tempo necessário.
3. Incapacidade de monitorar o estado cardiorrespiratório durante o transporte
ou durante a permanência no setor de destino pelo tempo necessário.
4. Incapacidade de controlar a via aérea durante o transporte ou durante a
permanência no setor de destino pelo tempo necessário.
5. Número insuficiente de profissionais treinados para manter as condições
acima descritas, durante o transporte ou durante a permanência no setor de
destino.
III - Avaliação de condições gerais:

Confirmação prévia de que a área para onde o doente vai ser
transportado está pronta para o receber e iniciar imediatamente o exame
ou terapêutica programada.

O médico responsável deverá acompanhar o doente ou, quando a
responsabilidade do transporte do doente é assumida por uma equipa
diferente, deve estabelecer-se comunicação médico a médico e/ou
enfermeiro a enfermeiro, no que diz respeito à situação clínica do doente
e terapêuticas em curso, antes e após o transporte.

Determinação do risco de "inoculação" ou "contaminação" por sangue,
secreções, excreções ou lesões cutâneas, devendo toda equipe está
protegida.

Estabilizar o paciente: cuidado com a hemodinâmica e a ventilação.
Rever o acesso às vias aéreas, oxigenação, acesso venoso, pressão
arterial (PA), freqüência cardíaca (FC) e a necessidade de uso de drogas
vasoativas e sedativas. Avaliar sempre se há alguma intervenção capaz
de proporcionar um transporte mais seguro (por exemplo, proceder à
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intubação traqueal de um paciente em insuficiência respiratória; sedar
um paciente agitado e combativo);

Registro no processo clínico das indicações para o transporte e da
evolução do estado do doente durante o mesmo.
IV - Equipe de transporte
O doente crítico quando transportado deve ser acompanhado no mínimo por
Três profissionais:

Médico e dois técnicos de enfermagem

Médico, enfermeiro e técnico de enfermagem

Médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e fisioterapeuta.
O médico anestesiologista deverá ser solicitado sempre que for necessário
transporte de pacientes que necessitem, de alguma forma, procedimentos
anestésicos em geral no local de destino. Isto inclui pacientes adultos e
pediátricos internados em terapia intensiva e submetidos à ressonância nuclear
magnética ou procedimentos no setor de hemodinâmica e pacientes pediátricos
em terapia intensiva e submetidos à tomografia e ressonância.
Pacientes com destino ou origem do Centro Cirúrgico sempre serão
transportados pelo anestesiologista assistente.
Pacientes intubados, instáveis, em uso de drogas vasoativas ou agitados devem
sempre ser transportados com auxílio do enfermeiro que os assiste na UTI.
Somente pacientes que necessitem de anestesia para o procedimento serão
transportados pelo médico anestesiologista. Os demais serão transportados
pelo médico assistente da UTI ou pelo médico plantonista das enfermarias.
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O transporte intra-hospitalar para pacientes com ventilação mecânica e sem
níveis elevados de PEEP (menor ou igual a 5 cmH2O) é relativamente seguros,
sendo transitórias as alterações nas trocas gasosas. Para pacientes em
ventilação mecânica com níveis elevados de PEEP, os riscos do transporte
devem
ser
ponderados
cuidadosamente,
podendo-se
lançar
mão
de
procedimentos cirúrgicos à beira do leito e métodos diagnósticos alternativos.
Em tais pacientes, o transporte intra-hospitalar deve ser realizado com o uso de
ventiladores mecânicos que permitam o mesmo modo ventilatório e níveis
elevados de PEEP aplicados na UTI. Em tais condições, é recomendado que se
inclua na equipe de transporte um fisioterapeuta.
V - Equipamentos para o transporte
Devem ser disponibilizados, mediante solicitação da equipe.
o Leitor da pressão arterial;
o Material de intubação endotraqueal com sondas de calibres adequados
ao doente;
o Fonte de oxigênio de capacidade previsível para todo o tempo de
transporte, com reserva adicional para 30 minutos;
o Ventilador portátil, capaz de oferecer volume/minuto, pressão, FiO2 de
100% e PEEP (durante o transporte pediátrico a FiO2 deve ser
rigorosamente controlada);
o Fármacos de ressuscitação;
o Fluidos endovenosos e fármacos contínuos regulados por seringas ou
bombas infusoras com bateria de modo a não interromper nenhuma
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das medicações já em curso e que estão indicadas a serem continuadas
pelo médico assistente durante o transporte;
o Em qualquer ponto do trajeto deve estar disponível um aspirador e carro
de emergência (com desfibrilador) num tempo médio de quatro minutos.
o Maca própria para transporte: deve ser leve, com proteção lateral, e
permitir o transporte de equipamentos, monitores, caixa de medicações
e cilindros a ela acoplados.
o Equipamentos elétricos providos de baterias totalmente carregadas, de
ampla autonomia, e com capacidade de utilizar a rede elétrica do setor
de destino.
o Equipamentos que permitam a continuidade do tratamento do paciente,
projetados especificamente para o transporte, como ventiladores
mecânicos e bombas infusoras.
o Materiais para permeabilização da via aérea e ventilação pulmonar
assistida.
o Oxigênio: em geral com cilindro de reserva e capacidade mínima para 30
minutos em alto fluxo.
o Materiais para realização de procedimentos para situações de risco
iminente de vida, como descompressão de tórax, cricotireoidostomia etc.
o Drogas para reanimação cardiopulmonar, ou específicas para as doenças
do paciente, ou para complicações possíveis e antecipadas.
Protocolos e Política de Qualidade CMA
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VI - Recomendações sobre monitorização durante o transporte
Dividiram-se os níveis de monitorização segundo a seguinte classificação
nível 1 - obrigatório;
nível 2 - fortemente recomendado;
nível 3 - ideal.
Monitorização contínua com registro periódico :
o ECG (nível 1);
o Oximetria de pulso (nível 1);
o Pressão arterial (nível 1);
o Frequência cardíaca (nível 1);
o Frequência respiratória (nível 1 em pediatria e nível 2 nos outros
doentes).
Em doentes seleccionados ( pelo seu estado clínico ):
o Capnografia (nível 2);
o Medição contínua da pressão arterial (nível 3);
o Medição da pressão da artéria pulmonar (nível 3);
VII - Medicações de emergência para o transporte:
Uma caixa de medicações de emergências deve acompanhar o transporte do
paciente crítico, sendo que as principais são: adrenalina, amiodarona, lidocaína,
atropina, bicarbonato de sódio, adenosina, cloreto de cálcio, dexametasona,
dopamina,
furosemida,
manitol,
magnésio,
naloxone,
nitroglicerina,
nitroprussiato de sódio, fenitoína, cloreto de potássio e benzodiazepínicos.
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Deve-se antecipar a necessidade de medicações prescritas para o paciente,
particularmente, quando o seu uso for intermitente, como é o caso da sedação
e bloqueadores neuromusculares.
VIII - Atribuições gerais da equipe de enfermagem
Encaminhamento da solicitação do exame; organização dos materiais
para o transporte (equipamento de ressucitação cardiorespiratória); preparo do
paciente;
organização
da
terapêutica
(medicações);
monitorização
hemodinâmica; solicitação do auxiliar de transporte; comunicação com o local
do procedimento; transferência para o setor de destino; preparo para realização
do exame; deslocamento de retorno ao setor de terapia intensiva e
reorganização dos equipamentos e do paciente no setor de origem.
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