PRÊMIO “TRIBUTO DOCENTE A DERMEVAL SAVIANI” Para professores da Educação Básica da Rede Pública FICHA DE INSCRIÇÃO 1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 1.1 Nome: 1.2 Endereço Completo: 1.3 Telefones: 1.4 E-mail: 1.5 Escolaridade: 1.6 Área de Formação: 2. DADOS INSTITUCIONAIS 2.1 Escola em que trabalha: 2.2 Endereço: 2.3 Telefone/email: 2.4 Modalidade de ensino que leciona: 3.Qual dos segmentos artísticos abaixo será o escolhido para produção (marque com um “x” em um dos segmentos artísticos): ( ) Poesia ( ) Teatro ( ) Música ( ) Pintura ( ) Dança (O candidato fica ciente que no ato de sua inscrição está autorizando a Unit a veicular sua imagem e produção em qualquer meio de comunicação, para fins didáticos, de ensino, pesquisa, extensão e divulgação, sem qualquer ônus e restrições.)