Ficha de Inscrição

PRÊMIO “TRIBUTO DOCENTE A DERMEVAL SAVIANI”
Para professores da Educação Básica da Rede Pública
FICHA DE INSCRIÇÃO
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
1.1 Nome:
1.2 Endereço Completo:
1.3 Telefones:
1.4 E-mail:
1.5 Escolaridade:
1.6 Área de Formação:
2. DADOS INSTITUCIONAIS
2.1 Escola em que trabalha:
2.2 Endereço:
2.3 Telefone/email:
2.4 Modalidade de ensino que leciona:
3.Qual dos segmentos artísticos abaixo será o escolhido para produção (marque com um “x”
em um dos segmentos artísticos):
( ) Poesia
( ) Teatro
( ) Música
( ) Pintura
( ) Dança
(O candidato fica ciente que no ato de sua inscrição está autorizando a Unit a veicular
sua imagem e produção em qualquer meio de comunicação, para fins didáticos, de
ensino, pesquisa, extensão e divulgação, sem qualquer ônus e restrições.)