1. introdução - PUC Campinas

Anais do XVIII Encontro de Iniciação Científica – ISSN 1982-0178
Anais do III Encontro de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação – ISSN 2237-0420
24 e 25 de setembro de 2013
AVALIAÇÃO DAS COMPLICAÇÕES DA
ESOFAGOCARDIOPLASTIA NO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO
MEGAESÔFAGO AVANÇADO E RECIDIVADO
Virgínia Vieitez Reis
José Luis Braga de Aquino
Faculdade de medicina
Centro de Ciências da vida
[email protected]
Terapêutica Cirúrgica das Afecções da Transição
Cérvico-Torácica
Centro de Ciências da vida
[email protected]
Resumo: A doença de Chagas apresenta
manifestações esofágicas nos seus diferentes graus
de acometimento, comprometendo a qualidade de
vida dos pacientes pela presença de disfagia.
Controvérsias têm sido encontradas quanto à melhor
opção cirúrgica para o tratamento dos pacientes com
megaesôfago chagásico com recidiva de sintomas
após tratamento prévio. Diante disso, a ideia é tentar
padronizar a esofagocardioplastia à SERRA-DÓRIA
apenas em pacientes com recidiva de sintomas após
cirurgia prévia e que não tenham condições clínicas
de serem submetidos às técnicas cirúrgicas mais
complexas como a esofagectomia ou a
mucosectomia esofágica. Este estudo teve como
objetivo analisar uma série de cinco pacientes
portadores de megaesôfago chagásico avançado
(GRAU IV) e com recidiva de sintomas após
miotomia prévia. Esses pacientes foram submetidos
à esofagocardioplastia a SERRA-DÓRIA. Os
parâmetros de avaliação foram clínicos, radiológicos
e endoscópicos. Em relação ao pós-operatório, além
da avaliação precoce, pôde ser realizada avaliação
em médio prazo (3 e 11 meses) em quatro pacientes
que evidenciou melhora significativa na qualidade de
vida destes, assim como melhora significativa da
disfagia e ausência de regurgitações. Apenas um
paciente da série obteve a complicação da fístula da
anastomose esôfago-gástrica. Ressalta-se, então, a
importância de continuar o estudo com maior número
de pacientes e com maior tempo de avaliação, para
poder realizar uma análise mais adequada.
Palavras-chave:
megaesôfago
acalásia
esofágica,
cirurgia,
Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Medicina-cirurgia - CNPq.
1. INTRODUÇÃO
A despeito de bem sucedidos os programas
governamentais realizados, principalmente nas
décadas de 70 e 80, no controle do seu vetor, a
Doença de Chagas ainda é endêmica em 21 países
da América Latina, com 16 a 18 milhões de pessoas
infectadas e mais de 100 milhões em risco de
contrair a doença [1,2]. No Brasil, estima-se ainda a
existência de quase oito milhões de infectados,
sendo que, por ano, uma média de 17.000 indivíduos
morre em decorrência da doença [3]. Por sua vez, 8 a
40% dos pacientes portadores da Doença de
Chagas, apresentam a manifestação esofágica nos
seus diferentes graus de acometimento, o que
ocasiona um grande problema socioeconômico em
nosso país, além do comprometimento da qualidade
de vida do seu portador, pela presença da disfagia,
muitas vezes de grande intensidade [4,5].
Daí a importância de se realizar uma terapêutica
eficaz e com baixa morbidade. A cirurgia representa
a melhor forma de tratamento, por proporcionar alívio
dos sintomas e melhora do estado nutricional. Isso
se torna bem evidente no megaesôfago não
avançado e sem tratamento prévio, no qual a
cardiomiotomia com fundoplicatura, por ser uma
cirurgia mais simples e conservadora, tem
proporcionado melhores resultados em comparação
a outras técnicas [6,7,8].
Entretanto, maiores controvérsias surgem quanto à
melhor opção cirúrgica do megaesôfago com recidiva
de sintomas. As alternativas são variáveis
dependendo da etiologia da recorrência. Assim, para
o megaesôfago não avançado, com recorrência de
sintomas consequente a miotomia incompleta ou
fibrose cicatricial da mesma, tem sido preconizado
uma nova miotomia com fundoplicatura seja por via
laparotômica ou laparoscópica [9,10,11,12].
Com o advento da esofagocardioplastia com
gastrectomia parcial a Y de Roux proposta por
SERRA-DÓRIA et. al. [13,14] fez com que esse
procedimento começasse a ter, nos últimos anos,
maior divulgação, tanto para o megaesôfago
recidivado ou mesmo virgem de tratamento [15,16,17].
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Entretanto, nenhuma série demonstrou com o
procedimento proposto por SERRA-DÓRIA, uma
indicação de maneira mais seletiva, já que os
resultados demonstrados pelas mesmas foram
desde pacientes com megaesôfago com grau inicial
até com grau mais avançado [15,18,19]. Isso fez com
que recentemente AQUINO et. al. [20], propusesse a
técnica da esofagocardioplastia descrita por SERRADÓRIA para o megaesôfago recidivado e, apenas,
com grau não avançado. Esses autores estudaram
32 pacientes com megaesôfago grau II, com recidiva
de sintomas após cardiomiotomia prévia, e que
foram
submetidos
a
esse
tipo
de
esofagocardioplastia, com bons resultados em
81,4%.
os mesmos referiram emagrecimento de 8 a 21Kg
em tempo variável de 18 a 37 meses. Todos eram
fumantes de 20 a 30 cigarros/dia por mais de 15
anos; três pacientes, etilistas com uma média de
ingestão de 2 a 3 doses de destilado/dia por mais de
20 anos. O tempo da realização da cardiomiotomia
prévia variou de 5 a 28 anos. Em todos os pacientes
a Imunoflorescência para Doença de Chagas foi
positiva.
(b) Avaliação radiológica: o estudo radiológico
contrastado do esôfago evidenciou em todos os
pacientes megaesôfago Grau IV segundo a
classificação proposta por REZENDE et. al. [26]
(figura 1):
Já para o megaesôfago avançado recidivado, a
terapêutica de escolha tem sido a esofagectomia
sem toracotomia ou a mucosectomia e a substituição
do esôfago pela transposição gástrica [21,22,23,24,25].
Surge, então, a ideia de tentar padronizar a
esofagocardioplastia a SERRA- DÓRIA apenas em
pacientes com recidiva de sintomas após cirurgia
prévia e com megaesôfago avançado e que não
tenham condições clínicas de serem submetidos às
técnicas cirúrgicas mais complexas como a
esofagectomia ou a mucosectomia esofágica.
Assim sendo, o objetivo deste estudo é avaliar os
resultados da esofagocardioplastia com gastrectomia
parcial a Y de Roux, referentes às complicações
sistêmicas e locais em uma série de pacientes com
megaesôfago avançado e com recidiva de sintomas
após miotomia prévia.
2. MÉTODO
2.1. Casuística: Durante o período de agosto de 2012
a julho de 2013, foram estudados cinco pacientes
com megaesôfago avançado e com recidiva de
sintomas após miotomia prévia e com condições
clínicas de serem submetidos à esofagocardioplastia
a SERRA- DÓRIA, no Serviço de Cirurgia Torácica
do Hospital e Maternidade Celso Pierro – PUC
Campinas. Houve predominância do sexo masculino
em quatro pacientes, com idade variável de 63 a 76
anos.
Figura 1. Megaesôfago grau IV
(c) Avaliação endoscópica: em quatro pacientes a
Endoscopia Digestiva Alta evidenciou esofagite Grau
B de Los Angeles e no paciente restante, Grau C. Em
todos os pacientes, a avaliação clínica evidenciou
que os mesmos apresentavam cardiopatia e doença
pulmonar obstrutiva crônica. Em três pacientes,
houve necessidade de realização de suporte
nutricional por sonda enteral, por 15 a 25 dias antes
do ato cirúrgico proposto, por terem apresentado
perda de peso mais do que 10% em relação ao
normal.
2.3. Técnica cirúrgica: A técnica utilizada foi a
esofagocardioplastia com gastrectomia parcial
(técnica de SERRA DORIA), que consiste
basicamente em (figura 2):



2.2. Avaliação pré-operatória:
(a) Avaliação clínica: os cinco pacientes do estudo
apresentavam
disfagia
moderada
(alimentos
pastosos) a intensa (alimentos líquidos) com tempo
variável de 3 a 14 anos. A regurgitação também
esteve presente em todos os pacientes, além de que


laparotomia mediana superior;
liberação das aderências da cirurgia prévia e
isolamento;
anastomose gastroesofágica laterolateral em
2 planos de sutura contínua por técnica
manual;
gastrectomia parcial com anastomose
gastrojejunal terminolateral à Y de Roux;
fechamento da parede abdominal por planos,
com colocação de dreno por contra abertura
lateral.
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apresentou arritmia cardíaca, que, embora tenha sido
revertida com tratamento cardiológico específico, fez
com que retardasse a alta hospitalar.
No tocante as complicações locais, em um paciente
durante o procedimento cirúrgico, na dissecção do
esôfago, houve abertura do mesmo, sendo realizado
a rafia, tendo o paciente, boa evolução no pósoperatório.
Figura 2. Técnica à SERRA-DÓRIA
2.4. Avaliação pós-operatória:
(a) complicações sistêmicas: notadamente, as
complicações cardiovasculares e pleuropulmonares,
através da avaliação clínica e métodos de imagens.
(b)
complicações
locais:
notadamente,
as
deiscências das anastomoses esofagogástrica e
gastrojejunal
e
estenose
da
anastomose
esofagogástrica.
Em relação à deiscência com a consequente fístula
das anastomoses esofagogástrica e ou gastrojejunal,
o diagnóstico foi realizado por parâmetros clínicos
pelas alterações hemodinâmicas e pela saída de
secreção digestiva pelo dreno abdominal entre o 3º e
7º dia de pós-operatório. A partir desses dias, não
havendo evidência clínica de fístulas das
anastomoses, foi realizado Raio-X contrastado, para
avaliar se houve extravasamento de contraste pelas
anastomoses. Isso não ocorrendo, a dieta via oral, foi
liberada.
Em
relação
à
estenose
da
anastomose
esofagogástrica, o diagnóstico foi clínico, pelo
sintoma de disfagia, após o 30º dia de pós-operatório
e comprovado pelo Raio-X contrastado e Endoscopia
Digestiva Alta, para evidenciar, a diminuição do
diâmetro da anastomose esofagogástrica.
Também foi avaliada a qualidade de vida dos
pacientes, no tocante a deglutição e, se houver
disfagia, a mesma foi caracterizada em leve
(alimentos sólidos), moderada (alimentos pastosos) e
intensa (alimentos líquidos).
3. RESULTADOS
Na avaliação precoce, até com 30 dias de pósoperatório, dois pacientes apresentaram infecção
pulmonar, tendo boa evolução com tratamento clínico
específico;
um
desses
pacientes,
também
Em quatro pacientes, não houve evidência clínica de
fístula, seja da anastomose esofagogástrica e ou
gastrojejunal, até o 7º dia de pós-operatório, sendo
então indicado Raio- X contrastado nesse dia.
Nesses pacientes, por não evidenciar nenhum
extravasamento de contraste em nível das
anastomoses, foi introduzido dieta via oral,
inicialmente líquida e, progressivamente, pastosa e
sólida, segundo a aceitação dos pacientes. No
paciente restante, no 6º dia de pós-operatório, houve
saída de secreção digestiva pelo dreno abdominal,
caracterizando
fístula
da
anastomose
esofagogástrica. Devido ao paciente se apresentar
hemodinamicamente estável e clinicamente não
apresentar nenhum sinal de irritação peritoneal
difusa, foi optado tratamento conservador com
curativos diários da incisão cirúrgica e nutrição
parenteral para manter o suporte nutricional
adequado, devido à impossibilidade do paciente
ingerir dieta via oral. Esse tratamento se manteve até
o 18º dia de pós-operatório, quando não houve mais
evidência clínica de fístula. Neste dia, foi optado a
realização de Raio-X contrastado, o qual não
evidenciou nenhum extravasamento de contraste em
nível da anastomose esofagogástrica, sendo então
introduzido dieta via oral, progressivamente de
líquida até sólida, segundo a aceitação do paciente.
Em quatro pacientes, foi realizado avaliação em
médio prazo com tempo variável de 3 a 11 meses de
pós-operatório (md - 5,2 m). No paciente restante,
essa avaliação não foi possível devido se encontrar
em pós-operatório recente de 29 dias.
Nesses
quatro
pacientes
estudados,
dois
apresentaram disfagia leve e intermitente a partir do
3º e 4º mês de pós-operatório, sendo que o Raio-X
contrastado e a Endoscopia Digestiva Alta não
evidenciaram qualquer anormalidade ao nível da
anastomose esofagogástrica. Apesar dessa queixa,
esses dois pacientes referiram estarem satisfeitos
com o ato cirúrgico, já que no pré-operatório os
mesmos apresentavam disfagia moderada a intensa.
Os outros dois pacientes também referiram estarem
satisfeitos com a cirurgia, com melhora da qualidade
de vida, por apresentarem deglutição normal e
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aumento de peso. Nenhum paciente referiu episódios
de regurgitação no tempo estudado. Nenhum óbito
foi evidenciado na série estudada.
4. DISCUSSÃO
O tratamento cirúrgico do megaesôfago recidivado
ainda é bastante controverso, devido aos erros
técnicos na execução da primeira operação
realizada, a escolha inadequada da técnica cirúrgica,
além da grande variabilidade de técnicas
apresentadas [9,27]. Além disso, os diferentes tempos
de seguimento em que os pacientes se encontram,
as más condições anatômicas locais, o estado
nutricional deficitário desses indivíduos são os
principais determinantes para a dificuldade em
escolher uma tática cirúrgica ideal [4,9,28].
Por ser a cardiomiotomia o procedimento mais
utilizado para o tratamento do megaesôfago, faz com
que a maioria das séries se refiram recorrência da
disfagia após essa técnica, sendo a mesma,
geralmente, consequente a miotomia incompleta,
fibrose cicatricial na junção esofagogástrica e refluxo
gastresofágico com esofagite, principalmente, em
pacientes operados por megaesôfago não avançado
[7,8,9,10,11,12]. A recidiva dos sintomas por miotomia
incompleta, geralmente, ocorre nos primeiros meses
após tal procedimento, sendo que, quando é
consequente a fibrose cicatricial e ou esofagite, a
disfagia se manifesta após 1 a 2 anos da realização
do cardiomiotomia, como tem sido demonstrado em
várias séries [6,8,9,10,27,29].
Daí a importância de uma boa avaliação da história
pregressa dos pacientes, fato esse que foi bem
adequado no nosso estudo, pois, nos cinco pacientes
da série, a cardiomiotomia foi a cirurgia de eleição
previamente, sendo que a recidiva de sintomas em
todos surgiu após cinco anos desse procedimento, o
que infere que a recidiva pode ter sido ocasionada
por fibrose cicatricial e ou esofagite de refluxo.
Alguns autores têm preconizado, em pacientes que
apresentam recorrência da sintomatologia por
cardiomiotomia incompleta ou fibrose cicatricial, uma
nova cardiomiotomia, desde que apresentem
megaesôfago não avançado [7,8,9,10,11].
Já há alguns anos, HOLT & LARGE [30] sugeriram o
uso da gastrectomia a Y de Roux para reoperação do
megaesôfago com severa esofagite secundária a
cardioplastia preconizada por GRONDHAL [31].
Baseado nisso, fez com que SERRA DÓRIA e cols
[13,14] preconizassem no meio nacional esse tipo de
procedimento, associando a cardioplastia de
GRONDHAL com a gastrectomia parcial a Y de
Roux, para facilitar o esvaziamento esofágico e,
também, prevenir o refluxo alcalino para o esôfago.
Desde então, tal procedimento tem sido conhecido,
principalmente no Brasil, como cirurgia de SERRA
DÓRIA. Com isso, fez com que vários autores
começassem a realizar o procedimento em questão,
seja para o megaesôfago virgem de tratamento ou
recidivado e, muitas vezes, sem seleção adequada
do grau da afecção, com indicação mesmo em
megaesôfago avançado [15,16,17,18,19,20].
Baseado na experiência desses autores, é que surgiu
a ideia da realização do procedimento proposto por
SERRA-DÓRIA, no megaesôfago recidivado, sendo
que o grande mérito do nosso estudo é que
procuramos selecionar os pacientes com o mesmo
grau da doença, já que os cinco pacientes da série
apresentavam megaesôfago avançado e sem
condições clínicas de serem submetidos à
esofagectomia, que seria o procedimento de escolha
em graus avançados da doença, como tem sido
preconizado por vários autores [18,21,22,23,24,25].
Por se atuar em pacientes submetidos à cirurgia
prévia, faz com que haja muitas aderências da
transição esofagogástrica com as estruturas vizinhas,
predispondo durante a dissecção do esôfago a
complicações, como perfuração do mesmo e lesão
pleural. Além disso, pela maior dissecção que se faz
necessária da transição esofagogástrica, predispõe
que haja maior comprometimento da vascularização,
podendo evoluir para a deiscência da sutura
esofagogástrica com a consequente fístula, como
tem sido demonstrado em algumas séries [9,15,16,18].
Isso foi bem demonstrado na experiência de
PONCIANO et. al. [15], que, analisando 20 pacientes
com megaesôfago inicial e avançado, que foram
submetidos à cirurgia de SERRA-DÓRIA por
apresentarem
recidiva
de
sintomas
após
cardiomiotomia prévia, referiram 10% de fístula da
anastomose esofagogástrica, mas sendo que os
pacientes evoluíram bem, com o emprego da
Nutrição
Parenteral,
sem
necessidade
de
reintervenção cirúrgica, embora houvesse um retardo
na alta hospitalar. SILVA DÓRIA [32], demonstrando,
também, a sua grande experiência com a técnica de
SERRA-DÓRIA,
em
410
pacientes
que
apresentavam, desde megaesôfago inicial até
avançado, refere que dos quatro pacientes que
apresentaram óbito (1,0%), em um, foi consequente
a fístula da anastomose esofagogástrica sendo que o
mesmo,
além
de
apresentar
megaesôfago
recidivado, também, o esôfago era de grande
diâmetro, o que dificultou em muito a dissecção do
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órgão predispondo,
anastomótica.
provavelmente,
a
fístula
tempo de acompanhamento foi apenas de 30 dias de
pós-operatório.
Esse fato, também, foi demonstrado em nossa
casuística, já que um paciente apresentou fístula,
consequente
à
deiscência
da
anastomose
esofagogástrica, mas com boa evolução com
tratamento conservador, embora tenha retardado a
alta hospitalar. Apesar de um paciente, ter
apresentado lesão esofágica durante o ato
operatório, isto pode ter ocorrido provavelmente pela
dificuldade de dissecção devido às aderências da
cirurgia anterior, além do esôfago ser de grande
diâmetro. Apesar dessa complicação, o paciente teve
boa evolução, sem nenhuma repercussão sistêmica,
por ter realizado o tratamento imediato no próprio ato
operatório.
Em nossa experiência, com quatro pacientes
avaliados a médio prazo, demonstrou-se a validade
do procedimento cirúrgico proposto, pois dois
pacientes conseguiram resgatar a sua deglutição
normal, sendo que, na avaliação pré-operatória,
ambos apresentavam disfagia moderada a intensa.
Os outros dois pacientes, apesar de terem
apresentado disfagia, sentiram-se satisfeitos, visto
que na avaliação pré-operatória apresentavam
disfagia moderada a intensa e, no pós-operatório, a
mesma se manifestou de maneira intermitente e
leve. Tanto a Endoscopia Digestiva Alta, quanto o
Raio-X contrastado não evidenciaram nenhuma
anormalidade, apresentando boa perviabilidade da
anastomose esofagogástrica. Possivelmente, o
sintoma apresentado por esses pacientes, apesar de
pouca repercussão, deve ser pelo próprio
comprometimento da motilidade do corpo do
esôfago, consequente a esofagopatia chagásica, o
que necessitaria a realização de estudo manométrico
para confirmação, exame este não realizado. Esse
fato, também, é referido por outros autores [9,18,20].
A infecção pulmonar apresentada em dois pacientes
possivelmente se deve a potencial desnutrição que
se manifesta em paciente com megaesôfago, além
de maior comprometimento pulmonar devido ao
tabagismo, fato presente nesses pacientes. Essa
complicação também é referida por outros [9,15,18,20].
O mesmo em relação à arritmia cárdica apresentada
por um desses pacientes, que pode ser explicada por
ser um paciente idoso e com cardiopatia chagásica
associada.
Apesar da avaliação precoce demonstrar poucas
complicações com o procedimento de SERRADÓRIA, no seguimento em longo prazo, algumas
séries têm demonstrado dificuldade em avaliar o real
benefício do procedimento em questão pelo resgate
adequado da deglutição. Isso se deve, devido à
perda de seguimento de alguns pacientes, amostra
de pacientes com graus diferentes da afecção, o que
seria difícil comparar os resultados. Isso ficou bem
evidente na experiência de PONCIANO et. al.,[15] que,
analisando 20 pacientes com megaesôfago
recidivado com diferentes Graus da doença, referem
42,2% de disfagia leve a moderada em um tempo
médio de seguimento de 22,3 meses. Entretanto,
refere que a maior incidência da recidiva dos
sintomas foi nos pacientes com megaesôfago
avançado, o que infere que esses autores deveriam
ter indicado o procedimento de SERRA-DÓRIA em
pacientes com o mesmo grau da doença e com grau
menos avançado. O mesmo com estudo de ALVES
et. al., [19] que, analisando 50 pacientes com
megaesôfago avançado, recidivado ou não,
apresentaram bons resultados em 92,5% dos
pacientes. Entretanto, referem a importância de
seguimento a longo prazo dos pacientes operados,
para confirmar a validade do procedimento de
SERRA-DÓRIA no megaesôfago avançado, já que o
Assim, embora não se possa ter conclusões
definitivas devido à pequena casuística e tempo de
seguimento médio de apenas 5,2 meses, podemos,
entretanto, inferir que a esofagocardioplastia à
SERRA-DÓRIA, parece ser um procedimento
adequado para o tratamento cirúrgico do
megaesôfago avançado recidivado, por apresentar
complicações de baixa morbidade e por ter oferecido
qualidade de vida satisfatória, pelo resgate da
deglutição nos pacientes estudados. Então, há a
necessidade de maior tempo de acompanhamento e
com maior número de pacientes para confirmar a
validade desse procedimento.
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SERRA
DÓRIA:
estudo
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