Universidade do Estado do Rio de Janeiro

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Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Núcleo Perinatal
Comissão de Mortalidade Materna
Relato de Caso
Anamnese
ID: ACS, 26 anos, feminina, GIV PIII AO, parda, natural do RJ, residente em Belford Roxo,
solteira, atendente de farmácia, evangélica.
HDA: Paciente GIV PIII AO (1 PC, 2 PN, 1 filho vivo), 24 semanas, encaminhada do Hospital
Maternidade Carmela Dutra para investigação de trombofilia. No momento, relatando disúria e dor
tipo cólica em hipogástrio.
HPP: Nega HAS, DM, tuberculose, epilepsia, cardiopatias, transfusões e traumas. Nefrolitíase em
fevereiro de 2008, associado a ITU, tratada com antibioticoterapia.Cesariana há 6 anos
(oligodramnia e prematuridade). Suspeita de alergia a hioscina.
H fam: Mãe pertadora de HAS, DM2 e esclerose múltipla. Pai e irmãos hígidos. Avó materna
falecida por CA de mama. Avô paterno falecido por CA de faringe. Nega gemelaridade e anomalias
congênitas.
H ginec: Menarca aos 12a, sexarca aos 15a, ciclos menstruais regulares, fluxo menstrual diminuído,
Microvlar e Tâmisa 20 usados como método contraceptivo.
H Obstétrica: GIV PIII, II partos vaginais, I Parto cesáreo,1 filho vivo, 2 natimortos.
Primeira gestação há 10 anos, natimorto aos 6 meses, DPP (sic), indução de parto.
Segunda gestação há 9 anos, natimorto aos 7 meses, nó verdadeiro de cordão, indução de parto.
Terceira gestação há 6 anos, prematuridade, oligodramnia no sétimo mês de gestação, submetida à
cesariana.
Quarta gestação em 2008/2009, com história de hematoma subcoriônico, medindo 20x9 mm, com
11 semanas de IG. USG com 13 semanas e 6 dias revelando hematoma retroamniótico, localizado
em parede anterior uterina medindo 37x8mm. Imagens não visualizadas nos exames posteriores.
H soc: Reside em casa de alvenaria, com saneamento básico e poço artesiano. Nega etilismo e
tabagismo.
Pré-Natal
Iniciou pré-Natal no HUPE em 09/10/08, com 26 semanas e 1 dia, sendo realizadas nove consultas
médicas.
Durante a 1ª. consulta, relatou estrangúria, disúria, dor em hipogástrio tipo cólica e cefaléia
esporádica.
Exame Físico: Bom estado geral, eupneica, hidratada, corada, acianótica, anictérica, afebril.
PA: 120 x 70 mmHg FC:80 bpm
ACV : RCR 2T, bulhas hipofonéticas, sem sopros.
AR: MVUA sem RA.
Abdome: Tônus normal, AU:0, FU:25 cm, BCF:140 bpm.
Especular: Ausência de sinais de infecção, colo grosso, posterior, 0/ 3 /0. MMII: ausência de
edemas, panturrilhas livres.
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Conduta: 1)Início de AAS 100 mg/dia 2) USG/Doppler 2)Coleta de preventivo 4)Urinocultura.
Paciente manteve-se sintomática durante as consultas. Queixas mais freqüentes: disúria, estrangúria,
cefaléia, dispnéia aos médios esforços e ansiedade. Exame clínico e exames complementares sem
anormalidades. Urinoculturas:(09/10, 13/10, 15/10, 29/10, 28/11) negativas
Em 28/11, com IG:33 s e 1 d, relata trauma abdominal por queda da própria altura e perda de muco
com raias de sangue. Ao exame: Peso: 100 Kg, PA 100x 70 mmHg, BCF +. Toque: colo longo,
grosso, OE pérveo, OI fechado.
Cd: 1)USG/Doppler 2)CTG : ondulatória, reativa e sem dips, FCF: 140 bpm 3)Rotina 3 o. trimestre
4)Aguardando urinocultura 5) Retorno em 2 semanas.
Na última consulta, com IG: 38semanas e 2 dias, refere artralgias em joelhos e tornozelos e
aumento do volume articular. Programado contato com reumatologista para avaliação do caso.
Internações
1ª. Internação em 13/10/08 – Investigação de ITU. Diagnóstico: Parasitose intestinal. Alta em
16/10.
2ª Internação em 29/10, com febre e artralgia a esclarecer. Pesquisa laboratorial negativa. Alta em
05/11/09.
3ª. Internação, em 08/01/09 com IG: 39 semanas e 1 dia (USG)em pródromos de trabalho de parto.
Admissão em 08/01/09
12 :50 h
QP: “Prisão de ventre e cafaléia”
Ao exame: Bom estado geral, hidratada, acianótica, anictérica, afebril.
PA: 110 x 80 mmHg FC:96 bpm FR:21 irpm
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros.
AR: MVUA Sem RA.
ABD: Gravídico, tônus normal, FU:36 cm, BCF:120 bpm, posição esquerda, situação longitudinal,
AU:1/10/30.
Toque: BC 2 /1,5/ 2, cefálico, alto, sangramento em dedo de luva.
MMII: Edema bilateral 1+/4+, panturrilhas livres.
Exames complementares : CTG ondulatória, reativa, sem DIPS.
HD: TP inicial
CD: 1)Internação em Enfermaria de gestantes.2)Suspensão de AAS 3)Prescrição: dieta oral branda,
decúbito lateral esquerdo, observar metrossístoles, sinais vitais 6/6 h.
Paciente, na enfermaria, queixou-se de dor em baixo ventre, que se manteve, nos três primeiros dias
de internação. Houve melhora com dipirona. Plantão solicitado, em média, 3 a 4 vezes ao dia.
Exame obstétrico normal e modificação do colo uterino. No 3º. dia, referiu disúria. AU esparsa,
tônus normal, BCF + e colo: BP-C 3-4/ 2 / 3-4, cefálico, de Lee -5.
Manteve-se assintomática no 4º. dia com exame obstétrico inalterado.
No 5 º dia, houve recorrência de dor abdominal e disúria. Colo avaliado em 4/1,5/4, cefálico, alto.
Solicitada urinocultura (resultado não encontrado no prontuário).
Paciente mantém queixas álgicas e ansiedade.
No 6o. dia (13/01/09), é realizada amniotomia, às 10:20h, com saída de líquido claro com grumos.
Toque: 5-6/1,5/5-6, cefálico, BCF +, AU:0. Recebida no pré-parto, às 14:40h.
Às 16:30 h, paciente refere cólica leve. Ao exame: AU 1/10/30, BCF +, tônus normal, colo BC 6/ 1
/ 6, bolsa rota, cefálico. Exame inalterado, às 18:30 h.
Ás 19:10h : Solicitada sala de centro cirúrgico. Indicada cesariana por discinesia uterina.
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Boas condições pré-operatórias: Bom estado geral, FC:76 bpm, FR: 16 irpm, PA: 118 x 71 mmHg.
Ato cirúrgico de 20:30 h às 21:50 h. Ao sair da sala: bom estado geral, FC:94 bpm, FR:14 irpm,
PA: 80 x 45 mmHg.
Relato cirúrgico: Histerotomia segmentar e prolongamento em “T” invertido; Extração dificultada
pois o feto encontrava-se bastante encaixado na pelve; RN vivo, único, apgar 6/9; Histerorrafia em
“T” invertido, com hemostasia revisada exaustivamente, sendo a porção mediana fechada em 2
planos, por pontos separados; Observada área de edema em porção posterior do útero (próximo ao
útero-sacro), estável e sem coloração de hematoma; Revisão de cavidade pélvica sem focos de
sangramento identificados; Síntese de parede abdominal por planos anatômicos com revisão
exaustiva de hemostasia.
UCE Materna – RPA
Paciente evolui com hipotensão, instabilidade hemodinâmica, sangramento vaginal aumentado e
diminuição da diurese, sendo avaliada, diversas vezes, pelas equipes de enfermagem e médica
(clínico e obstetras). Foram administrados ocitocina e metherginpara o tratamento de hipotonia
uterina, além de massagem em fundo uterino. Exames laboratoriais de pós-operatório imediato:
Hb:11, Hto:33.7, Leuc:14260 Bastões 2%.
Manteve-se instável durante a madrugada, apesar de hidratação vigorosa com infusões de Ringer
lactato e Soro fisiológico 0,9% e quatro concentrados de hemácias. Realizada punção venosa
profunda de jugular realizada pela equipe de Anestesiologia. Às 3:50h, devido à persistência de
hipotensão e anúria, foi iniciado Noradrenalina 7 ml/h, infusão que foi aumentada
progressivamente. USG de urgência não revelou líquido em cavidade.
Exames (3:45h): Hto:24.7 Hg:8 Plaq: 159 000 Leuco: 28 680 (19% bastões) Na:137 K: 4.3
Gli:270 U:22 Cr:1.5 GSA : Ph:7.16 po2:150 pco2:16 HCo3:5.7 BE:-21 SO2:99%
Às 5:30 h, equipe decide iniciar antibioticoterapia empírica com cobertura para germes hospitalares
(Cefepime) devido à gravidade do quadro clínico, ausência de respostas às medidas terapêuticas
pertinentes a um quadro de hipovolemia aguda, além de presença de Leucocitose com desvio p/
esquerda, associado a histórico de disúria.
Às 07:30 h, equipe de plantão discute caso com chefia de clínica obstétrica e então é indicada
laparotomia exploradora por refratariedade ao tratamento clínico.
Diagnóstico pré-operatório : Choque hemorrágico pós-cesareana.
Condições pré-operatórias: Grave estado físico, PA inaudível.
Procedimento cirúrgico de início às 08:45 h e término às 10:55 h.
Relato cirúrgico revelando moderada quantidade de sangue vivo livre, útero de grande volume, algo
amolecido, apresentando grande hematoma contido pelo peritônio visceral q se estendia do bordo
lateral direito da histerorrafia abrangendo ligamento largo até a porção inferior da parede uterina
posterior. Realizada abertura do peritôneo visceral e ligamento largo com saída de grande
quantidade de coágulos escurecidos, sendo identificada rotura de parede uterina completa desde o
ângulo direito da histerotomia até porção média da parede posterior do útero. Realizada
histerectomia subtotal. Evidenciado prolongamento da laceração até parede lateral da vagina à
direita. Sutura com revisão de hemostasia de parede vaginal e colo. Evolui com PCR em assistolia
revertida após 14 minutos de manobras de reanimação. Útero encaminhado à anatomia patológica.
Condições ao sair sala : Grave estado geral, PA inaudível.
Paciente encaminhada à UI Clínica (UCIPG).
Histopatológico da peça cirúrgica:
Macroscopia : Corpo de útero puerperal, pesando 1130g, medindo 17x5x10 cm, ferida cirúrgica,
medindo 8.5 cm, recentemente suturada com fio azul. Cavidade endometrial livre e endométrio
medindo 3.5 cm de espessura máxima, de aspecto edemaciado e congesto.
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Microscopia: Corpo uterino puerperal com cavidade endometrial livre de restos ovulares e sem
evidências de ruptura de parede.
UI Clínica (UCIPG) 13/01 – 30/01
Paciente chega gravíssima, chocada, com infusões de noradrenalina e dobutamina.
Hipótese diagnóstica de choque hemorrágico pós-cesárea + Choque séptico de provável foco
urinário. Fez ciprofloxacina e metronidazol.
Manteve-se febril e instável. Pneumonia por ventilação mecânica. Iniciado tazocin e
vancomicina.
Evolui com encefalopatia anóxica grave com presença de reflexos de tronco.
Em 22/01, instabilidade hemodinâmica mantida, insuficiência renal não oligúrica.
Posteriormente, cursa com períodos de períodos de estabilidade, sem aminas, e tentativa de
desmame. Febre mantida associada à piúria ( sepse urinária?). Antibioticoterapia suspensa em
28/01, sugerida pela CCIH. Em 29/01 cursa com nova piora de leucocitose. Em 30/01, encaminhada
ao CTI geral.
CTI Geral – 30/01-31/03/09
Cultura de secreção traqueal com provável Acinetobacter spp multirresistente.
Deiscência total da ferida operatória sem sinais flogísticos.
Evolui com piora do quadro febril e leucocitose, com desvio para esquerda e hemocultura positiva
com germe não contemplado.
Introdução de Unasyn e Meropenem. Em 06/02, cursa com instabilidade hemodinâmica e aminas
são reiniciadas. Diagnosticado pneumotórax bilateral, sendo submetida à drenagem.
Segue com melhora da síndrome febril e desmame de noradrenalina em 10/02, seguido de novo
quadro de instabilidade. Sepse grave de foco pulmonar. Iniciado, em 13/02, polimixina B para
tratamento de pneumonia por ventilação mecânica. Fez fluconazol e vancomicina. Em 11/03,
paciente desperta, quando mobilizada, olhando de forma atenta para o examinador. No dia seguinte,
apresenta pouca interação, ao exame. Persiste febre, no 7o.dia de polimixina B, sem foco aparente.
Retorno de aminas, evolui com hipertensão. Antibioticoterapia suspensa novamente em 20/03.
Ecocardiograma de 25/03, com ausência de endocardite. EDA em 27/03 revelando sangramento em
jato em parede anterior do corpo distal do esôfago, sendo cauterizado. Hemocultura com S.Aureus
sensível à oxacilina. TC de tórax evidenciando áreas de condensação bilateral e abcesso à esquerda.
TC de crânio e abdominal sem alterações. Mantém instabilidade hemodinâmica. Insuficiências
respiratória e renal agudas. Em 31/03, evolui com necessidade de doses crescentes de aminas e
acidose respiratória. Evolui p/ assistolia (ILEGÍVEL). Óbito constatado às 18:10h.
Impressão : Paciente com choque hemorrágico pós-cesárea, que evolui com pneumonia por
ventilação mecânica, sepse, insuficiência respiratória e renal agudas.
Causa mortis: Choque séptico metastático + Sepse + Choque hemorrágico pós-cesárea.