CONSELHO REGIONAL DE QUÍMICA - 6ª REGIÃO ESTADOS: PARÁ E AMAPÁ RAZÃO SOCIAL: ENDEREÇO: BAIRRO: CEP: CIDADE: TELEFONES: ( ESTADO: ) E-MAIL: CNPJ Nº.: CAPITAL SOCIAL: ATIVIDADES DA EMPRESA: REGISTRO JUCEPA Nº: DATA: DADOS DO PROFISSIONAL DA QUÍMICA RESPONSÁVEL: NOME: ENDEREÇO: FORMAÇÃO: CRQ Nº TELEFONE: ( ) Vem requerer o seu registro nos termos da Lei 2.800 de 18/06/1957. Data ............/.........../........... Assinatura: Avenida Presidente Vargas, 640 - Edifício Selecto - Sala: 901 - Campina - CEP: 66017-000 - Belém - Pará Fone/Fax (91) 3223-0906 / 3224-6411 - E-mail: [email protected] Site: www.crq6.org.br