Distrofias Musculares de Duchenne e de Becker

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Distrofias Musculares de Duchenne e de Becker
As distrofias musculares de Duchenne e de Becker – as distrofias musculares mais comuns –
são doenças que causam fraqueza dos músculos mais próximos do tronco. O defeito genético
da distrofia muscular de Duchenne é diferente do da distrofia muscular de Becker, mas o gene
afetado é o mesmo em ambas. O gene é recessivo e ligado ao cromossomo X. Mesmo
quando uma mulher é portadora do gene defeituoso, ela não apresenta a doença porque o
cromossomo X normal compensa a anomalia genética do outro cromossomo X. Por outro
lado, qualquer homem que receba o cromossomo X defeituoso apresentará a doença. Os
meninos com distrofia muscular de Duchenne apresentam uma falta quase total de uma
proteína muscular essencial, a distrofina, a qual, acredita-se, é importante para a manutenção
da estrutura das células musculares. A distrofia muscular de Duchenne afeta de 20 a 30
meninos em cada 100.000 nascimentos. Os meninos com a distrofia muscular de Beker
produzem distrofina, mas a proteína é maior que o normal e não funciona adequadamente. A
distrofia muscular de Becker afeta 3 em cada 100.000 meninos.
Sintomas
Normalmente, a distrofia muscular de Duchenne manifesta-se pela primeira vez em meninos
com idade entre três e sete anos, sob a forma de uma fraqueza muscular na região pélvica ou
em torno dessa região. Comumente, o indivíduo apresenta a seguir fraqueza da musculatura
dos ombros, a qual torna-se progressivamente pior. À medida que os músculos enfraquecem,
eles também aumentam de volume, mas o tecido muscular anormal não é forte. Em 90% dos
meninos com distrofia muscular de Duchenne, o miocárdio também aumenta de volume e
enfraquece,
acarretando
distúrbios
do
ritmo
cardíaco,
que
são
detectados
no
eletrocardiograma. Os meninos afetados pela distrofia muscular de Duchenne geralmente
apresentam uma marcha vacilante, sofrem quedas freqüentes, apresentam dificuldade para
subir escadas e levantar- se da posição sentada.
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Os músculos dos membros superiores e inferiores podem apresentar contraturas em torno
das articulações, impedindo a extensão completa dos cotovelos e dos joelhos. Algumas
vezes, ocorre a formação de uma curvatura anormal na coluna vertebral (escoliose). Em torno
dos 10 ou 12 anos de idade, a maioria das crianças com essa doença encontra- se confinada
a uma cadeira de rodas. O aumento da fraqueza também as torna suscetíveis à pneumonia e
a outras doenças, e a maioria morre por volta dos 20 anos de idade. Embora os sintomas
sejam similares em ambos os tipos de distrofia, os meninos com a distrofia muscular de
Becker apresentam uma doença menos grave. Os sintomas ocorrem pela primeira vez em
torno dos 10 anos de idade. Aos 16 anos, pouquíssimos pacientes encontram-se confinados a
uma cadeira de rodas e mais de 90% ainda permanecem vivos aos 20 anos de idade.
Diagnóstico
O médico suspeita de uma distrofia muscular quando um menino apresenta fraqueza e esta é
progressiva. Uma enzima (creatinina cinase) sai das células musculares, aumentando
acentuadamente a sua concentração no sangue. No entanto, concentrações elevadas de
creatinina cinase não significam necessariamente que a criança apresenta uma distrofia
muscular, uma vez que outras doenças musculares também podem causar aumento da
concentração sérica dessa enzima. O médico costuma realizar uma biópsia muscular – na
qual um pequeno fragmento do músculo é removido para ser submetido ao exame
microscópico – para certificar-se do diagnóstico. Ao microscópio, o músculo comumente
apresenta tecido morto e fibras musculares anormalmente grandes. Nos últimos estágios da
distrofia muscular, o tecido adiposo e outros tecidos substituem o tecido muscular. A distrofia
muscular de Duchenne é diagnosticada quando alguns exames especiais demonstram níveis
extremamente baixos da proteína distrofina no músculo. Os exames que confirmam o
diagnóstico consistem em estudos elétricos da função muscular (eletromiografia) e estudos da
condução dos nervos.
Tratamento
As distrofias musculares de Duchenne e de Becker não têm cura. A fisioterapia e exercícios
ajudam na prevenção da contratura muscular permanente em torno das articulações. Às
vezes a cirurgia se faz necessária para a liberação de músculos contraídos e doloridos. A
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prednisona, um corticosteróide, vem sendo investigada como um meio de alívio temporário da
fraqueza muscular. Além disso, encontra-se sob investigação a terapia genética, que facilitaria
a produção de distrofina pelos músculos. As famílias com membros que apresentam a
distrofia muscular de Duchenne ou de Becker são aconselhadas a buscar um aconselhamento
genético, para avaliação do risco de transmissão do traço da distrofia muscular aos
descendentes.
Outras Distrofias Musculares
Várias formas muito menos comuns de distrofia muscular, todas hereditárias, também causam
fraqueza muscular progressiva. A distrofia muscular de Landouzy-Dejerine é transmitida por
um gene autossômico dominante; portanto, somente um gene anormal é responsável pela
doença, que pode ser observada indistintamente em homens ou mulheres. A distrofia
muscular de Landouzy-Dejerine normalmente se inicia entre os 7 e os 20 anos de idade. Os
músculos faciais e os dos ombros sempre são afetados e, conseqüentemente, o indivíduo
apresenta dificuldade para levantar os membros superiores, assobiar ou fechar os olhos.
Alguns também apresentam fraqueza nas pernas, com conseqüente dificuldade de realizar a
flexão dorsal dos pés ao nível do tornozelo, acarretando o pé caído.
A fraqueza da distrofia muscular de Landouzy-Dejerine raramente é grave e os indivíduos que
a apresentam têm uma expectativa de vida normal. As distrofias musculares das cinturas
escapular e pélvica causam fraqueza da musculatura pélvica (distrofia muscular de LeydenMöbius) ou do ombro (distrofia muscular de Erb). Essas doenças hereditárias geralmente
aparecem na vida adulta e, raramente, produzem fraqueza muscular grave. As miopatias
mitocondriais
são
distúrbios
musculares
herdados
quando
genes
defeituosos
das
mitocôndrias (produtoras de energia celular) passam através do citoplasma do óvulo da mãe.
As mitocôndrias possuem seus próprios genes. Como os espermatozóides não contribuem
com mitocôndrias durante a fertilização, todos os genes mitocondriais são provenientes da
mãe. Portanto, essas doenças nunca podem ser herdadas do pai. Algumas vezes, esses
distúrbios raros produzem uma fraqueza progressiva de apenas um grupo muscular como, por
exemplo, dos músculos dos olhos (oftalmoplegia).
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Diagnóstico
O diagnóstico exige a coleta de uma amostra do tecido muscular fraco para biópsia, a qual é
examinada ao microscópio ou é submetida a exames bioquímicos. No entanto, como não
existem tratamentos específicos, raramente o diagnóstico preciso dessas formas menos
comuns de distrofia muscular é útil.
Miopatias Miotônicas
As miopatias miotônicas são um grupo de distúrbios hereditários caracterizados pela
incapacidade dos músculos relaxarem geralmente após a contração, podendo acarretar
fraqueza muscular, espasmos musculares e encurtamento dos músculos (contraturas). A
distrofia miotônica (doença de Steinert) é um distúrbio autossômico dominante que afeta
homens e mulheres. O distúrbio produz fraqueza e contratura muscular, especialmente nas
mãos. A ptose palpebral (queda da pálpebra) também é comum. Os sintomas podem ocorrer
em qualquer idade, variando de leves a graves. Os indivíduos com a forma mais grave da
doença apresentam uma fraqueza muscular extrema e vários outros sintomas como, por
exemplo, catarata, atrofia testicular, calvície prematura, arritmias cardíacas (batimentos
cardíacos irregulares), diabetes e retardo mental.
Esses indivíduos normalmente morrem em torno dos 50 anos. A miotonia congênita (doença
de Thomsen) é um distúrbio autossômico dominante raro que afeta homens e mulheres.
Habitualmente, os sintomas começam na infância. As mãos, as pernas e as pálpebras
tornam-se muito rígidas devido ao fato de os músculos serem incapazes de relaxar. No
entanto, a fraqueza muscular geralmente é mínima. O diagnóstico é estabelecido baseandose
nas características físicas da criança, na incapacidade de relaxar a pegada da mão
rapidamente e na contração prolongada após o médico percutir um músculo. É necessária a
realização de uma eletromiografia para confirmar o diagnóstico. A doença de Thomsen é
tratada com a fenitoína, a quinina, a procainamida ou a nifedipina para aliviar a rigidez e as
câimbras musculares. No entanto, esses medicamentos apresentam efeitos colaterais
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indesejáveis. O exercício regular pode ser benéfico. Os indivíduos com doença de Thomsen
apresentam uma expectativa de vida normal.
Doenças de Depósito de Glicogênio
As doenças de depósito de glicogênio são um grupo de distúrbios hereditários autossômicos
recessivos, caracterizados pelo acúmulo anormal de glicogênio (um amido) nos músculos
porque estes não conseguem metabolizar os açúcares normalmente. A forma mais grave é a
doença de Pompe, que se manifesta no primeiro ano de vida. O glicogênio acumula-se no
fígado, nos músculos, nos nervos e no coração, impedindo o seu funcionamento adequado. A
língua, o coração e o fígado aumentam de tamanho. As crianças com doença de Pompe
apresentam uma musculatura flácida quando lactentes e tornam-se progressivamente mais
fracas. Elas apresentam dificuldade de deglutição e respiração. A doença de Pompe não tem
cura. A maioria dos lactentes com a doença morre até os 2 anos de idade. Crianças maiores e
adultos podem apresentar formas menos graves da doença, que causam fraqueza de
membros superiores e inferiores e reduzem a capacidade de respirar profundamente.
Os indivíduos com outras formas de doença de depósito de glicogênio apresentam câimbras
dolorosas e fraqueza muscular, geralmente após a realização de exercícios. Esses sintomas
podem variar de muito discretos até graves. A não realização de exercícios permite que os
sintomas desapareçam. A lesão muscular produz a liberação da proteína mioglobina para o
interior da corrente sangüínea. Como a mioglobina é excretada na urina, um exame de urina
pode detectar a sua presença e auxiliar no estabelecimento do diagnóstico de uma doença de
depósito de glicogênio. A mioglobina pode lesar os rins. A limitação do exercício reduz a
concentração de mioglobina. A ingestão de uma grande quantidade de água, especialmente
depois de um esforço intenso, pode diluir a concentração de mioglobina. Quando esta
encontra-se elevada, o médico pode prescrever diuréticos para evitar a ocorrência de lesão
renal. Um transplante de fígado pode ajudar os indivíduos com outras doenças de acúmulo de
glicogênio que não a doença de Pompe.
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Paralisia Periódica
A paralisia periódica descreve um grupo de distúrbios hereditários autossômicos dominantes
raros e relacionados, os quais causam episódios súbitos de fraqueza e paralisia. Durante um
episódio de paralisia periódica, os músculos não respondem aos impulsos nervosos normais
nem à estimulação artificial com o auxílio de um instrumento eletrônico. Os episódios diferem
das convulsões porque o indivíduo permanece totalmente consciente e alerta. A forma como a
doença manifesta-se varia em diferentes famílias. Em algumas, a paralisia está relacionada a
concentrações elevadas de potássio no sangue (hipercalemia); em outras, a paralisia está
relacionada a concentrações baixas de potássio (hipocalemia).
Sintomas
No dia seguinte a um exercício intenso, o indivíduo pode despertar com uma sensação de
fraqueza. Esta pode ser leve e ser limitada à musculatura dos membros. Geralmente, a
fraqueza dura um ou dois dias. Na forma hipercalêmica, os episódios freqüentemente
começam em torno dos 10 anos de idade e sua duração varia de 30 minutos a 4 horas. Na
forma hipocalêmica, os primeiros episódios normalmente manifestamse pela primeira vez na
segunda década de vida e sempre por volta dos 30 anos. A sua duração é maior e eles são
mais graves. Alguns indivíduos com a forma hipocalêmica apresentam uma propensão a
episódios de paralisia no dia que sucede a uma ingestão de alimentos ricos em carboidratos.
No entanto, o jejum também pode desencadear um episódio.
Diagnóstico
O dado mais importante para o diagnóstico é a descrição de um episódio típico realizada pelo
próprio paciente. Quando possível, o médico coleta uma amostra de sangue durante um
episódio para verificar a concentração de potássio. Geralmente, o médico examina a função
da tireóide e solicita exames adicionais para certificar- se que a elevação da concentração de
potássio não é devida a uma outra causa.
Prevenção e Tratamento
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A acetazolamida, um medicamento que altera a acidez do sangue, pode evitar episódios
causados pelo excesso ou pelo déficit de potássio. Os indivíduos cuja concentração de
potássio no sangue diminui durante os episódios podem utilizar o cloreto de potássio sob a
forma de uma solução sem açúcar durante a evolução do episódio. Normalmente, os sintomas
melhoram consideravelmente em uma hora. Os alimentos ricos em carboidratos e os
exercícios muito intensos devem ser evitados pelos indivíduos que apresentam a forma
hipocalêmica da paralisia periódica. Aqueles com a forma hipercalêmica podem prevenir os
episódios através da ingestão de refeições freqüentes, ricas em carboidratos e com baixos
teores de potássio.
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