Anexo 3 - Ministério da Cultura

MINISTÉRIO DA CULTURA
INSTITUTO DO PATRIMÔNIO HISTÓRICO E ARTÍSTICO NACIONAL
DEPARTAMENTO DE MUSEUS E CENTROS CULTURAIS
Edital
Seminários
Patrimônio, Memória
e Sociedade no
Museus
Formulário para
Apresentação de Projeto
ANEXO 3
Atenção! Consulte
o
manual
de
instruções
preenchimento deste formulário.
de
SOLICITAÇÃO DE APOIO
MECANISMO DE APOIO
Edital Museus, Patrimônio, Memória e
Sociedade nos Museus
X
1. IDENTIFICAÇÃO DO PROJETO
Título:
Localidade:
2. IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE
De Direito Público
Esfera administrativa
Federal
Estadual
Administração:
Direta
Indireta
Municipal
De direito privado sem fins lucrativos de natureza cultural
Entidade:
CNPJ:
Endereço:
Município:
Telefone: (
UF:
)
Fax:(
)
CEP:
Endereço Eletrônico (E-mail):
Coordenador Técnico do projeto:
C.P.F
C.I Órgão Expedidor:
Cargo na instrtuição:
Matrícula:
Função:
Endereço residencial:
Cidade:
UF:
CEP:
3.OBJETIVOS Indique os objetivos do projeto, isto é, o que deseja realizar, inclusive seus resultados
Objetivo geral:
Objetivos específicos:
4.JUSTIFICATIVA Informe porque propôs o projeto
5. BENEFÍCIOS A SEREM PRODUZIDOS A PARTIR DA REALIZAÇÃO DO PROJETO.
5.1 - Culturais
5.2 - Sociais
5.3 – Econômicos
5.4 – Impactos Institucionais
6. INFORMAÇÕES SOBRE O PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
Nome do Programa de PósGraduação
Nome do Coordenador:
Endereço:
Bairro:
Cidade/UF:
CEP:
E-mail:
Telefone:
Fax:
Natureza da instituição:
Áreas de Concentração
Linhas de Pesquisa
Membros do Corpo Docente que
desenvolvem estudos sobre a
temática do patrimônio
cultural:
Produção científica e demais
atividades referentes à
temática do patrimônio
cultural:
Eventos realizados pelo
Programa de Pós-Graduação
(de 2000 a 2007):
( ) Federal
(
) Estadual
(
) Privada
EM CASO DE CONJUNTO DE PROPONENTES
Nome(s) da(s) instituição(ões) co-proponente(s):
Nome(s) do(s) coordenador(es):
Endereço(s):
Bairro:
Cidade/UF:
CEP:
E-mail:
Telefone(s):
Fax:
Natureza da(s) instituição(ões):
Áreas de Concentração
Linhas de Pesquisa
Membros do Corpo Docente que desenvolvem
estudos sobre a temática do patrimônio cultural:
Produção científica e demais atividades
referentes à temática do patrimônio cultural:
Eventos realizados pelo Programa de PósGraduação (de 2000 a 2007):
( ) Federal
(
) Estadual
(
) Privada
1Metas
Numere
as Metas
2- Descrição das etapas/fases
3- Unidade
4Quantidade
5- Valor
Unitário
DISCRIMINAÇÃO DOS MATERIAIS E SERVIÇOS
Indique a
unidade de
medida de
cada item da
coluna 2
Indique a
quantidade de
unidade de
medida descrita
na coluna 3
Indique o preço
de cada unidade
de despesa
1
TOTAL DA META 1
2
TOTAL DA META 2
6- Valor Total
coluna 4
X
coluna 5
7- Total da Meta
Indique a soma dos totais da
coluna 6
3
TOTAL DA META 3
4
TOTAL DA META 4
5
CONTRAPARTIDA (X %)
TOTAL DA META 5 - CONTRAPARTIDA
TOTAL DO PROJETO (somatório de 1 a 5)
RESUMO GERAL DO ORÇAMENTO (Preencher de acordo com o que foi descrito nas planilhas)
META
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
CUSTO POR ATIVIDADE
1
2
3
4
VALOR SOLICITADO
VALOR DA CONTRAPARTIDA (META 5) – X%
VALOR DO PROJETO: (R$)
P
A
R
A
T
O
D
O
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente que são de minha inteira responsabilidade as informações contidas no presente
formulário relativo ao meu projeto, e que ao apresentá-lo este deve ser acompanhado dos
documentos exigidos no edital, sem os quais a análise e a tramitação do projeto ficarão prejudicadas
por minha exclusiva responsabilidade.
Local/data: _______________________________________________/_________/_________.
S
Nome do proponente: __________________________________________________________
O
S
Assinatura do responsável: ______________________________________________________
C
A
S
O
S