1 SOCIEDADE BRASILEIRA EM TERAPIA INTENSIVA(SOBRATI

SOCIEDADE BRASILEIRA EM TERAPIA INTENSIVA(SOBRATI)
MESTRADO PROFISSIONAL EM TERAPIA INTENSIVA
REBECCA DE BRITO RIBEIRO DE MORAES ANDRADE
PROPOSTA DE AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM NA
ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA EM PACIENTES DE UMA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA EM HOSPITAL DE JOÃO
PESSOA
2013
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REBECCA DE BRITO RIBEIRO DE MORAES ANDRADE
PROPOSTA DE AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM NA
ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA EM PACIENTES DE UMA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA EM HOSPITAL DE JOÃO
PESSOA
Dissertação apresentada ao curso de Mestrado em
Terapia Intensiva, em cumprimento aos requisitos
necessários para a obtenção do grau Mestre em Terapia
Intensiva.
Orientador: Prof. Esp. Dostoievsky Ernesto
Melo Andrade.
2013
de
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PROPOSTA DE AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA
VENTILATÓRIA EM PACIENTES DE UMA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA EM HOSPITAL DE JOÃO PESSOA
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva, em
cumprimento dos requisitos necessários para obtenção do Grau de Mestre em Terapia
Intensiva
Aprovado em: ____/____/____
COMISSÃO EXAMINADORA
Dr:_______________________________
Dr._______________________________
Dr._______________________________
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Conheça todas as teorias, domine todas as
técnicas, mas ao tocar uma alma humana seja
apenas outra alma humana.
Carl Gustav Jung
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Dedico a Deus, pela inspiração e pela força. Á
minha família: o meu tudo, e que sempre
estiveram ao meu lado me ensinando a arte da
vida, dedico a eles o mérito dessa conquista.
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AGRADECIMENTOS
Á DEUS o mestre que comanda minha vida e é a fonte de força nesta caminhada dura pelo
desejo de desenvolver a ciência
Á minha família pela dedicação e pela parceria. São objeto do meu amor e razão de mais uma
conquista
As minha filhas Lara e Amanda, pedaços de mim pelo qual consagro cada segundo de minha
vida por existirem e serem o motivo de viver
Ao meu marido Dostoievsky Andrade pela sabedoria que me inspira e pela parceira no
estudos, na vida no amor
Ao professor Douglas Ferraz pela forma como conduziu este curso de mestrado, por
estimular a criatividade e por ser um formador e mentor verdadeiro e guerreiro na arte de
contribuir para o avanço da ciência
À José Batista de Almeida por ser sempre solicito, atencioso e amável.
A todos o meu muito OBRIGADA
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ANDRADE, Rebecca de B. Ribeiro de Moraes. Proposta de Avaliação de Enfermagem na
Assistência Ventilatória em Pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva em Hospital de
João Pessoa – Paraíba. 2013 72 f. Dissertação de Conclusão de Curso de mestrado em
Terapia Intensiva. SOBRATI. 2013
RESUMO
Na assistência de enfermagem no cuidado crítico, diante do avanço tecnológico vários
dispositivos contribuem para a otimização desta assistência, principalmente a ventilação
mecânica. Os cuidados de enfermagem têm repercussões importantes no quadro clínico do
paciente ventilado artificialmente daí a importância de destacar a avaliação neste campo
como uma indispensável ferramenta para obter sucesso na implementação de intervenções de
enfermagem adequadas. É sabido que a assistência ventilatória exige monitorização constante
das funções vitais e de cuidados intensivos ao paciente crítico, faz-se necessário um trabalho
multiprofissional, o que inclui a assistência de enfermagem. O cenário da terapia intensiva
com ações contínuas sendo praticadas, torna a enfermagem um profissional absolutamente
essencial neste processo de vigilância a assistência intensiva. Observa-se que este
profissional ao assumir o papel de liderança do cuidar se mostra afastado deste tipo de análise
e intervenção respiratória mecânica compartimentalizando este cuidado, o que não
compreende por total a essência da profissão e do seu verdadeiro papel neste ambiente. Este
trabalho de caráter bibliográfico, descritivo e exploratório procura incrementar o incentivo do
cuidado de enfermagem a contemplar a assistência ventilatória mecânica, contribuindo para
que esta abordagem implique no amparo da atenção voltada ao paciente crítico em uma rotina
mais globalizada e menos compartimental. O objetivo é expor partir de literatura pertinente a
assistência de enfermagem prestada neste procedimento, e elaborar uma ficha de avaliação
que será aplicada em uma unidade de terapia intensiva de um hospital da cidade de João
Pessoa. A ficha contem pontos de avaliação como cuidados de enfermagem em terapia
intensiva, modos ventilatórios, parâmetros ventilatórios, gasometria, sinais de desconforto
respiratório, sinais vitais etc. Esta ficha foi aplicada em um hospital no município de João
Pessoa e concluiu-se que este tipo de avaliação forneçam instrumentos para que o diagnóstico
de enfermagem seja identificado, para que a partir disto metas sejam definidas para
selecionar as intervenções mais apropriadas à situação especifica do paciente.
PALAVRAS-CHAVES: Enfermagem, Ventilação Mecânica, Ficha de avaliação
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ANDRADE, Rebecca B. Ribeiro de Moraes. Proposal Evaluation Care Nursing Ventilation
in Patients of an Intensive Care Unit in Hospital João Pessoa - Paraíba. 2013 72 f.
Dissertation Completion Masters Course in Intensive Care. SOBRATI. 2013
ABSTRACT
In nursing in critical care, in the technologically advanced multiple devices contribute to the
optimization of this assistance, particularly mechanical ventilation. Nursing care have
significant repercussions on the patient's condition artificially ventilated hence the
importance of the evaluation highlight this field as an indispensable tool for success in
implementing appropriate nursing interventions. It is known that the ventilatory demands
constant monitoring of vital functions and intensive care to critically ill patients, it is
necessary to work multidisciplinary, which includes nursing care. The scenario of intensive
ongoing actions being practiced, becomes a professional nursing absolutely essential in this
process of intensive surveillance assistance. Observe that this professional to assume the role
of leadership shown caring away from this type of analysis and intervention respiratory
mechanics compartmentalizing this care, which does not understand why the full essence of
the profession and its true role in this environment. This work of bibliographic, descriptive
and exploratory tries to increase the incentive of nursing care to contemplate the mechanical
ventilatory assistance, helping to make this approach implies the protection of the attention
focused on the critically ill patient in a routine and less globalized compartment. The goal is
to expose the relevant literature from the nursing care provided in this procedure, and prepare
an evaluation sheet that is applied to an intensive care unit of a hospital in the city of João
Pessoa. The record contains points of evaluation as nursing care in intensive care, ventilation
modes, ventilatory parameters, blood gases, respiratory discomfort, vital signs etc.. This sheet
was applied in a hospital in the city of João Pessoa and concluded that this type of assessment
tools to provide the nursing diagnosis is identified, so that from this goals are set to select the
most appropriate interventions to the specific situation of patient.
KEYWORDS: Nursing, Mechanical Ventilation, Assessment Sheet
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................................11
2. REFERÊNCIAL TÉÓRICO................................................................................................12
3. METODOLOGIA................................................................................................................28
4. CONCLUSÃO.....................................................................................................................23
5. REFERÊNCIAS..................................................................................................................24
6. ANEXO ..............................................................................................................................25
PROPOSTA
DE
AVALIAÇÃO
DE
ENFERMAGEM
NA
ASSISTÊNCIA
VENTILATÓRIA EM PACIENTES DE UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA EM
HOSPITAL DE JOÃO PESSOA
INTRODUÇÃO
Talbot(2001) atesta em sua obra que no ambiente de rapidez e de alta tecnologia da
enfermagem de cuidado crítico, os avanços tecnológicos nos propiciam a capacidade de usar
dispositivos mecânicos para otimizar além de várias abordagens clínicas o cuidado da
assistência ventilatória. Para Cintra(2000) o cuidado é o princípio inspirador da enfermagem.
Esta profissão está envolvida com um ser humano desde a sua concepção até seus últimos
suspiros. A Enfermagem, vista como uma disciplina científica, como ciência, arte e como
uma profissão a serviço da humanidade, tem o compromisso de contribuir para o
aprimoramento das condições de viver e ser saudável, buscando um existir mais harmonioso
para todos os seres. O 2º consenso brasileiro de ventilação mecânica(2000) conforma a noção
de que a ventilação mecânica é uma forma de tratamento ventilatório artificial utilizada em
unidades de cuidados intensivos para promover a oxigenação e a ventilação do paciente
portador de insuficiência respiratória de qualquer etiologia, pelo tempo que for necessário
para a reversão do quadro.
A equipe de enfermagem, ao prestar assistência ao paciente sob ventilação mecânica,
deve sempre ter presente que este é o elemento mais importante na situação assistencial e que
todos os membros da equipe devem trabalhar de forma eficiente e integrada. A atuação da
enfermagem na ventilação mecânica é intensa, extensa e complexa. Na tentativa de se propor
um eixo norteador da prática de enfermagem na ventilação mecânica, é importante que a
enfermagem saiba relacionar e executar a assistência. Os cuidados de enfermagem têm
repercussões importantes no quadro clínico do paciente ventilado artificialmente. No entanto,
a observação deve ser sistemática, haja vista a complicação desse método com vários órgãos.
Os cuidados devem ser planejados a fim de permitir a implantação de intervenções de
enfermagem adequadas (CINTRA, 2000).
Smeltzer e Bare(2005) aponta que a assistência ventilatória exige monitorização
constante das funções vitais e de cuidados intensivos ao paciente crítico, vistas essas
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necessidades, para a realização desses cuidados, faz-se necessário um trabalho
multiprofissional, o que inclui a assistência de enfermagem.
Malta & Nishide(2008) narra em sua obra que a epidemia de poliomielite na década
de 50 sobrecarregou os hospitais e forçou a criação de centros regionais para o atendimento
dos pacientes. Estes centros de pólio levaram ao impacto da tecnologia, e as modernas
técnicas de ventilação mecânica prolongada evoluíram fora das salas de cirurgias, o que fez
com que as enfermeiras lidassem pela primeira vez, com equipamentos que as separavam de
seus pacientes e aprendessem a combinar manipulação de instrumentos com os cuidados
manuais. David(2001) atesta que o aumento acelerado do saber científico, inovações foram
feitas, permitindo com isso o surgimento de ventiladores micro processados, que
proporcionaram o desenvolvimento de uma ampla variedade de novos modos de ventilação e
sofisticaram a monitoração da ventilação mecânica, permitindo com isso assistência prestada
ao cliente cada vez mais qualificada e resolutiva.
Araújo(2009) observa que os profissionais da equipe de enfermagem que estão
presentes, ininterruptamente, ao lado do paciente nas 24 horas do dia, caracterizando o
cuidado intensivo com vigilância e assistência continua. Porém, em relação ao respirador
propriamente dito, observou-se certo afastamento e talvez por isso a enfermagem demonstra
uma atuação reduzida no controle do parâmetro e ajustes dos alarmes.
Diante do exposto este artigo procura incrementar o incentivo do cuidado de
enfermagem a contemplar a assistência ventilatória mecânica, contribuindo para que esta
abordagem implique no amparo da atenção voltada ao paciente crítico em uma rotina mais
globalizada e menos compartimental. O objetivo deste trabalho, é expor a partir de literatura
pertinente a assistência de enfermagem prestada neste procedimento, e elaborar uma ficha de
avaliação que será aplicada em uma unidade de terapia intensiva de um hospital da cidade de
João Pessoa.
REFERÊNCIAL TÉÓRICO
Marino(1999) descreve um breve histórico acerca da ventilação mecânica creditando
a Vesalius a primeira descrição de ventilação mecânica com pressão positiva, mas foram
necessários quatrocentos anos para se aplicar o conceito no cuidado de pacientes. A ocasião
foi uma epidemia de poliomielite em 1955, quando a demanda para ventilação assistida
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aumentou o suprimento de ventiladores com pressão negativa, conhecida como pulmão de
ferro. Na Suécia, todas as escolas médicas fecharam e os estudantes de medicina trabalhavam
em rodízio de 8 horas como ventiladores humanos, inflando manualmente os pulmões de
pacientes atingidos pela doença. Em Boston, a Emerson Company tornou disponível um
protótipo de ventilador pulmonar com pressão positiva, que foi colocado em uso no
Masachussetts General Hospital e tornou-se um sucesso instantâneo. Desta forma se iniciou a
era da ventilação mecânica com pressão positiva.
Gomide do Amaral(1995) perfaz a narração afirmando que após a Grande Segunda
Guerra Mundial, pesquisas avançaram no desenvolvimento de respiradores culminando com
o surgimento de ventiladores controlados eletronicamente que eram capazes de monitorar
mecânica respiratória e possuíam alarmes. Com a evolução tecnológica e o refinamento da
informática surgem os respiradores microprocessados controlados de maneira sofisticada por
meio de softwares.
Sarmento(2005) demonstra que
avanço da tecnologia proporcionou ao campo a
ventilação mecânica uma monitorização da interação paciente-ventilador cada vez mais
minuciosa, aprimorando a compreensão das principais dificuldades encontradas na estratégia
ventilatórias escolhida, assim como nas complicações advindas da instituição da prótese
ventilatória.
Para Cintra(2008) a ventilação Mecânica é um método de suporte de vida, geralmente
utilizado em pacientes suscetíveis à insuficiência respiratória aguda, cuja finalidade é
permitir suporte ventilatório no intuito de suprir as necessidades metabólicas e
hemodinâmicas do organismo. Um de seus principais objetivos é aliviar o trabalho
respiratório do paciente. Para isso, a pressão positiva deve enfrentar as resistências que o
sistema respiratório apresenta, desde vias aéreas de condução até a expansão dos alvéolos e
da caixa torácica para que ocorra a troca gasosa(Sarmento, 2005)
Segundo a Conferencia de Consenso Americana e Européia de 1998, os objetivos da
ventilação mecânica passaram a ser: utilizar um método ventilatório capaz de ventilar e
oxigenar adequadamente o paciente com o qual o médico assistente tenha experiência;
assegurar apropriada oferta de oxigênio aos órgãos vitais, mantendo uma saturação arterial de
oxigênio aceitável ( 90%); assegurar suficiente remoção de CO2, aceitando, porém, elevações
dos níveis da PaCO2, desde que não haja contra-indicações; minimizar a toxidade do
oxigênio, utilizando os menores níveis possíveis de FiO2 (preferencialmente abaixo de 60%);
garantir recrutamento alveolar, como ocorre com o uso de PEEP; maximizar pressões de via
aérea, mas sem exceder pressões transalveolares de 25 a 30cmH2O, o que normalmente
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corresponde a pressões de platô de 30 a 35cmH2O (tais pressões dependem da complacência
pulmonar e torácica, podendo atingir valores maiores, de até 40cmH2O,quando a
complacência torácica estiver muito diminuída
Para Rios Viera(2003) a ventilação mecânica é indicada quando deseja-se diminuir o
trabalho respiratório, além de corrigir hipoxemia ou acidose respiratória grave. Ventilação
mecânica, em geral, costuma ser indicada em: IRA, incluindo lesão pulmonar aguda (LPA)
ou síndrome da angústia respiratória aguda (SARA); IRA secundária insuficiência cardíaca,
pneumonia, sepse e asma; IRA secundária a complicações cirúrgicas e trauma; exacerbações
de insuficiência respiratória crônica, como descompensação de doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC); parada respiratória e cardiorrespiratória; coma e doenças neuromusculares.
Na maioria destas situações indica-se VMI, embora, em alguns casos, quando o
paciente está cooperativo do ponto de vista neurológico e estável do ponto de vista
hemodinâmico, seja possível tentar ventilação mecânica não-invasiva (VMNI)
Conforme Cintra (2008), a escolha de uma modalidade de ventilação mecânica
determina como o ventilador e o paciente vão interagir. Inicialmente e durante períodos de
instabilidade, o modo de ventilação deve permitir o controle máximo da ventilação.
A
ventilação controlada ou CMV “controlled mechanical ventilation” é quando o volume
corrente (VC), freqüência (FR) e fluxo são predeterminados no ventilador mecânico. Esta
modalidade é usada para pacientes em apnéia devido a patologia ou a drogas. O aparelho
inicia e termina a fase inspiratória automáticamente, sem possibilidade de interação como o
drive respiratório do paciente
Na ventilação assistida/ controlada a freqüência respiratória é controlada pelo paciente
(o ciclo respiratório é iniciado quando o paciente gera uma pressão negativa alcançando um
valor imposto pelo mecanismo de sensibilidade do ventilador). O volume corrente e o fluxo
são predeterminados. Se não houver o esforço do paciente, o ventilador fornece ciclos
controlados na FR mínima determinada;
A ventilação mandatória intermitente sincronizada ou SIMV: Combina ciclos
espontâneos com um determinado número de ciclos mecânicos assistidos, portanto
sincronizados com o esforço respiratório do paciente. A variável de controle pode ser pressão
controlada ou volume controlado, no entanto o disparo é combinado existindo um disparo a
tempo pré-ajustado pela freqüência respiratório. O esforço
muscular do paciente é
reconhecido pela máquina.
Na ventilação com pressão de suporte ou PSV “pressure support ventilation” os
esforços inspiratórios espontâneos do paciente são assistidos com uma pressão positiva nas
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vias aéreas. O fluxo de gás é livre durante toda a fase inspiratória que termina quando o fluxo
inspiratório diminui, atingindo 25% do valor inicial. O paciente controla a FR, o fluxo, o
tempo inspiratório a e relação I: E. O paciente deve ter um estímulo respiratório íntegro e
necessidades ventilatórias relativamente estáveis;
Gallo(2007) corrobora a importância do enfermeiro no processo de avaliação dos
parâmetros ventilatórios no paciente ventilado mecânicamente. Sua analise e adequado
manejo contribuem para uma apropriada assistência com possibilidades reais de reversão de
quadros agudos, concorrendo para a total recuperação da insuficiência respiratória. Os
parâmetros respiratórios devem ser freqüentemente avaliados de acordo com a resposta do
paciente. As complicações iatrogenicamente induzidas compreendem a ventilação excessiva
(que provoca alcalose respiratória) e a hipoventilação (que causa a acidose respiratória ou
hipoxemia).
A fração inspirada de oxigênio é concentração de oxigênio que está sendo ofertada
pelo ventilador. No início da ventilação mecânica, a FiO2 costuma ser de 100%.
Posteriormente, com o paciente estabilizado, progressivamente reduzida, objetivando chegar
a níveis inferiores a 50%, já que se sabe que níveis acima de 60% por mais de 48 horas
podem causar agravamento da lesão pulmonar. FiO2 deve ser suficiente para tentar manter
uma saturação arterial de oxigênio (SaO2) superior a 90% e uma PaO2 superior a 60mmHg,
minimizando os riscos da presumível lesão pulmonar induzida por altas concentrações de
oxigênio.
O volume corrente (VC) determinado, ao se iniciar uma ventilação mecânica,
costuma, em geral, ser em torno de 8 a 10ml/kg de peso ideal. Pacientes com doenças
neuromusculares e sem lesão pulmonar associada podem, às vezes, necessitar de volumes um
pouco mais altos, de até 10 a 12ml/kg. Já nos pacientes com SARA, cuja complacência
bastante reduzida, recomenda-se volume corrente em torno de 6ml/kg (4 a 8ml/kg). A
frequência respiratória (FR) inicial costuma ser em torno de 12mpm, devendo ser ajustada
posteriormente em função de dados gasométricos. Deve-se evitar frequências muito altas para
impedir o aparecimento de PEEP intrínseco. O volume minuto inicial costuma ser de 8 a
10L/min. Da mesma forma que o VC e a FR, deve ser ajustado em função de dados
gasométricos. Embora o objetivo deva ser a obtenção de gasometrias o mais próximo da
normalidade.
As pressões de platô devem ser mantidas abaixo de 30-35cmH2O, para reduzir a
incidência de hiperinflação alveolar, barotrauma e volutrauma.. As pressões de pico devem,
preferentemente, ser mantidas abaixo de 40cmH2O.
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Os valores de PEEP iniciais devem ser em torno de, no mínimo, 5cmH2O, valor
considerado como o da PEEP fisiológica. Em algumas situações, como na ventilação de
pacientes com SARA, valores muito maiores são necessários para assegurar a manutenção do
recrutamento alveolar.
O fluxo inspiratório é a velocidade com que a mistura gasosa é administrada pelo
ventilador durante a inspiração. Nos ciclos controlados, o pico de fluxo determina a
velocidade com que o VC ofertado, modificando a relação I/E e o pico de pressão de via
aérea para uma mesma frequência e VC. Nos ciclos controlados, um fluxo entre 40 a 60L/min
costuma ser suficiente, devendo se manter o pico de pressão abaixo de 40cmH2O. Nos ciclos
assistidos, um fluxo inspiratório insuficiente causa desconforto e maior trabalho respiratório.
Nestes casos o fluxo deve ser maior, entre 60 e 90L/min. A forma da onda de fluxo pode ser
escolhida em alguns ventiladores. Na modalidade VCV, a onda de fluxo inspiratório pode ter
quatro formas: quadrado ou constante, desacelerante, acelerante e sinusoidal. Na ventila o
com PCV, o perfil da curva de fluxo inspiratório variável e influenciado pela impedância do
sistema respiratório. Na modalidade PCV, a forma da curva de fluxo é desacelerante, a
relação o I/E usualmente estabelecida no início da ventila o mecânica de 1:2. Em pacientes
com obstrução do fluxo expiratório e hiperinflação, podem ser recomendadas relações I/E
maiores (1:3 ou 1:4) para aumentar o tempo expiratório e reduzir a PEEP intrínseca.
Nos modos assistidos, o paciente deve realizar um esforço expiratório inicial para que
o ventilador dispare o ciclo programado. A sensibilidade considerada como o nível de esforço
necessário do paciente para deflagrar uma nova inspiração assistida pelo ventilador. A
sensibilidade inicialmente definida costuma ser de 2cmH2O ou de 1 a 5L/min.(Rios
Viera,2003)
Para David(2000) várias complicações está associado a ventilação mecânica.
Inúmeras situações devem ser submetidas a análise da vistoria do enfermeiro na assistência
do paciente crítico ventilado mecanicamente. Dentre as complicações mais comuns é possível
listar algumas como a formação de rolhas de secreção e presença de secreção; o acúmulo de
muco brônquico; o condensado presente nos circuitos do respirador decorrentes de
umidificação inadequada; a redução de débito cardíaco por elevações de pressões e volumes
elevados por aumento da pressão transtorácica, reduzindo o débito cardíaco; a lesão de
traquéia, edema e inflamação, estenose, paralisia de corda vocal decorrentes de aplicação
inadequada de pressão de CUFF; a toxicidade de O2 por mau manejo da fração inspirada de
oxigênio; AUTO-PEEP por má programação de freqüência respiratória ou presença de
compressão dinâmica e fatores de resistência; o ressecamento de mucosa e inflamação por
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umidificação inadequada; a redução da atividade ciliar(depuração mucociliar) pela presença
do tubo orotraqueal, sedação e umidificação inadequada; Fraqueza muscular respiratória/
incoordenação mioneural por uso prolongado de sedação e ventilação controlada; Atelectasia
pela presença do tubo orotraqueal e ausência de PEEP fisiológico; Barotrauma e biotrauma
pela elevadas pressões alveolares; A pneumonia associada a ventilação mecânica pela não
utilização de técnicas assépticas, pela falta de eliminação de condensandos nos circuitos do
respirador, pelo não uso de material de nebulização estéril, a ausência de uso de luvas na
manipulação do respirador e circuitos e a não utilização da rotina de aspirar secreção oral que
se acumula em cima do balonete interno do tubo orotraqueal; o TOT(tubo orotraqueal) por
fixação inadequada do TOT, utilização de Tubos de raios menores, presença de traumas de
face (escarificações: Labios, nariz e Condrite de orelha); O volutrauma: pela presença de
grandes volumes correntes; A distensão abdominal por falta do controle de pressão de
CUFF; Os risco de vômitos e aspiração de conteúdo gástrico durante a intubação pela
ausência de sonda nasogástrica com coletor; PIC elevada por uso de PEEP elevadas e pressão
e volumes inadequados e distúrbio psicológico.
O enfermeiro deve dispor em suas pretensões a montagem de uma estrutura de
organização no ambiente de cuidado crítico o chamado processo de enfermagem que envolve
um método de resolução de problemas que importa avaliação ou histórico com análise,
planejamento, implementação e evolução (Talbot, 2001).
A autora supracitada discorre acerca do processo de enfermagem afirmando que o
seguimento é cíclico, interdependente, inter-relacionado e dinâmico. Se faz necessário a
inclusão dos cuidados referentes a assistência ventilatória mecânica como elemento
globalizante, inserido no processo saúde-doença.
Alguns autores procuram justificar a falta de apreço que a equipe de enfermagem se
lança com o cuidado do paciente n ventilador mecânico. Coronetti et. al. (2006) evidenciaram
que o excesso de atividades, decorrentes da sobrecarga de pacientes na unidade, insuficiência
de pessoal e material, inviabiliza a realização de muitas atividades, tornando, além de
angustiante, praticamente impossível á realização de um trabalho de qualidade. O mesmo
autor confirma que a fadiga emocional a que o profissional se expõe, visto que a vida do
paciente depende do saber, da sua observação e execução, aumenta em duas vezes a sua
responsabilidade na UTI.
Cintra, Nishide e Nunes(2004) defende a noção de que a avaliação clinica deve ser
global, pois a ventilação mecânica tem repercussões sobre órgãos distantes e há importante
interrupção entre os aparelhos e sistemas no paciente em estado grave. A avaliação deverá ser
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realizada considerando a metodologia usada na avaliação dos parâmetros mensurados, pois
devem ser influenciados em maior ou menor intensidade pela ventilação mecânica.
Napomuceno e Silva(2007) torna claro a evidência de que a equipe de enfermagem
centraliza o cuidado principalmente na atenção com circuitos, contudo mantém certo
afastamento do respirador, propriamente dito. Geralmente, não participar da definição, talvez
por isso limite a sua atuação no controle dos parâmetros e ajustes de alarmes.
Bajay, Furcolin & Rogante(1991) esclarece que o controle dos alarmes dos
respiradores é uma tarefa importantíssima da enfermagem, no sentido de mantê-los sempre
ligadas e estando atento para as possíveis falhas e buscando soluções para as mesmas
O manejo com a tecnologia foi uma preocupação de Martins e Nascimento(2005) ao
anunciar que os equipamentos de tecnologia de ponta precisam ser utilizados adequadamente,
caso contrario, podem trazer prejuízos aos pacientes/ clientes, além de ocasionar tensão
emocional nos sujeitos que manipulam estas tecnologias. O uso das tecnologias de ponta
exige o preparo dos trabalhadores para entender o funcionamento de determinado
equipamentos para poder realizar um trabalho mais criativo e eficiente e não mais apenas
mecânico. O impacto da tecnologia de ponta na organização do trabalho em saúde exige um
trabalho coletivo do tipo cooperativo, aproximando-se da visão de interdisplinaridade.
Confere tal concepção na exposição de Batista, Alcantra e Paula(2007) quando afirmam que
os profissionais envolvidos no manuseio e na manutenção dos ventiladores mecânicos devem
receber treinamentos específicos e o enfermeiro (a) como integrante da equipe da assistência
ininterrupta deve ter conhecimento técnico-científico em relação ao significado dos alarmes,
uma vez que qualquer função de emergência ou controle falhar poderá ocorrer uma situação
potencialmente letal
Diante da importância deste profissional conferindo o núcleo da segurança da
assistência em terapia intensiva, este trabalho sustenta sua conformidade com todos os
aspectos que envolve o paciente critico, incluindo o suporte ventilatório como um elemento
indispensável ao processo de avaliação de enfermagem, defendendo sua prática rotineira e a
quebra de “tabus” envolvendo o tema. Diante da tese argumentada sob literatura consolidada
este trabalho passará a analisar que cuidados deverão ser empunhados pela equipe de
enfermagem em relação e ventilação mecânica.
A avaliação dos sinais vitais pelo enfermeiro inclui a mensuração da pressão arterial e
do ritmo cardíaco. A medida da pressão arterial reflete a ação do ventrículo esquerdo quando
contrai, forçando o sangue para as artérias sistêmicas, criando, dessa forma, pressão que
propele o sangue pela circulação sistêmica (Guyton, 2001). Para Marino(1999) a inflação
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pulmonar com pressão positiva tende a reduzir o enchimento ventricular durante a diástole,
mas otimiza o esvaziamento ventricular durante a sístole, quando o enchimento ventricular
tiver reduzido, o débito cardíaco está similarmente reduzido. Dentre as alterações
relacionadas às conseqüências da ventilação poderiam ser citados a bradicardia associada ao
baixo débito cardíaco (que pode indicar fluxo inadequado nas coronárias) e o aumento da
freqüência respiratória (que pode indicar hipoxemia).
A ventilação inadequada ou a presença de hipoxemia pode desencadear, no paciente,
desorientação, hipertensão ou hipotensão e arritmias, principalmente taquicardia ou
bradicardia repetitivas.(2º Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2000).
Compete a enfermagem reconhecer e diferenciar os sinais e sintomas da hipoxemia e
a suas manifestação em relação tanto ao quadro respiratório como o circulatório. Na
hipoxemia, especialmente em se tratando de insuficiência aguda, observam-se cianose,
bradicardia e hipotensão arterial; na angústia respiratória, sudorese, taquicardia, hipertensão,
agitação, com o paciente “brigando” com o ventilador.
Compete ao enfermeiro avaliar o nível de suporte ventilatório requisitado, isto é,
ventilação controlada, assistida ou espontânea. A presença de um tubo endotraqueal ou
traqueostomia, máscara nasal ou facial. Importante analisar a umidificação que é a adição de
calor e umidade aos gases inspirados, fornecidos ao paciente durante o suporte ventilatório
por uma via aérea artificial. É imprescindível a análise da inspeção visual do umidificador e
remoção de condensado, sempre que necessário, com precauções de contato; temperatura do
gás inspirado: monitorar o mais próximo possível da via aérea do paciente (37ºC); regulagem
do umidificador: programá-lo para aquecer o gás a 33º(+-2ºC), e umidificar pelo menos a
30mg/L de vapor de água; nível de água: preenche o umidificador com água estéril, até a
marca convencionada, através de sistema fechado; avaliação de secreções: anotar quantidade,
aspecto e consistência, pois podem motivar alteração de parâmetros (Avena e Matsuda,
2004).
A análise da expansibilidade torácica deverá também ser incluída no plano de
avaliação já que a simetria na expansão do tórax pode ser sentida pela palpação do tórax do
paciente. A palpação também é útil como um indicador de qualquer secreção subjacente,
broncoespasmo ou enfisema subcutâneo (Pryor 2002). Segundo Bethlem (1984), os cuidados
evolvendo o sistema pulmonar devem incluir uma observação do padrão respiratório,
amplitude da expansão torácica e ausculta pulmonar. Deve-se avaliar a presença simétrica da
expansibilidade torácica, a fim de identificar uma ventilação seletiva ou outras alterações, tais
como: atelectasias, pneumotórax, etc. Identificar ainda, os batimentos da asa do nariz e a
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sincronia entre o paciente e o ventilador. A ausculta em um paciente ventilado, o sons
respiratórios normais tendem a ser mais estridentes. Isso pode ser atribuído aos sons
transmitidos, originários do próprio respirador ou a água acumulada nos circuitos. Durante a
avaliação é importante comparar as regiões de cada hemitórax. As bases do paciente
ventilado são difíceis de serem avaliados na posição supina.
Pacientes que apresentam dor torácica intensa causada pelas fraturas de costelas ou
outros fatores, desenvolve uma série de complicações, assim como: inibição reflexa do
movimento do diafragma que resulta em hipoventilação acarretando atelectasias, hipóxia e
retenção de secreções. O aumento nessa produção de secreção resulta do trauma torácico e
inibição reflexa combinada com hipoventilação, o que aumenta o risco do paciente
desenvolver uma infecção pulmonar e evoluir para insuficiência respiratória (Middleton et al,
2003).
De acordo com Bethlem(1984) a avaliação respiratória também inclui o controle da
PaO2 e SaO2. A PaO2 é a pressão de O2 no sangue arterial e a SaO2 refere-se a saturação de
oxigênio na hemoglobina. Uma forma não- invasiva de avaliar a SaO2 é através da oximetria
de pulso. A enfermagem também é responsável pela aspiração das secreções do paciente.
Essa atividade deve ser executada sempre que necessário, pois a obstrução das vias aéreas
está relacionada com o aumento da pressão intrapulmonar.
Além de avaliar a ventilação alveolar a capnografia fornece dados importantes sobre a
condição de fluxo das vias aéreas, da função cardiocirculatória e do funcionamento do
ventilador mecânico chamado este de capnógrafo. A determinação da pressão parcial de CO2
sanguíneo (PaCO2) tem grande importância clínica durante a assistência ventilatória, nos
ajustes da parâmetros ventilatórios e na direção de complicações relacionadas com a mesma.
Quando a PeCO2 está elevada, provavelmente a PaCO2 está elevada, e quando a PeCO2 está
diminuída a PaCO2 pode estar normal, diminuída ou mesmo elevada. Neste sentido, quando
a causa da queda da PeCO2 não puder ser estabelecida com exatidão, impõe - se a análise
imediata do sangue arterial. Com estas considerações, acredita - se que a capnografia veio
para ser incorporada ao arsenal da monitorização do intensivista, mas deve ser interpretada
em conjunto com a clínica do doente (Auler,1990). Pelo consenso brasileiro de ventilação
mecânica recomenda-se que o enfermeiro monitorize a capnografia para registrar valores
normais de PetCO2 de 25 a 30 mmHg. Valores maiores sugerem insuficiência de troca
gasosa; Deve-se evitar obstrução do capilar do capnógrafo por muco de condensação, pois
com isto ocorre tempo de resposta mais longo, indicando valores baixos de PetCO2; É
recomendado evitar condensação de vapor de água no circuito do ventilador para que as
21
leituras não sejam falsamente elevadas além de manter o sensor próximo ao tubo orotraqueal;
O enfermeiro deverá calibrar o equipamento de 12 em 12 horas, para maior fidedignidade da
leitura.
A gasometria deve fazer parte da rotina do paciente ventilado, estando indicado o
controle a cada 24 horas. A gasometria deve ser requisitada após os primeiros trinta minutos
de ventilação. Os valores mínimos considerados para a PaO2 e SaO2 são respectivamente 60
mmHg de 90 a 92 %.
Outra forma não-invasiva da avaliação contínua da saturação de oxigênio é através da
oximetria de pulso. Esse método é utilizado através de um sensor que pode ser colocado em
um dedo ou em crianças na palma da mão ou do pé.(Barbas et. al 1994) O oxímetro de pulso
permite uma monitorização contínua e não invasiva da saturação parcial de oxigênio (psO2),
que expressa a relação entre oxiemoglobina (cO2Hb) e a soma das concentrações de oxi e
deoxiemoglobina (cHb). O termo parcial é utilizado porque somente uma porção do total de
hemoglobina é considerada, ou seja, aquela disponível para o transporte de oxigênio,
podendo ser referenciada como saturação funcional (Zander & Mertzlufft, 1990). Os
cuidados de enfermagem devem compreender a monitorização constantemente da saturação
de oxigênio que deve ser mantida igual a (ou maior do que) 95%; escolher o local adequado
de acordo com o tipo do sensor (digital ou auricular); manter oximetria fidedigna, observando
as condições que podem interferir na leitura: sensor em local inadequado, luminosidade,
movimentação ou tremores do paciente, vasoconstrição, hipotermia, uso de esmalte,
hiperbilirrubinemia,
hiperpigmentação
da
pele
do
paciente,
hipotensão;
observar
constantemente se o sensor está conectado ao paciente; avaliar o grau de perfusão periférica
(cianose), descrevendo se leve, moderada ou intensa e realizar o rodízio do local do sensor
(Smeltzer e Bare, 1988)
A avaliação do nível de consciência é o aspecto mais importante da avaliação
neurológica, da qual também faz parte a avaliação dos movimentos, dos sinais pupilares e
oculares, dos padrões respiratórios e dos sinais vitais. O nível de consciência pode apresentarse sob um estado de consciência total, de alerta e cooperação, ou numa ausência total de
reação a qualquer forma de estímulo externo.
Gallo (2007) afirma que o cuidado com o paciente é o núcleo centralizador de toda
abordagem da assistência de enfermagem. Para o paciente que necessita de cuidados de
enfermagem é fundamental que a condução da assistência esteja voltada para linhas de
cuidados que visem diminuir os custos, a duração da internação e a mortalidade nos pacientes
22
com problemas respiratórios consiste em implementar intervenções que impeçam ou
minimizem as complicações.
O segundo consenso brasileiro de ventilação mecânica recomenda que o plano de
cuidado – em uma conotação mais ampla – seja voltada para a vigilância constante,
observação globalizada e adequado campo de visualização. Indispensável a observação dos
seguintes sinais: Nível de consciência;Coloração da pele; Grau de distensão de veias das
regiões cervical e supraclaviculares; Padrão respiratório: expansão torácica, simetria, uso de
musculatura acessória; Batimentos de asa de nariz; Avaliação abdominal: ausculta, palpação,
percussão e movimentação; Sinais vitais; Eliminações: vômitos, diurese, evacuações,
drenagens por sondas, sudorese; Pressão venosa central (PVC); Sinais de retenção hídrica;
Circuitos respiratórios: posicionamento, escape de ar, acotovelamento e tracionamento do
circuito, condensados no circuitos; Avaliação dos sinais vitais e monitorização
cardiovascular; Observar se os parâmetros programados estão de acordo com os prescritos e
condizentes com o quadro clínico do paciente; Estar atento aos alarmes sempre que ocorram.
Manter ajustados os limites máximo e mínimo programados para os alarmes, observando com
freqüência os avisos ópticos e evitando confusão face a indicadores simultâneos;
Para Cintra(2008) o início da ventilação mecânica se dá pela instalação e ajustes
básicos dos parâmetros que dependem das conexões realizadas nas às redes de ar
comprimido, de oxigênio e à rede elétrica de voltagem compatível. Antes de usar o ventilador
mecânico, deve-se realizar uma extensa verificação do parelho e de sua instalação: checar a
montagem do circuito, as conexões, válvulas e tubos; em seguida, verificar as pressões das
redes de gases que devem satisfazer o mínimo de 2,5 ATM ou 50 PSE, controladas,
geralmente, através de válvulas redutoras. O ventilador mecânico é então conectado a um
pulmão de teste para avaliação final e ajuste dos parâmetros básicos. O funcionamento do
umidificador aquecido é verificado, e água destilada estéril colocada no reservatório
imediatamente antes de iniciar a ventilação mecânica.
Cintra(2008) ressalta a importância da vigilância realizada pelos profissionais da
enfermagem que deve ser executada de forma contínua. A avaliação clínica e monitorização a
beira do leito são de vital importância, pois fornecem informações que permitem a
identificação rápida de problemas e alterações do quadro clínico. Usualmente, a enfermeira
realiza, a cada plantão, um exame completo do paciente. Esta avaliação deve ser global, pois
a VM tem repercussões sobre órgãos distantes e há importante interação entre os aparelhos e
sistemas no paciente em estado grave. Os dados subjetivos devem ser incluídos. A anotação
dos dados, sinais e sintomas relevantes ajuda a equipe de enfermagem, bem como os outros
23
profissionais, a acompanhar a evolução do paciente, a selecionar e avaliar intervenções
adequadas.
Recomenda-se avaliar em geral a coloração das mucosas e da pele, além da
temperatura, Mesmo com hipoxemia, a cianose pode não aparecer em pacientes anêmicos; a
cianose periférica é relacionada com a má perfusão. A sudorese é um sinal de alarme e sua
causa deve ser avaliada (GALLO, 2007). A amplitude da expansão torácica, justamente com
a ausculta pulmonar dá uma estimativa do volume corrente. Controlar a freqüência
respiratória e detectar a presença eventual de contração expiratória da musculatura
abdominal, de triagem intercostal ou de retração supraesternal. Batimentos das asas do nariz e
uso da musculatura acessória indicam dificuldade respiratória (GALLO, 2007). “A
observação inclui os drenos e seu débito. A permeabilidade e o posicionamento do tubo
traqueal devem ser verificados freqüentemente, bem como a quantidade, a coloração e a
viscosidade da secreção traqueal espirada. A ausculta deve ser realizada em todo o tórax,
verificando a distribuição da ventilação e detectando a presença de alguma obstrução, ou
secreção” (CINTRA, 2008).
É grande a incidência de pacientes que, ao serem internados nas unidades de terapia
intensiva necessitam de ventilação mecânica. Sabe-se que pacientes submetidos a VM tem 621 vezes mais riscos de desencadear pneumonia associadas a ventilação mecânica se
comparados aos pacientes que não estão em VM. Esses resultados são agravantes, na medida
que o Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated
and Healthcare-associated Pneumonia refere que a estimativa de morte por PAVM está em
torno de 33 a 50%, elevando-se para 70%, quando ocorrem mortes devido às complicações
dessas infecções. Segue-se a isso o alto custo de tratamento aplicado a estes pacientes como
demonstra o Centro de Controle de Doenças e Prevenção, que considera que a cada episódio
de PAVM acarreta um tempo excedente de permanência hospitalar variável de 6,8 a 30 dias.
A aspiração de secreção pulmonar e uma dos recursos que evita a PAVM deve ser
realizado somente quando necessário, pois a aspiração expõe o paciente a riscos como
hipóxia, lesões da mucosa traqueal, atelectasia e infecção. Deve-se utilizar a técnica
asséptica, acompanhada pela oximetria de pulso, respeitando o tempo de aspiração, a escolha
do calibre da sonda, a seqüência no ato de aspirar e a oxigenação prévia a 100%. Proceder à
ausculta pulmonar antes e após aspiração e investigar áreas de resistência ou obstrução do
tubo endotraqueal. Observar e registrar: características da secreção: tipo, cor e odor, pois são
elementos indicativos de infecção pulmonar ou fístula traqueoesofágica; secreção espessa em
grande quantidade quase sempre indica má aspiração e má umidificação.
24
Um dos maiores riscos de intubação prolongada é a lesão da laringe e da traquéia por
excesso de pressão do balonte (CUFF). A função do balonete é impedir a exalação de ar por
fora do tubo permitindo uma ventilação adequada. O nível máximo de enchimento do
balonete não deve ultrapassar 2/3 da luz da traquéia e não deve ultrapassar sua pressão
capilar. A insuflação do CUFF, bem como sua pressão, deve ser verificada, no mínimo, a
cada 12 horas. Essa pressão deveria ser mantida inferior a 30 mmHg. A melhor pressão é a
menor possível , sem que haja vazamento ao redor da via aérea artificial. A pneumonia
nosocomial pode ocorrer através das microaspirações da cavidade oral que não são impedidas
pelo balonete e pela clássica aspiração pulmonar decorrente de vômitos ou da administração
de dietoterapia de maneira inadequada.
A fixação do tubo é necessário para que o processo de intubação se configure seguro,
evitando a extubação acidental. A troca da fixação deve ser realizada quando a mesma estiver
suja de sialorreia excessiva, muito comum em pacientes intubados; presença de lesões de pele
que podem ocorrer na região das orelhas quando se utiliza cadarço como meio de fixação e
na própria face, quando se utiliza fitas adesivas.
Uma vez que a nutrição do paciente é vital e indispensável, o uso de sonda
nasogástrica e nasoentérica para dietoterapia recomenda-se cuidados primordiais para que
não ocorra o risco de aspiração pulmonar no paciente ventilado mecânicamente: manter a
cabeceira elevada entre 30º a 45º e suspender o fluxo da dieta 30 minutos antes da
necessidade de baixar a cabeceira ou de momentos de grande movimentação do paciente(
como a higiene corporal, a fisioterapia e o exames invasivos à beira do leito). O decúbito
elevado faz diminuir a incidência de refluxo gástrico, maior causador de contaminação por
bactérias gram-nagativas. Um estudo randomizado (Torres, 1999), foi demonstrado que é três
vezes maior a incidência de pneumonia nosocomial em pacientes tratados com cabeceira
elevada quando se faz comparações com os pacientes tratados com posição supina a 0º.
A higiene oral é um dos cuidados aos pacientes mecanicamente ventilados. É
preconizado a realização da higiene oral o mínimo de quatro em quatro horas ou sete vezes
ao dia com solução anti-séptica, dificultando assim o crescimento de placas bacterianas ou
fúngicas na cavidade oral, justamente pelas microaspirações que poderão ocorrer durante a
ventilação mecânica. Estudos mostram que a clorexidine 0,12% na higiene oral vem evitando
a colonização do tubo digestivo e das vias aéreas superiores.
A administração de gases frios e não-umidificados, em pacientes que recebem suporte
ventilatório, pode causar problemas com as secreções do trato respiratório. Entre esses
problemas podem ser citados: oclusões do tubo traqueal/cânula; espessamento de muco;
25
diminuição da atividade ciliar; atelectasia; aumento na incidência de complicações pósoperatórias; comprometimento alveolar; alterações da mecânica pulmonar causando
hipoxemia; alterações celulares em nível superficial e também estrutural. Além disso a falta
de umidificação pode reduzir a complacência estática e aumentar a diferença de tensão de O2
alveoloarterial, o que parece associado a atelectasia, ao aumento do shunt intrapulmonar e ao
comprometimento da atividade do surfactante.
A umidificação e o aquecimento para o gás inspirado pelos pacientes em ventilação
mecânica invasiva deve-se manter em torno de 32º C a 37ºC de temperatura e umidade
relativa a 100%. Paoli 2003 classifica a umidificação e duas formas: ativamente, através de
umidificadores aquecidos que consiste na passagem de gás frio e seco que entra pelo ramo
inspiratório do circuito por meio de um recipiente que contém água aquecida fazendo com
que o vapor da água se misture com o ar, umidificando-o e aquecendo-o; passivamente,
através de umidificadores trocadores de calor e umidade, conhecidos como heat and moisture
exchager (HME). Os equipamentos são filtros retentores de calor e umidade(filtros de
barreiras) colocados entre o TOT e o Y do circuito, mantendo o calor e a umidade do próprio
aparelho respiratório do paciente.
Ao enfermeiro é imprescindível avaliar as condições de umidificação ativa que
representa em algumas situações os riscos de superumidificação , com condensação de água
no circuito, o que, por sua vez, pode causar: aumento de riscos de infecção nosocomial;
aumento da secreção da mucosa; aumento da necessidade de processo de aspiração; riscos de
restrição e oclusão da prótese; bloqueio das vias aéreas através do acumulo de água no
circuito.
Para Cintra 2007, o controle do balanço hídrico deverá estar incluído no processo de
avaliação visto que a ventilação mecânica por pressão positiva apresenta repercussões na
função renal do paciente através da diminuição de débito urinário e da excreção de sódio,
sendo esses efeitos apresentados na função renal, podem estar ligados a fatores diretos, tais
como a diminuição do débito cardíaco ou alterações na pressão arterial, como indiretamente
com a alteração simpática ou por alterações hormonais. De acordo com a autora supracitada,
a equipe de enfermagem deve controlar de maneira rigoroso da diurese do paciente,
realizando um balanço hídrico periódico, pesar diariamente para um acompanhamento de
retenção ou perda de líquido, também deve atentar a presença de edemas e acompanhar
dosagens laboratoriais de eletrólitos, uréia e creatinina.
A monitorização do nível nutricional deverá ser considerado pelo enfermeiro, visto
que a associação entre o estado nutricional e a função pulmonar está bem estabelecida, na
26
medida em que a nutrição inadequada diminui a massa muscular do diafragma, reduzindo o
desempenho da função pulmonar e aumentando os requisitos de ventilação mecânica.
Devlin e colaboradores reviram todos os estudos publicados, de 1980 a 2000, sobre
avaliação da sedação de pacientes gravemente enfermos. Os autores identificaram 33
instrumentos utilizados para tal fim, e concluíram que tais instrumentos devem ser avaliados
para que possa ser determinado o seu impacto na qualidade do atendimento e no tempo de
internação dos enfermos em UTI. A avaliação da sedação em UTI, assim como a avaliação da
analgesia, pode ser realizada através de escalas subjetivas e objetivas tais como a escala de
Ricker (para sedação-agitação); escala de avaliação da atividade motora e escala de Ramsey.
Heinrich (1998) afirma que a dor continua sendo uma das piores recordações dos pacientes
que recebem alta das UTI´s e repercute diretamente no suporte ventilatório. A escala de
analogia visual e verbal vem sendo aplicada em UTI no entanto a presença do tubo
orotraqueal a administração de sedativos e as repercussões clinicas da patologia de base vem
afetando profundamente esta comunicação. Para que sejam minimizados os riscos de efeitos
colaterais e para que seja evitada a tolerância aos fármacos administrados, deve ser instituída
a terapêutica com menor dose possível e com a associação de sedativos e analgésicos. Podem
também ser utilizada a suspensão diária desses fármacos ou a administração intermitente dos
mesmos.
A enfermagem desempenha papel fundamental no processo de avaliação do paciente
mecanicamente ventilado, quando a análise aponta o foco no sistema neurológico, já que
segundo Cintra (2005) o nível de consciência e orientação no tempo e espaço são indicadores
para iniciar o processo de desmame da prótese ventilatória. O tamanho, reatividade e a
igualdade das pupilas são sinais que indicam deterioração cerebral. Para Pryor (2001) os
estágios iniciais do manuseio do paciente com traumatismo craniano e do paciente
neurocirúrgico envolvem sedação e, frequentemente, imobilização. A pressão intracraniana
deve ser mensurada quanto houver indicação, já que a ventilação mecânica apresenta
influência sobre a mesma por dois motivos: repercussões no retorno venoso e controle da
PaCO2. O aumento da pressão intracraniana pode resultar de diminuição do retorno venoso e
estase do sangue nos vasos cerebrais.
Os tubos, incluindo sondas, cateteres e cânulas, são invasivos, desconfortáveis e
limitam a comunicação e a alimentação do paciente, aumentando o estresse na UTI
juntamente com as demais privações que eles já experimentam neste ambiente
(Granja,20005). A razão para o desconforto relacionado com o tubo traqueal possivelmente é
devido à sucção endotraqueal, a qual os pacientes são regularmente submetidos para manter a
27
permeabilidade da via aérea. Este agressivo estímulo mecânico pode explicar porque os tubos
são freqüentemente lembrados como importante causa de desconforto durante a internação
em UTI (Van der Leau, 2004).
A identificação pelo enfermeiro destes estressores é importante para a implementação
de medidas que, atuando nesses fatores, possam facilitar a humanização do ambiente da UTI.
Deve ser permitido ao paciente expressar-se, através de gestos ou da escrita. Para isto, a
equipe deve prover meios alternativos de comunicação, seja com o uso de gestos, cartões ou
lápis e papel. O profissional da equipe de enfermagem deve transmitir conforto e segurança
ao paciente, comunicando-se com ele, mesmo se ele estiver inconsciente (Segundo consenso
brasileiro de ventilação mecânica, 2000).
Para Smeltzer e Bare(1993), o desmame do ventilador acontece em três estágios, onde
o paciente é gradualmente desmamado do ventilador; do tubo endotraqueal ou traqueostomia
e do oxigênio, é utilizado no período mais precoce possível, conduzido com a segurança do
paciente. O desmame é iniciado quando o paciente está se recuperando do estágio agudo de
seus problemas, ou a causa da insuficiência respiratória foi suficientemente reduzida.
A preparação psicológica e emocional realizado pelo enfermeiro é importante antes e
durante o processo de desmame, identificando o seu papel durante o procedimento,
diminuindo sua ansiedade e preocupação diante de sua responsabilidade em reassumir o
controle de sua respiração espontânea.
A mesma autora, ainda relata que não existe o “melhor” método de desmame. O
sucesso depende da combinação adequada do paciente, preferência do médico, protocolo da
unidade, equipamento disponível e pessoal de cuidados de saúde com conhecimento.
Os ventiladores mecânicos são empregados para sustentar a vida. Os sistemas de
alarme são necessários para advertir os enfermeiros sobre o desenvolvimento de problemas.
É importante determinar o motivo do disparo dos vários alarmes existentes nos ventiladores
mecânicos, bem como conhecer os parâmetros utilizados. Os sistemas de alarme podem ser
categorizados de acordo com o volume e a pressão (altos e baixos). Os alarmes de baixa
pressão advertem para a desconexão do paciente do ventilador ou para extravasamentos do
circuito. Já os alarmes de alta pressão advertem para as pressões crescentes. Os alarmes de
falha elétrica são necessários para todos os ventiladores. A enfermeira deve responder a todo
alarme do ventilador. Os alarmes nunca devem ser ignorados ou desligados, mas deve-se
procurar e solucionar a causa do alarme ter disparado (MORTON, 2007).
A detecção da dissincronia pode se manifestar como “briga” do paciente com o
aparelho e a presença de sinais clínicos de : taquipnéia, taquicardia, sudorese, batimento de
28
asa de nariz; tiragem intercostal; respiração paradoxal e utilização da musculatura acessória.
Para o enfermeiro a identificação de sinais físicos sugestivos de dessincronia necessita de
medidas direta que combatem os desajustes de desparo, fluxo, ciclagem e aumento do
trabalho respiratório (Carvalho,2003).
METODOLOGIA
O presente artigo trata-se de um estudo descritivo, onde inicialmente foi realizada
uma revisão de literatura, tendo como fonte livros e artigos científicos especializados, a fim
de fornecer fundamentação teórica sobre os fatores que influenciam a avaliação de
enfermagem em pacientes sob assistência da ventilação mecânica. A pesquisa da literatura foi
realizada nas bases de dados eletrônicas: MedLine, LILACS, CINAHL, Cochrane, High Wire
Press e SciELO,além de livros e periódicos no período de Julho de 2010a Setembro de
2010.As palavras-chave usadas em várias combinações foram: “ Enfermagem e Ventilação
Mecânica”;” mechanical ventilation and nursing; “Assistência Ventilatória no paciente
crítico”; “Complicações da ventilação mecânica”. A pesquisa foi limitada às línguas
inglesa, e portuguesa. Não foram incluídos na pesquisa resumos de dissertações ou teses
acadêmicas.
Objetivando elaborar uma ficha completa e adequada ao serviço de Unidade de
Terapia Intensiva, facilitando uma avaliação breve e eficaz, que possibilite uma abordagem
global do paciente, foi proposta uma ficha de avaliação check-list contendo os principais
itens a serem abordados em uma avaliação a beira do leito, sendo esta completa e adequada,
envolvendo a investigação de todos os aspectos do paciente sob assistência da ventilação
mecânica, a fim de possibilitar o melhor acompanhamento do quadro respiratório, vindo
assim contribuir para a rapidez na evolução e na alta da UTI.
A ficha vem sendo aplicada em unidade de terapia intensiva geral de hospital
filatrópico no município de João Pessoa na avaliação realizado pelo enfermeiro no turno da
manha e apontada as intercorrências durante o plantão. Com base nos dados empregados na
ficha estão sendo coletados os registros para o acompanhamento da assistência médica e
fisioterapêutica.
Visando qualificar ainda mais a assistência de enfermagem na ventilação mecânica foi
criado um algoritmo para sistematizar os mecanismos operacionais de assistência para os
pacientes admitidos na UTI que necessitem de suporte ventilatório.
29
CONCLUSÃO
A assistência do paciente sob suporte da ventilação mecânica em Unidades de Terapia
Intensiva deve ser formatada sob dispositivos formais que regem a prática de enfermagem.
Defende-se a partir desta análise que o olhar do enfermeiro foque a ventilação mecânica no
processo de enfermagem com vistas a prover uma estrutura para organizar o pensamento, no
sentido de que os problemas dos pacientes sejam identificados e solucionados pelos
enfermeiros.
Convoca-se os profissionais da assistência de enfermagem evocar as noções do
processo de enfermagem e não se limitar o processo de cuidado e assistência. É indispensável
que este profissional identifique problemas com base na avaliação do paciente.
A ventilação mecânica foi um dos maiores avanços tecnológicos ocorrido nas UTI’s,
hoje, esses aparelhos constituem formas indispensáveis de ventilação artificial aos pacientes
com insuficiência respiratória. Porém, são também responsáveis pela grande morbidade
decorrida de complicações provenientes destas máquinas.
É verdade que o diagnóstico de enfermagem enfatiza a noção de raciocínio clínico,
pois o estabelecimento de um diagnóstico requeira que os problemas sejam identificados em
conjuntos. Na avaliação do sistema respiratório pelo enfermeiro vem sendo repelido a
assistência da ventilação mecânica em suas particularidades na rotina em terapia intensiva.
No entanto, não se concebe a ideia do paciente passar por um processo de avaliação,
planejamento, intervenção e reavaliação sem passar pelo crivo analítico da assistência
ventilatória pelo enfermeiro.
Ampara-se na afirmação de Kenny(1995) que o processo de enfermagem é um
instrumento que provê um guia sistematizado para o desenvolvimento de um estilo de
pensamento que direciona os julgamentos clínicos necessários para o cuidado de
enfermagem.
A concepção deste trabalho pretende prevê que a assistência de enfermagem seja
pautada na avaliação do paciente e que este dados forneçam instrumentos para que o
diagnóstico de enfermagem seja identificado, para que a partir disto metas sejam definidas
para selecionar as intervenções mais apropriadas à situação especifica do paciente.
30
A elaboração de uma ficha, do algoritmo e sua aplicabilidade em uma unidade de
terapia intensiva nesta cidade provê um guia que vem facilitando o processo de enfermagem
e contribuindo para garantir boa qualidade de cuidados de enfermagem
REFERÊNCIAS
AVENA E MATSUDA. Assistência de Enfermagem em Ventilação Pulmonar Mecânica
em Pediatria. Neonatologia, Editora Atheneu, setembro de 2004
AULER,C.O.J.; Estudo Comparativo entre CO2 obtido por Capnografia e Gasometria no Pós
- Operatório de Cirurgia Cardíaca. Revista Brasileira de Anestesiologia; Vol 40 N.5,1990.
BARBAS, C. S. V. et at. Técnicas de Assistência Ventilatória. In: Knobel, E. Condutas no
paciente grave. São Paulo: Atheneu, 1994.
BETHLEN, N. Pneumologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1984.
CINTRA, Eliane de Araújo. Assistência de Enfermagem ao Paciente Crítico. São Paulo:
Atheneu, 2000.
CORNOCK MA - Stress a Van de Leur JP, Van der Schans CP, Loef BG et al - Discomfort
and factual recollection in intensive care unit patients. Crit Care, 2004;8:R467-R473 .
FIGUEREDO, N. M. A. et al.CTI: DICIONÁRIO DE TERMOS MÉDICOS ON-LINE.
Disponível em: <www.pdamed.com.br>. Acessado em: 05/04/2011
GALLO, Bárbara M. et al. Atuação, intervenção e cuidados de enfermagem. São Caetano
do Sul, Yendes editora, 2006
GRANJA C, LOPES A, MOREIRA S et al – Patients' recollections of experiences in the
intensive care unit may affect their quality of life. Crit Care, 2005;9:R96-R109.
31
HARISSON, T. R. et al. Cuidados Críticos de Enfermagem: uma abordagem holística.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
MACHADO, Edjane Guerra de Azevedo. Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva.
Goiânia: AB, 2004
MARINO, P. L Compêndia de UTI. 2 ed. Porto Alegre: Artes médicas, 1999.
MELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner / Suddarth tratado de enfermagem médico cirúrgica. 7 ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, l993 b. cap. 26. P. 481 - 523: cuidados
com o paciente portados de patologias do tórax e do trato respiratório
MIDDLETON, C et al. Management and treatment of patients with fractured ribs. Nursing
Times. V.99, n.5, p. 30 - 32, 2003
SEMELTZER, Suzanne C.; BARE Brenda G. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgico.
10 ed. Vol. 1. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005
VARGAS. M.A.O; VIERA D.F.V; SABINI, T. L.; ROSA. F. S. – Aspiração de Secreções do
Paciente sob ventilação mecânica – PROENF – Ciclo1, Modulo 1 – Artemd, 2006. Porto
Alegre
ANEXOS
32
FICHA DE AVALIAÇÃO VENTILAÇÃO MECÂNICA PARA ENFERMEIROS
NOME DO PACIENTE_______________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO________________________________________________________________IDADE________PESO__________________
ATENDIMENTO Nº_______________________________ AVALIADOR: ___________________________________________________ COREN:________________
DIA_____/_______/___________
SEDAÇÃO: S( ) N( )
HORA:____________________
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
(check list)
GERAL
DIAS DE TOT/TQT____________
TOT – Nº________
TQT – Nº _______
PRESSÃO DE CUFF_______
POSICÃO DO TOT(linha da
comissura labial) ( )
FIXAÇÃO VAA( )
ALARMES( )
LESÕES DE PELE:
LÁBIOS( )
TQT( )
CIRCUITOS:
CONDENSADOS( )
VAZAMENTOS ( )
FILTRO ( )
UMIDIFICAÇÃO ( )
ASPECTO DA SECREÇÃO
VOLUME: GD( )/MD( )/PQ( )
COR:_____________________________
ASPECTO: ______________________
RISCO DE PAVM
ELEVAÇÃO DE CABECEIRA ( )
HIGIENE ORAL ( )
RISCO DE BRONCOASPIRAÇÃO ( )
ABDOMEN DISTENDIDO( )
IMOBILISMO ( )
ASPECTO NUTRICIONAL( )
SNG ( )
AUSCULTA PULMONAR:
________________________________________
DROGAS:
SEDATIVOS:_________________________
VASOATIVAS________________________
MODO VENTILATÓRIO
VCV/IPPV ( )
PCV/BIPAP ( )
SIMV ( )
PSV ( )
CPAP( )
OUTRO__________________________
PARÂMETROS VENTILATÓRIOS
VC________ML
PI_________CMH20
FR_________IRPM
TI_________S
FLX__________L/MIN
PEEP_________CMH20
PAUSA________S
PS_____________CMH20
FIO2__________%
SENS________CMH20/________L/MIN
MONITORIZAÇÃO
VT _____________ML
VM_____________L
PPICO___________CMH20
PMED___________CMH20
PLATÔ___________CMH20
TI:TE_______:_________
FRT____________IRPM
AUTOPEEP___________CMH20
CAPNOGRAFIA_______________
ESCALA DE RAMSEY
1 – paciente ansioso, agitado, impaciente ou ambos
2- Paciente cooperativo, orientado e tranquilo
3- Paciente responde apenas ao comando verbal
4 – Paciente que demonstra resposta ativa a um toque
leve na glabela ou a um estimulo sonoro auditivo
5- paciente que demonstra resposta débil a um toque
leve na glabela ou a um estimulo sonoro auditivo
6- Paciente que não responde aos mesmos estímulos
dos itens 4 ou 5
SINAIS DE DOR
- DISPNÉIA ( )
- CIANOSE ( )
- ATIVIDADE EXPIRATÓRIA ( )
- TIRAGENS ( )
- DESSATURAÇÃO ( )
- EXPANSIBILIDADE TORÁCICA ( )
- USO DA MM ACESSÓRIA ( )
- SUDORESE( )
- DESORIENTAÇÃO ( )
- ABERTURA DE ASA DO NARIZ( )
GASOMETRIA
PH_____________
PAO2__________
PACO2_________
HCO3__________
EB______________
PA02/FIO2________________
NÍVEL DO CONSCIÊNCIA
CONSCIENTE( )
COMATOSO( )
TORPOROSO ( )
SONOLENTO ( )
AGITADO( )
ACORDADO ( )
LETÁRGICO ( )
ANSIOSO ( )
SINAIS VITAIS
FC_________BPM
PA_________MMGH
PAM________MMGH
FR__________IRPM
SPO2_________%
TEMP__________
BH: (+) ( - ) (N)
PIC:____________
PROGRAMAÇÃO DE
DESMAME
TRE ( )
EXTUBAÇÃO ( )
FALHA DE EXTUBAÇÃO ( )
VNI PÓS EXTUBAÇÃO ( )
OXIGENOTERAPIA:
- CATÉTER NASAL ( )
- VENTURY____%
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