campos dos goytacazes/rj

MESTRADO SOBRATI
Kátia Freitas Jaber
ASPECTOS SOCIAIS QUE INTERFEREM NO ATENDIMENTO
À GRANDE EMERGÊNCIA
CAMPOS DOS GOYTACAZES/RJ
FEVEREIRO/2012
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Kátia Freitas Jaber
ASPECTOS SOCIAIS QUE INTERFEREM NO ATENDIMENTO
À GRANDE EMERGÊNCIA
Dissertação apresentado Sociedade Brasileira
de Terapia Intensiva – SOBRATI – como parte
do requisito para obtenção do título de Mestre
em Terapia Intensiva.
Orientadora: MSc. Dolores Fernandes
CAMPOS DOS GOYTACAZES/RJ
FEVEREIRO/2012
1
DEDICATÓRIA
Aos meus colegas de trabalho, por terem me estimulado no estudo deste Mestrado
terem me mostrado a necessidade de manter continuamente aprendendo, a fim de valorizar o
ideal da minha profissão.
2
“Age sempre de tal modo que trates a
humanidade, tanto na tua pessoa como na do
outro, como fim e não apenas como meio”.
Kant
3
DECLARAÇÃO DE AUTORIA
Eu, Kátia Freitas Jaber, RG 03930322-7 IFP/RJ, declaro para os devidos fins, sob as penas da
lei, que o trabalho intitulado: Aspectos Sociais que interferem no atendimento à Grande
Emergência é de minha autoria, estando o Mestrado de Terapia intensiva autorizada a
divulgá-lo, mantendo cópia em biblioteca, podendo inclusive publicá-lo em revista e boletim
da instituição, indicando a devida autoria supracitada, sem ônus referentes a direitos autorais.
Campos dos Goytacazes, 30 de janeiro de 2011
_________________________________________
Kátia Freitas Jaber
4
RESUMO
Este estudo surgiu perante meus questionamentos frente à realidade do setor de emergência
que passa por situações sociais que interferem no atendimento. Esta realidade agride as
condições de cidadania do indivíduo. Trata-se de um fenômeno não esporádico no nosso país.
Ao assistir ao paciente, o enfermeiro é capaz de visualizar quais são as principais
necessidades básicas. No entanto, os aspectos sociais vêm levando um grande número de
pessoas a procurar o setor de emergência. De forma que esta literatura será mais uma fonte
para discutir a condição de trabalho do enfermeiro no tratamento dos doentes e procurar
contribuir para a sensibilização da equipe de saúde em condições adversas.
Palavras-chave: Emergência; Atendimento; Aspectos Sociais.
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ABSTRACT
This study front to the reality of the emergency sector appeared before my questionings that
passes for social situations that intervene with the attendance. This reality attacks the
conditions of citizenship of the individual. One is about a not sporadical phenomenon in our
country. When attending the patient, the nurse is capable to visualize which is the main basic
necessities. However, the social aspects come taking a great number of people to look the
emergency sector. Of form that this literature will be plus a source for nursing academics, that
argue the condition of work of the nurse in the treatment of the sick people and to look for to
contribute for the sensitization of the team of health in adverse conditions.
Key-words: Emergency; Attendance; Social Aspects
6
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................................09
2. FATORES RELACIONADOS À SAÚDE DE UMA POPULAÇÃO................................10
3. ASPECTOS ECONÔMICOS E FINANCEIROS QUE DIFICULTAM O ACESSO DA
POPULAÇÃO À SAÚDE.......................................................................................................22
4. CONCLUSÃO.........................................................................................................................42
5. REFERÊNCIAS......................................................................................................................44
7
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Atendimento por especialidade............................................................................. 38
Gráfico 2 – Procedência dos clientes......................................................................................... 38
Gráfico 3 – Atendimento pela equipe multiprofissional.............................................................39
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1. INTRODUÇÃO
Subitamente, uma doença ou agravo coloca uma pessoa em situação de risco imediato
de morte ou incapacidade. Nos grandes centros urbanos, este parece ser um risco crescente,
gerando na população um sentimento de risco constante, ou seja, de vir a sofrer um dano à
saúde capaz de ameaçar a sua vida, ou a de alguém querido.
A necessidade de manutenção de uma porta de entrada qualificada e integrada na
atenção de urgência e emergência tem causado uma discussão em torno da regulação, como
conceito atrelado à capacidade de resposta frente às demandas de saúde, e como instrumento
de ordenação e orientação da assistência, em seus diversos níveis. Desse modo, a recente
estruturação de centrais de regulação nos estados apresentam-se como ferramenta importante
para a implementação de regionalização da saúde, otimizando a busca pela melhor alternativa
terapêutica do momento, de acordo com as necessidades do usuário.
No Brasil, o processo regulador da atenção suplementar em saúde tem se construído
dentro da perspectiva de regulação das condições contratuais, sobretudo para a correção das
falhas de mercado (BRASIL/ANS, 2003). Fica limitada ao universo de cobertura e
abrangência de cada empresa, cooperativa ou seguro, balizada pelas regulamentações
específicas – Lei 9.656 e Resoluções CONSU números 10 e 13 a regulação específica da
atenção de urgência e emergência. Para o usuário, a Lei trouxe a garantia legal do
cumprimento dos itens contratuais quanto à cobertura de procedimentos, incluído-se os de
urgência e emergência, que passam a constar obrigatoriamente no elenco de ações a serem
ofertadas pelo contrato.
9
2. FATORES RELACIONADOS À SAÚDE DE UMA POPULAÇÃO
2.1 Fatores sociais, econômicos e culturais
A saúde de uma população está relacionada com diversos fatores sociais, econômicos
e culturais. No país em desenvolvimento, agrega-se a isso um fator de maior relevância,
quando se analisa a qualidade e o acesso aos serviços de saúde, as políticas de ajuste
estrutural, que foram aplicadas no final da década de 70 e o início dos anos 80. Estas políticas
estão baseadas na diminuição dos gastos públicos como forma de reduzir os deficits dos
Governos, no pagamento dos serviços de saúde e outros serviços sociais pelos usuários, no
congelamento dos salários e na redução do setor público.
A aplicação destas políticas contribuiu para a quebra do sistema de saúde pública e
para a deteriorização da sua capacidade preventiva e curativa. Uma das conseqüências foi o
aumento da vulnerabilidade dos setores mais pobres da sociedade, causada pelo aumento dos
preços dos alimentos, maiores custos do atendimento à saúde, diminuição dos salários reais e
a elevação do desemprego. Podemos afirmar que as políticas de ajuste estrutural causaram
um considerável atraso no setor de saúde do país e uma piora dos indicadores de saúde,
acompanhados de aumento de doenças que já haviam sido erradicadas em muitas regiões,
como a desnutrição, tuberculose e enfermidades de transmissão sexual. Quando os governos
responsáveis por tomar decisões nas áreas sociais fazem com que os mais pobres tenham de
pagar em maior proporção os custos relacionados com a saúde, significa que ela não é mais
um direito básico para aqueles que mais necessitam.
Segundo o princípio das políticas de ajuste, a possibilidade dos cidadãos de acederem
à saúde e de poder ou não curar torna-se uma função direta e explícita do dinheiro. Está-se
afirmando com este princípio, na prática e no direito, uma cidadania que poderíamos chamar
10
de monetária, já que o acesso à atenção à saúde e à cura depende do pertencimento ou não a
uma classe social que permita o exercício deste direito.
A saúde de uma população está intimamente relacionada ao modo de produção da
sociedade. Além de bens e serviços, são produzidas relações sociais constituídas históricas e
socialmente, que se expressam em diferentes condições de vida e trabalho, de saúde,
adoecimento e morte. É um contexto de profundas diferenças sociais que atuam os
determinantes dos processos de saúde-doença, cujo enfrentamento não é possível apenas no
âmbito do setor saúde, passando necessariamente por articulações intersetoriais e por políticas
sociais gestadas a partir da sociedade civil.
Esta profunda desigualdade nas condições de vida e trabalho expressa-se também no
modo como se dá a distribuição, apropriação e ocupação do espaço urbano e de sua infraestrutura, serviços e equipamentos sociais como escolas, creches, parques, serviços de saúde,
saneamento básico, entre outros. Há diferenças profundas no que diz respeito à qualidade dos
serviços e no direito ao acesso a esses mesmos serviços.
Quase, sem que a opinião pública se dê conta, vem acontecendo nos últimos anos
sérias mudanças nas estratégias sanitárias globais, traduzidas na prática por um
distanciamento do Estado de suas responsabilidades de proporcionar atenção à saúde para
todas as pessoas ou pelo menos para aquelas mais carentes.
2.2 O homem e a saúde
Ao final do século XVIII e início do século XIX é que a ordem econômica capitalista
se consolida, e a desintegração social de comunidades de pequenos produtores teve papel
fundamental, pois ocorreu a liberação dos vínculos de dependência com a soberania feudal.
11
Com o passar do tempo, foi-se perceber do que o capitalismo liberal mantinha as
pessoas sob pressão e com ansiedades. A desigualdade de condições sócio-econômicas
associadas à exploração da força de trabalho começou a gerar conflitos que demonstram o
descontentamento e a sensação de impotência para mudança, bem como uma forma de
expressar a fragmentação do sistema.
No capitalismo baseado no Calvinismo, o trabalho é demasiadamente valorizado e
gerador de riquezas, pois ela deve ser criada e reinvestida na produção de novas riquezas,
sendo condenado seu uso para o prazer da vadiagem e de aproveitamento pecaminoso da vida.
Nesta época, a saúde era vista com os olhos da classe dominante, que necessitava da força de
trabalho para a manutenção do sistema e passava a legitimar a relação dominador/dominado.
A Revolução Industrial aumentou os domínios nos campos de atividade econômica.
Os burgueses em ascensão tornam-se patrões de vizinhos empobrecidos no momento em que
injetam capital nas fabriquetas a fim de que sejam inseridas no novo sistema. As mudanças
ocorreram, como cita Deane (1975, p. 11):
na aplicação sistematizada e generalizada do conhecimento científico ao processo de
produção nacional; atividade econômica com vistas ao mercado internacional; o
êxodo rural; a exposição da produção que antes era realizada pela família e agora
pela empresa; alteração entre o uso de instrumentos e trabalho humano; surgimento
de novas classes sociais.
Hoje, o trabalho está cada vez mais direcionado à busca da satisfação das necessidades
básicas, de realização dos sonhos e das fantasias. O indivíduo produtivo torna-se integrado ao
que culturalmente representa boas condições de saúde, pois participa da elaboração necessária
ao bom desenvolvimento da organização, da família, da comunidade em que vive e de sua
própria vida enquanto responsável por si próprio.
12
2.3 Instituição hospitalar: uma visão sócio-cultural
O processo evolutivo da instituição hospitalar, segundo Pitta (1991), iniciou tendo a
função de esconder os pobres, doentes e vadios do convívio social cuidando-os até a morte.
Hoje sua função principal é salvar vidas, buscar técnicas capazes e adequadas ao
tratamento bem como facilitar a pronta recuperação.
No processo evolutivo, o aspecto saúde-doença é guiado pela ideologia dominante nos
contextos social, político, econômico e cultural das mais diferentes épocas históricas e seus
contextos, o que faz ser vista como uma condição relativa e dinâmica. Segundo Rezende
(1986) nas três últimas décadas, enquanto instituição, a saúde tem preenchido espaços no
setor econômico, nos meios de comunicação, nas políticas públicas e enquanto necessidade
social.
Hoje, também a enfermagem engloba uma história progressiva com caráter científico e
um desenvolvimento linear. O dinamismo da assistência de enfermagem está incorporado às
novas tecnologias e procedimentos no trabalho com objetivo de aprimorar o ato de cuidar.
Conforme Pitta (1991), apesar de toda transformação e progresso, falar em hospital,
doença, possibilidade de perda, sofrimento, dependência e rompimento do processo produtivo
causa ansiedade e desconforto às pessoas. Parece que dificilmente a imparcialidade
sobrepõem-se ao profissionalismo puro.
Torna-se explícito que o paciente internado carrega consigo a patologia a ser tratada,
todos os problemas conseqüentes, suas crenças, a própria percepção de seu estado e suas
fantasias.
13
O paciente é despojado de si mesmo e inserido ao todo. A ameaça dos seus sonhos,as
conquistas, aos objetivos de vida torna-se constante. Ela abre mão, muitas vezes, de seus
valores, suas ambições, e até mesmo de sua identidade.
2.4 O contexto psicossocial de pacientes internados na Unidade de Emergência
Família é a instituição que funciona como base de convívio social das pessoas. São
elas que preparam o ser humano para enfrentar o mundo exterior, inserindo-o definitivamente
em uma comunidade, na qual interagirá e formará novas famílias.
Quando o enfermeiro não se relaciona com seus pacientes e familiares, não procurando
compreendê-los para solucionar ou minimizar seus problemas, promove a inviabilização da
interelação terapêutica, perdendo, consequentemente, um poderoso instrumento de cuidado de
enfermagem.
Cada parente reage de uma forma perante a internação de seu paciente na unidade de
emergência, o que dificulta o manejo. Cada membro da família também tem sua
singularidade, mas que não pode ser ignorado ou até mesmo excluído durante o processo
terapêutico.
A influência dos valores e costumes de uma comunidade humana sobre a percepção
dos sintomas, da enfermidade, sua interpretação e técnicas de tratamento. Enfim, não se pode
compreender as reações das pessoas frente às questões ligadas ao binômino saúde-doença sem
considerar a cultura em que foram educados e formas culturais específicas de organização
social nessa área.
Franco e Jorge (2002) colocam que as instituições hospitalares não estão preparadas
para trabalhar com o familiar, ou seja, não existe sua institucionalização, ficando o doente
14
longe de seu parente, induzindo-o ao padecer psíquico. Citam que a enfermagem tem dado
uma importância em especial para a abordagem holística, mas a prática, muitas vezes, tem-se
encarregado de contrair essas expectativas.
Papp (1992) afirma que o terapeuta deve centrar sua atenção na compreensão do
comportamento de um indivíduo e não primeiramente, na causa que o levou ao
comportamento, além de como pode afetar o dos demais integrantes, no intuito de
reestabelecer a homeostase familiar. Essa forma de interação é chamada por ele de
organização circular.
Ao reportarmos-nos ao paciente internado na unidade de emergência, é importante
lembrar que este requer cuidados imediatos. Essa situação pode provocar, na família,
sentimentos de importância, fraqueza e despreparo, como explicita Papp (1992). Assim, é
nessa hora, na qual a família pode não ter condições de enfrentar os conflitos internos sozinha,
que o enfermeiro deve tornar-se co-participe desse processo, já que seu potencial terapêutico
pode amenizar o sofrimento psíquico causado por essas transformações.
Em um hospital, a prioridade da equipe de saúde é o tratamento do doente, e, da
família, é o cuidado do familiar paciente, às vezes, em detrimento do próprio cuidado
individual de cada um dos membros, tendo, em conseqüência, toda a sua vida e dinâmica
diária modificada. Se a doença é considerada como um momento de crise, que exige atenção,
solidariedade e apoio incondicionais dos membros familiares, a família exige, então, a
permanência ao lado de seu parente querido como modo de mostrar interesse e dedicação
(MOTTA; FRANCO e JORGE; HENCKEMAIER, 2002).
No entanto, ao se falar de unidade de emergência, esses valores perpetuados pela
família muitas vezes são deixados em segundo plano, já que nela os familiares não podem
acompanhar totalmente o familiar-paciente, mas em horários predeterminados pela equipe de
saúde e pela instituição para a realização de visitas.
15
O sofrimento vai além do saber físico. Caracteriza-se por uma função de conotações
culturais, subjetivas, sociais e espirituais, ou seja, é a ansiedade, a depressão, a solidão e o
sentimento de não sentido da vida. Em função disso, o sofrer acentua o processo de
desestruturação da família porque invade toda a sua integridade enquanto grupo social,
alterando todas as perspectivas futuras (PESSINI, 2002).
O profissional de saúde que desvaloriza as contribuições culturais da família no
processo de adoecimento enriquece a postura etnocêntrica das relações, o que só aumenta o
grau de distanciamento entre profissionais e família do paciente, já que os conhecimentos
biomédicos muitas vezes podem se sobrepor às visões de mundo e experiências de familiares.
2.5 A unidade de emergência
Define-se unidades de emergência como locais apropriados para o atendimento de
pacientes com afecções agudas específicas onde existe um trabalho de equipe especializado e
podem ser divididas em pronto atendimento, pronto socorro e emergência (WEHBE e
GALVÃO, 2001).
Para o Ministério da Saúde (1985), pronto atendimento é a "unidade destinada a
prestar, dentro do horário de funcionamento do estabelecimento de saúde, assistência a
doentes com ou sem risco de vida, cujos agravos a saúde necessitam de atendimento
imediato"; pronto socorro é o "estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência a
doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos a saúde necessitam de atendimento
imediato. Funciona durante às 24 horas do dia e dispõe apenas de leitos de observação"; e
emergência é a "unidade destinada a assistência de doentes, com ou sem risco de vida, cujos
agravos a saúde necessitam de atendimento imediato".
16
Devem ser considerados na implantação e desenvolvimento de unidades de
emergência: área geográfica, recursos humanos e materiais disponíveis. Na organização de
um serviço de emergência eficiente e eficaz, são imprescindíveis as figuras do diretor e o
coordenador do serviço de trauma. O primeiro, em geral, é um médico; o cargo de
coordenador deve ser ocupado por enfermeiro que tenha extenso conhecimento dos aspectos
que envolvem o cuidado do paciente com trauma (WEHBE e GALVÃO, 2001).
Conforme definição do Conselho Federal de Medicina - CFM, pela Resolução
1451/95,URGÊNCIA, é “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco
potencial de via, cujo portador necessita de assistência médica imediata”, e EMERGÊNCIA, é
“a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de
vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico imediato”.
Assim, o balizamento é dado pela irreversibilidade da morte ou de uma condição de
dano permanente à saúde. Conforme a Resolução, o médico enfeixa total autonomia para a
definição do que é ou não condição de urgência/emergência.
O conceito de soberania do ato médico, do ponto de vista jurídico, confirma a situação
de autonomia inquestionável, e não pode sofrer influência ou constrangimento por parte de
nenhum outro profissional, nem mesmo outro médico (BRAGA, 2003).
O atendimento de urgência/emergência, no Estado do Rio de Janeiro, não se encontra
limitado à demanda que chega aos serviços assim classificados, e nem à especialidade médica
de socorrista. O Parecer 35/95, do Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro –
CREMERJ afirma que a especialidade não deve se constituir em entrave ao atendimento à
população.
Apenas em condições classificadas como de urgência e emergência, e sem a presença
de outro médico, é que a responsabilidade para a prestação do primeiro atendimento é
colocada. Contudo, contrapõe-se a esta responsabilização o fato de que o médico poderá
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recusar-se a prestar seus cuidados se avaliar que a situação requer conhecimento além do seu
alcance, ou seja, insuficiente ou inadequado.
2.6 A enfermagem e a situação de emergência frente a humanização da
emergência
Profissionais atuantes na unidade de emergência precisam receber treinamento
específico, seja técnico e científico, seja uma educação continuada que esteja voltada para o
autoconhecimento, para que tenham domínio de suas próprias emoções e conhecimento de
seus limites e de suas possibilidades. Contudo, a angústia e a ausência de informações aos
familiares são fontes de tensão nesse ambiente (TACSI e VENDUSCOLO, 2004).
Nos grandes centros urbanos, os serviços de pronto atendimento recebem uma
demanda de pacientes bastante alta. Sendo assim, a tendência da equipe é trabalhar com
rapidez e eficácia a fim de minimizar as situações de risco de vida. Em face de um paciente
em situação de risco iminente, ocorre nos profissionais e, sobretudo, na equipe de
enfermagem, uma diversidade de respostas subjetivas, as quais são produto de uma reação
intensa a essas experiências, bem como das relações que se estabelecem com o paciente e sua
família. Trata-se de conseqüência da sensibilidade característica dos seres humanos (TACSI e
VENDUSCOLO, 2004).
Ademais, o papel do enfermeiro na unidade de emergência consiste em obter a história
do paciente, fazer exame físico, executar tratamento, aconselhando e ensinando a manutenção
da saúde e orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas vitais. É
de responsabilidade do enfermeiro desta unidade a coordenação da equipe de enfermagem
enquanto parte vital e integrante da equipe de emergência (WEHBE e GALVÃO, 2001).
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Segundo Gomes (1994), os "enfermeiros das unidades de emergência aliam à
fundamentação teórica (imprescindível) a capacidade de liderança, o trabalho, o
discernimento, a iniciativa, a habilidade de ensino, a maturidade e a estabilidade emocional".
Então, é preciso constante atualização destes profissionais, eis que desenvolvem com a equipe
médica e de enfermagem habilidades para que atuem em situações inesperadas de forma
objetiva e sincrônica.
Desse modo, o enfermeiro que atua nesta unidade deve ter "conhecimento científico,
prático e técnico, afim de que possa tomar decisões rápidas e concretas, transmitindo
segurança a toda equipe e principalmente diminuindo os riscos que ameaçam a vida do
paciente" (MARTIN, 1988).
A humanização no contexto hospitalar, face às situações sociais de internação na
unidade de emergência parece-nos ainda apenas presente na teoria e na literatura, já que a
premissa básica desses setores continua sendo o tratamento da doença grave, ou seja, do
físico, do patológico, escanteando o tratamento do ser humano e de sua família que o
acompanha. Pensamos que somente poderemos humanizar nossa assistência prestada quando
passarmos a incluir no ambiente terapêutico as vivências e relações sociais dos nossos
pacientes.
Sendo a emergência uma porta aberta para as emergências clínicas e traumáticas;
associadas aos fatos sociais da região caracterizados pelo desemprego, desnível social, falta
de estrutura em outras áreas de saúde no município, que vem sobrecarregando os leitos da
emergência, fazendo com que o enfermeiro por muitas vezes exilem os familiares do paciente,
esquecendo-se que este também é formado de emoções, vínculos e motivações; ao mesmo
tempo a enfermagem de um modo geral o tecnicismo assume um papel relevante na prestação
da assistência de enfermagem e o imediatismo das atividades determina a sua qualificação.
Dessa forma, o comportamento puramente técnico, muitas vezes, leva a equipe a sobrepor
19
seus conhecimentos aos do paciente e de sua família, contribuindo ainda mais para o
desmantelamento das relações interpessoais equipe de enfermagem-família do paciente.
Deve-se recordar que cada pessoa, sendo única, responde às condições adversas com
sua vida de maneiras totalmente distintas. O acometimento de uma doença, mesmo tendo à
mesma etiologia, pode desencadear insegurança, dúvidas, contradições e ansiedades dos mais
variados estilos possíveis. E, logicamente, assim reagirá a família, enquanto instituição social
e também exclusiva em suas peculiaridades.
Por mais breve que seja, um olhar, um diálogo, são formas de humanização que
dificilmente serão esquecidas pelos pacientes e por seus familiares. A enfermagem deve
aproveitar os seus momentos de assistência e trabalhar neste contato as necessidades
biopsicossociais abalados do paciente, pois este é o novo paradigma da enfermagem.
Diante das características específicas da unidade de emergência, o trabalho em equipe
torna-se fundamental. Logo, o enfermeiro "deve ser uma pessoa tranqüila, ágil, de raciocínio
rápido, de forma a adaptar-se, de imediato, à cada situação que se apresente à sua frente", ou
seja, preparado para o enfrentamento de intercorrências emergentes. Para isso, necessita de
conhecimento científico e competência clínica (experiência) (WEHBE e GALVÃO, 2001).
Mas, isso não é tudo.
Wehbe e Galvão (2001), ao descreverem um conjunto das atividades desenvolvidas
pelos enfermeiros de emergência de um hospital em que atuaram, afirmam que, embora os
profissionais estivessem envolvidos na prestação de cuidados diretos ao paciente, em muitos
momentos houve “uma sobrecarga das atividades administrativas em detrimento das
atividades assistências e de ensino”.
Dada esta realidade vivenciada pelos enfermeiros, a literatura analisa a função
administrativa do enfermeiro no contexto hospitalar, enfatizando que este profissional "tem se
limitado a solucionar problemas de outros profissionais e a atender às expectativas da
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instituição hospitalar, relegando a plano secundário a concretização dos objetivos do seu
próprio serviço" (TREVIZAN, 1988).
Assim, enfermeiros precisam repensar sua prática profissional porque "quando o
enfermeiro assume sua função primordial de coordenador da assistência de enfermagem,
implementando-a por meio de esquema de planejamento, está garantido o desenvolvimento de
suas atividades básicas (administrativas, assistências e de ensino) e promovendo,
conseqüentemente, a melhor organização do trabalho da equipe, que passa a direcionar seus
esforços em busca de um objetivo comum que é o de prestar assistência de qualidade,
atendendo às reais necessidades apresentadas pelos pacientes sob seus cuidados" (PEIXOTO
apud WEHBE e GALVÃO, 2001).
21
3. ASPECTOS ECONÔMICOS E FINANCEIROS QUE DIFICULTAM O
ACESSO DA POPULAÇÃO À SAÚDE
3.1 A Regulamentação da Assistência Médico-Hospitalar
No Brasil, segundo Mendes (2001), o sistema de saúde sempre foi limitado no que se
refere ao acesso universal e igualitário. Foi a partir de 1985 que, seguindo a maior parte do
mundo capitalista, verificou-se o embate entre as concepções de Estado de Bem-Estar Social e
de Estado liberal.
Então, as políticas de Bem-Estar Social promoveram relevantes avanços na elaboração
de uma proposta de Reforma Sanitária, com fundamento no princípio da saúde enquanto
direito de todos e dever do Estado. Durante a realização da VIII Conferência Nacional de
Saúde, princípios e diretrizes da Reforma Sanitária foram sistematizados; a promulgação da
Constituição de 1988 fez vigorar o SUS, que tinha como diretriz de organização o acesso
universal, a eqüidade, o controle social, a gestão única, em cada nível de governo, e a
responsabilidade do Estado pela saúde do cidadão (MENDES, 2001).
No final dos anos 80, as iniciativas de reforma liberal do Estado brasileiro tornaram-se
mais evidentes. Os procedimentos se transformaram em meta dos governos subseqüentes,
mormente na gestão de Fernando Henrique Cardoso, a partir de 1994, inviabilizando o SUS
pelas restrições ao seu financiamento (MENDES, 2001).
Desse modo, afirma Mendes (2001): “[...]a implantação do Sistema Único de Saúde
(SUS) vem sendo dificultada pelas restrições de financiamento do Sistema e pelo privilégio
concedido aos modelos de saúde desenvolvidos pela iniciativa privada”.
Desde o final dos anos 80, o tema Regulamentação da Assistência Médico-hospitalar
suplementar vem integrando a agenda governamental, apesar da postergação, durante anos, da
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votação de diversos projetos referentes à atuação das empresas que operaram neste setor
(ALMEIDA, 1998).
Além do abusivo de preços, a negação de atendimento, a exclusão de coberturas,
atitudes antiéticas que ameaçam a situação de saúde e a vida de usuários, levaram a um
crescente número de reclamação junto a entidades representantes do consumidor e do poder
judiciário, provocando intensa repercussão nos meios de comunicação.
No que diz respeito às clientelas que utilizam o serviço do setor público e do setor
supletivo de saúde, não se pode considerar que existe uma divisão rígida entre elas. O que se
observa é uma sobreposição da clientela, pois certamente uma parcela de beneficiários das
empresas de planos e seguro de saúde também são usuários do SUS.
A diferença dos valores per capita disponíveis para o SUS e para as operadoras de
planos e seguros de saúde está relacionada as diferenças de conforto no acesso aos serviços de
saúde que, por sua vez, supõe-se ser um dos fatores que estimula a procura pelos planos de
saúde.
Garantir à população o acesso a um serviço de qualidade que está instalado de forma
heterogênea na região em estudo, onde há concentração de recursos instalados no local da
pesquisa, inclusive de alta complexidade, opondo-se a regiões carentes de recursos, faz com
que os usuários dos planos de saúde procurem a utilização dos serviços públicos,
principalmente nas situações de atendimento de emergência.
A emergência, por sua vez, cujo objetivo é atender a situação que implica risco
imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, tornou-se resolução para a clientela
com condições socioeconômicas melhores do que o próprio usuário do SUS, devido à
burocracia do plano por eles eleito.
Em situações extremamente graves, o SUS tem assumido quase que totalmente o ônus
pela atenção de emergência enquanto que os problemas mais leves e corriqueiros são os que
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com mais freqüência chegam ao setor de saúde suplementar. Segundo Bahia (1999), o serviço
público assume os riscos “catastróficos”, enquanto que o setor dos planos e seguros prefere
ficar com a fatia dos chamados riscos “menores”.
Em pesquisa realizada pela ANS em março de 2002 sobre a satisfação do usuário,
foram trazidos elementos novos para discussão sobre o tema. Segundo dados, 84% dos
entrevistados declararam-se satisfeitos com o atendimento; porém, 30% destes mesmos
usuários declararam que utilizavam o SUS em casos de emergência; seja pela proximidade do
serviço em relação à residência, ou quando não há tempo de acionar o plano em acidentes, ou,
ainda, para os primeiros socorros, sem correr o risco de sofismar, parece que estes detalhes
apontam para uma certa fragilidade do nível de emergência e emergência do setor, na visão do
usuário (FENASEG, 2003).
De acordo com a pesquisa, uma boa parcela da população fica sem assistência, uma
vez que disputam com aqueles que já possuem outra alternativa.
3.2 Saúde Pública versus Saúde Suplementar
No Brasil , o acesso à Saúde envolve inúmeros fatores, podendo ser analisado sob
abordagens diversas. Na prática do dia-a-dia, o sistema institucional de saúde apresenta
dificuldades que impedem a satisfação das necessidades de assistência à saúde da totalidade
da população. Então, um dos fatores que contribuem para essa situação é a inacessibilidade de
numerosos grupos da população aos serviços de saúde (UNGLERT et al. 1987).
Nos anos 80, a política de saúde no Brasil seguiu uma trajetória paradoxal, tendo de
um lado, a concepção universalizante, e de outro, obedecia às tendências estruturais
organizadas pelo projeto neoliberal, que se concretizava nas práticas caracterizadas pela
exclusão social e redução de verbas públicas. Por conta dos baixos investimentos em saúde e
24
conseqüente queda da qualidade dos serviços, houve uma progressiva migração dos setores
médios para os planos e seguros privados (MALTA et al, 2004).
Tem sido significativa a expansão da Saúde Suplementar nas últimas décadas.
Segundo os dados da PNAD/98, estimando-se em 38,7 milhões o número de brasileiros
cobertos por pelo menos um plano de saúde, o que corresponde a 24,5% da população do País
(IBGE, 2000). Esses dados revelam as profundas alterações que a prestação dos serviços de
saúde vem sofrendo, trazendo para a agenda governamental a necessidade de se estabelecer
um ordenamento jurídico legal para o setor, que incorpore a regulamentação desse mercado
privado e a definição das suas responsabilidades.
A regulamentação iniciou-se em 1998, mediante a lei nº 9.656/98, aprofundando-se
com a lei nº 9.661/00, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar, embora ainda
exista um grande percurso na sua consolidação. Desse modo, convive-se com uma elevada
heterogeneidade nos padrões de qualidade do setor, fragmentação e descontinuidade da
atenção, que acabam por comprometer a efetividade e a eficiência do sistema como um todo,
atingindo as redes de cuidados básicos, especializados e hospitalares, que atendem a clientela
de planos de saúde (MALTA et al, 2004).
Com isso, a assistência médica supletiva adquire inúmeros formatos na prestação da
assistência. Esses numerosos aspectos precisam ser melhor conhecidos, abrindo-se o debate
sobre os diferentes modelos assistenciais praticados na saúde suplementar, para que haja
maior conhecimento do setor e orientação da ação regulatória do Estado.
A saúde suplementar abrange os segmentos das autogestões, medicinas de grupo,
seguradoras e cooperativas. É chamada de "autogestão" os planos próprios patrocinados ou
não pelas empresas empregadoras, constituindo o subsegmento não comercial do mercado de
planos e seguros. Cerca de 300 empresas integram as autogestões, com aproximadamente 4,7
milhões de beneficiários. O grupo inclui as grandes indústrias de transformação, entidades
25
sindicais, empresas públicas, até empresas com pequeno número de associados (CIEFAS,
2000; Bahia 2001). Já o subsegmento comercial “compreende as cooperativas de trabalho
médico Unimed's e cooperativas odontológicas, as empresas de medicina de grupo (incluindo
as filantrópicas) e as seguradoras” (MALTA et al, 2004).
Vinculadas ou não a bancos, as seguradoras representam a modalidade empresarial
mais recente no mercado de assistência médica suplementar, cobrindo 16% do contingente de
pessoas, por planos privados de saúde. As cooperativas de trabalho médico, as Unimed's,
contam com 25% dos clientes de planos de saúde. Organiza-se a partir da iniciativa de
médicos, sob a argumentação da ameaça de perda da autonomia da prática médica e da
mercantilização da medicina. Medicinas de grupo, formadas inicialmente por grupos médicos
aliados ao empresariado paulista, são responsáveis por quase 40% dos beneficiários da
assistência médica supletiva.
O segmento se organizou em torno de proprietários/acionistas de hospitais, que
criaram redes de serviços e credenciaram hospitais e laboratórios, porque existia um
comprador de serviços que lhes garantia um mercado seguro. O surgimento do setor
aconteceu a partir de meados da década de 1960, com o convênio-empresa entre a empresa
empregadora e a empresa médica (medicina de grupo), estimulados pela Previdência Social,
que repassava subsídios per capita pelo serviço prestado, prática essa que foi decisiva no
empresariamento da medicina (MALTA et al, 2004).
O tema da regulação na assistência suplementar é incipiente no país. A lei nº 9.656/98
introduziu novas pautas no mercado, tais como: a ampliação de cobertura assistencial, o
ressarcimento ao SUS, o registro das operadoras, o acompanhamento de preços pelo governo,
a obrigatoriedade da comprovação de solvência, reservas técnicas, a permissão para a atuação
de empresas de capital estrangeiro, e outras.
26
Bahia (2001) enfatiza que existem divergências quando a discussão gira em torno do
objeto e da intensidade dessa regulação. A regulamentação, para alguns, tem por meta
corrigir/atenuar as falhas do mercado quanto à assimetria de informações entre clientes,
operadoras e provedores de serviços. Sendo assim, a regulação deveria então atuar de forma a
minimizar a seleção de riscos, por parte das empresas de planos, que preferem propiciar
cobertura aos riscos lucrativos e por parte de clientes, que tendem a adquirir seguros/planos,
em razão de já apresentarem alguma manifestação do problema de saúde preexistente.
Dentre os diversos atores, as críticas produzidas variam de acordo com a sua origem,
inserção social e defesa dos interesses que representam. Os órgãos de defesa dos
consumidores, como o Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC), por sua vez, pontuam, por
exemplo, a "armadilha aos idosos", “apontada como a permissão da adoção de preços
diferenciados entre os mais jovens e mais velhos, e a permissão de não coberturas” (MALTA
et al, 2004).
Por outro lado, os órgãos de defesa do consumidor, com as entidades médicas,
questionam a não cobertura de todas as patologias, a autonomia na solicitação dos
procedimentos, a remuneração dos profissionais, e outros. Cooperativas médicas questionam
os prazos de adaptação às leis, a obrigatoriedade e constitucionalidade do ressarcimento, as
dificuldades impostas aos pequenos planos e empresas regionais, no diz respeito às exigências
de coberturas. Medicinas de grupo questionam os prazos de adaptação às leis, a ilegalidade
acerca da retroatividade, as muitas exigências que levam ao aumento dos custos dos produtos.
Seguradoras criticam que o modelo criado tornou-se expandido por demais, com regras de
difícil execução (FIGUEIREDO, 2002).
E, assim, os debates sobre a regulamentação pública atingem o aparelho de Estado. O
Ministério da Fazenda defendia uma regulação governamental de menor intensidade através
da Susep, onde o centro era a regulação econômica e financeira; já o Ministério da Saúde
27
defendia uma ação efetiva do Estado, colocando a regulação também no aspecto assistencial.
Feito pela Susep e pelo MS, o modelo da regulação bipartite se arrastou até a criação da ANS,
pela lei 9.961/00, que veio definir um órgão regulador único. Saiu vitoriosa a tese do
Ministério da Saúde: sua criação significou um importante passo na regulação do mercado,
ampliando o papel de regulação e controle da assistência (MALTA et al, 2004).
Em 2000, foi dado um passo importante na regulação, quando da implantação do
ressarcimento ao SUS, concebido para desestimular o atendimento de clientes de planos de
saúde em estabelecimentos da rede pública e privada conveniada ao SUS. O ressarcimento
gera polêmica entre as operadoras; há, ainda, inúmeras dificuldades no processo de retorno do
recurso desembolsado aos cofres públicos (BRASIL, 2003).
O processo de regulação pede o enfrentamento de temas mais complexos e
estruturantes, tais como o desafio de entender a natureza dessa regulação, seus avanços e
limites, a dimensão da organização do subsetor, o financiamento da oferta de serviços, as
modalidades assistenciais, suas redes e a complexidade dessas relações.
O objeto do estudo da saúde em termos macroeconômicos relaciona-se à indústria de
cuidados médicos; e, mais precisamente, refere-se ao complexo de serviços centrados no
médico, grupos privados de atenção à saúde, hospitais e saúde pública (FARIAS e
MELAMED, 2003).
Embora a definição deixe claro o espaço de mercado reservado ao setor saúde strito
sensu, reabre o debate sobre sua especificidade, ou seja, uma das principais características do
mercado de serviços de saúde é de que parte dos bens aí produzidos são considerados bens
públicos e/ ou meritórios.
Bens públicos são aqueles que, em geral, o Estado deve prover em função de suas
externalidades. Empresas ou pessoas impõem custos ou benefícios a outros, sem que estes
recebam qualquer indenização ou efetuem o devido pagamento, não havendo interesse
28
privado em fornecê-los. A definição de bens meritórios associa-se a valores históricos,
culturais e políticos que são partilhados por determinado grupo social ou mesmo por uma
nação. Na noção de bens meritórios estão estabelecidos, coletivamente, os fluxos de
redistribuição de recursos entre diferentes estratos da sociedade. A história de estruturação
dos estados de bem-estar social foi alicerçada com base na necessidade de provisão, por parte
dos governos, de serviços de educação, saúde, assistência social e outros, “a maior parte deles,
podendo enquadrar-se na categoria de bens meritórios” (FARIAS e MELAMED, 2003).
A alocação de recursos no setor saúde, além das dificuldades de operacionalizar o
equilíbrio entre oferta e procura visando à inclusão universal da população, envolve escolhas
e dificuldades específicas e complexas. A alocação não pode ter por base somente o custoefetividade, que focaliza a eficiência, mas ignora a eqüidade. “A incerteza associada ao risco
financeiro potencial, gerado pela ocorrência de doenças graves, legitima a demanda por
subsídios ou seguro público” (FARIAS e MELAMED, 2003).
Os seguros contra problemas de saúde têm características próprias ligadas a várias
formas de falhas de mercado – market failures –. Dentre elas, o risco moral (moral hazard),
ou seja, situações nas quais o seguro social ou privado irá atuar como um fundo de
financiamento coletivo ao consumo de serviços de saúde. Isso irá estimular o consumo dos
que pagam menos e que teriam menos acesso aos serviços, se tivessem de pagá-los a partir de
sua própria renda. Conseqüentemente, os indivíduos que participam com igual contribuição
no financiamento usufruem de forma diferenciada dos serviços ofertados (FARIAS e
MELAMED, 2003).
Ocorrer a seleção adversa (adverse selection) e a seleção de risco (risk-selection)
quando várias seguradoras que atuam segundo as regras de mercado maximizando lucro,
competem para vender planos, comprometendo seriamente a eficiente operação dos mercados
de seguro. A seleção adversa se refere à seleção de potenciais compradores que não
29
interessaria às empresas terem como clientes; encontra-se associado ao perigo de incorporar
indivíduos cujos tratamentos custarão mais do que em média a seguradora está disposta a
financiar. Assim, com o objetivo de protegerem-se da combinação de planos baratos e riscos
potenciais altos, as seguradoras procuram investir na seleção de risco: gastam mais em
administração, criando barreiras à inscrição de indivíduos com potenciais problemas de saúde
ou idosos (FARIAS e MELAMED, 2003).
A seleção adversa e o risco moral ocorrem em um contexto em que consumidores e
seguradoras tenham apenas informação incompleta, o que acarreta falha de mercado, porque é
condição necessária para competição perfeita que compradores e vendedores possuam
informação completa. A dificuldade adicional corresponde à informação assimétrica
(asymmetry information), disponível somente a um dos lados do mercado. Consumidores que
conheçam seus riscos de saúde têm um incentivo para omiti-los das seguradoras, a fim de
evitar mensalidades muito altas. Em contrapartida, as seguradoras geralmente conhecem mais
sobre riscos médios e custos da assistência do que os consumidores; a ignorância dos
consumidores nesses assuntos também pode conduzir à ineficiência.
Como conseqüência dessas falhas de mercado, na ausência de regulação e existindo
companhias seguradoras que atuam na forma de terceiro pagador, indivíduos com condições
crônicas ou altos riscos de saúde serão sub-segurados. Os custos administrativos serão mais
elevados do que os necessários por conta dos esforços das seguradoras de filtrar riscos e
processar reclamações pelas quais nem o provedor nem o consumidor estão dispostos a se
responsabilizar. Assim, o "mercado não funciona" na atenção à saúde. “Contudo, essas falhas
se detectam predominantemente no mercado de seguros de saúde, e não necessariamente no
mercado de saúde como um todo” (FARIAS e MELAMED, 2003).
O debate sobre o papel dos setores público e privado na saúde se organiza
teoricamente em torno de como e em que profundidade ocorrem as falhas de mercado. Estas,
30
como uma noção econômica, se referem a possíveis desencontros ou desequilíbrios entre o
que o mercado oferta e o que consumidores racionais bem informados possam demandar.
A concepção teórica, no entanto, sujeita-se a exceções quando se trata de situações de
pobreza, definida, neste caso, pela existência de pessoas que não apresentam condições para
pagar pelos mais simples serviços de saúde ou uma adequada parcela de seguro. Tais
situações exigiriam necessariamente as mais amplas as funções do Estado. A falta de
condições para acessar serviços médicos não se diferencia de outros tipos de carência quanto
às necessidades mais básicas. Estas podem ser tecnicamente compensadas por meio de
transferências e subsídios em espécie ou suplementação de renda. O risco de um grupo
populacional precisar de tratamentos de alto custo pode tornar mais eficiente o subsídio ao
seguro do que a transferência de renda, no caso da ausência de serviços públicos com
cobertura universal.
Sendo assim, a implantação do SUS vem acompanhada de um expressivo crescimento
nos planos de saúde, com coberturas estimadas a partir de pesquisas do IBGE de 7,2% da
população na faixa de renda per capita de até um salário mínimo, 31,2% na faixa de 1 a 3
salários mínimos, 63,1% na população de 3 a 9 salários mínimos e 83,2% na população com
renda superior a 9 salários mínimos per capita (KILSTAJN et al., 2002).
Números do Banco Mundial revelam um avanço do gasto privado e redução do gasto
público em saúde e outros dados corroboram a hipótese de crescimento do segmento privado
como provedor de assistência médica. Destacam-se os dados da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) que, devendo ser analisados com restrições, mostram o crescimento
sistemático do número de beneficiários informados, hoje superior a 37 milhões (SANTOS;
GERSCHMAN, 2004).
Informações sobre deduções de pessoas físicas no imposto de renda com saúde
corroboram a hipótese de crescimento da saúde privada. As deduções do rendimento
31
tributável de pessoas físicas nos anos de 1998, na consolidação dos benefícios tributários da
Receita Federal, somaram 929,555 milhões de reais (0,099% do PIB), tendo saltado para
1,168 bilhão em 2000 (0,11% do PIB) e para 2,338 bilhões em 2002 (0,18% do PIB). A partir
dos dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares, conclui-se que houve um incremento nos
gastos das famílias em planos de saúde, que passam de 11,2% do total de gastos com saúde,
em 1988, para 29,02%, em 1996, sendo esse aumento mais marcante em capitais do Norte e
do Nordeste do que em outras regiões do país (MÉDICI, 2003).
A recessão econômica e o SUS não causaram retração do mercado dos planos de
saúde. Se o SUS estivesse oferecendo produtos percebidos como comparáveis aos oferecidos
pelos planos, poderia ser esperado que eles experimentassem uma redução no seu número de
beneficiários. Assim, o “crescimento dos planos e da iniciativa privada microempresarial
ameaça a tese de universalidade do SUS e cria a possibilidade de crescente focalização da
oferta no sistema público” (SANTOS; GERSCHMAN, 2004).
Em geral, o usuário da medicina dos planos de saúde é destituído do poder de pressão
próprio da organização corporativa de sistemas de saúde. Mas, a importância política
crescente desse segmento pode ser notada pelas pressões para aprovação da lei nº 9.565/98 e
da criação da ANS. A criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vem
reforçar a credibilidade do setor privado, diferenciando-a ainda mais do público (PEREIRA,
2001).
Para considerar os números de filiados a planos de saúde da ANS, não se leva em
conta o crescimento de clínicas e laboratórios populares, bem como os planos não registrados
na ANS, cuja existência é apontada nos estudos sobre hospitais filantrópicos. Existem
indicações de que esse segmento e o desembolso direto por populações mais pobres possa
estar crescendo e são fenômenos que merecem ser estudados de forma mais sistemática
(BAHIA, 2001).
32
Parece desacreditado nos grandes centros urbanos o caráter universalista do SUS. A
percepção de contraste entre a qualidade do sistema público e privado, reforçada pela mídia, é
intensa, favorecendo o avanço dos planos. É evidente uma segmentação público-privada que
relega o SUS a produto de consumo de circuitos inferiores.
O padrão SUS hoje, quanto às especializações tecnológicas, parece estar caminhando
no sentido do plano de cuidados básicos preconizados pelo Banco Mundial, “aliado a um
‘estoque’ de maior complexidade, de maior ou menor porte, dependente do interesse e das
pressões do mercado no sentido da compra desses produtos pelo setor público e da
disponibilidade financeira ou política do setor público para adquiri-los” (SANTOS;
GERSCHMAN, 2004).
Então, cuidados de maior custo e complexidade na saúde pública, nestes incluídos o
setor emergencial, podem passar a ser cada vez mais dependentes de mecanismos de acesso
clientelistas ou judicializados. Pela justiça comum ou atuação do Ministério Público, a via
judicial garantiria acessos individuais ou de segmentos específicos a serviços específicos. Tal
fato pode, eventualmente, reforçar distribuições “iníquas” de benefícios. Resta saber se a
estratégia de abrir mão da provisão direta de serviços de maior complexidade é a mais
conveniente para garantir os princípios de universalidade do SUS (SANTOS; GERSCHMAN,
2004).
A convergência entre os formatos de políticas para a área de saúde e o desenho das
políticas de organismos internacionais, como o Banco Mundial é impressionante. Contudo, as
políticas de saúde formuladas nos últimos anos contemplam simultaneamente discursos
históricos do Movimento Sanitário, indo ao encontro de interesses do empresariado nacional
da saúde. Propiciam, assim, a expansão do mercado privado, e de elites políticas
subnacionais, que vêem no SUS formas de garantir financiamento setorial na saúde, ainda que
parcial, para seus colégios eleitorais (MISOCZKY, 2003).
33
Nesse contexto, os hospitais públicos, fortemente castigados pela crise, poderiam
desempenhar um papel estratégico, seja na busca de meios que assegurassem uma atuação
mais coordenada com o sistema de saúde, que reduzisse superposições de atividades e
ineficiência, seja por uma maior presença no cenário de discussão das políticas de saúde.
Resta saber que arranjos institucionais tornam pouco expressiva a presença organizada de
profissionais de saúde do setor público; principalmente, de gestores de unidades públicas de
saúde, na arena política que define segmentações e modelos de atenção para as políticas
nacionais de saúde, que necessariamente irão impactar na configuração global do sistema de
saúde. Ainda, deve-se questionar o fato de que, o setor de hospitais privados tem tantas
associações, mas somente os hospitais públicos universitários tiveram a mesma iniciativa
(LABRA, 1993).
Atualmente, existe uma baixa capacidade de articulação entre as unidades de saúde e
acesso restrito a instâncias dirigentes de sistemas locais e nacionais por parte de dirigentes
dessas unidades de saúde. E, essas condições tendem a ser determinadas por arranjos
institucionais e organizacionais que se expressam em uma combinação duplamente
“empobrecedora” para a saúde pública: no plano político, a ausência desses atores na arena
política e, no plano administrativo, falta de articulação administrativa entre as unidades de
saúde (SANTOS; GERSCHMAN, 2004).
É destacada por Costa (2001) a fragilidade institucional do setor de atendimento
público nos anos 90, apesar da grande inventividade da inovação política. Normas
Operacionais Básicas acabam consagrando uma estrutura institucional que dá ao gestor
federal, às comissões intergestores e às associações de secretários municipais e estaduais de
saúde um peso elevado. Estes entes têm assento privilegiado em estruturas de conselhos e
conferências de saúde. A tendência é a configuração de redes de elaboração de políticas cada
vez mais especializadas, com tendências oligárquicas, nas quais as representantes legais e
34
politicamente qualificados da burocracia estatal, com primazia das esferas técnico-políticas
em detrimento do controle social predominam (LABRA, 1999).
Os espaços políticos de representação definidos para usuários e profissionais e
dirigentes de unidades de saúde, que detêm uma parcela importante de informação e da
inteligência sobre a dinâmica de funcionamento dos serviços de saúde, estão restritos à
participação nos Conselhos de Saúde. Há somente a participação dos Conselhos na medida
em que se cria a possibilidade de tomar parte no processo de decisão política (CORTES,
2001). O papel político dos Conselhos não é identificado no discurso de conselheiros
representantes de usuários, que é pautado pela descrença de que de fato possam contribuir
para a saúde da população (GERSCHMAN, 2003).
Organizações excessivamente inclusivas poderem agir como freio à maior
mobilização, em função da fragmentação e conseqüente debilidade do processo decisório
interno. A capacidade de expressão consistente de interesses organizados pelos Conselhos fica
diluída, por pretender agregar vários interesses já formatados em consensos. “Propostas e
interesses se descaracterizam em disputas anteriores a sua exposição a atores políticos de
maior peso, como os da medicina privada ou organismos internacionais, fragilizando sua
expressão na arena política” (SANTOS; GERSCHMAN, 2004).
Para se tornarem mais atuantes, os Conselhos pressupõem longos tempos de
maturação política, ou, a existência de arranjos associativos bem estruturados anteriores, que
possam fortalecer a representatividade. Logo, é possível que sejam arranjos institucionais
sofisticados ou difusos demais para se contraporem de imediato a sistemas de representações
de interesses já muito mais maduros e convergentes e com interfaces privilegiadas no âmbito
decisório (LABRA, 2003).
Para que seja preservada a qualidade da oferta do SUS, pode ser que seja necessário
tentar acelerar o processo de amadurecimento dos conselhos, reforçando a consciência de seu
35
papel político; também pode ser preciso fomentar a organização de representações com maior
convergência imediata de interesses e de discurso, tais como profissionais de saúde
ativamente envolvidos na prestação de serviços em hospitais públicos (SANTOS;
GERSCHMAN, 2004).
Enfim, os serviços públicos da saúde poderão se tornar em um local privilegiado
para explorar a natureza, os interesses, os objetivos e as expectativas dos profissionais e para a
reconstituição de redes interorganizacionais de representação de interesses que possam
favorecer o fortalecimento dos princípios básicos de eqüidade e integralidade da saúde.
3.3 Política de saúde do Município de estudo
Além das ações mínimas de atenção básica a serem asseguradas em todos os
municípios brasileiros, independente de seu porte populacional, a NOAS 01/01 propõe a
formulação de módulos assistenciais resolutivos, formados por um ou mais município que
garantam o acesso dos cidadãos a um conjunto de ações de saúde freqüentemente necessários
para atender os problemas mais comuns, que nem sempre podem ser resolvidos pelos
municípios.
No município em estudo, a falta de um Plano Diretor, que preveja a divisão do
território em regiões/microrregiões de saúde, segundo critérios sanitários epidemiológicos,
geográficos, sociais e ofertas de serviços e acessibilidade; conter o diagnóstico dos princípios
de saúde e as prioridades de intervenção para constituição dos módulos assistenciais
resolutivos, visando garantir a atenção básica; definir os fluxos de referência para todos os
níveis de complexidade e o mecanismo intermunicipal. Este fator vem atingindo diretamente a
assistência de emergência, pois as unidades básicas de saúde uma vez não seguindo critérios
36
de um planejamento, enviam sua clientela para unidade emergencial, onde a grande
complexidade acolhe os clientes deste município e dos vizinhos.
Gráfico 1
Atendim ento por especialidade
01/05/05 a 30/11/05
P o litraumatizado
18%
20%
P ediatria
Clínica médica
34%
P equena cirurgia
23%
5%
Traumato lo gia
Gráfico 2
Procedência
dos clientes
Causas de óbitos
m aternos
por tipo de causa
01/05/10
a
30/11/10
no Estado do Rio de Janeiro, 2002
Via P ública
20%
16%
11%
Unidade B ásica de
Saúde
Outro Ho spital
20%
Resistência
33%
Outro M unicípio
37
Gráfico 3
Atendim ento pela equipe m ultiprofissional
Enfermagem e médico
Serviço so cial
P sico lo gia
3.4 O exercício da cidadania
O cidadão deve ser um agente de transformação na sociedade no resgate da dignidade
da pessoa e da qualidade de vida. É tendo a responsabilidade de agir, de dar razão à ação e de
arcar com as conseqüências que se aprende a viver junto; assim, reflitamos sobre a
participação pública na tomada de decisões.
A bioética do cotidiano, voltada para a exigência de humanizar a medicina,
articulando fenômenos complexos, como a evolução científica da medicina, a socialização da
vida, inclusive a alocação de recursos para a saúde. A cidadania é compreendida como o
exercício da plenitude dos direitos, como garantia da existência física e cultural e o
38
reconhecimento como ator social. Precisamos de instâncias representativas que defendam
direitos e deveres na tomada de decisões diante da alocação e da gestão de recursos à saúde.
O direito à vida e, conseqüentemente à saúde, é o bem maior de qualquer cidadão e,
como tal, deve se sobrepor às disposições políticas e ideológicas e merecer atenção priorizada.
O estado tem por função e obrigação assegurar a todo cidadão moradia, saúde, educação,
lazer, trabalho, cultura, segurança... no centro de todo processo político deve estar o cidadão,
que é uma pessoa revestida de plenos direitos civis, políticos e sociais que tem a obrigação de
trabalhar pela proteção do Estado no usufruto dos direitos.
Os dados abaixo fornecem subsídios para o desenvolvimento deste estudo, através de
questionários descritos a seguir:
1 => Qual o motivo da internação na Unidade de Emergência?
a) falta de condições da unidade básica;
b) acesso mais fácil à emergência;
c) acreditar na complexidade tecnológica da emergência.
2 => Qual a idade?
a) abaixo de 40 anos;
b) entre 40 e 65 anos;
c) acima de 65 anos.
3 => Qual o sexo?
a) masculino;
b) feminino.
4 => Qual a renda familiar?
a) 01 salário mínimo;
b) 02 salários mínimos;
c) 03 salários mínimos;
d) acima de três salários mínimos.
39
5 => Qual o tempo de permanência na emergência?
a) 01 dia;
b) 02 dias;
c) 03 dias;
d) acima de três dias.
6 => Qual o meio de transporte que trouxe até a emergência?
a) carro próprio;
b) ambulância da unidade básica;
c) ambulância do GSE.
7 => Possui plano de saúde?
a) Sim;
b) Não.
8 => Quanto tempo levou para ser atendido?
a) menos de uma hora;
b) uma hora;
c) mais de uma hora.
9 => Existe rede assistencial à saúde próximo a sua moradia?
a) sim;
b) Não.
10 => Qual a segurança de estar em um leito de emergência?
a) garantir atendimento mais rápido;
b) diminuir custo financeiro com exames, consultas e remédios;
c) esperar um atendimento mais humanizado;
d) maior segurança que será atendido.
5.1. Visão da saúde do município pelo grupo pesquisado
40
Entre as diretrizes políticas consolidadas pela Constituição, no cenário nacional estão
os de uma radical transformação do sistema de saúde brasileiro, que vem interferindo no
quadro de saúde/doença, inclusive neste município. Fatores abaixo relacionados foram
mencionados pelo grupo em estudo, como agentes que dificultam a assistência básica:
a) baixa qualidade dos serviços oferecidos nas unidades básicas de saúde,
dificultando um diagnóstico e tratamento precoce;
b) um quadro de doenças de todos os tipos, condicionado pelo tipo de
desenvolvimento do município em questão;
c) falta de mecanismo de acompanhamento, controle e avaliação dos serviços pelos
órgãos competentes;
d) falta de visão do homem como um ser integral, biopsicossocial, que deverá ser
atendido nesse parâmetro;
e) falta de uma rede de serviços de saúde favorecendo a atenção a todos os níveis de
complexidade;
f) ações de promoção, proteção e recuperação da saúde formam também uma
compartimentação.
41
4. CONCLUSÃO
Quem cuida e se deixa tocar pelo sofrimento humano do outro, torna-se um radar de
alta sensibilidade, se humaniza no processo e, para além do conhecimento científico, tem a
preciosa chance e o privilégio de crescer em sabedoria. Esta sabedoria nos coloca na rota da
valorização e descoberta de que a vida não é um bem a ser privatizado, muito menos um
problema a ser resolvido nos circuitos digitais e eletrônicos da informática, mas um bem
fundamental, um “mistério” e dom, a ser vivido prazerosamente e solidariamente partilhado
com os outros.
A situação de saúde e da vida da população brasileira é preocupante. O SUS, embora
tenha sido institucionalizado a partir de um conceito de saúde, não desenvolvendo ações que
levem em conta fatores sociais, econômicos e ambientais que afetam os determinantes sociais,
econômicos, culturais e políticos que interferem nas condições de vida e saúde da população.
Para melhorar realmente as condições de saúde de uma população um objetivo social
relevante em todas as sociedades, são necessárias mudanças profundas dos padrões. A
emergência vem sendo a captadora de todos os doentes do município, ora ser a demanda
intensa devido ao não funcionamento de outros segmentos da saúde.
A enfermagem tem sofrido pressões da sua clientela na emergência, uma vez que os
problemas sociais invadem a classe menos favorecida da população. Os enfermeiros por
serem formadores de opinião tem sofrido com o tamanho avanço científico sem um projeto
social.
Procurando oferecer uma contribuição aos enfermeiros que atuam em unidades de
emergência apresentamos este relato, nos qual descrevemos as principais angústias dos
42
familiares e pacientes de uma emergência, sabendo que muitos enfermeiros deixam se
envolver na assistência sem uma intervenção das necessidades psicossociais.
43
5. REFERÊNCIAS
ANDRADE, L.M., CAETANO, J.F., SOARES E. Percepção das enfermeiras sobre a
unidade de emergência. RENE, 2000.
BAHIA, L. Planos privados de saúde: luzes e sombras no debate setorial dos anos 90.
Ciência & Saúde Coletiva 6(2):329-339, 2001.
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Relatórios para gestores.
Nacional. Cadastro de Beneficiários. DIDES, 2003.
CIEFAS. Pesquisa Nacional sobre Saúde nas Empresas. São Paulo, 2000.
CAMON, V.A.A. Breve reflexão sobre a postura do profissional da saúde diante da doença
e do doente. In: Camon, V.A.A. Urgências psicosociais no hospital. São Paulo: Pioneira
Thompson Learning, 2002.
CFM - Conselho Federal de Medicina – Resolução 1451 de 10 de março de 1995. Disponível
em: http://www.cfm.org.br, acesso em 14 mar. 2006.
COSTA, NR & RIBEIRO, JM. A política regulatória e o setor Saúde: notas sobre o caso
brasileiro. Texto preparado para o Simpósio de Regulamentação dos Planos de Saúde,
Brasília, Senado Federal, 28-29 de agosto de 2001.
CREMERJ - Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, Resolução
Numero 100/96 e Parecer No 35/95. Disponível em: http://www.cremerj.org.br acesso em 14
mar. 2006.
FARIAS, LO.; MELAMED, C. Segmentação de mercados da assistência à saúde no
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