Universidade do Estado do Rio de Janeiro Centro Biomédico
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Universidade do Estado do Rio de Janeiro Centro Biomédico Faculdade de Odontologia Monique Santos da Rocha, Thaís Belchior Miranda e Thayane Moraes Barcelos Andrade Doenças comuns na infância: suas manifestações bucais e repercussões para a vida da criança. Rio de Janeiro 2011 Monique Santos da Rocha, Thaís Belchior Miranda e Thayane Moraes Barcelos Andrade Doenças comuns na infância: suas manifestações bucais e repercussões para a vida da criança. Seminário apresentado à Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro para a conclusão da disciplina de Odontopediatria II. Orientadora: Profa. Sônia Lúcia Macedo Marçal Rio de Janeiro 2011 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ........................................................................................... 4 1 INFECÇÕES VIRAIS ................................................................................ 4 1.1 Varicela (Catapora) ………………………………………………………. 4 1.1.1 Características Clínicas ……………………………………………………. 4 1.1.2 Diagnóstico ………………………………………………………………... 5 1.1.3 Tratamento e prognóstico …………………………………………………. 6 1.2 Sarampo ...................................................................................................... 6 1.2.1 Características clínicas 7 1.2.2 Diagnóstico 7 1.2.3 Tratamento e prognóstico 8 1.3 Rubéola 8 1.3.1 Características Clínicas 8 1.3.2 Diagnóstico 9 1.3.3 Tratamento e prognóstico 9 1.4 Caxumba (Parotidite epidêmica) 10 1.4.1 Características Clínicas 10 1.4.2 Diagnóstico 11 1.4.3 Tratamento e prognóstico 11 1.5 Herpes simples 11 1.5.1 Características Clínicas 12 1.5.2 Diagnóstico 12 1.5.3 Tratamento e prognóstico 13 1.6 Mononucleose infecciosa (Doença do beijo) 13 1.6.1 Características Clínicas 13 1.6.2 Diagnóstico 14 1.6.3 Tratamento e prognóstico 14 1.7 Enteroviroses 14 1.7.1 Características Clínicas 15 1.7.1.1 Herpangina 15 1.7.1.2 Doença da mão-pé-boca 16 1.7.1.3 Faringite linfonodular aguda 16 1.7.2 Diagnóstico 17 1.7.3 Tratamento e prognóstico 17 2 INFECÇÕES BACTERIANAS 17 2.1 Febre escarlate (Escarlatina) 17 2.1.1 Características Clínicas 18 2.1.2 Diagnóstico 18 2.1.3 Tratamento e prognóstico 19 2.2 Sífilis 19 2.2.1 Sífilis congênita 19 2.2.1.1 Características clínicas 19 2.2.2 Tratamento e prognóstico 20 2.3 Noma 20 2.3.1 Características clínicas 20 2.3.2 Tratamento e prognóstico 21 2.4 Doença por arranhadura de gato 21 2.4.1 Características Clínicas 21 2.4.2 Diagnóstico 22 2.4.3 Tratamento e prognóstico 22 3 INFECÇÕES FÚNGICAS 22 3.1 Candidose 22 3.1.1 Candidose pseudomembranosa 23 3.1.2 Candidose eritematosa 23 3.1.3 Diagnóstico 23 3.1.4 Tratamento e Prognóstico 24 3.1.4.1 Agente Polieno 24 3.1.4.1.1 Nistatina 24 3.1.4.2 Agentes do Imidazol 24 3.1.4.2.1 Clotrimazol 24 3.1.4.2.2 Cetoconazol 24 3.1.4.3 Agente Triazol 25 3.1.4.3.1 Fluconazol 25 CONCLUSÃO 25 REFERÊNCIAS 26 4 INTRODUÇÃO As crianças constituem um grupo etário que merece muita atenção ao se tratar de doenças infecto-contagiosas. Isto porque elas estão em uma fase de desenvolvimento do sistema imunológico, que ainda se encontra frágil para combater algumas doenças. Assim, é comum que elas sejam infectadas por um grupo de patologias conhecido como “doenças da infância”, o qual inclui doenças virais, bacterianas e fúngicas. Essas enfermidades são bastante conhecidas e estudadas pela literatura, e é de fundamental importância que todos os profissionais da área da saúde saibam como identificar os sinais e sintomas da doença e, também, como instruir os pacientes infectados e sua família, além de tomarem os devidos cuidados para a sua própria segurança. O objetivo deste trabalho é apresentar e discutir as principais doenças infecto-contagiosas que acometem as crianças e as suas manifestações, abordando suas características clínicas extra e intra bucais, diagnóstico, tratamento e prognóstico. 1 INFECÇÕES VIRAIS 1.1 Varicela (Catapora) A varicela é causada pelo vírus varicela-zoster (VZV), representando a infecção primária por ele. Após a sucessão de um período de latência, a recidiva é possível como herpes zóster. O vírus se dissemina através das gotículas do ar ou pelo contato direto com lesões ativas. Na maioria dos casos, a infecção é sintomática e o período de incubação é de 10 a 21 dias, com uma média de 15 dias, tornando-se os indivíduos infectantes a partir de 2 dias antes do exantema até todas as lesões estarem sob a forma de crosta. 1.1.1 Características Clínicas 5 A fase sintomática da infecção geralmente se inicia com mal-estar, faringite e rinite. Nas crianças mais velhas pode-se perceber outros sintomas como dor de cabeça, mialgia, náusea, anorexia e vômitos. Em seguida, ocorre o característico e intenso exantema pruriginoso. As erupções começam na face e no tronco, seguidas pelo envolvimento das extremidades. Cada lesão progride rapidamente através dos estágios de eritema, vesícula, pústula e crosta endurecida. O estágio vesicular inicial é a manifestação mais clássica da doença. A vesícula localizada centralmente é circundada por uma zona de eritema e tem sido descrita como “uma gota de orvalho em uma pétala de rosa”. Caracteristicamente, as lesões continuam a erupcionar durante 4 dias; em alguns casos, o aparecimento do exantema pode estender-se por 7 dias ou mais. A febre é geralmente observada durante a fase exantematosa ativa. As manifestações orais e periorais são bastante comuns e podem preceder as lesões cutâneas. A borda do vermelhão dos lábios e o palato são os locais mais frequentemente envolvidos, seguidos pela mucosa jugal. Ocasionalmente existem lesões gengivais que se assemelham aquelas observadas nas infecções primárias pelo vírus da herpes simples, mas não é difícil distinguir as duas, pois as lesões da varicela tendem a ser relativamente indolores. Elas iniciam-se como vesículas branco-opacas que se rompem e formam ulcerações. A prevalência e o número de lesões orais correlacionam-se com a gravidade da infecção extraoral. Frequentemente, apenas uma ou duas úlceras orais são evidentes e, caracteristicamente, cicatrizam de 1 a 3 dias. Ao contrário, pacientes com infecções graves quase sempre possuem ulcerações orais apresentando até 30 lesões que persistem por 5 a 10 dias. Apesar de raro, podem ocorrer complicações com necessidade de hospitalização das crianças. Na infância, as complicações mais frequentes são as infecções cutâneas secundárias, seguidas por encefalite e pneumonia. As infecções durante a gravidez podem produzir catapora congênita ou neonatal. O envolvimento precoce na gravidez pode resultar em aborto espontâneo ou defeitos congênitos. Embora possam ocorrer complicações em recém-nascidos, os efeitos da varicela materna parecem mínimos. Entretanto, a infecção da mãe próxima ao parto pode resultar em uma infecção fetal grave causada pela falta de anticorpos maternos. 1.1.2 Diagnóstico 6 Geralmente pode ser feito com base na história de exposição ao VZV durante as últimas 3 semanas e pela presença de um exantema característicos, além de testes citopatológicos. 1.1.3 Tratamento e prognóstico Como parte do tratamento sintomático, pode-se realizar banhos mornos com sabão ou bicarbonato de sódio e aplicações de loções de calamina e de difenidramina sistêmica para aliviar os pruridos. Para a redução da febre, podem ser prescritos antipiréticos com exceção da aspirina. Em pacientes com risco de doença mais grave, como as crianças maiores de 13 anos, imunossuprimidos e indivíduos que contraíram a doença de um membro da família, utiliza-se medicações antivirais por via oral (aciclovir, valaciclovir e fanciclovir) durante as primeiras 24 horas. Uma vacina com VZV vivo atenuado tem sido amplamente utilizada como forma de prevenção da doença. Ela é recomendada para crianças entre 12 e 18 meses de idade, assim como para todos os indivíduos suscetíveis acima dos 13 anos. Se os níveis de anticorpos diminuírem com o tempo, imunizações de reforço serão necessárias. O uso de uma vacina conjugada contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela (MMRV) tem demonstrado eficácia e segurança satisfatórias. 1.2 Sarampo O sarampo é uma infecção causada por um vírus da família dos paramixovírus, gênero Morbillivirus, e apresenta uma prevalência variável relacionada ao grau da utilização da vacina que tem eficácia de 95%. Ele se dissemina através de gotículas respiratórias, tem um período de incubação de 10 a 12 dias, e os indivíduos afetados por ele se tornam infectantes a partir de 2 dias antes de se tornarem sintomáticos até 4 dias após o aparecimento da erupção associada. 7 1.2.1 Características clínicas A infecção apresenta três estágios, cada um com duração de 3 dias. Os 3 primeiros dias são caracterizados por coriza, tosse e conjuntivite. Tipicamente a febre acompanha esses sintomas. Durante esse estágio inicial, a manifestação oral mais distinta observada são as manchas de koplik: múltiplas áreas de eritema observadas nas mucosas jugal e labial e, menos frequentemente, no palato mole; nessas áreas estão presentes numerosas máculas pequenas branco-azuladas. Além disso, pontos semelhantes são notados, em casos raros, na prega da conjuntiva interna do olho ou na mucosa vaginal. Estas manchas patognomônicas constituem focos de necrose epitelial e têm sido descritas como “grãos de sal” em um fundo vermelho. No segundo estágio, a febre persiste enquanto as manchas de koplik desaparecem e uma erupção maculopapular e eritematosa (morbiliforme) se inicia. O envolvimento inicial ocorre na face, com disseminação descendente para o tronco e extremidades. Finalmente, forma-se uma erupção maculopapular eritematosa difusa, que tende a desaparecer sobre pressão. A dor abdominal secundária ao envolvimento linfático também pode ocorrer. No terceiro estágio, a febre termina. A erupção começa a desaparecer e demonstrar uma progressão descendente semelhante, sendo substituída por uma pigmentação acastanhada. A descamação da pele ocorre nas áreas previamente afetadas pela erupção. As complicações mais comuns nas crianças de baixa idade são otite média, pneumonia, bronquite persistente e diarreia. O sarampo nos pacientes imunocomprometidos pode ser grave, com altos índices de complicações e morte. As manchas de kolplic não são as únicas manifestações orais associadas ao sarampo. A candidíase, a gengivite ulcerativa necrosante (GUN) e a estomatite necrosante podem ocorrer se houver má nutrição significante. O sarampo grave, no início da infância, pode afetar a odontogênese e resultar em hipoplasia do esmalte em crateras nos dentes permanentes em desenvolvimento. Também pode ser notado o aumento dos tecidos linfoides acessórios, tais como as amígdalas lingual e faríngea. 1.2.2 Diagnóstico 8 Geralmente, em um local epidêmico, o diagnóstico é feito baseado nas manifestações clínicas e na história do paciente. A confirmação laboratorial pode ter valor em casos isolados ou atípicos. 1.2.3 Tratamento e prognóstico O melhor tratamento é a prevenção com um programa de vacinação adequado. O sarampo é parte de uma vacina amplamente utilizada que também atua contra a caxumba e a rubéola (tríplice viral). A erradicação total da infecção é tecnicamente viável com a existência de vacinas. Atualmente, a vacinação rotineira é recomendada para todas as crianças entre as idades de 12 a 15 meses, e a segunda dose administrada entre as idades de 4 a 6 anos. Para pacientes sadios com sarampo, são recomendados líquidos e antipiréticos que não contenham aspirina para alívio sintomático. 1.3 Rubéola A rubéola é uma doença viral branda, produzida pelo vírus da família Togavírus, gênero Rubivirus. A infecção ocorre principalmente no inverno e na primavera e é contraída através de gotículas respiratórias, sendo transmitida para quase 100 % dos indivíduos de convívio próximo. O período de incubação varia de 14 a 21 dias, e os pacientes contaminados são infectantes a partir de 1 semana antes do exantema até 5 dias após o desenvolvimento das erupções. O que se torna mais importante nesta infecção é a sua capacidade de induzir defeitos congênitos em fetos em desenvolvimento. Os bebês com infecção congênita podem liberar o vírus por até 1 ano. 1.3.1 Características clínicas 9 Grande parte das infecções é assintomática. Os sintomas prodrômicos podem ser observados 1 a 5 dias antes do exantema e incluem febre, cefaleia, mal-estar, anorexia, mialgia, conjuntivite leve, coriza, faringite, tosse e linfadenopatia. Esta última pode persistir por semanas. A complicação mais comum é a artrite. As mais raras incluem a encefalite e trombocitopenia. A erupção exantematosa é, muitas vezes, o primeiro sinal de infecção e se inicia na face e no pescoço, difundindo-se para todo o corpo dentro de 1 a 3 dias. A erupção forma discretas máculas rosadas que evoluem para pápulas e, finalmente, desaparecem com descamação em flocos. A erupção vai sumindo conforme se dissemina e muitas vezes a erupção facial desaparece antes de terminar de se espalhar para as áreas inferiores do corpo. Geralmente, a erupção se resolve completamente ao terceiro dia. As lesões orais são conhecidas como sinal de Forchheimer: pequenas pápulas discretas e vermelho-escuras que se desenvolvem no palato mole e podem se estender ao palato duro. Também podem ocorrer petéquias no palato. O risco da síndrome da rubéola congênita correlaciona-se com a época da infecção. A frequência da transmissão através da gestante infectada é maior do que 80% durante o primeiro trimestre de gravidez, diminuindo com o passar dos meses. A tríade clássica da SRC consiste em surdez, doença cardíaca e catarata, e as complicações tardias podem ser: encefalopatia, retardo mental, diabetes melito e desordens da tireoide. 1.3.2 Diagnóstico O diagnóstico é constatado através dos exames laboratoriais, principalmente pela análise sorológica. 1.3.3 Tratamento e prognóstico A rubéola é uma infecção branda, não necessitando, em geral, de tratamento específico. As medicações antipruriginosas e antipiréticas sem aspirina podem ser úteis nos pacientes com febre significativa e envolvimento cutâneo sintomático. 10 Uma vacina eficiente para a prevenção é utilizada amplamente, diminuindo o número de casos da doença. A vacina é contraindicada para: gestantes, pacientes imunodeficientes, pacientes com enfermidades febris agudas e pacientes com alergia aos componentes da vacina. São recomendadas 2 doses da vacina: a primeira entre os 12 e 15 meses de idade e a segunda entre os 4 e 6 anos. Acredita-se que uma terceira dose possa se tornar necessária no futuro. Já para os pacientes expostos ao vírus, se a imunoglobulina da rubéola humana for administrada durante os primeiros dias, diminuirá a gravidade da infecção, sendo utilizada em pacientes grávidas que rejeitam o aborto. 1.4 Caxumba (Parotidite epidêmica) A caxumba é uma infecção causada por um vírus da família Paramixovírus, gênero Rubulavirus. Este pode ser transmitido através da urina, saliva ou de gotículas respiratórias. O período de incubação é, geralmente, de 16 a 18 dias, com uma variação de aproximadamente 2 a 4 semanas. Os pacientes são contagiosos do primeiro dia antes do aparecimento clínico da infecção até 14 dias após a resolução clínica. As glândulas salivares são os locais de acometimento mais comuns, sendo a glândula parótida a mais frequentemente envolvida, exibindo edema e infiltração linfocítica. 1.4.1 Características clínicas Aproximadamente 30% das infecções por caxumba são subclínicas. Nos casos sintomáticos, são sintomas prodrômicos: febre baixa, mal-estar, cefaleia, anorexia e mialgia. Alterações salivares significantes aparecem após esses sintomas inespecíficos. Desconforto e tumefação desenvolvem-se nos tecidos circunjacentes à metade inferior do ouvido externo e se estendem inferiormente através da borda inferior posterior da mandíbula adjacente. O aumento de volume apresenta um pico de 2 a 3 dias e a dor é mais intensa durante o período de maior tumefação. Os movimentos mastigatórios da mandíbula ou os alimentos que estimulam a secreção salivar tendem a aumentar a dor. Em geral, o aumento de volume começa de um 11 lado, seguindo-se as alterações glandulares contralaterais em poucos dias. O envolvimento unilateral é observado em cerca de 25% dos pacientes. O segundo achado mais comum é a epididimorquite. Nos homens acometidos, os testículos exibem uma rápida tumefação com dor significante e consistência mole à palpação. O envolvimento unilateral é o mais comum. Menos comumente a ooforite e a mastite podem ser observadas. O aborto espontâneo ocorre em aproximadamente 25% das mulheres que contraem caxumba durante o primeiro trimestre de gravidez. A mortalidade relacionada à caxumba é extremamente rara e com maior frequência está associada à encefalite pela caxumba. A manifestação oral relatada com mais frequência é o aumento de volume e rubor dos orifícios dos ductos salivares de Wharton e Stensen. Além disso, o envolvimento da glândula sublingual pode produzir aumento de volume bilateral no soalho da boca. 1.4.2 Diagnóstico O diagnóstico pode ser feito com base nas manifestações clínicas, em locais de surto epidêmico. Os casos isolados devem ser diferenciados de outras causas laboratorialmente. 1.4.3 Tratamento e prognóstico O tratamento da caxumba é paliativo. Além do repouso, são administrados antipiréticos e analgésicos sem aspirina. Alimentos e bebidas ácidas devem ser evitados para ajudar a diminuir o desconforto das glândulas salivares. Os melhores resultados são obtidos através da vacinação antecipada com a tríplice viral, prevenindo a infecção. Assim como foi dito em relação ao sarampo e à rubéola, a primeira dose deve ser administrada entre 12 e 15 meses de idade e a segunda entre 4 e 6 anos. 1.5 Herpes simples 12 O HSV-1 dissemina-se predominantemente através da saliva infectada ou de lesões periorais ativas, se adaptando melhor à regiões intraorais, lábios, olhos e pele acima da cintura. As infecções pelo HSV-1 exibem dois padrões. A exposição inicial de um indivíduo sem anticorpos contra vírus é denominada infecção primária. Essa infecção ocorre caracteristicamente em faixas etárias jovens, sendo, frequentemente, assintomática sem causar morbidade significativa. O vírus tem a capacidade de seguir pelos nervos sensitivos e ser transportado para os gânglios autonômicos, onde permanece em estado latente. A infecção pelo HSV-1 secundária, recorrente ou recrudescente, ocorre com a reativação do vírus, embora muitos pacientes possam apresentar apenas a liberação do vírus na saliva. As recidivas sintomáticas são bastante comuns e afetam o epitélio inervado pelo gânglio sensitivo. 1.5.1 Características clínicas A característica clínica da infecção primária mais comum é a gengivoestomatite herpética primária aguda (herpes primário). A maioria desses casos ocorre entre os 6 meses e 5 anos de idade, com pico de prevalência entre os 2 e 3 anos. O desenvolvimento antes dos 6 meses de idade é raro por causa da proteção pelos anticorpos anti- HSV maternos. Inicialmente, desenvolvem-se diversas vesículas puntiformes que rapidamente se rompem e formam inúmeras lesões pequenas e avermelhadas na mucosa afetada. Essas lesões iniciais aumentam um pouco de tamanho e desenvolvem-se áreas centrais de ulceração maiores, rasas e irregulares. Tanto a mucosa oral móvel quanto a aderida podem ser afetadas exibindo erosões características ao longo da gengiva marginal livre. O local mais comum de recidiva para o HSV-1 é a borda do vermelhão do lábio e a pele adjacente a ele, infecção conhecida como herpes labial (“lesões do frio” ou “vesículas”). Ocasionalmente, algumas lesões surgem quase imediatamente após um fator desencadeante conhecido, sem serem precedidas por quaisquer sintomas prodômicos. 1.5.2 Diagnóstico 13 O diagnóstico seguro pode ser obtido através das manifestações clínicas. Algumas vezes, as infecções pelo HSV podem ser confundidas com outras doenças, sendo a confirmação laboratorial desejável. 1.5.3 Tratamento e prognóstico Se a infecção for diagnosticada no início, os medicamentos anti-virais podem ter um efeito significante. Os pacientes devem ser instruídos a restringir o contato com as lesões ativas para prevenir a disseminação para outros locais e pessoas. Quando o aciclovir em suspensão é iniciado nos 3 primeiros dias de sintomatologia pela técnica de bochechar e engolir 5 vezes ao dia, por 5 dias (crianças: 15 mg/kg até dose do adulto de 200mg), a resolução clínica é acelerada de forma significativa. 1.6 Mononucleose infecciosa (Doença do beijo) É uma doença sintomática resultante da exposição ao vírus Epstein- Baar (EBV, HHV-4), usualmente através de contato íntimo. É muito comum ocorrer disseminação intrafamiliar e, quando um indivíduo é exposto, o EBV permanece no hospedeiro por toda a vida. As crianças geralmente se infectam através da saliva contaminada nos dedos, brinquedos ou objetos compartilhados, além dos beijos, daí a denominação “Doença do beijo”. Durante a infância essa doença é geralmente assintomática. 1.6.1 Características clínicas As crianças menores de 4 anos, com infecção sintomática, geralmente apresentam febre, linfadenopatia, faringite, hepatoesplenomegalia, rinite alérgica e tosse. As possíveis complicações significantes incluem ruptura esplênica, trombocitopenia, anemia hemolítica 14 auto-imune e problemas neurológicos com convulsões. Estas complicações são mais incomuns em qualquer idade, mas se desenvolvem em crianças com mais freqüência. Os pacientes com aumento significante do baço devem evitar a prática de esportes para prevenir a possibilidade de ruptura esplênica. É comum a presença de petéquias no palato duro ou mole, sendo estas transitórias e desaparecendo entre 24 a 48 horas. Na maioria dos casos, a mononucleose infecciosa regride dentro de 4 a 6 semanas. Ocasionalmente, a fadiga pode tornar-se crônica. Nos pacientes imunocomprometidos, pode ocorrer proliferação policlonal de linfócitos B, o que possivelmente leva à morte. 1.6.2 Diagnóstico O diagnóstico é dado pelas manifestações clínicas que precisam ser confirmadas através de exame laboratorial. O leucograma mostra-se aumentado, com a contagem diferencial mostrando relativa linfocitose, que pode elevar-se para 70% a 90% durante a segunda semana. O achado sorológico clássico da mononucleose é a presença de anticorpos heterófilos de PaulBunnell ( imunoglobulinas que promovem aglutinação de hemácias de carneiro). Crianças infectadas com menos de 4 anos de idade frequentemente apresentam resultados negativos para esse teste. 1.6.3 Tratamento e prognóstico Os antipiréticos que não contêm aspirina e os medicamentos anti-inflamatórios nãoesteroidais podem ser utilizados para diminuir os sintomas mais comuns. 1.7 Enteroviroses 15 São viroses causadas pelos ecovírus, coxsackievírus A e B e pelos poliovírus. As manifestações clínicas associadas a esses vírus são diversas e variam desde uma enferrmidade febril sem importância a uma grave infecção potencialmente fatal. Além disso, alguns desses vírus têm sido associados a uma prevalência aumentada de diabetes melito tipo 1 e cardiomiopatia dilatada. Entre as enteroviroses, existem mais de 30 que podem resultar em infecções sintomáticas associadas a erupções. Entretanto, a maioria delas é assintomática ou subclínica, sendo presentes em qualquer idade, apesar da prevalência ocorrer em bebês e crianças de 1 a 4 anos. Também têm sido relatados casos neonatais. Durante a fase aguda, o vírus também pode ser transmitido pela saliva ou por gotículas respiratórias. A infecção confere imunidade contra uma reinfecção pela mesma linhagem. Apesar dessa imunidade, as pessoas podem se infectar diversas vezes por diferentes tipos de enterovírus, já que ainda permanecem suscetíveis a outras diferentes cepas. A herpangina, a doença da mão-pé-boca e a faringite linfonodular aguda são quadros que merecem discussão. Esses três padrões clínicos estão intimamente relacionados e não devem ser considerados infecções totalmente independentes. 1.7.1 Características clínicas 1.7.1.1 Herpangina Começa com uma fase aguda de dor garganta, disfagia e febre significantes, acompanhadas ocasionalmente por tosse, rinorréia, anorexia, vômitos, diarréia, mialgia e cefaléia. A maioria dos casos, entretanto, é leve ou subclínica. Um pequeno número de lesões orais, geralmente duas a seis, desenvolvem-se na região posterior da boca, principalmente no palato mole ou nos pilares amigdalianos. As áreas 16 acometidas iniciam-se como máculas vermelhas que dão origem a vesículas frágeis e rapidamente se ulceram, cicatrizando de 7 a 10 dias. Os sintomas sistêmicos regridem dentro de poucos dias. 1.7.1.2 Doença da mão-pé-boca É a infecção pelo enterovírus mais bem conhecida. Assim como a herpangina, as erupções cutâneas e as lesões orais caracteristicamente estão associadas a sintomas semelhantes aos da gripe, como a gripe, dor de garganta, disfagia, febre, algumas vezes acompanhadas por tosse, rinorreia, anorexia, vômito, diarréia, mialgia e cefaléia. O nome da doença descreve bem a localização das lesões. As lesões orais e das mãos estão quase sempre presentes; o envolvimento da pele é mais variável. As lesões orais surgem na ausência de sintomas prodrômicos e precedem o desenvolvimento das lesões cutâneas. O número de lesões na pele varia de umas poucas a dezenas de lesões que afetam principalmente as bordas das palmas das mãos e plantas dos pés, bem como as superfícies ventrais e laterais dos dedos dos pés. Raramente, outros locais, especialmente as nádegas, genitália externa e pernas, podem estar envolvidos. As lesões cutâneas individuais surgem como máculas eritematosas que envolvem para vesículas centrais e cicatrizam sem a formação de crosta. As lesões orais assemelham-se às da herpangina, porém podem ser mais numerosas e não estão confirmadas às áreas posteriores da boca. As lesões podem variar, em número de 1 a 30. A mucosa jugal, a mucosa labial e a língua são os locais mais comumente afetados, mas qualquer área da mucosa oral pode estar envolvida. 1.7.1.3 Faringite linfonodular aguda É caracterizada por dor de garganta, febre e cefaléia leve, que podem durar de 4 a 14 dias. Um pequeno número de nódulos amarelos a cor-de-rosa escuros desenvolvem-se no palato mole e nos pilares amigdalianos. Os nódulos representam agregados linfóides hiperplásicos e regridem em 10 dias, sem vesícula ou ulceração. 17 1.7.2 Diagnóstico O diagnóstico da herpangina, da doença mão-pé-boca e da Faringite Linfonodular aguda são feitos, geralmente, pelas manifestações clínicas distintas. Nos pacientes com apresentações atípicas é necessário, e prudente, a confirmação laboratorial. O isolamento do vírus pela cultura pode ser executado e a análise dos espécimes das fezes é a melhor técnica nos casos de pacientes que apresentam apenas lesões orais. Os achados da cultura da garganta tendem a ser positivos principalmente durante o estágio inicial agudo. 1.7.3 Tratamento e prognóstico O tratamento está direcionado ao alívio sintomático. É benéfico o uso de antipiréticos que não contenham aspirina e de anestésitocos tópicos, como hidroclorido de diclonina. Os pacientes com as complicações mais graves apresentam febre alta por mais de 3 dias e episódios graves de vômitos e letargia aumentada. Quando esses achados estão presentes, o médico deve monitorar o paciente de perto devido a possibilidade do surgimento de complicações mais sérias. 2 INFECÇÕES BACTERIANAS 2.1 Febre escarlate (Escarlatina) Causada pelo streptococos b- hemolíticos do grupo A, essa patologia começa com uma tonsilite estreptocócica com faringite, na qual os microorganismos elaboram uma toxina eritrogênica que ataca os vasos sanguíneos e produz o exantema cutâneo característico. Ocorre pelo contato com as secreções infectadas da boca e nariz, nas fases iniciais da doença. 18 Esta condição ocorre em pacientes suscetíveis que não têm anticorpos antitoxina. O período de incubação varia de 1 a 7 dias e os achados clínicos significantes incluem febre, enamtema e exantema. 2.1.1 Características clínicas O enamtema da mucosa oral envolve as amígdalas, faringe, palato mole e língua. Essas áreas tornam-se eritematosas e demaciadas e as criptas amigdalianas podem ser preenchidas com exsudatos podendo tornar-se confluentes e assemelhando-se a difteria. Durante os dois primeiros dias, o dorso da língua apresenta uma cobertura branca na qual apenas as papilas fungiformes podem ser vistas, sendo denominada de língua branca moriforme. Por volta do quarto a quinto dia, ocorre descamação da cobertura branca revelando uma superfície dorsal eritematosa com papilas fungiformes bastante hiperplásicas, sendo chamada de língua vermelha moriforme. A temperatura do paciente atinge picos de 39,5°C, retornando ao normal dentro de seis dias. O exantema presente desenvolve-se nos dois primeiros dias, tornando-se disseminado dentro de 24 horas. Peculiar e frequentemente descrito como “uma queimadura de sol com arrepios”, ele desaparece em uma semana, seguindo-se um período de descamação da pele. A descamação inicia-se na face ao final da primeira semana e, em alguns casos, pode acontecer o aparecimento de listras vermelhas trasversais, conhecidas como Linhas de Pastia, ocorrendo nas pregas cutâneas devido á fragilidade capilar nestas zonas de estresse. A boca apresenta palidez circumbucal. 2.1.2 Diagnóstico Para o diagnóstico podemos realizar uma cultura de secreções de garganta para confirmar o envolvimento de infecção estreptocócica, mas ela tem sido substituída por vários métodos de detecção rápida de antígenos específicos para estreptococus b- hemolíticos grupo A. 19 2.1.3 Tratamento e prognóstico O tratamento da Febre Escarlatina previne possíveis complicações, como abcessos peritonsilares ou retrofaringianos, sinusite, pneumonia ou outros. O medicamento de escolha é a penicilina via oral, sendo a eritromicina reservada aos pacinetes alérgicos a penicilina. Quanto ao surgimento da febre, é utilizado o Ibuprofeno que mostra melhoras acentuadas 48 horas após início do tratamento. Com a terapia correta e eficaz, o prognóstico é excelente. 2.2 Sífilis Classifica-se como uma infecção crônica de caráter mundial, na qual o agente causador é o Treponema pallidum. Apesar de ocorrerem variações de ano para ano, uma taxa de aumento significativa e prolongada na prevalência foi observada em pessoas da raça negra, no ano de 2004, sendo 5,6 a mais que a observada entre brancos. A sífilis sofre evolução desenvolvendo-se em três estágios. Um paciente com sífilis tem enorme probabilidade de transmitir a doença apenas durante os dois primeiros estágios, entretanto pessoas do sexo feminino grávidas podem também transmitir a infecção durante a fase latente. 2.2.1 Sífilis congênita 2.2.1.1 Características clínicas Sir Jonathan Hutchinson definiu a tríade de Hutchinson, alterações comumente encontradas em pacientes portadores da sífilis congênita, sendo elas: Dentes de Hutchinson, ceratite ocular intersticial e surdez associada ao comprometimento do oitavo par de nervos cranianos. 20 A infecção compromete a formação dos incisivos (que apresentam diâmetro mesiodistal maior no terço médio da coroa; o terço incisal afunila-se em direção à margem incisal, o que resulta em um dente que remete a parte ativa de uma chave de fenda; além disso, a borda incisal frequentemente apresenta uma chanfradura central hipoplásica) e os molares (cuja anatomia oclusal apresenta várias projeções globulares desorganizadas lembrando uma amora). 2.2.2 Tratamento e prognóstico A penicilina é o tratamento de primeira escolha, variando a dose e o tempo de administração conforme a fase da doença e o sistema imunológico do paciente. Para os dois primeiros estágios da sífilis uma dose única de penicilina G benzatina parenteral de ação prolongada é administrada enquanto que para o terceiro estágio é necessário administrar três vezes a penicilina intramuscular, com intervalo semanal. 2.3 Noma Trata-se de uma infecção oportunista, polimicrobiana, de rápida evolução, desencadeada por microorganismo que habitam a flora bucal normal, os quais se tornam patogênicos durante os momentos de comprometimento do estado imunológico. Podemos citar como fatores predisponentes para tal infecção a pobreza, higiene bucal precária, subnutrição ou desidratação, imunodeficiências (AIDS). Na maioria dos casos a infecção inicia-se com uma Gengivite Ulcerativa Necrosante (GUN), além do que muitos cientistas acreditam que o noma seja a extensão desse processo. 2.3.1 Características clínicas 21 Frequentemente, crianças entre 1 e 10 anos são afetadas pela infecção que normalmente inicia-se na gengiva (GUN), podendo se estender para vestibular ou lingual para envolver tecidos moles próximos, gerando assim áreas denominadas mucosite ulcerativa necrosante. Sinais e sintomas como odor fétido, dor significante, febre mal-estar, leucocitose e linfadenopatia regional são observados. 2.3.2 Tratamento e prognóstico O profissional responsável pelo tratamento deve direcionar atenção terapêutica não só para as feridas locais, como, também, para corrigir a nutrição inadequada, a hidratação e o desequilíbrio eletrolítico, além do uso de antibióticos adequados, sendo a penicilina e o metronidazol os de primeira escolha. 2.4 Doença por arranhadura de gato É uma doença infecciosa que acomete primeiramente a pele e, normalmente, se dissemina para linfonodos adjacentes, sendo o fator mais clássico de linfoadenopatia crônica regional em crianças. A grande maioria dos casos acontecem depois do contato com um gato, normalmente filhote. Os arranhões, lambidas ou mordidas desses gatos fazem com que a infecção em humanos se manifestem. 2.4.1 Características clínicas Classicamente se observa ao redor da linha de arranhadura inicial uma pápula ou pústula, a qual se desenvolve entre 3 a 14 dias. A fim de excluir uma possível infecção odontogênica o paciente é encaminhado ao cirurgião-dentista, para avaliar os arranhões na face que levam a linfadenopatia regional submandibular. 22 A infecção na mucosa jugal pode manifestar-se como uma massa intraoral, na qual agregados linfóides se tornam envolvidos de uma região cutânea primária adjacente. As lesões na cavidade oral foram notadas na agiomatose bacilar além de se assemelharem ao Sarcoma de Kaposi. Nos locais onde a lesão se manifesta, observamos áreas de perda óssea alveolar ou, nos tecido moles, lesões vasculares proliferativas. 2.4.2 Diagnóstico O teste sorológico atualmente mais usado para diagnosticar tal doença é um ensaio de anticorpos por fluorescência indireta para a identificação de anticorpos contra a B. Henselae. 2.4.3 Tratamento e prognóstico Trata-se de uma infecção autolimitante que frequentemente soluciona-se dentro de quatro meses. A utilização de métodos tradicionais de tratamento são o calor local, analgésicos e aspiração do linfonodo, além do uso de antibióticos como azitromicina, eritromicina e rifampicina. As crianças saudáveis não necessitam de antibióticos. 3 INFECÇÕES FÚNGICAS 3.1 Candidose O microorganismo C. Albicans é o causador da candidose. Pesquisas revelam que a forma de levedura é inócua, já a de hifa geralmente está associada à invasão do hospedeiro. Para determinar a evidência clínica da infecção, existem no mínimo três fatores gerais: o estado imunológico do hospedeiro, o ambiente da mucosa oral e a cepa da C. Albicans. Os principais tipos de candidose são a candidose pseudomembranosa e a eritomatosa. A 23 candidose multifocal, a queilite angular, a estomatite protética e a candidose crônica hiperplásica são prevalentes em idades mais avançadas, não sendo abordadas nesse trabalho. 3.1.1 Candidose pseudomembranosa Também denominada “sapinho” caracteriza-se por apresentar placas brancas aderidas na mucosa oral, as quais podem ser removidas por fricção com gaze seca ou raspagem com um abaixador de língua. A diminuição da capacidade imune do paciente ou a exposição a antibióticos de amplo espectro podem da início à candidíase pseudomembranosa. Comumente as placas se apresentam na mucosa jugal, palato e dorso da língua e os sintomas mais frequentes são sensação de queimação e gosto desagradável. 3.1.2 Candidose eritematosa Esse tipo de candidose é mais frequentemente observado nos pacientes do que a candidose pseudomembranosa. A superfície dorsal da língua encontra-se vermelha e “careca” devido a perda difusa de papilas filiformes, acompanhada da sensação de queimação. Observamos esse sinais e sintomas, também, na candidose atrófica aguda ou boca ferida/dolorosa por antibióticos. Outra forma de candidose eritematosa é a atrofia papilar central que se apresenta clinicamente como uma zona eritematosa bem demarcada situada posteriormente na linha média da superfície dorsal da língua, sendo normalmente assintomática. 3.1.3 Diagnóstico Raspando-se a superfície da lesão com swab de algodão estéril que deve ser espalhado na superfície de um meio inclinado de àgar Sabouraud, depois de 2 a 3 dias de incubação em temperatura adequada, a C. albicans prolifera como colônias cremosas de superfície lisa. 24 3.1.4 Tratamento e Prognóstico 3.1.4.1 Agente Polieno 3.1.4.1.1 Nistatina É administrada sob a forma de suspensão oral ou pastilha. A nistatina, assim como a Anfotericina B, possui sua eficácia de tratamento dependente do contato direto com o microorganismo. Devido a isso, esses medicamentos não são bem absorvidos pelo trato gastrointestinal. 3.1.4.2 Agente do Imidazol 3.1.4.2.1 Clotrimazol Necessita ser administrado várias vezes ao dia visto que, assim como a nistatina, também não apresenta boa absorção pelo trato gastrointestinal. Seu creme apresenta propriedades antifúngicas e antibacterianas. 3.1.4.2.2 Cetoconazol Foi o medicamento pioneiro desenvolvido para o tratamento sistêmico administrado via oral, facilitando portanto sua absorção pelo trato gastrointestinal. É imprescindível um meio ácido 25 para uma correta absorção, portanto, os usuários deste medicamento não devem fazer uso de agentes bloqueadores de H² ou antiácidos. 3.1.4.3 Agente Triazol 3.1.4.3.1 Fluconazol Apresenta meia vida longa em comparação ao cetoconazol e seus efeitos colaterais são baixos, apresentando raros casos de toxicidade hepática. A administração de uma dose diária se faz eficiente não sobrecarregando a função do fígado para metabolizar seus substratos. CONCLUSÃO Podemos observar que tanto as infecções virais, quanto as fúngicas e, também, as bacterianas apresentam manifestações locais e sistêmicas, principalmente, na idade infantil. Como o sistema imunológico das crianças ainda não teve contato com determinados microorganismos, este ainda não desenvolveu anticorpos para o combate desses patógenos. A partir de um contato inicial, o sistema imune já os reconhece como agentes externos e é capaz de criar um meio de defesa através de anticorpos específicos. Consequentemente, algumas infecções, como o sarampo e a caxumba, só ocorrem uma única vez no indivíduo, na sua fase de infância. Já outras, em que o agente causal consegue se manter latente no sistema do hospedeiro, podem recidivar, como no caso da herpes simples. O cirurgião-dentista, como profissional da área da saúde, tem como responsabilidade, no atendimento odontopediátrico, detectar precocemente os sinais de quando um paciente está enfermo, notificar seus responsáveis e encaminhar o mesmo ao serviço médico de pediatria. Além disso, como todas essas doenças comuns da infância possuem manifestações locais bucais e peribucais as quais deverão ser identificadas e tratadas em ambiente odontológico. 26 Ao perceber a existência de uma doença infecto-contagiosa, o profissional deve se precaver para que não haja contaminação cruzada. Outra medida importante é a vacinação em dia do profissional e de todos os seus pacientes. REFERÊNCIAS 1) Neville, BW; DAMM, DD; Alen CM; Bouquot JE. Patologia Oral & Maxilofacial. 3ª Ed. - Guanabara Koogan - Rio de Janeiro, 2009. 27
