HOSPITAL EVANGÉLICO DE LONDRINA

INSTITUTO DE DOENÇAS DO
HOSPITAL
CORAÇÃO
EVANGÉLICO
DE
DE
LONDRINA
LONDRINA
CLAUDINA MENDES HOREVICHT MASCARENHAS
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA PERCUTÂNEA EM
PACIENTES IDOSOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E EXPERIÊNCIA
INICIAL DO SERVIÇO DE CARDIOLOGIA DO HOSPITAL EVANGÉLICO
DE LONDRINA EM OCTAGENÁRIOS
LONDRINA
1998
CLAUDINA MENDES HOREVICHT MASCARENHAS
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA PERCUTÂNEA EM
PACIENTES IDOSOS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA E EXPERIÊNCIA
INICIAL DO SERVIÇO DE CARDIOLOGIA DO HOSPITAL EVANGÉLICO
DE LONDRINA EM OCTAGENÁRIOS
MONOGRAFIA
DE
REFERENTE
ESTÁGIO
DE
CARDIOLOGIA
À
CONCLUSÃO
ESPECIALIZAÇÃO
APRESENTADA
EM
30
EM
DE
JANEIRO DE 1998.
COORDENADOR DO ESTÁGIO : Dr PEDRO
ALOYSIO KRELIING
ORIENTADOR
:
Dr
WALACE
KOHATA
DE
AQUINO
LONDRINA
1998
2
DEDICATÓRIA
AOS
MEUS
INCENTIVO
PAIS,
AO
PELO
ESTUDO,
CONSTANTE
SEU
AMOR
E
COMPREENSÃO.
À
GABRIEL,
POR
TORNAR
MINHA
VIDA
NECESSÁRIA E CHEIA DE SENTIDO.
3
AGRADECIMENTOS
AOS MEUS CAROS E ADMIRÁVEIS MESTRES
- CLÍNICOS, HEMODINAMICISTAS E
CIRURGIÕES - PELO CONHECIMENTO
TRANSMITIDO, TANTO NA ARTE DE
REALIZAR MEDICINA, COMO NA ARTE DE
VIVER EM EQUIPE.
À MINHA IRMÃ
VANESSA , QUE PASSOU
COMIGO VÁRIAS MADRUGADAS ACORDADA
REVISANDO CADA PALAVRA DIGITADA.
LISTA
DE
ABREVIATURAS
Na seqüência de aparecimento:
4
DAC : Doença Arterial Coronária
ATC : Angioplastia Transluminal Percutânea
CENIC : Central Nacional de Intervenções cardiovasculares
INCOR
-
FMUSP:
Instituto
do
Coração
da
Faculdade
de
Medicina da Universidade de São Paulo
NHLBI : National Heart, Lung and Blood Institute
UI : Unidade Coronariana
IAM : Infarto Agudo do Miocárdio
PGDF : Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas
CCV : Cirurgia cardiovascular
RM : Revascularização do Miocárdio
FE : Fração de Ejeção
VE : Ventrículo Esquerdo
IC : Insuficiência Cardíaca
HAS : Hipertensão Arterial Sistêmica
DM : Diabetes Mellitus
UCO : Unidade Coronariana
HEL : Hospital Evangélico de Londrina
CINE : Cineangiocoronarioventriculografia
SUMÁRIO
RESUMO
.......................................
9
5
INTRODUÇÃO
....................................... 10
ANGIOPLASTIA CORONÁRIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA ....
14
HISTÓRICO
.......................................
15
EXPERIÊNCIA INICIAL ...............................
18
TÉCNICA ATUAL .....................................
23
INDICAÇÕES
.......................................
26
1. INDICAÇÕES ANATÔMICAS ..........................
29
2. INDICAÇÕES CLÍNICAS ............................
31
2.1 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ....................
32
2.2 PÓS CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO .
24
2.3 CARDIOPATIA ISQUÊMICA CRÔNICA .................
36
2.4 CARDIOPATIA ISQUÊMICA AGUDA ...................
38
COMPLICAÇÕES ......................................
40
1. REFECHAMENTO SÚBITO ............................
43
2. REESTENOSE .....................................
44
6
3. CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO DE EMERGÊNCIA
.......................................
47
RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA NO IDOSO
.......................................
48
1. RESULTADOS IMEDIATOS ...........................
49
1.1 ÍNDICE DE SUCESSO .............................
49
1.2 COMPLICAÇÕES ..................................
50
2. RESULTADOS TARDIOS .............................
51
2.1 EVOLUÇÃO CLÍNICA ..............................
51
2.2 NECESSIDADE DE NOVAS INTERVENÇÕES .............
51
2.3 SOBREVIDA .....................................
52
FATORES
QUE
INFLUENCIAM
OS
RESULTADOS
DA
ANGIOPLASTIA
TRANSLUMINAL CORONÁRIA NO IDOSO ...................
53
1.IDADE
.......................................
54
2. CO-MORBIDADE ...................................
54
3.FUNÇÃO VENTRICULAR ..............................
54
4. CARACTERÍSTICAS DAS LESÕES CORONÁRIAS ..........
55
5. SEXO
.......................................
56
6. INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO ......................
56
7. NOVAS TÉCNICAS DE ATC ..........................
57
8. MANUSEIO PÓS-ATC
57
..............................
7
EXPERIÊNCIA
EVANGÉLICO
DO
DE
SERVIÇO
DE
CARDIOLOGIA
LONDRINA
EM
ANGIOPLASTIA
DO
HOSPITAL
TRANSLUMINAL
CORONÁRIA NO PACIENTE OCTAGENÁRIO .................
59
CONCLUSÃO
.......................................
64
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .............................
67
RESUMO
8
A Doença Arterial Coronária (DAC) é comum em idosos e é a
maior causa de mortalidade em indivíduos com
mais de 65
anos em sociedade ocidentais, A Angioplastia Transluminal
Coronária (ATC) é um método invasivo de revascularização
do miocárdio através do qual se realiza insuflações com um
balão
colocado dentro da artéria coronária acometida pela
DAC, inicialmente limitado à pacientes jovens e com lesões
angiograficamente não complexas. Com a evolução do método,
atualmente seu emprego atingiu pacientes considerados de
maior
risco.
cirurgia,
tem
Por
ser
relevante
um
método
menos
importância
no
invasivo
emprego
que
a
para
tratamento de pacientes mais idosos e com risco cirúrgico
mais elevado.
O método tem sido cada vez mais
inclusive no nosso meio,
usado,
mostrando bons resultados, tanto
imediatos quanto tardios. Demonstramos através de estudo
retrospectivo a experiência do serviço de Cardiologia em
angioplastia realizada em octagenários. Os bons resultados
obtidos repercutem na qualidade de vida destes pacientes e
sua indicação traz benefícios incontestáveis.
9
INTRODUÇÃO
10
A
Doença
arterial
coronária
(DAC)
é
a
maior
causa de mortalidade em indivíduos com mais de 65 anos em
sociedades ocidentais
causa
de
mortes
morte,
1
.Em Framingham, a DAC é a principal
sendo
responsável
por
40%
de
todas
as
2.
Aterosclerose
patológica
das
artérias
coronária
é
coronárias,
uma
condição
caracterizada
por
aumento anormal de lipídios e tecido fibroso na parede dos
vasos com destruição da arquitetura dos mesmos e redução
do fluxo sangüíneo para o miocárdio.
A
afigura-se
Angioplastia
como
uma
Transluminal
opção
Coronária
terapêutica
(ATC)
particularmente
atraente para o tratamento da DAC nesta faixa etária, pois
é
um
método
invasivo
de
que
randomizado,
a
revascularização
cirurgia.
multicêntrico
Um
do
miocárdio
trial
avaliando
menos
prospectivo,
resultados
entre
cirurgia e ATC, que inclui pacientes com idade superior a
70
anos,
está
sendo
conduzido
Cooperative Study 385: AWESOME)
(Veterans
Affairs
3.
11
Inicialmente, a ATC era limitada ao tratamento
de
pacientes
lesões
jovens,
sintomáticos,
angiograficamente
não
uniarteriais,
complexas.
Com
o
passar
com
do
tempo e o aperfeiçoamento do método, no entanto, a ATC tem
se mostrado um opção cada vez mais utilizada nas faixas
etárias maiores, e tem sido empregada para tratar lesões
mais complexas.
De
Intervenções
acordo
com
dados
Cardiovasculares
da
Central
(CENIC),
há
Nacional
de
evidências
de
que nos anos de 1992 e 1993, aproximadamente 15% das ATCs
foram realizadas em pacientes com mais de 70 anos de idade
4
. Dados do
1994,
houve
gerontes,
INCOR-FMUSP, mostram que no período de 1989 a
um
sendo
crescimento
1.5%
dos
do
emprego
procedimentos
do
método
em
realizados
em
pacientes octagenários (Fig. 1).
Um estudo retrospectivo avaliando o emprego de
ATC em idosos, no período de 1987 a 1990, demonstra que o
procedimento
aumentando
de
nesta
revascularização
faixa
etária
está
e
progressivamente
com
resultados
considerados bons, comparáveis com a população mais jovem
5
.
12
Nas
faixas
etárias
maiores,
aumenta
a
dificuldade da análise dos benefícios desta intervenção,
pois
múltiplos
influem
sobre
fatores
os
resultados,
considerado,
também,
intervenção,
com
que
os
pacientes
achados
difusa
triarterial
a
além
seleção
freqüência
mais
angiográficos
severa,
associados
estenose
DAC
de
envelhecimento
de
que
idosos
clinicamente
jovens.
de
dos
ao
No
mais
paciente
coronária
ser
submetidos
mais
comuns
deve
à
graves
do
idoso,
os
são
a
doença
esquerda
e
doença
6.
Os resultados da ATC acabam por repercutir na
sobrevida e na qualidade de vida destes pacientes. Esse
conhecimento é essencial para otimização das indicações do
procedimento para o paciente idoso.
FIGURA 1 – Número de ATC em pacientes com idade superior
75 anos.
Dados do INCOR-FMUSP
80
70
60
1990
50
1989
40
1991
30
1992
20
1993
10
1994
0
1° Trim.
13
Obs.: 1994 até março.
ANGIOPLASTIA
CORONÁRIA
TRANSLUMINAL
PERCUTÂNEA
14
HISTÓRICO
15
De
cateterismos
1950
a
cardíacos
1970,
essencialmente
foram
executados
todos
para
os
avaliar
estados individuais de doença, para fornecer uma diretriz
à
terapia
clínica
ou
para
prover
um
roteiro
para
o
percurso do reparo cirúrgico.
Em
1980,
entretanto,
o
cateterismo
cardíaco
começou a desempenhar um papel cada vez mais importante no
tratamento,
bem
como
no
diagnóstico
de
lesões
cardiovasculares.
Em
baseado
em
CARDIOLOGIA
1990,
essa
cateterismo
nova
aplicação
se
INTERVENCIONISTA
tornou
,
que
do
tratamento
conhecido
pode
como
envolver
a
16
liberação
luminosa
de
a
energia
lesões
mecânica,
térmica,
cardiovasculares
microcirúgica
através
da
e
inserção
percutânea especializada de cateteres.
O resultado final pode ser a abertura de vasos
sangüíneos estenosados, válvulas cardíacas ou o fechamento
de canais indesejáveis para o fluxo sangüíneo, num esforço
de se obter a correção fisiológica da patologia cardíaca
subjacente, comparável àquela obtida através de técnicas
cirúrgicas
tradicionais.
Se esse tipo de correção for possível
atualmente
é
em
metade
dos
pacientes
– como
requerendo
revascularização coronária – este será conseguido com uma
fração de gastos, incapacitação e desconforto da cirurgia.
O grande crescimento dessa área da cardiologia
já apresentou o seu maior impacto no cuidado da saúde é
provável
que ainda venha a aumentar mais, à medida em que
essa técnicas intervencionistas continuem amadurecendo.
A angioplastia por balão chamada de Técnica de
Gruentzig, foi inicialmente aplicada em
periférica 7
após
estudo
estenose arterial
e então em estenose arterial renal 8 .
em
cadáver
e
intra-operatórios
Em 1977,
durante
17
cirurgia para bypass, a angioplastia por balão percutânea
foi
estendida
para
estenoses
de
artéria
coronária
epicárdica 9 . A ATC, mesmo com muitos refinamentos técnicos,
ainda constitui o núcleo da cardiologia intervencionista e
tem oferecido o maior estímulo para todo o desenvolvimento
subseqüente
intencionistas
de
uma
para
variedade
aplicação
no
de
outras
coração
e
técnicas
no
sistema
vascular extracardíaco.
18
EXPERIÊNCIA INICIAL
Em setembro de 1977, Andreas Gruentzig realizou
a 1 a ATC em humano vivo em Zurique, Suíça, usando seu novo
cateter balão
10 .
Entre 1977
e
1980, a ATC utilizava o cateter
original idealizado por Gruentzig 11 , que era um dispositivo
de dois lúmens, sendo um usado para inflar e desinflar o
19
balão (de cloreto de polivinila), e o outro era utilizado
para monitorar a pressão ou injetar material de contraste
radiográfico.
Um
segmento
curto
de
fio-guia
flexível
foi
atado à extremidade da dilatação do cateter. Embora esse
fio-guia tenha reduzido a chance de dissecção da tún ica
íntima
e
da
passagem
sub-íntima,
este
não
pode
ser
manipulado uma vez que introduzido no paciente, porque a
forma
pontiaguda
limita
a
habilidade
de
avançar
a
dilatação do cateter, principalmente em estenose coronária
proximal.
Além
disso,
o
diâmetro
grande
do
primeiros
cateteres balonados em estado vazio (1.5mm), dificultava a
passagem através de estenoses severas ou inelásticas, uma
vez que o diâmetro do balão vazio era freqüentemente maior
do que o lúmen estenosado.
Para
dilatação
resolver
precisava
ser
este
problema,
avançado
através
o
de
cateter
um
de
cateter-
guia grande e rígido, posicionada no óstio da coronária.
Outra
limitação
do
cateter
original
era
a
20
pressão
comparativamente
baixa
de
ruptura
tornava difícil dilatar lesões rígidas
Num
esforço
em
do
balão
que
adequadamente.
resolver
estas
questões,
operadores de ATC se esforçavam para selecionar pacientes,
cujas lesões eram consideradas mais macias do que rígidas,
conforme
refletia
ausência
de
pelo
sintomas
calcificações
particularmente
aqueles
da
de
lesão
pacientes
início
ao
cujas
recente
e
fluoroscópio
e
lesões
estavam
localizadas em segmentos coronários proximais.
Para definir melhor os resultados, complicações
e eficácia a longo prazo desta técnica, o “National Heart,
Lung and Blood Institute”(NHLBI) estabeleceu em 1979
12 ,
um
Registro de Angioplastia Coronária Tranluminal Percutânea,
sendo o pacientes selecionados por terem angina severa o
bastante
para
revascularização
miocárdica
não
e
terem
do
de
cirurgia
miocárdio,
evidência
coronária
compatível
concêntrica,
discreta,
anatomia
calcificada,
indicação
de
para
isquemia
(uniarterial,
subtotal
e
proximal).
A
incidência
primária
de
sucesso
de
ATC
foi
menor que 60%, com insuficiência para cruzar a estenose em
21
29% e insuficiência para dilatar a estenose em 12%, além
de aproximadamente 6% dos pacientes terem tido necessidade
de
cirurgia
de
urgência
para
corrigir
isquemia
como
resultado de fechamento súbito da artéria dilatada e entre
20
a30%
dos
pacientes
com
procedimento
inicialmente
bem
sucedido, tiveram retorno dos sintomas anginosos devido a
evidência
de
reestenose
em
cerca
de
6
meses
do
procedimento.
Pouco
foram
tempo
fechados,
equipamento
de
operadores
uma
que
variedade
ATC,
mais
depois
de
juntamente
experientes
melhora geral do método
13,14
,
os
Registro
melhoras
com
a
ocasionou
de
NHLBI
técnicas
no
viabilidade
de
uma
importante
.
A dilatação inicial foi reprojetada de maneira
que o fio-guia se estendia para o comprimento inteiro (da
dilatação)
do
cateter,
permitindo
que
o
fio
fosse
avançado, retirado, reformulado ou controlado durante todo
o procedimento 15 .
Projetos
permitido
macias,
a
não
sofisticados
fabricação
de
traumatizantes,
de
dispositivos
com
engenharia
com
excelente
tem
extremidade
controle
e
22
visibilidade radiográfica excelente.
Os
fios-guia
através de estenoses
lugar
até
na
0.6
árvore
mm,
atuais
ser
manipulados
localizadas virtualmente em qualquer
coronária,
inflados
podem
de
com
2
a
diâmetros
4
mm
e
desinflados
de
a
capacidade
para
ser
utilizados
para
tolerar as pressões de até 20 atm.
Estes
dispositivos
atravessar e dilatar mesmo
O
impacto
podem
a estenose mais rígida.
dessas
melhoras
em
fios-guia
cateteres para ATC era evidente no Registro II de ATC
que
1985
coletava
a
1986
informações
de
pacientes
tratados
e
16
durante
em 14 centros que participaram do Registro
original.
A
análise
demonstrou
um
aumento
de
85%
de
procedimentos bem sucedidos, com a concomitante redução a
3.5% na incidência de cirurgias emergenciais para bypass
17 .
A
mortalidade
devido
aos
procedimentos
para
pacientes com doença uniarterial diminuiu comparativamente
ao registro original, sendo 0.9 para 0.2%. A mortalidade
23
geral permaneceu em aproximadamente 1% porque o Registro
II incluiu mais pacientes com doenças de múltiplos vasos.
O
pacientes com
de
óbitos
acompanhamento
durante
um
ano
de
838
doença uniarterial mostro baixa incidência
(1.6%)
e
IAM
(1.9%),
porém
a
ATC
repetida
(18.1%) e cirurgias (6.2%) forma necessárias para tratar
reestenose ou progressão de doença
18 .
24
TÉCNICA ATUAL
Para realizar a ATC é obtido um acesso vascular
apropriados
através
de
punção
da
artéria
femural
ou
da
redução da artéria braquial e o cateter-guia é posicionado
no óstio da artéria coronária comprometida.
É
obtida
a
anticoagulação
sistêmica
completa
através do uso de 10.000 UI de heparina endovenosa.
Usualmente
monitorização
de
é
colocado
pressão
um
cardíaca
cateter
venoso
direita
e/ou
para
de
25
marcapasso
ventricular temporário.
É
executada
angiografia
quaisquer incertezas
contínua
passado
distal
da
lesão
através
do
vaso
comparável
avançado
da
para
para
esclarecer
e para documentar a disponibilidade
para
dilatação.
lesão-alvo
envolvido.
ao
basal
tamanho
lesão
da
e
O
e
O
fio-guia
posicionado
cateter
artéria
com
normal
adequadamente
no
uma
então
é
segmento
dilatação
adjacente
pressurizado
é
para
expandir o balão ao seu diâmetro completo.
A
dilatação
adequada
é
confirmada
angiograficamente e/ou pela medida do gradiente de pressão
translesão após o qual o segmento dilatado é observado por
5 a 10 min para documentar a estabilidade do resultado.
As lesões adicionais podem então ser dilatadas
de
acordo
com
a
estratégia
predeterminada
para
a
dilatação.
Após 8 a 24 hs de repouso no leito com curativo
compressivo e peso local com “saco de areia”, solicita-se
a deambulação do paciente e o mesmo recebe alta.
26
27
INDICAÇÕES
A
indicação
de
ATC
é
isquemia
do
miocárdio
devido a estenose de uma ou mais coronárias, consideradas
viáveis para receber esse procedimento de revascularização
19,20 .
28
Com
os
fios-guia
melhorados,
cateteres
de
dilatação e os cateteres-guias, é alcançado alto índice de
sucesso do procedimento a despeito do emprego em pacientes
com
doenças
clínicas
e
anatômicas
consideradas
angiograficamente desfavoráveis.
As
acordo
com
lesões
suas
dificuldade,
coronárias
características
são
em
classificadas
grau
crescente
de
de
como segue:
1. Lesão do Tipo A :
Discreta(<10mm
de
comprimento)
Concêntrica
Prontamente acessível
Segmento não angulado
Contorno liso
Pequena ou nenhuma calcificação
Inferior à oclusão total
Não ostial
Sem
envolvimento
de
ramo
principal
Ausência de trombo
29
2.Lesão do Tipo B:
Tubular (10 a 20 mm de
comprimento)
Excêntrica
Tortuosidade moderada
Ângulo moderado (45 a 90 o )
Contorno irregular
Calcificação moderada
Oclusão total < 3 meses
Localização ostial
Lesão com bifurcação tratável
Presença de algum trombo
3.Lesão do Tipo C:
Difusa
(>
20
mm
de
comprimento)
Angulação
ou
tortuosidade
excessiva
Enxerto degenerado de veia
Oclusão
total
superior
a
3
meses
Bifurcação
com
proteção
impossível para o ramo ao lado
30
(Classificação segundo Ryan TJ, et al. )
Pacientes para ATC, deveriam, no geral, terem
sintomas
miocárdica
de
angina,
e
evidência
características
objetiva
anatômicas
na
de
isquemia
arteriografia
coronária com potencial para revascularização completa ou
quase.
Idealmente,
tais
pacientes,
deveriam
ser
também
candidatos adequados para a cirurgia; contudo, pacientes
selecionados com
angina grave que não são adequados para
tratamento cirúrgico, por exemplo com doença pulmonar ou
renal grave e idade avançada, podem ser considerados para
a ATC. Em tais pacientes, a ATC pode ser empreendida como
um procedimento paliativo e pode ser ocasionalmente útil
mesmo
naqueles
vasos
nos
pacientes
quais
as
com
lesões
acometimento
não
são
de
múltiplos
adequadas
para
a
dilatação.
A
quadro
de
proximal,
lesão
angina,
não
do
ótima
para
envolve
óstio,
uma
que
ATC,
em
única
é
um
paciente
artéria
facilmente
com
coronária
acessível,
concêntrica, lisa, não calcificada, pequena, menor que 0.5
cm,
subtotal
apresenta
e
ocupa
bifurcação
e
uma
que
porção
supre
da
uma
artéria
área
“protegida” por vasos colaterais distais. A
do
que
não
miocárdio
ATC de tais
31
lesões tem sucesso primário maior do que 90 %
proximais,
distais
1. INDICAÇÕES
ANATÔMICAS
Originalmente
foi
as
lesões
atualmente
limitada
calcificadas,
recebem
21 .
a
estenoses
excêntricas
abordagens
de
e
mais
rotina 13 .
Entretanto geralmente está mais associado com resultados
menos
favoráveis em termos de se obter um índice menor de
sucesso
e/ou
mais
elevado
esperado
com
uma
lesão
de
complicações
considerada
do
ideal
que
para
o
o
procedimento.
As
anteriormente
lesões
envolvendo
evitadas
devido
bifurcações
incidência
coronárias,
de
oclusão
completa do ramo lateral, atualmente podem ser dilatadas
utilizando um “ balão de sucção”
ou a técnica do duplo
fio para preservar o lúmen do ramo lateral e do principal
22 .
Artérias coronárias totalmente ocluídas também
são abordáveis pela ATC para revascularização de áreas de
32
miocárdio viável suprido por fluxo colateral inadequado ou
para
prover
estenosados
primária
um
fluxo
sofrendo
de
colateral
dilatação
sucesso
na
23 .
dilatação
para
outros
Embora
de
a
vasos
incidência
oclusões
totais
crônicas permaneça mais baixa do que para
outras lesões
estenosadas
a
idade
e
(75%
abaixo
para
de
oclusões
50%
para
inferiores
oclusões
3
meses
mais
de
antigas),
atualmente a dilatação de oclusões totais corresponde a 10
a 20% do volume de ATC em grandes
Um
número
múltiplos vasos
crescente
centros
de
24 .
pacientes
envolvendo
estão sofrendo ATC como alternativa a
revascularização
do
miocárdio
através
de
cirurgia.
Os
dados iniciais sugerem que muitos pacientes multiarteriais
devem
obter
benefício
clínico
substancial
de
ATC.
O
objetivo geral da ATC em pacientes com doença de múltiplos
vasos
é
dilatar
todas
as
lesões
que
estreitam
o
diâmetro dos segmentos coronários principais por mais de
70%
25 .
2. INDICAÇÕES CLÍNICAS
Da
mesma
maneira
que
a
ATC
tem
sido
33
progressivamente mais empregada em lesões anatômicas mais
difíceis, também tem sido aplicada nem espectro mais amplo
de doenças clínicas.
Inicialmente a ATC era empregada amplamente em
pacientes
com
quadro
clínico
de
angina
estável
crônica.
Atualmente vem sendo crescentemente utilizada em pacientes
com
padrões
mais
instáveis,
isto
é,
angina
de
início
recente, de repouso, angina pré-IAM , angina pós-IAM
ou
mesmo IAM.
Cerca
anatomicamente
revascularização
da
metade
viáveis
para
puder
ser
destes
ATC,
limitada
pacientes
particularmente
à
dilatação
de
são
se
uma
lesão ou mais de lesões “culpadas”, severas responsáveis
pelo quadro clínico instável
26 .
Em muitas circunstâncias,
a ATC pode ser executada em pacientes com quadro clínico
instável
com
uma
extensão
cateterismo-diagnóstico
do
procedimento
inicial
do
27 .
Mesmo nos pacientes com a função do ventrículo
esquerdo prejudicada, uma reperfusão bem sucedida por ATC
pode melhorar tanto a função sistólica como a diastólica,
mesmo que os riscos do procedimento seja aumentados. De
34
fato, uma significante melhora a longo prazo da dinâmica
da
artéria
coronária
(
equivalente
cirurgia) é vista após uma ATC
ao
resultado
bem sucedida. Esta melhora
é refletida na melhora da função miocárdica
sintomas à longo prazo
2.1
ser
sonda
e
21 .
está
conseguida
guia
e alívio dos
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Atualmente
pode
da
um
estabelecido
através
cateter
com
de
ATC
balão,
que
.
28
é
a
reperfusão
Utilizando
tecnicamente
uma
mais
fácil atravessar uma oclusão de artéria consistindo de um
trombo
fresco
do
que
atravessar
a
oclusão
coronária
de
longo prazo.
Deste modo, o balão de ATC guiado por uma sonda
pode
ser
útil
para
se
conseguir
a
pronta
reperfusão
em
duas diferente situações: em lugar da terapia trombolítica
ou
quando
trombólise
permanece
a
bem
trombólise
sucedida,
falha
uma
ou
quando
estenose
após
uma
residual
grave
29 .
35
A
maioria dos pacientes com IAM
quadro anatômico
ou
apresenta um
que os tornam indicados para ATC, após
ao invés de terapia trombolítica.
Os
restaurar
a
relacionados
terapia
trombolíticos
abertura
com
iniciada
de
mais
artérias
e
os
atuais,
de
dentro
pacientes
de
são
são
capazes
75%
dos
90
minutos
de
infartos
deixados
após
com
a
pelo
menos uma estenose moderada do vaso infartado, o que os
torna propensos a reoclusão, reinfarto ou angina pós IAM
11 .
Geralmente a ATC pode ser executada seguramente
em
IAM
e
inicialmente
acreditou-se
que
a
rotina
de
cateterismo e angioplastia desses pacientes após a terapia
trombolítica
adversos
devesse
subseqüentes.
reduzir
Várias
a
tem
mostrado
rotina e angioplastia
relacionadas
ao
emergencial
de
que
de
investigações,
Trombólise em Infarto do Miocárdio
entretanto,
incidência
o
ou
eventos
incluindo
Triagem TIMI II A,
cateterismo
imediato
de
aumentam o risco de complicações
procedimento
–
hemorragia
revascularização),
em
e
cirurgia
melhora
mortalidade, reinfarto ou função ventricular esquerda
da
30 .
36
Igualmente, o TIMI II tem mostrado que mesmo o
cateterismo tardio de rotina, 18 a 48 hs e angioplastia,
falham para afetar favoravelmente a mortalidade hospitalar
ou
no
1o
comparadas
ano,
com
ou
uma
ainda
as
incidências
estratégia
de
conservadora,
reinfarto
na
qual
o
cateterismo e a ATC seriam reservados para pacientes que
exibissem
uma
recorrência
espontânea
miocárdio induzida pelo esforço
No
salvadora,
anterior,
isto
entanto,
é,
parece
a
muito favorável, com
angioplastia
sem
para
abertura da artéria infartada
isquemia
32 .
primária
terapia
restaurar
melhora
hospitalar
tão
da
ou
trombolítica
seguramente
a
O resultado é geralmente
altas taxas primárias de sucesso (78
a 94% de ATCs bem sucedidas), taxas de reoclusão
15%,
do
31 .
realizada
possível
ou
fração
baixa
de
quanto
ejeção
1%
em
e
de
10 a
mortalidade
pacientes
com
coronariopatia de vaso único, mas consideravelmente mais
alta (12%)
em pacientes com doença de múltiplos vasos
29 .
Isto pode ser particularmente útil em pacientes
com contra indicações para receber terapia trombolítica,
que
se
apresentem
dentro
de
4
a
6
hs
do
início
dos
sintomas numa instituição com esquemas para realização de
37
ATC
e
com
assistência
comparando
a
para
terapia
cirurgia.
trombolítica
Pequenos
com
ATC
,
estudos
sugerem
diretamente que a última possa resultar em menos isquemia
subsequente,
artéria
presumivelmente
coronária
com
residual
base
de
na
estenose
menor
da
gravidade
significativa produzida por ATC.
Enquanto
a
mortalidade
hospitalar
geralmente
tem sido mais alta em pacientes com choque cardiogênico, a
ATC
de
emergência
nesta
situação,
com
ou
sem
terapia
trombolítica prévia, freqüentemente pode salvar a vida
2.2
PÓS
CIRURGIA
DE
REVASCULARIZAÇÃO
29
.
DO
MIOCÁRDIO
Uma indicação crescente para ATC, é a usada em
pacientes com angina recorrente após cirurgia para bypass,
os quais podem sofrer dilatação de uma lesão num enxerto
venoso de veia safena, ou enxerto mamário interno, ou de
uma
lesão
numa
artéria
enxertada ou sem enxerto
coronária
nativa
anteriormente
21,33,34,35 .
38
Lesões
de
enxerto
de
safena,
que
ocorrem
dentro do 1 o ano de cirurgia, são tipicamente devidas a
hiperplasia
íntima
ainda que com
local
e
dilatam
muito
prontamente,
um índice de reestenose relativamente alto
(50%), mesmo nos casos de artérias totalmente
especialmente
se
houver
um
curto
ocluída e de duração conhecida
Lesões
vários
anos
após
segmento
ocluídas,
da
artéria
21 .
de
enxertos
ateroscleróticos
a
cirurgia
são
mais
ocorrendo
friáveis
e
são
propensas à ruptura com embolia distal durante o esforço
da ATC. Recentemente os enxertos ocluídos tem apresentado
problemas
abertura
especiais
prolongada,
com
de
tromboembolização
forma
geralmente deve ser evitada
Os
cirurgia
pacientes
para
que
a
ATC
distal
desses
e
vasos
36 .
com
outros
revascularização
do
fatores
de
miocárdio,
risco
tais
de
com
idade avançada ou outros problemas médicos, podem receber
ATC de lesões esquerdas importantes desprotegidas ou
difusa
de
três
vasos,
os
quais
angioplastia, em favor de bypass
seriam
rejeitados
DAC
para
37 .
Quando é necessário realizar ATC em pacientes
39
de alto risco, devido a importante disfunção do ventrículo
esquerdo , o procedimento pode ser feito com a assistência
temporária
de
suporte
cardiopulmonar
contra-pulsação por balão intra-aórtica
Melhores
resultados
a
percutâneo
39
38
ou
.
longo
prazo
são
alcançados com dilatação do enxerto distal mais que com
aqueles localizados proximalmente
ou no corpo do enxerto.
O sucesso angiográfico pode se aproximar de 90% no sítio
distal da inserção do enxerto, 70% na porção média e 55%
proximalmente.
2.3. CARDIOPATIA ISQUÊMICA CRÔNICA
A
ATC aplicada
peito estável considerados
procedimento,
ou
seja,
em pacientes
com angina de
ótimos para a realização do
apresentarem
uma
única
lesão
coronária do tipo A {vide pg. 27), tem um sucesso primário
de cerca de 90%
Se
21 .
no
final
do
procedimento
da
ATC
houver
40
evidência de dissecção da íntima e um diâmetro residual
menor que 30% de estreitamento ou um gradientes de pressão
menor que 15 mmHg no sítio
da lesão coronária, há alta
chance de alívio dos sintomas.
Mesmo em pacientes com DAC de múltiplos vasos,
a
taxa
de
sucesso
clínico
geral,
ou
seja,
sucesso
angiográfico, melhora clínica e ausência de um complicação
maior,
é
inicialmente
de
83
a
95%
com
uma
taxa
de
mortalidade de 0.4 a 2.8%.
Tem-se
relatado
a
necessidade
revascularização urgente em 1 a 2.8%
maior,
como
coronária
submetidos
IAM
de
a
,
morte
emergência
ATC
em
ou
em
2
ou
e ocorreu um evento
necessidade
4
de
a
mais
9%
de
dos
vasos
cirurgia
pacientes
epicárdicos
principais. A taxa de oclusão aguda da ATC em múltiplos
vasos tem sido relatada com 2.9% por paciente e 1.7% por
vasos e freqüentemente está ligada a um evento hipotensivo
que
ocorre
resultado
durante
adverso
a
do
dilatação
procedimento
pacientes com estenoses maiores
do
é
segundo
mais
vaso.
provável
O
em
e lesões mais complexas
21 .
41
A
revascularização
incompleta
após
a
ATC
em
múltiplos vasos pode estar associada a uma maior taxa de
reestenose,
recorrência
de
angina,
eventos
mórbidos
e
necessidade de cirurgia coronária.
2.4. CARDIOPATIA ISQUÊMICA AGUDA
Nos pacientes com Angina Instável , a ATC
sucedida
resulta
isquêmicos,
bem
na
como
abolição
na
melhora
imediata
da
dos
disfunção
bem
episódios
isquêmica
regional e global do ventrículo esquerdo.
Os
residual
6
pacientes
meses
após
com
a
menos
ATC
de
50%
de
freqüentemente
estenose
mostram
melhora contínua em seu estado funcional e sua perfusão
miocárdica 4 a 6 anos depois.
42
Nas 4 séries de pacientes com Angina Instável,
onde
se
realizou
ATC,
estava
envolvendo um único vaso em
presente
coronariopatia
60 a 80%.A taxa de sucesso
inicial da dilatação de estenoses significativas é de 83 a
93%.Ocorre
infarto
procedimento
em
do
miocárdio
aproximadamente
8%
relacionado
dos
ao
pacientes,
e
a
após
o
mortalidade hospitalar geralmente é menor que 1%.
Quando
se
realiza
a
ATC
precocemente
inicio da angina Instável, a taxa de complicações é maior
e
a
de
sucesso
menor.
Os
pacientes
com
Angina
Instável
parecem estar em maior risco de desenvolver um infarto do
miocárdio
angina
no
crônica
complicação
graves
momento
de
da
estável.
relacionada
estenose,
a
ATC
do
que
os
Os
fatores
ao
procedimento
presença
de
de
pacientes
risco
para
incluem
trombo
e
com
uma
graus
qualquer
elevação do segmento ST ou inversões persistentes da onda
T ao eletrocardiograma
21 .
A incidência de reestenose após a ATC
parece
ser similar nos pacientes com Angina Instável e com Angina
Crônica
Estável,
de
aproximadamente
30%.
Os
fatores
de
risco para a reestenose nos pacientes com Angina Instável,
parece ser multifatoriais e incluem má perfusão além de
43
lesão “responsável”, irregularidade múltiplas no vaso
ser
dilatado,
envolvimento
a
da
esquerda
e
a
urgente
para
presença
artéria
presença
de
trombo
coronária
de
vasos
revascularização
intraluminal,
descendente
colaterais.
do
a
miocárdio
anterior
A
cirurgia
pode
ser
necessária a mais de 10% dos pacientes 21 .
Apesar
destes
problemas,
a
sobrevida
de
18
meses e de 5 anos são maiores que 95% e aproximadamente ¾
dos pacientes ficam livres dos sintomas anginosos após
ATC
a
bem sucedida.
44
COMPLICAÇÕES
Como
qualquer
procedimento
de
cateterismo
cardíaco, a ATC está relacionada com riscos relacionados
com arritmia, embolia arterial, toxicidade do contraste ou
injúria vascular no sítio de entrado do cateter.
45
As
procedimento
complicações
são:
expressivas
ocorrência
de
IAM,
associadas
ao
necessidade
de
cirurgia urgente de revascularização do miocárdio e óbito.
Estas
são
incomuns
quando
o
procedimento
é
realizado
eletivamente.
Inicialmente acreditou-se que a ATC resumia-se
na
compressão
experimentais
lúmen
dos
da
placa
demonstraram
vasos
deslocamento
aterosclerótica,
que
parece
dianteiro
boa
resultar
da
porém
parte
de
placa,
estudos
da
melhora
do
uma
ruptura
e
associada
com
o
estiramento plástico local da túnicas média e adventícia
11 .
O uso de balão com diâmetro inflado comparável
ao
diâmetro
estenosado
dilatação
do
lúmen
usualmente
adequada.
normal
é
O
adjacente
suficiente
uso
de
para
balão
ao
segmento
alcançar
maior
aumenta
uma
a
probabilidade de trauma excessivo para o vaso ou ruptura,
precipitada do vaso por superdilatação.
Lesões
particularmente
rígidas
podem
requerer
que o balão seja inflado a uma alta pressão (10
a
atm.)
lesões
para
alcançar
um
bom
resultado,
enquanto
20
46
excêntricas podem requerer o uso de um cateter balonado
discretamente maior, insuflações repetidas ou prolongadas
(1
min)
para
sobrepujar
a
elasticidade
intrínseca
da
parede arterial normal oposta a placa aterosclerótica.
Se
durante
a
houver
aparecimento
insuflação
do
balão
de
nos
angina
limitante
pacientes
que
não
possuem um fluxo colateral para os vasos dilatados, o uso
de uma balão de autoperfusão pode auxiliar a controlar a
isquemia temporária
Mesmo
lesão
vascular
40 .
quando
a
dilatação
associada
com
ATC
é
bem
sucedida,
freqüentemente
a
é
evidenciada na aparência radiográfica da dissecção íntima
no sítio da dilatação, levando ao aparecimento de defeitos
de enchimento dentro do lúmen do vaso.
Pacientes
desconforto
dissecção
enchimento
torácico
limitada
com
devido
a
trauma
usualmente
anterógrado
reendotelização
dissecção
dentro
e
de
não
podem
local
semanas
de
interfere
continua
6
ter
vasos,
a
com
o
melhorando
de
algum
pela
procedimento
dilatação, perfeitamente demonstrado ao reestudo
de
11 .
47
Embora
a
dilatação
com
sucesso
de
lesão
alvo
por ATC possa ser conseguida com freqüência em idosos como
em
pacientes
risco
de
mais
jovens,
complicações.
o
pacientes
Além
disso,
idoso
idosos
tem
maior
com
idade
superior a 75 anos, submetidos a ATC incluem mais mulheres
e mais casos de angina instável, fatores que aumentam o
risco de complicações. Pacientes nas idades acima de 80
anos
há
aumento
significativo
das
incidência maior de infarto e óbito
Uma
Janeiro
de
análise
1991
a
de
3199
Setembro
de
complicações
com
41 .
ATCs
1992
realizadas
com
474
entre
pacientes
maiores de 75 anos, demostrou que cirurgia para bypass de
urgência
ou
repetição
de
ATC
em
alguma
lesão,
não
foi
relatada nesta faixa etária. Em estudos prévios, não foi
demonstrada associação entre idade e aumento do risco do
procedimento. A presença de DAC mais severa e o grau de
condições mórbidas coexistentes faz o paciente idoso menos
capaz de tolerar a ATC sem sucesso ou com complicações
42 .
1. REFECHAMENTO SÚBITO
48
Em
aproximadamente
4%
dos
pacientes,,
especialmente aqueles sofrendo dilatação de lesões tipo B
ou
C,
Isto
a
injuria
pode,
vasoespasmo
local
produz
conjuntamente
local,
dissecção
com
progredir
mais
formação
para
extensiva.
de
trombo
ou
fechamento
súbito
do
vaso.
Metade
dos
vasos
que
manifestam
súbito podem ser reabertos por redilatação
refechamento
43 ,
mas a outra
metade atualmente requer cirurgia emergencial, se houver
recorrência
de
fechamento
de
vasos
e
isto
estiver
associado com evidências clínica e eletrocardiográfica de
isquemia do miocárdio.
Para
necessário
que
o
uma
tratamento
equipe
de
desta
complicação
cirurgia
cardíaca
é
esteja
disponível para qualquer eventualidade.
Embora
cirurgia
a
emergencial
maioria
se
dos
recupere
pacientes
bem,
até
que
requerem
metade
deles
ainda mantém algum grau e infarto do miocárdio a despeito
da
pronta
revascularização,
contribuindo
importantemente
para a mortalidade associada com a ATC eletiva.
49
2. REESTENOSE
Após
uma
ATC
bem
sucedida,
não
deve
haver
evidência clínica, eletrocardiográfica ou de perfusão
por
tálio de isquemia do miocárdio. Porém, em aproximadamente
20%
dos
pacientes,
a
evidência
de
isquemia
miocárdica
reaparece dentro de 6 meses da dilatação, juntamente com a
evidência angiográfica de reestenose do segmento dilatado.
Cerca
de
5
a
10%
dos
pacientes
submetidos
a
ATC, podem permanecer livres de sintomas recorrentes, mas
demonstram
um
reestreitamento
angiográfico
parcial
do
segmento dilatado.
Alguns parâmetros clínicos, como estenose basal
severa,
dilatação
incompleta,
duração
breve
sintomas,
dos
angina
sexo
instável
masculino,
com
estenose
uma
da
artéria coronária descendente anterior esquerda, estenose
de óstio, vasoespasmo descontrolado no sítio da dilatação,
lesão macia que sofre dilatação sem dissecção visível, ou
defeitos
associados
reestenose tardia
com
uma
incidência
maior
de
11 .
50
Estudos experimentais em animais, sugerem que a
reestenose
pós
plaquetária
na
dilatação,
ATC
seja
área
de
ocorrendo
vasoconstritores
do
uma
dano
então
resultado
endotelial
dilatação
músculo
liso,
Alguns
mecanismos
o
sítio
rebote
Atualmente,
no
o
na
de
fator
de
44 .
fenômeno
elástico
usa-se
antiplaquetários
ticlopidina)
da
subsequente
(
da
reestenose,
elastic
recoil
proliferação neo-intimal e a remodelação vascular
agentes
adesão
autores acreditam que existem múltiplos
envolvidos
destacando-se
no
como
crescimento derivado de plaquetas (PDGF)
da
tentativa
uma
terapia
diminuir
a
a
45 .
adjunta
disponíveis
de
),
com
(aspirina
,
incidência
de
reestenose em pacientes que realizaram ATC . Aspirina e
dipiridamol
parecem
reduzir
transmural durante, ou logo após
O
sintomas
paciente
clínicos
e
submetido
desempenho
a
incidência
o procedimento
a
na
ATC
IAM
21 .
deve
prova
de
ter
de
seus
esforço
cuidadosamente monitorados por um período de 6 meses após
o procedimento. Em relatos da literatura com períodos de
seguimento que
variaram de 1
a 3 anos, a freqüência de
51
pacientes
que
variou de 55
8%
permaneceram
a 93%
sem
manifestações
e a incidência de IAM
anginosas
entre 1.4
a
46 .
Se houver evidência clínica de desenvolvimento
de reestenose, o melhor manejo é o cateterismo repetido,
incluindo repetição da ATC.
A repetição é quase sempre
bem sucedida.
Pode ocorrer o desenvolvimento de reestenose em
30
a
40%
dos
necessitando
um
pacientes
terceira
ou
após
até
repetição
mesmo
da
quarta
dilatação
antes que seja assegurada uma abertura prolongada
Os
quando
pacientes
manifestam
tratamento
mais
mais
sintomas
intensivo
para
idosos
controlar
novas intervenções com maior freqüência
Se
dentro
de
dilatação,
seguintes,
6
sintomas
meses
eles
serão
embora
os
de
da
de
reestenose
realização
ocorrência
sintomas
de
47,48
submetidos
anginosos,
ATC,
.
a
ATC
necessitam
sintomas
e
de
49 .
não
do
se
desenvolver
procedimento
improvável
angina
nos
possam
de
anos
se
desenvolver devido a progressão da doença em outros sítios
52
e requerem procedimento adicional de dilatação
50 .
3. CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO DE
EMERGÊNCIA
Cirurgias
em
3
a
4%
dos
de emergência podem ser necessárias
pacientes
submetidos
a
ATC
eletiva,
dissecção grave da artéria coronária, oclusão
por
ou angina
intratável e são geralmente associadas com maior morbidade
e mortalidade do que a cirurgia para revascularização do
miocárdio de rotina 21 .
Por
qualquer
isso,
instituição
disponibilidade
um
que
imediata
requerimento
desenvolva
de
uma
essencial
a
equipe
para
ATC
é
a
de
cirurgia
cardíaca para a realização de revascularização cirúrgica.
53
RESULTADOS DA
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONÁRIA
NO IDOSO
54
Após
inferior
a
a
50%
realização
e
da
gradientes
ATC,
estenose
residuais
residual
translesionais
abaixo de 15 mmHg, são indicativos de um procedimento bem
sucedido,
estenose
embora
ou
resultados
de
lúmen
de
melhores
2mm
num
de
até
vaso
de
30%
3
de
mm
,
comumente são alcançados.
1. RESULTADOS
A análise
índice
de
sucesso,
IMEDIATOS
dos resultado imediatos considera o
a
incidência
de
complicações
e
a
mortalidade intra-hospitalar.
1.1. ÍNDICE DE SUCESSO
55
Os
primeiros
relatos,
feitos
no
início
da
década de 80, comparando o sucesso imediato da dilatação
de lesões em idos, mostraram resultados piores do que os
obtidos
técnicas
em pacientes jovens
as
melhorias
e maior experiência contribuíram para
elevar a
expectativa de sucesso
51 .
No
entanto,
49,52 .
Nos casos eletivos, os níveis de sucesso, são
superiores a 90%, comparáveis aos obtidos
52,41
nos mais jovens
.
Nos pacientes octagenários os níveis de sucesso
são inferiores ao idoso abaixo desta faixa etária, poré m
são bastante satisfatórios. Na experiência do INCOR-FMUSP
chega a aproximadamente 80%
45 .
1.2. COMPLICAÇÕES
As taxas de complicação observadas são:
 Infarto Agudo do Miocárdio : 0.8
 Necessidade
de
CCV
para
a
6%
Revascularização
Miocárdio (RM) de urgência : 0
a
do
6%
56
 Óbito : 0
O
resultado
a
4.6%
4
adverso
do
procedimento
é
mais
provável em pacientes com estenoses maiores (80 a 99%),
tortuosidade excessiva ou um ângulo maior que 60 o
ou em
pacientes com oclusão total crônica. O fechamento tardio
(1 a 24 hs após ATC) geralmente está relacionado com
dissecção da íntima
a
53 .
2. RESULTADOS
TARDIOS
Os parâmetros habitualmente usados na avaliação
dos resultados tardios são evolução clínica, como sintomas
e ocorrência de IAM, necessidade de novas intervenções (
ATC
ou RM) e sobrevida.
2.1
EVOLUÇÃO
CLÍNICA
57
A
os
angioplastia
sintomas
anginosos
transluminal
a
curto
coronária
prazo
na
melhora
maioria
dos
pacientes.
2.2. NECESSIDADE DE NOVAS
Apesar
melhora
da
sintomática
freqüente
a
manutenção
em
grande
necessidade
revascularização
de
INTERVENÇÕES
do
quadro
clínico
parte
dos
pacientes,
novos
procedimentos
de
é
de
45,47,48 .
Segundo relatos da literatura mundial, nos três
primeiros
meses
após
a
transluminal
coronária,
freqüências
que variam de 6.4
a cirurgia para RM
Nos
a
realização
sua
repetição
ocorre em 2.8
pacientes
da
idosos,
a
é
12.9% ,
angioplastia
realizada
em
enquanto que
a
13% dos casos
no
prazo
de
5
46 .
anos
de
evolução, cerca de 50% sofre nova intervenção, refletindo
assim a alta incidência de reestenose
deve
ser
maior,
por
ser
49 .
freqüentemente
Esta incidência
assintomática,
e
nem sempre tratada com novo procedimento.
58
Nos
atinge
1/3
dos
pacientes
casos,
seis
octagenários,
meses
após
a
o
reestenose
procedimento,
semelhantemente ao observado em pacientes mais jovens
54 .
2.3. SOBREVIDA
À
longo
prazo,
a
sobrevida
após
a
ATC
é
elevada. Numa série envolvendo mais de 20.006 pacientes, a
sobrevida de três anos foi de 90% nos pacientes com 65 a
69 anos
anos
e
de 70% em pacientes com idades maiores que 80
55 .
59
FATORES QUE INFLUENCIAM OS RESULTADOS DA ANGIOPLASTIA
TRANSLUMINAL CORONÁRIA NO IDOSO
1. IDADE: Apesar da dificuldade na avaliação de
sua
importância
como
fator
isolado,
a
idade
em
si
é
associada a piores resultados imediatos e tardios.
A sobrevida é
etária
dos
80
anos
há
menor no mais idosos. Na faixa
mais
complicações
durante
o
60
procedimento
estariam
e
evolução
relacionados
funcionais
do
tardia
às
sistema
pior.
Esses
resultados
alterações
anatômicas
e
cardiovascular
conseqüente
à
senescência , que alteram respostas e diminuem reservas.
2.
CO-MORBIDADE:
Idades
mais
elevadas
se
acompanham de maior prevalência de co-morbidades cardíacas
e não cardíacas. A avaliação da presença de co-morbidade
é
importante
para
a
estratificação
do
risco
deste
procedimento.
3.
ejeção
(FE)
FUNÇÃO
do
VENTRICULAR:
ventrículo
Um
esquerdo
baixa
(VE),
fração
é
um
de
forte
preditor de complicações associadas ao procedimento.
Como
indicação
graves,
idoso
de
existe
um
“vício
de
seleção”
ATC
no
idosos,
priorizando
os
portanto,
em
relação
ao
mais
submetido
ao
procedimento,
paciente
exibe
mais
para
casos
a
mais
jovem,
o
comumente
alteração da função ventricular esquerda, além de que a
prevalência
de
sintomas
de
insuficiência
cardíaca
(IC)
aumenta com a idade, chegando a ser cerca de 5 vezes maior
61
em octagenários do que em indivíduos com menos de 50 anos.
Porém,
quando
a
função
como
já
foi
ventricular
dito
anteriormente,
esquerda
está
mesmo
prejudicada
e
mesmo com riscos do procedimento aumentado, uma ATC com
bons
resultados,
esquerdo,
com
pode
reflexo
melhorar
sobre
a
o
função
do
ventrículo
desempenho
miocárdico
durante o exercício e alívio dos sintomas
4. CARACTERÍSTICAS
de regra,
a longo prazo.
DAS LESÕES CORONÁRIAS : Via
a extensão da DAC aumenta com a idade e maior é
a prevalência de lesões angiograficamente
mais complexas,
evidenciando acometimento difuso coronariano e com maior
número de lesões com calcificações.
Desse
modo,
o
paciente
idoso,
candidato
ao
procedimento, freqüentemente tem doença multiarterial, ao
contrário
doença
do
paciente
uniarterial.
mais
jovem,
Pacientes
que
com
geralmente
lesões
bi
tem
ou
triarteriais, geralmente recebem tratamento em apenas uma
artéria, representando assim, revascularização parcial, na
maioria,
o
que
possivelmente
traz
conseqüências
na
evolução intra-hospitalar e tardia destes pacientes.
62
5.
SEXO
:
No
sexo
feminino
há
um
aumento
da
mortalidade intra-hospitalar após a ATC, que poderia ser
explicado pelas características clínicas, pois as mulheres
têm tendências, em relação aos homens, a serem mais velhas
e mais sintomáticas,
fatores
de
risco
bem como terem mais prevalência de
cardiovasculares
cerebrovasculares, hepáticas
Ao
mulher,
a
taxa
complicações
sexos
contrário
de
imediatas
são
IC,
doenças
e renais.
do
sucesso
de
aumento
do
de
mortalidade
procedimentos
semelhantes
em
e
a
ambos
na
suas
os
56 .
6.
INDICAÇÃO
DO
PROCEDIMENTO
:
O
procedimento no paciente idoso, geralmente é indicado em
situações não eletivas, freqüentemente de urgência e não
raramente de emergência.
Entre 20.006 pacientes com idade superior a 80
anos, nos EUA, tratados com ATC, cerca de ¼ das indicações
foi
por
IAM
55 .
Igualmente,
em
outra
série
de
521
63
octagenários,
72.2%
dos
casos
foi
submetido
a
ATC
em
condições consideradas de urgência.
A realização de ATC
associa-se
a
menor
sucesso
em condições de urgência
do
procedimento
e
maior
mortalidade hospitalar quando comparada ao procedimento em
condições
eletivas.
Quando
na
vigência
de
IAM,
em
pacientes com mais de 70 anos, demonstra taxas de sucesso
bastante satisfatórias, variando de 74 a
taxas
de
mortalidade,
prazo são elevadas
tanto
hospitalar
91%, porém as
quando
a
longo
57 .
7. NOVAS TÉCNICAS DE ATC : O uso e a segurança
de novas modalidades de ATC, além do cateter-balão, ainda
foram pouco investigadas no paciente idoso.
Entre
estas
modalidades
está
o
emprego
de
stents, com resultados bastante promissores. Um estudo de
331
pacientes
com
idade
maior
que
65
anos,
que
recebem
implante de stent coronariano, mostrou índices de sucesso
de 96% em pacientes com 65
anos
e
86%
para
os
a
maiores
69 anos, 94% para 70 a
de
75
anos,
sendo
que
74
a
sobrevida no 1 o ano foi semelhante nos grupos, ficando em
64
cerca de 80%
58 .
8. MANUSEIO PÓS-ATC : A semelhança dos índices
de reestenose nas diferentes faixas etárias, sugere que os
mecanismos
envolvidos
no
fenômeno
de
reestenose
não
se
alteram importantemente com o envelhecimento.
Têm sido intensamente investigadas drogas que
evitem a reestenose após a ATC, sendo que no estado atual,
a
aspirina,
heparina
e
bloqueadores
de
cálcio
não
se
mostraram eficazes.
Inibidores específicos
e
bloqueadores
terapêuticas
de
receptores
combinadas
da trombina (hirudina)
de
plaquetas
podem
ser
ou
mesmo
alternativas
promissoras, além do controle dos fatores de risco, como a
hipercolesterolemia,
e
Diabetes
Mellitus
hipertensão arterial sistêmica (HAS)
(DM),
que
pode
ser
importante
para
diminuir a injúria vascular, e deve ser estimulado.
A
manutenção
do
paciente
em
programas
de
reabilitação facilita o manuseio clínico e contribui para
a identificação precoce da reestenose
55 .
65
66
EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO DE CARDIOLOGIA
E HEMODINÂMICA DO
HOSPITAL EVANGÉLICO DE LONDRINA EM ANGIOPLASTIA
TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA NO PACIENTE OCTAGENÁRIO
Em
uma
comparação,
feita
através
de
estudo
retrospectivo, foram analisados os resultados imediatos e
a
mortalidade
intervencionista
intra-hospitalar
em
pacientes
com
do
idade
tratamento
superior
a
80
anos, com quadro clínico de Infarto Agudo do Miocárdio,
que deram entrada no Hospital Evangélico de Londrina, no
período de janeiro de 1990
a
novembro de 1997.
Foram levantados 53 casos consecutivos de IAM
em octagenários, internados na Unidade Coronária (UCO), do
67
Hospital Evangélico de Londrina (HEL), diagnosticados pelo
quadro clínico, eletrocardiográfico e perfil enzimático.
A idade mínima encontrada foi de 80 anos e a
idade
máxima
de
90,
sendo
a
idade
média
de
82.8
anos.
Destes, 24 pacientes eram do sexo masculino e 29 eram do
sexo feminino, demonstrando ligeiro predomínio deste sexo
masculino
feminino
sobre o masculino.
Analisou-se
e
a
os
procedimentos
intervencionistas
mortalidade comparando-se ao tratamento conservador.
Obteve-se como resultados, que dos 53 pacientes
analisados,
27
(50.9%)
cineangiocoronariografia
foram
(CINE)
e
26
submetidos
à
pacientes
(49.1%)
não foram estudados.
68
com cine
sem cine
Dos
18(66.6%)
27
pacientes
realizaram
ATC
sem
estudos
hemodinamicamente,
complicações
durante
o
procedimento.
No seguimento imediato, ou seja, observando-se
a
evolução
intra-hospitalar,
verificou-se
18
casos
de
óbito (33.9%), sendo que apenas 4 (22.2%) haviam realizado
ATC
ao contrário de 11
óbitos (61%)
ocorridos naqueles
pacientes que não foram estudados. Ocorreram
3 casos de
óbito (16.6%) no grupo de pacientes que realizaram
CINE
69
e
não
realizaram
intervencionista
ATC.
ocorre
Conclui-se
menor
que
com
número
de
o
tratamento
óbitos,
com
perspectiva de melhores resultados nesta faixa etária do
que o tratamento conservador.
não estudados
estudados
ATC
Na
(37.5%)
de
realizaram ATC
população
óbito,
masculina,
sendo
que
ocorreram
destes,
2
9
casos
casos
(8.5%)
e 7 casos (29%) que receberam tratamento
70
conservador.
Na
(30.8%)
de
realizaram
população
óbito,
ATC
sendo
feminina,
que
observou-se
destes,
2
casos
9
casos
(6.8%)
e 7 casos (24%) que foram tratadas de
forma conservadora.
Todos
os pacientes que foram submetidos
à
ATC, obtiveram sucesso angiográfico imediato, comparável a
população mais jovem.
71
CONCLUSÃO
De
acordo
com
o
que
foi
pesquisado
e
72
segundo
a experiência inicial verificada nos
revisados,
conclui-se
que
os
resultados
arquivos
imediatos
e
tardios da angioplastia transluminal coronária em idosos
são
estimulantes
observa-se
que
e
em
na
vista
do
população
que
foi
idosa
considerado,
o
método
de
revascularização representa valiosa modalidade terapêutica
da doença arterial coronária crônica ou aguda.
O
fatores
de
idoso,
risco
no
que
entanto,
exibe
contribui
para
um
acúmulo
prejudicar
de
os
resultados, principalmente nos procedimentos de urgência,
sendo
por
isso,
imperativo
diagnosticar
e
avaliar
a
gravidade da DAC na sua fase aguda, o que é dificultado
pela
falta
atipia
de
de
manifestações,
empenho
em
submeter
bem
o
como
idoso
pela
à
freqüente
investigação
adequada.
A
criteriosa,
indicação
como
em
deste
qualquer
procedimento
outro,
deve
levando-se
ser
em
consideração a repercussão da doença e o estado geral do
idoso. No paciente com mais de 80 anos, no qual os riscos
são maiores, deve-se priorizar a presença de sintomas
que
prejudicam a qualidade de vida.
73
No
oferece
a
infarto
agudo
perspectiva
tratamento
de
substituir,
miocárdio,
resultados
trombolítico,
octagenários.
do
porém,
melhores
inclusive
Esses
critérios
a
indicação
do
para
princípios
que
o
pacientes
não
individualizados,
devem
que,
no
idoso, devem ser exercidos na sua maneira mais plena.
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