banca examinadora

INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
COMPORTAMENTO DA EQUIPE DE SAÚDE FRENTE AO
PACIENTE TERMINAL NA UTI
Marilda de Carvalho Arantes
Orientador: Profº Dr. Rodrigo......
São Paulo
2010
Marilda de Carvalho Arantes
Comportamento da equipe de saúde frente ao paciente terminal na UTI
Monografia apresentada como prérequisito para obtenção do grau de
mestre em terapia intensiva
São Paulo
2010
Marilda de Carvalho Arantes
Comportamento da equipe de saúde frente ao paciente terminal na UTI
BANCA EXAMINADORA
Orientador
Nome do Professor _____________________________________ Data:
_____________
De acordo: ___________________________.
Coordenador
Nome do Professor _____________________________________ Data:
_____________
De acordo: ___________________________.
Professor Convidado
Nome do Professor _____________________________________ Data:
_____________
De acordo: ___________________________.
São Paulo
2010
Agradeço ao Professor e Orientador
Rodrigo..., pelo apoio e encorajamento
contínuos na pesquisa, aos demais
Mestres da casa, pelos conhecimentos
transmitidos, e à Presidência da
SOBRATI, pelo apoio e pelas facilidades
oferecidas.
Quem nada conhece, nada ama. Quem
nada pode fazer nada compreende.
Quem nada compreende nada vale.
Mas quem compreende também ama,
observa,vê... Quanto mais conhecimento
houver inerente numa coisa, tanto maior o
amor...
Aquele que imagina que todos os frutos
amadurecem ao mesmo tempo, como as
cerejas, nada sabe a respeito das uvas.
Paracelso
RESUMO
O presente trabalho visa analisar o comportamento da equipe de saúde frente ao
paciente terminal na UTI. Observa-se que atualmente o avanço tecnológico tem
possibilitado ampliar o conhecimento sobre o funcionamento do corpo humano, o
que vem sendo aplicado na forma intensiva com a finalidade de prolongar, a
existência gerando uma expectativa de vida maior, em função da aplicação destas
tecnologias nas Unidades de Terapia Intensivas - UTIs. No âmbito tecnológico,
observa-se que a UTI cumpre a função de fornecer o máximo da ciência médica
disponível, na busca da cura e controle das doenças além do prolongamento da
vida, mas, no âmbito emocional, geralmente o médico e a equipe de saúde evita o
vínculo com pacientes em estados graves ou terminais livrando-lhes do
envolvimento com a dor e a morte, dando-lhes a ilusão de que foi feito todo o
possível, deixando de lado os outros aspectos que compõem um ser humano,
como por exemplo, o relacionamento afetivo, a qualidade de vida ou o respeito à
autonomia. Observa-se, contudo que na prática diária, aliada ao seu “Estado de
Iminente Risco de Vida”, o paciente que se encontra na UTI perde a sua
autonomia, sendo a relação profissional baseada quase que exclusivamente na
beneficência e não maleficência. Nas UTIs, a morte é uma realidade muito
presente e contra a qual se luta de toda forma. Neste contexto, observa-se que os
dilemas éticos e morais a respeito dos tratamentos ou a suspensão do mesmo
leva a maioria da equipe a enfrentar problemas durante a sua vida profissional.
Desta forma, a equipe de saúde ao se deparar com o paciente em fase terminal,
se depara com a dor e angústia dos familiares, bem como as suas dificuldades
próprias em lidar com tais situações, sendo frequente o envolvimento emocional
da equipe em relação à dor e a perda do paciente. Neste contexto busca-se
analisar de forma sintética os aspectos que envolvem a rotina das equipes de
saúde em relação aos pacientes terminais.
Palavras-Chaves: UTI, Risco de Vida, Paciente Terminal.
ABSTRACT
The present study aims to examine the behavior of the team of health front of the
terminal patient in the ICU. It is observed that the current technological advance
has enabled expand the knowledge on the functioning of the human body, which
has been applied with particular intensity in order to prolong the life of the human
being, generating a greater expectation of life, depending on the application these
technologies in Units of Therapy Intensives - UTIs. Within technology, it is
observed that the ICU fulfills the function of providing the best of medical science
possible, in the search for cures of diseases and prolong life, but under emotional,
usually the team of medical and health avoids the link with patients in states
serious or terminal rid them of involvement with pain and death, giving them the
illusion that everything possible was done, leaving aside the other aspects that
make up a human being, such as the relationship affective, the quality of life and
respect for autonomy. There is, however that in daily practice, along his "State of
Pending Risk of Life", the patient who is in the ICU loses its autonomy, and the
professional relationship based almost exclusively in charity and not withcrafy the
doctor. In UTIs, death is a reality very present and against which all forms of
struggle. In this context, it is observed that the moral and ethical dilemmas about
the treatments or even lead to suspension of most doctors and his team to face
problems during their working life. Thus, a team of health to be patient encounter
with end-stage, it is confronted with the pain and anguish of family members and
their own difficulties in dealing with such situations, and is often the emotional
involvement of the team in relation to the pain and loss of the patient. In this
context search is reviewing summarizes the issues that involve the routine of
teams of health in relation to patients terminals.
Key-words: UTI, Risk of Life, Patient Terminating.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 09
1. REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................ 11
1.1. Definição de paciente terminal ...................................................................... 12
1.2. Métodos Paliativos ........................................................................................ 16
1.3. A Equipe de Saúde e os Aspectos Psicológicos ........................................... 18
1.4. Os Pacientes Terminais e a UTI .................................................................... 21
1.5. A Morte e o Morrer na UTI............................................................................. 24
1.6. O Profissional e a Humanização da Dor........................................................ 27
CONCLUSÃO....................................................................................................... 30
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 32
9
INTRODUÇÃO
Nos dias atuais observamos um avanço tecnológico importante no que se
refere à cura e tratamento de doenças existentes, porém infelizmente nem sempre
isto ocorre acompanhado da busca pela qualidade de vida dos pacientes, nem tão
pouco embasado no conceito do cuidado humanizado, onde preconiza-se o
atendimento ao indivíduo em todas as suas necessidades, não apenas nas
relacionadas aos aspectos físicos
Em relação aos objetivos da medicina, Hipócrates em 400 a.C. já
mencionava a necessidade de reconhecer a impotência terapêutica em face de
determinados casos e de recusar o tratamento de doentes já vencidos pela
enfermidade (HANSEN-FLASCHEN, 1991, pp. 1191/1192).
Nesses casos ocorrem cada vez mais dúvidas sobre até que ponto um
tratamento deve prosseguir ou quando o mesmo será considerado efetivo e/ou inútil.
Conforme se observa pela literatura,existe a necessidade cada vez mais iminente da
definição de qual tratamento é fútil ou inútil (LANTOS, 1989, pp. 811/814;
SCHNEIDERMAN e col., 1990, pp. 949/953; PREDERGAST, 1995, pp. 836/844).
De acordo com o consenso elaborado pelo Comitê de Ética da Society of
Critical Care Medicine, se considera como tratamento fútil todo aquele que não
atinge as metas pretendidas, enquanto tratamento inútil ou desaconselhável é
aquele que possui pouca probabilidade de trazer benefícios ao paciente (HANSENFLASCHEN, 1991, pp. 1191/1192).
É verdade que com o desenvolvimento tecnológico, principalmente no que
se refere ao suporte avançado de vida, têm trazido à tona questões moral e práticas
quanto à habilidade de prolongar artificialmente a vida de pacientes sem expectativa
de recuperação (CORDEIRO, 1993, pp. 50/60; PRENDERGAST & LUCE, 1997, pp.
15/20; SLOMKA, 1992, pp. 251/259), em relação especial as UTIs, esta discussão
se torna necessária, pois desde a admissão de um paciente com diagnostico
reservado até a percepção de uma evolução indesejável e a avaliação de que os
limites terapêuticos foram ultrapassados, pois diante de tais situações é necessário
optar entre manter um tratamento provavelmente fútil, retirá-lo ou recusar novas
terapêuticas.
Neste contexto, ao decidir recusar o início de um tratamento ou retirar
uma terapêutica já instituída, o médico e sua equipe enfrentam ainda outros dilemas:
10
Existem diferenças éticas entre as duas condutas? Existe diferença moral quando se
avalia qual tratamento deva ser retirado ou recusado?
Apesar de essas decisões serem tomadas nas UTIs brasileiras, inexistem
normas que qualifiquem essas ações. Este trabalho foi proposto visando um melhor
conhecimento do comportamento dos profissionais de saúde que trabalham em UTI,
diante dos pacientes terminais.
Como objetivo, busca-se avaliar a atitude das equipes intensivistas diante
da decisão sobre a retirada ou a suspensão de um tratamento frente a um paciente
terminal. Além de determinar os aspectos psicológicos que envolvem as equipe de
saúde em UTI, visando aprimorar conhecimentos sobre o conceito “paciente
terminal” e “cuidados paliativos”, por fim, busca-se analisar
possíveis condutas
frente ao paciente terminal.
Sendo a pesquisa bibliográfica, o instrumento utilizado para a coleta de
dados foram realizadas as anotações das informações mais relevantes sobre o
assunto retirado desta bibliografia,no objetivo da otimização da pesquisa. Dessa
forma, através destas anotações contendo registros de dados documentais
necessários ao desenvolvimento e fundamentação do estudo, tem-se uma visão
mais dinâmica do tema proposto de acordo com a óptica de diversos doutrinadores.
Foram utilizados neste trabalho dois tipos de pesquisa, a saber: a
pesquisa bibliográfica, constituída principalmente de artigos científicos e livros, visto
que essa permitiu a cobertura de uma gama de fenômenos de forma mais ampla; e
a pesquisa documental. Embora esta se assemelhe à pesquisa bibliográfica, permite
que se tenha acesso a documentos tipo: reportagens de jornal, relatórios de
pesquisa, documentos oficiais, entre outros foi realizado um levantamento
bibliográfico, no qual foram identificados livros de referência em cuidados paliativos,
trabalhos em UTI e outros assuntos relacionados à temática em análise, neste
contexto foram consultadas as bases de dados na Internet (MEDLINE, LILACS e
Biblioteca Cochrane), obras de interesse citadas nas referências (Livros e artigos),
bem como textos de autores considerados fundamentais para esse trabalho.
11
1 REVISÃO DA LITERATURA
Atualmente, observa-se que a saúde humana foi evidentemente
beneficiada com o avanço tecnológico, possibilitando alguns fatos notáveis, como o
aumento do tempo médio de vida, a prevenção e erradicação de uma série de
males, e a reversibilidade de expectativas na evolução de um grande número de
doenças.
Entretanto, a relativa eficácia e segurança das novas modalidades
terapêuticas motivam determinados questionamentos em relação aos aspectos
econômicos, éticos e legais resultantes do emprego descomedido de medidas
consideradas paliativas e das possíveis indicações inadequadas de sua aplicação.
Um caso clássico do uso demasiado de equipamentos de vida artificial, com ônus
desnecessários ao paciente, à família e à sociedade, seria a manutenção, por
métodos artificiais, das funções cardiocirculatórias, em pacientes com morte
cerebral(1, 2).
Ressalta-se que nas UTIs é observado um grupo especial de pacientes
que se caracteriza por receber uma infinidade de recursos tecnológicos e, mesmo
assim, apresenta resultados persistentemente desanimadores em sua grande
maioria. Desta forma, questiona-se cada vez mais, e avaliação com maior rigor os
benefícios que tais pacientes conseguem em troca de tanto sofrimento e
investimento tecnológicos(3). Na última década foram testados inúmeros escores
clínicos que, entre outros objetivos, tentavam identificar aqueles pacientes que
mantinham essa alta mortalidade a despeito dos maciços investimentos médicos e
tecnológicos. Os escores mais aceitos foram o TISS, o APACHE, o MOF e, em
pediatria, o PRISM. Tais escores mostraram-se eficazes apenas quando aplicados a
grupos de pacientes, não sendo confiáveis quando utilizados em casos individuais
(4,
5).
Em
análise
aos
possíveis
efeitos
maléficos
e/ou
injustiça
em
contraposição aos possíveis benefícios, observa-se que a sociedade em geral estar
num patamar bem distante dos tempos em que prevalecia o pressuposto de que "se
algo poderia ser feito, então deveria ser feito". Atualmente o benefício provável,
obtido por intermédio de um ato médico é equilibrado com outros valores, tendo por
intenção fornecer da melhor forma cuidada possível metodologias compatíveis com
a evolução e sobretudo de acordo com os recursos disponíveis e possíveis(6).
12
Sob o aspecto ético, pretende-se evitar que esta tecnologia venha a se
transformar em instrumento que prolongue o sofrimento e retarde, a qualquer custo,
o inevitável processo de morte, submetendo o paciente a uma agonia por métodos
artificiais(7).
1.1 Definição de paciente terminal
No cotidiano de uma UTI, pode-se verificar que em um determinado
momento na evolução de uma doença, mesmo estando presentes todos os recursos
médicos e tecnológicos, a morte do paciente é considerada irreversível, ou seja, está
em processo de morte inevitável. Nota-se que esta definição deixa de abordar
unicamente a potencialidade de cura ou a reversibilidade de uma função orgânica
atingida, mesmo em se referindo aos órgãos principais, o mesmo foca aquele
momento em que as medidas terapêuticas não potencializam a sobrevida do
paciente, mas somente prolongam o processo lento de morrer. Nesse caso,
observa-se que a terapêutica, torna-se fútil ou pressupõe sofrimento. Assim, a morte
não mais é encarada como um inimigo a ser temido e combatido, muito pelo
contrário, deve ser bem-vinda e recebida como um amigo que trará alívio aos
sofrimentos do paciente e de seus familiares(6-8).
Neste contexto, observa-se que é impreciso determinar no momento em
que o paciente deixa de ser salvável e passa a fazer parte do período inevitável de
morte, variável e dependente de uma série de fatores, sendo arbitrado de maneira
diferente pela comunidade científica e a sociedade em geral. Em estudo envolvendo
cinquenta pacientes terminais, constatou-se que este momento foi identificado, em
média, no 24º dia de internação na UTI, demonstrando a dificuldade e o caráter
temporal desta decisão(8).
Dentro de uma visão bidimensional da linha da vida, pode-se considerar
este momento como uma faixa elástica e móvel com limites imprecisos, sendo esta
faixa de inversão de expectativas difícil de delimitar e definir, pois é amplo o número
de fatores envolvidos (paciente, família, equipe médica, Comissão de Ética, e
outros), e a linguagem utilizada também não é concordante e uniforme (7).
A caracterização e definição do período de inversão na expectativa de
vida envolvem todo um processo de racionalização, exigindo uma postura crítica,
13
neutra e isenta de conceitos pré-concebidos, que considerem as opções
terapêuticas utilizáveis ou dispensáveis no atual estágio de doença. Ressalta-se que
esta racionalização levará em consideração três fatores, no mínimo, a saber:
a)
Objetivos: obtidas por meios de imagens, exames laboratoriais e
anatomopatológicos, assim como mensuração de variáveis fisiológicas,
que confirmem ou não o estágio avançado e irreversível da doença;
b)
Subjetivos: por meio da verificação de reações observadas no exame
clínico, como ausência de interação com o meio ambiente, resposta à
dor, pulso, perfusão, padrão ventilatório, entre outros; e,
c)
Intuitivos: sendo estes avaliados tanto no grupo médico como no
paciente(6-7).
Com a análise integrada destes parâmetros e outros que se fizerem
necessários, tem-se uma concepção do paciente como um todo, e a sua interação
com o atual estágio da doença. Esta avaliação deve ser centralizada sob a ótica dos
princípios da moral e da ética, as quais nortearão as medidas e atitudes a serem
adotadas. Os princípios mitos e morais têm pesos e hierarquias diferentes, devendo,
portanto, ser obedecida uma seqüência lógica na sua avaliação e aplicação.
Neste contexto, observa-se ainda, que um dos conflitos mais freqüentes
na prática clínica diária em UTI é o de decidir, junto com o paciente e sua família ou seu responsável, que condutas ou estratégias de cuidado devem ser tomadas na
situação de óbito iminente, ou quando medidas clínicas mostram-se insuficientes
para controlar sintomas e sofrimento.
Dependendo da escolha, é possível
o profissional médico se deparar
com diferentes processos de morrer, sendo que de um lado, pode se observar à
denominada distanásia - morte lenta e com muito sofrimento - em que o médico,
com o objetivo de manter o paciente vivo, submete-o, ainda que de forma nãointencional, a tratamentos fúteis ou inúteis, não prolongando propriamente a vida,
mas o processo de morrer. Em outro extremo, observa-se a eutanásia, que é a
prática pela qual se procura abreviar, sem dor ou sofrimento, a vida de um doente
reconhecidamente incurável, entre estes dois posicionamentos, encontra-se um
meio term a ortotanásia - morte no seu tempo certo, sem tratamentos
desproporcionados e sem abreviação do processo de morrer(9).
14
Segundo Kipper(10) o paciente terminal conforme as suas condições
irreversíveis apresenta uma grande probabilidade de morrer num período
relativamente curto de tempo que oscilaria sem precisão. No cotidiano hospitalar, em
uma aproximação inicial do que seria um terminal para a equipe de saúde, tem-se
uma definição muito próxima à fornecida por Kipper(10). Na realidade pode-se
observar inclusive um determinado consenso em relação à definição quando isto é
discutido de forma abstrata, desvinculado de caso específico.
Neste contexto, em relação aos aspectos técnicos do qual se reveste
inicialmente o diagnóstico de terminalidade submerge quando a discussão é levada
a um plano mais concreto, ou seja, de um determinado paciente específico,
surgindo, nesse momento, as questões subjetivas.
Na prática médica a identificação do paciente terminal, sem esperança de
vida ou com morte inevitável, é complexa e não envolve unicamente um raciocínio
lógico(10). Ainda que as tendências para se chegar à identificação desses
diagnosticam por intermédio de uma avaliação crítica, isenta de preconceito, e a
ausência de parâmetros determinados sobre a questão leva a equipe a apresentar
um determinado temor ao se considerar que um paciente esteja em estado terminal.
Este item se deve ao fato de que a avaliação entre o paciente terminal e
um paciente com possibilidade de cura ocorre sempre de forma arbitrária no aspecto
de não existir uma linha limítrofe evidente entre ambos. Nota-se que esse
desconforto é evidenciado pela ausência de um protocolo que permita obter o
diagnóstico da indefinição em que se encontra o paciente e esse pode ser o
fundamento para a reduzida frequência na utilização do diagnóstico “paciente
terminal”.
Na realidade, o mesmo parece ser substituído por uma forma mais
informal de denominação que não aparece nos prontuários dos doentes e refere-se
às expressões SPP – Se Parar Parou; ou SIR – Sem Indicação para Reanimação,
observa-se que ambos indicadores denotam a intenção de não mais investir nesse
paciente. Desta forma, a resistência em diagnosticar um paciente como terminal é
relacioanda da mesma forma ao fato de se referir a um diagnóstico definitivo que, no
entanto, pode não se confirmar com a evolução clinica do caso.
Assim, pelo exposto, considera-se que após avaliar um paciente como
terminal, o profissional de saúde fique em uma situação paradoxal, em que a sua
15
melhora assinalaria a falha do profissional na realização do prognóstico. Desta forma
ressalta-se que ao diagnosticar um paciente como terminal é um caminho sem volta
e esse diagnóstico torna angustiante para o profissional de saúde. A ausência da
uma exatidão frente ao prognóstico de morte foi assinalada por Pitta (1999), que
menciona que os progressos da terapêutica e da cirurgia tornam difícil determinar
quando uma doença grave será mortal ou não.
O que se questiona então, é a participação da equipe de saúde no
exercício do princípio da autonomia na situação do paciente terminal? Neste
contexto, abre-se a perspectiva deles participarem da decisão no que se refere ao
tipo de atendimento que será prestado. Ou seja, participar de uma decisão com
características únicas, que implicará inclusive em pronunciar uma sentença sobre a
vida de seu paciente.
Em razão da dificuldade e abrangência de tal decisão, mesmo para
aqueles que não estejam emocionalmente envolvidos, a mesma deve ocorrer de
uma forma gradativa e com a celeridade adequada a cada caso. Observa-se que em
nenhum momento, essa decisão deve ser unilateral, muito pelo contrário, ela deve
ser consensual entre a equipe de saúde e a família do paciente(8).
Dessa forma para se atingir tal objetivo, a família deve passar pela
mesma sequência de racionalização que a equipe médica passou para compreender
o atual estágio da doença. Apenas após este estágio, a família estará capacitada a
participar das decisões juntamente com a equipe de saúde, ressalta-se que neste
momento, é imprescindível que o médico e toda equipe, estejam seguros, tendo
suas dúvidas já resolvidas.
Assim, a sua função para com a família é o de apresentar de forma
imparcial a evolução do caso, discutir pormenorizadamente as possíveis opções,
levando em conta aspectos dos princípios éticos e morais. A equipe de saúde deve
de alguma forma, nortear e recomendar uma opção, para que a família se associe
ou não à decisão. Não sendo permitido neste momento um ato inconsequente tal
como de jogar toda a responsabilidade da decisão para a família. Caso uma decisão
de consenso deixe de existir, reinicia-se o processo, com a ajuda, inclusive, de
outros profissionais, como o médico da família, psiquiatra, psicólogo ou, então, com
a ajuda de pessoas que tenham credibilidade no circulo familiar(7, 8, 11, 12).
16
O princípio da justiça deve ser levado em consideração na decisão final,
muito embora não se deva predominar sobre os princípios da beneficência, da nãomaleficência e da autonomia. Desta forma, se é consenso que um paciente, mesmo
em estado crítico, seja beneficiado com um determinado tipo de medicação, a
despeito de que o produto esteja escasso no hospital, preservam-se os princípios da
beneficência e da autonomia sobre os da justiça. Em contrapartida, o uso indevido
dos princípios de beneficência, não-maleficência e autonomia podem caracterizar e
induzir a uma aplicação incorreta do princípio da justiça. Ou seja, se o paciente
encontra-se na fase terminal inevitável e são oferecidos cuidados desproporcionais,
ocorre, com esta atitude, o uso de recursos (leito de UTI, medicamentos, etc.) que
poderiam ser aplicados em outros pacientes com maior probabilidade de vida(7, 8)
1.2 Métodos Paliativos
Em relação aos cuidados paliativos, contata-se que é reconhecido como
uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos indivíduos e familiares na
presença de doenças terminais, além do controle dos sofrimentos físico, emocional,
espiritual e social são aspectos essenciais e orientadores do cuidado.
Dessa forma, os cuidados paliativos podem ser oferecidos em instituições
de saúde bem como na própria residência. Pode e devem ser oferecidos aos
indivíduos com doença terminal (desde seu diagnóstico até o momento da morte) e
aos seus familiares (durante o curso da doença e em programas de enlutamento).
A primeira definição sobre este tema, dado pela OMS para cuidados
paliativos, foi em 1998, estes foram categorizados como o último estágio de cuidado:
Cuidados oferecidos por uma equipe interdisciplinar voltados para pacientes
com doença em fase avançada, ativa, em progressão, cujo prognóstico é
reservado e o foco da atenção é a qualidade de vida (DOYLE) (13)
No entanto, é de conhecimento geral que os cuidados paliativos podem e
devem ser oferecidos o mais rápido possível no fluxo de qualquer doença crônica
potencialmente fatal, para que esta não se torne difícil de tratar nos últimos dias de
vida(14).
A recente definição da OMS institui que:
Cuidados paliativos é uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos
pacientes e seus familiares frente a problemas associados à doença terminal,
17
através da prevenção e alívio do sofrimento, identificando, avaliando e
tratando a dor e outros problemas, físicos, psicossociais e espirituais (14).
Além da dor, o sintoma mais frequente, outros sintomas são destacados
nos indivíduos com câncer, por exemplo: anorexia, depressão, ansiedade,
constipação, disfasia, dispnéia, fraqueza, entre outros. Todos estes sintomas de
uma forma ou outra repercutem negativamente na qualidade de vida do paciente.
Portanto, a atenção dos profissionais de saúde é imprescindível no atendimento à
esse cliente.
À medida em que a doença evolui, a necessidade de cuidados paliativos
aumenta, o que os torna quase que exclusivos ao final da vida.
Focando o câncer segundo a OMS(14), a proporção de indivíduos com a
patologia e que requerem cuidados paliativos nos países menos desenvolvidos
economicamente é de 80%.O sofrimento de um indivíduo pode se apresentar sob
diversas dimensões (físico, psicológico, espiritual, social, econômico), assim também
devem ser as dimensões do cuidado paliativo.
Na atuaidade a maior discussão se direciona para a possibilidade de
entender cuidados paliativos como um conceito que permeia todo o cuidado, ou
seja, do diagnóstico à morte, incluindo o processo de luto,cuidados paliativos
afirmam seis princípios(15), a saber:
a)
Valoriza a vida e considera a morte como um processo natural;
b)
Nem abrevia nem prolonga a vida;
c)
Provê o alívio da dor e outros sintomas;
d)
Integra os aspectos psicológicos e espirituais dos cuidados, permitindo
oportunidades para o crescimento;
e)
Oferece uma equipe interdisciplinar
f)
Sistematiza o suporte para a família durante a doença do indivíduo e
no período de enlutamento.
18
1.3 A Equipe de Saúde e os Aspectos Psicológicos
Devido à natureza da sua atividade, a equipe da UTI está ativamente
envolvida na situação e com freqüência atuando intuitivamente no cuidado de
pacientes terminais bem como no apoio aos seus familiares (16). Neste contexto é
importante ajustar a sensibilidade ao conhecimento teórico, com a finalidade de
oferecer uma assistência de apoio esquematizada e estruturada, com o objetivo de
nortear os familiares a respeito do que ocorre e estimulando a expressão dos seus
sentimentos.
Segundo KÜBLER-ROSS(17), os familiares de pacientes terminais ou com
pouca expectativa de vida, experimentam sentimentos diversos diante da ameaça da
perda de seu semelhante, as quais se defrontam com situações trágicas.
Inicialmente, o que se observa é que o choque desta noticia leva à negação, a qual
se caracteriza pela recusa em aceitar a realidade. Posteriormente são seguidos de
sentimentos de raiva contra a equipe de saúde, contra eles próprios, entre outras.
Estes tentam fazer concessões, promessas, tentando adiar o inevitável. Logo após
este choque inicial, seque-se a realidade dos fatos, as quais dão lugar a sentimentos
de tristeza, raiva e em muitos casos a aceitação, antecipando a perda, esse
processo psicológico promove uma espécie de redução da angustia e a
possibilidade de expectativas do que vira a ocorrer, com uma relativa passividade.
A equipe que assiste o paciente, deve centralizar sua atenção no
tratamento bem como nas informações a serem passadas aos familiares, Estas
devem ser claras e verdadeiras sobre o que ocorre dentro da unidade de tratamento,
procurando harmonizar o equilíbrio e manter a família no verdadeiro contexto do que
ocorre18).
Em relação à literatura pertinente a questão, observa-se que são poucas
as referências encontradas especificamente sobre o assunto, ou seja, em relação
aos pacientes terminais e as equipes de saúde, bem como o lidar com seus
familiares no cotidiano hospitalar, entretanto alguns deles citam especificamente a
relação entre, as equipes medicas e o doente em fase terminal.
Segundo estudo de Jefidoff & Gasner (1993), são descritos experiências
de orientação aos familiares de pacientes em fase terminal concluindo que o papel
19
mais importante desempenhado pelas equipes são o de apoio ao paciente e seus
familiares, enfatizando que os mesmos devam expressar os seus sentimentos.
Para Groot-Bollüjt & Mourik(16), o corpo de enfermagem faz parte do
sistema de suporte aos familiares, atuando nos setores interdisciplinares que vão
dos cuidados medico, apoio psicológico, orientação e informação. Neste contexto, os
referidos autores citam que os mesmo devem observar como os familiares
enfrentam a situação através da comunicação verbal e não verbal e compreender as
fases do processo de aceitação da morte, conforme mencionado em sua obra por
Kübler Ross(17), desta forma para poder compreender a reação dos familiares e
esclarecer os seus questionamentos que deverão ser levados a sério e devidamente
respondidos.
No Brasil, pode-se observa-se que na bibliografia consultada, os
respectivos autores descrevem as reações dos profissionais e familiares diante do
estado terminal de paciente do setor pediátrico, dessa forma os sentimentos de
tristeza e a culpa da criança ao não se observar o ente querido com um futuro em
vista, impossibilitada de realizar seus sonhos, expectativas e desejos, e gerando
ainda uma profunda decepção aos seus familiares, frustrando-os também nas suas
expectativas.
Boemer(19) ressalta em sua análise que a situação que se encontra o
paciente terminal é um desafio para a equipe de saúde, principalmente para a
enfermagem que, no exercício da profissão, convive nos hospitais com situações de
vida e morte diariamente.
Em outro estudo, Boemer & Valle(20), referindo-se a assistência de criança
portadora de câncer, descrevem a percepção que os enfermeiros têm de si mesmos
nesses cuidados: seus sentimentos de angústia, dúvidas, receios, preocupações,
considerando que os profissionais da área de saúde devam ser devidamente
preparados para uma visão da morte como uma das possibilidades ao cuidar do
paciente terminal, com a finalidade de que possam compartilhar da sua experiência
de limitação.
Focando por exemplo as reações dos pais frente à morte iminente da
criança com câncer, foram descritas as dificuldades em aceitar a situação, e
ressaltado que a função da equipe de saúde é a de preparar os pais, que é de
extrema importância. Segundo a referida autora, ocorre ainda a necessidade de
20
acompanhamento da criança que está perecendo de forma que esta não demonstre
estar morta pelos pais e pela equipe que a assiste, ou seja, buscando expressar,
pelo cuidado constante, que há esperança e que a equipe trabalha intensamente e
com todas as forças para mantê-la viva(19).
Ressalta-se que o presente trabalho, procura analisar o ponto de vista da
equipe de saúde em função dos pacientes terminais, observando que o apoio
psicológico e afetivo é a forma elementar no processo de relação de ajuda que se
estabelece entre o enfermeiro, o paciente e familiares, podendo ser implantada de
forma mais eficiente através da utilização das técnicas de comunicação
terapêutica(21, 22)
Stefanelli et al(21) e Stefanelli(23) sugerem a utilização de formas de
comunicação planejadas e estruturadas com a finalidade de minimizar a ansiedade
do paciente em relação às situações que vivencia, estimulando a sua
conscientização e a sua participação na assistência. Desta forma, são utilizados os
recursos de comunicação terapêutica, tais como: metodologias de comunicação que
visem estimular a expressão dos pensamentos e sentimentos do paciente bem como
em relação às medidas terapêuticas de enfermagem: oferecimento de apoio e
estabelecimento de limites, que favoreçam a diminuição da ansiedade e estimulem
os sentimento de confiança para o paciente e seus familiares.
Desta forma, pelo exposto, observa-se que é inquestionável que a morte
se faz de certa forma em determinadas situações de sofrimento e agonia até
desejável, pois coloca fim a uma agonia interminável, tanto em relação ao paciente
em estado terminal bem como a de seus familiares que sofrem conjuntamente (24).
Segundo Grenvik(25), "a UTI se tornou uma câmara de tortura moderna,
onde médicos jovens consideram a morte o seu pior inimigo e não percebem que ela
pode ser um velho amigo"
Evidentemente, com o avanço tecnológico da medicina, a aceitação de
determinadas terapias extraordinária de suporte de vida, que eram inconcebíveis
num passado recente, tem dificultado cada vez mais a determinação de limites
terapêuticos nos diversos cuidados intensivos, em contraposição aos princípios
éticos da beneficência e não maleficiência. Posturas tais como a restrição
terapêutica na UTI em relação a pacientes terminais que passam a incidir conforme
21
os diversos conceitos éticos e morais defensáveis, mas não incomuns vem
acompanhadas de conflitos bioéticos, entre os integrantes das equipes de saúde (24)
1.4 Os Pacientes Terminais e a UTI
Ressalta-se que no Brasil, cerca de 20 a 30% dos leitos utilizados em
uma UTI são ocupados por pacientes que necessitam de cuidados paliativos.
Quando já não há mais possibilidade de cura, observa-se que os cuidados paliativos
contribuem significativamente para o controle da dor e de outros sintomas.
Desta forma, boa parte desses pacientes poderia receber uma assistência
adequada em uma unidade de internação destinada a cuidados paliativos ou mesmo
em casa, mantendo os cuidados e a assistência em domicílio. O ideal é que haja
mais serviços específicos nesta área até para que os leitos das UTIs possam ser
liberados para pessoas que precisam de outras intervenções terapêuticas
avançadas.
Observa-se neste contexto que inúmeros trabalhos referenciam que os
hospitais adotam determinadas formas ao se referir sobre a morte, sendo que uma
delas é colocá-la em um lugar de exclusão, o do silêncio(26).
Em relação a esta questão, nada deve ser comentado, bem como
demonstrar os sentimentos que a mesma transmite as equipes de saúde que lidam
cotidianamente com ela. Entretanto, deve-se ressaltar que a morte, bem como o
paciente que dela se aproxima, é um assunto que não deixa de inquietar, incorrendo
a preocupação do ser humano desde sempre.
Os escritos rudimentares encontrados em cavernas, as representações
da morte a qual se constituem em uma questão relevante, demonstrando ser essa
uma apreensão que remonta a gênese humana. Da mesma forma na literatura
internacional, a morte foi objeto de inúmeros trabalhos.
O que se constata nesta questão é que a dificuldade encontrada está em
se estabelecer um dialogo com o paciente terminal e sem esperança de cura. Este
tem inicio a partir da conformação do diagnostico, quando é normal em muitos casos
a ocultação de informação, na maioria das vezes sustentada pela argumentação de
que a partir do recebimento dessa notícia, o processo que se segue, normalmente a
depressão, poderia gerar o agravamento prematuro da respectiva noticia.
22
Entretanto, em muitos casos, sobre o escudo de proteção, que encobrem
as dificuldades dos profissionais da área de saúde, que temem que a comunicação
de um diagnóstico desfavorável minimize a impressão que recebe do paciente e,
fundamentalmente que o conduza a se envolver no sofrimento que essas
determinadas situações inexoravelmente se apresentem(27).
Assim, o que se observa é que essas dificuldades apresentadas, de forma
geral, se fazem presentes na equipe de saúde que tem problemas em se comunicar
com os pacientes agonizantes(26,
28,
29),
da mesma forma também essas
problemáticas estão relacionadas ao receio desses profissionais de que os
pacientes ou seus familiares direcionem sua fúria contra eles, imaginando-se que
este estado, seja originário de uma falha do profissional, bem como seja em função
de um deslocamento de sentimentos de culpa(30).
Por conseguinte, o avanço tecnológico observado no setor da saúde e a
crescente dependência da equipe em relação ao mesmo aumentaram a distância
entre o profissional e o paciente terminal, possibilitando, concomitantemente, o
acréscimo do controle sobre o tempo e as circunstâncias da morte. Antes do período
moderno, a equipe de saúde, em relação especial os médicos, eram os mediadores
desse fenômeno natural. Atualmente eles têm se tornado os juízes de uma
existência artificial, sendo esta transformação descrita como medicalização da
morte(31).
Nota-se que uma das causas do afastamento da equipe em relação ao
paciente agonizante é, ainda, a confiança de que o paciente nada mais pode fazer
do que esperar a sua morte. Desta forma, quando os sintomas físicos e os
sofrimentos suscitados pela doença estiverem controlados, ele consegue direcionar
suas atenções para os aspectos psicológicos e encontrar, desta forma, um novo
significado em sua vida(32).
A maioria das equipes de saúde que trata de pacientes terminais tem a
idéia de que as preocupações destes se restringem à dor e aos sintomas da doença,
o que leva esses profissionais a excluírem do tratamento a dimensão existencial. No
entanto, Geppert(31), em sua analise aponta a existência de outras preocupações
além da patologia os pacientes de saúde, tais como o receio de se tornar uma carga
para seus familiares e a perda de relacionamentos importantes. Rever a vida,
23
solucionar conflitos pendentes, bem como se preocupar com a situação da família
após sua morte são assuntos recorrentes entre diferentes pacientes terminais(33).
Outro fator que influência diretamente na resistência do profissional da
saúde para trabalhar devidamente com a morte está relacionado ao despreparo para
trabalhar com a mesma(26,
27, 34),
que se conecta ao papel da equipe de saúde na
sociedade, que é encarado como o responsável de diagnosticar o mal e erradicá-lo
de qualquer forma possível e impossível. Isso se evidência na relação do
profissional de saúde, pois quanto mais evidente a ineficiência e impotência dele
para manter a vida do seu paciente, maior a sua resistência em relação à morte(33).
Uma importante contribuição sobre o tratamento para pacientes terminais
vem sendo realizada pela área de tratamentos paliativos (27), sendo que nestes
tratamentos os objetivos é buscar resgatar a dignidade do paciente respeitando a
sua autonomia e dando prioridade ao principio de não-maleficiência como forma de
se obstar a “obstinação terapêutica”(28).
Considera-se dessa forma, que uma determinada aproximação ao
respectivo de que a fase terminal da vida tem para os profissionais que dela se
ocupam uma ferramenta importante que possibilite à equipe de saúde a adequada
aproximação a esses pacientes. Dessa forma, poderia se obter um duplo beneficio,
ou seja: pelo lado do paciente seria proveitoso, pois, na medida em que a equipe
não mais o excluísse e pudesse dele se aproximar, sem receio de escutar as suas
preocupações, estaria colaborando para a sua saúde mental e, conseqüentemente,
produziria efeitos positivos em relação aos sintomas físicos como dores e falta de
energia. Por outro lado, esta referida aproximação seria benéfica para os próprios
profissionais de saúde, liberando-se da culpa pelo abandono a que submeteram seu
paciente e propiciando-lhes o conforto de saber que ajudaram o doente a enfrentar
uma das fases mais difíceis da vida.
1.5 A Morte e o Morrer na UTI
O principio da instalação de unidades especiais para o tratamento de
pacientes em estado crítico ou terminais surgiu em função da alta mortalidade
durante as epidemias de poliomielite ocorridas na Dinamarca em 1952 e nos EUA
em 1955. A ausência de um acompanhamento permanente e a insuficiência de
métodos adequados de ventilação artificial foram considerados os fatores
responsáveis pela alta mortalidade.
24
Neste contexto, a concentração de recursos, a par dos cuidados médicos
e de enfermagem permanentes, objetivando proporcionar segurança aos pacientes
submetidos a cirurgias que envolviam essas técnicas resultou, inicialmente, nas
salas de recuperação pós-anestésica. O fato de que esses cuidados podiam
prolongar a vida dos doentes levou à instalação de salas específicas para tal
finalidade, as quais ganharam a denominação de Unidades de Terapia IntensivaUTI. Por conseguinte os cuidados de uma UTI foram estendidos para pacientes nãocirúrgicos.
O resultado dessa implantação foi que nos três primeiros anos da unidade
do Rhode Island 2,9% dos pacientes internados eram procedentes da área
clínica(35). Em relação ao contexto brasileiro, observa-se que não há dados que
possibilitem determinar com a respectiva precisão a instalação das primeiras salas
de tratamento intensivo. Entretanto, observam-se indícios de que elas são
representadas por uma unidade coronariana e por uma unidade respiratória
instaladas em São Paulo(36).
Define-se que a medicina intensiva se destina a diagnosticar, tratar e
manter doentes em iminente risco de vida, porém potencialmente reversíveis(15).
Entretanto, esses doentes podem desenvolver falência de múltiplos órgãos e os
demais sistemas permanecendo vivos, em função das possibilidades tecnológicas
disponíveis nas UTIs atuais. Esse fato propicia, em determinadas situações, o atraso
da morte e não a recuperação da vida(33), e, desta forma, esses enfermos passariam
a ser considerados terminais.
Por conseguinte, quando um paciente é considerado terminal a equipe, o
paciente e seus familiares se defrontam com os seguintes problemas: manter o
esquema pleno de tratamento, manter o tratamento sem acrescentar uma nova
terapia ou, suspender o tratamento que está sendo administrado, assim, em função
dessa possibilidade, os profissionais sofrem um dilema diário sobre a manutenção
de um tratamento definido como fútil, inútil ou desaconselhável(33).
Ocorre que há décadas tem sido tentado definir o que seria um
tratamento fútil ou inútil objetivando-se, a partir dessas definições, estabelecerem
normas que possibilitem a recusa ou a suspensão desses tratamentos(37, 38).
A partir da década de 80, tem início um amplo debate, onde são
discutidos os critérios que possam justificar a suspensão da reanimação
25
cardiorrespiratória-RCR. Entretanto é difícil caracterizar esses parâmetros já que, de
certa forma, eles estão diretamente relacionados com a experiência e com o
treinamento do médico e da equipe e também com a complexidade hospitalar.
Rosner(39) descreve que a vida humana é sagrada e tem de ser tratada
com dignidade e respeito que todos merecem. Desta forma, considera-se que todo
paciente tem o direito de receber, o devido apoio psicológico e emocional, bem
como seus familiares. . Em pacientes terminais, os profissionais de saúde devem
fornecer um tratamento de suporte físico, psicológico e digno.
Pitta(40) depois de muita analise, propôs ao meio médico que a suspensão
de qualquer tratamento deve se fundamentado em justificativas morais e técnicas e
deve seguir critérios essenciais definidos como: a clareza de todo o processo
terapêutico, a comunicação adequada entre a equipe multidisciplinar, o paciente e
seus familiares, o cuidado no reconhecimento das necessidades emocionais de
todos os envolvidos no processo e o adequado encaminhamento e respeito após a
morte do paciente.
Schneiderman & cols.(37) descreveram como tratamento fútil como sendo
todo aquele que gera resultados, mas que a experiência sugere que é altamente
improvável de se obter resultados favoráveis. Altamente improvável foi definido
como uma chance de sucesso para cada cem. Posteriormente os mesmos
autores(37), alteraram a sua proposta inicial atendendo as críticas recebidas e
concluíram que a definição de futilidade aumenta o poder dos médicos e não leva
em consideração à autonomia dos pacientes.
Assim, observa-se que o conceito de futilidade é difícil de ser aplicado na
prática, já que dados probabilísticos de tratamento não podem ser considerados nas
decisões individuais. Assim, Prendergast(41) recomenda que a definição de futilidade
deva ser analisada de forma probabilística avaliando, quando se opta por um
determinado tratamento, o seu custo financeiro, emocional, a morbidade que o
mesmo acarreta ao paciente e a tecnologia necessária para que ele seja
administrado.
Com o objetivo de determinar as normas para RCR, a American Heart
Association(42), afirmou ser difícil definir quais os princípios de futilidade. Desta
forma, o tempo e a qualidade de vida foram os fatores descritos como os maiores
determinantes de futilidade médica. Neste caso, para a tomada de decisões sobre a
26
RCR foi definida como futilidade a baixa chance de sobrevivência e a má qualidade
de vida prévia.
As normas da Associação Nacional de Médicos de Emergência, no que
refere ao atendimento de pacientes vítimas de Parada Cardiorrespiratória (PCR) não
traumática(41) definem que a manutenção das manobras de RCR deve ser reavaliada
quando a PCR é de causa clínica, quando as manobras demoraram mais de 6
minutos para serem iniciadas ou em vigência de assistolia.
Luce(45)
realizou
um
trabalho
de
revisão
objetivando
avaliar
a
obrigatoriedade, do ponto de vista ético, de os médicos manterem um tratamento
considerado fútil ou inútil, neste estudo foram avaliados os aspectos éticos, legais e
clínicos da recusa ou da suspensão de tratamentos considerados fúteis.
Da mesma forma, denota-se que nos casos polêmicos foram descritos
itens mostrando a desarmonia entre familiares e médicos, e neste caso a conclusão
do autor foi a de que um médico não seria obrigado a manter um tratamento que
considerasse fútil, principalmente em situações de morte cerebral, coma vegetativo,
doença grave ou terminal, e que deveriam ser ponderados os princípios de
beneficência e não-maleficência de um tratamento.
Em outro trabalho, Luce(44) observou que a recusa ou a suspensão dos
suportes de vida habitualmente eram recomendados pelos médicos e aceitos pelos
familiares dos pacientes, assim se observou que a recusa era mais fácil de ser
praticada do que a suspensão, e que o tratamento usualmente mais recusado era a
RCR e o mais frequentemente suspenso a ventilação mecânica, desde que
realizada de maneira gradual e facilitada pela administração de analgésicos e
sedativos.
Ressalta-se que o avanço tecnológico torna necessário o debate contínuo
tanto do ponto de vista ético quanto legal sobre o tratamento considerado fútil (45),
pois o que era considerado um tratamento fútil para pacientes com síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS) há uma década, atualmente poderá ser um
tratamento apropriado(46, 47).
1.6 O Profissional e a Humanização da Dor
27
A OMS recomenda o efetivo controle da dor e dos sintomas corriqueiros
em cuidados paliativos como uma das prioridades no sistema de saúde, ressaltando
a importância do mesmo de forma a aliviar a dor e outros sintomas e melhorar a
qualidade de vida dos pacientes, sendo a humanização uma ferramenta fundamental
para a obtenção do tratamento adequado e minimizar o sofrimento final dos
pacientes terminais(14).
Ressalta-se que a humanização cita que o alívio da dor e o controle dos
sintomas em cuidados paliativos devem começar desde o diagnóstico da doença
crônica até a fase avançada da doença e a inevitável morte do paciente.
Assim, considera-se humanizar como sendo a garantia que busca atender
às necessidades desse paciente; as equipes multiprofissionais reúnem médicos,
psicólogos,
enfermeiros,
assistentes
sociais,
fisioterapeutas,
terapeutas
ocupacionais e o serviço administrativo (recepção, triagem, segurança e transporte),
enfim, todos são importantes para confortar o paciente e seus cuidadores.
Entretanto, deve-se observar a diferença existente entre tratamentos
paliativos de cuidados paliativos; o paciente com dor e doença avançada, mas que
ainda é impossível de se solucionar cirurgicamente e/ou para tratamento adjuvante,
difere daquele ao qual só é possível oferecer algum tipo de conforto, mas sem
controle da doença.
Os indivíduos são impares e não se deve pretender que todos respondam
da mesma forma às intervenções aplicadas, nem que mantenham uniformemente
suas respostas a longo prazo. Desta forma, para se tratar um paciente necessita
não somente as considerações biológicas e psicológicas, como também as
familiares, sociais, econômicas e aquelas que estão nas relações estabelecidas
entre os sistemas envolvidos: o indivíduo e seu universo e o sistema de saúde e de
tratamento, com suas múltiplas variáveis.
Assim, é insuficiente controlar apenas os sintomas, mas também o
paciente e, além dele, os sistemas que com ele interagem. Assim, é provável que se
deva investir mais em sua melhora, mas da mesma forma é mais investido, tanto
pela equipe quanto pelos familiares. Muitos acreditam que a equipe de profissionais
esquece e muitos não acreditam no caráter paliativo do tratamento, que só ficará
evidente quando ele receber o rótulo de “paciente fora de possibilidades
terapêuticas”, que tem o significado da desistência médica e/ou institucional em
28
tentar reverter ou conter o avanço da doença, quando então interromperão os
tratamentos são interrompidos exceto os cuidados clínicos, os de enfermagem e
aqueles procedentes de outras categorias profissionais.
Assim, o grau de solidariedade com este referido paciente cuidável, na
maioria das vezes desmotivado, que está em fase terminal da doença, normalmente
com o passar do tempo diminui. Acredita-se ser um mecanismo natural de defesa,
pois nesta fase tem inicio a elaboração da idéia da separação, pela morte, antes
mesmo dela advir.
A humanização do atendimento abrange a necessidade de serem
observados todos os aspectos ligados ao adoecer, o respeito aos temores, crenças
e fragilidades dos pacientes e de seus familiares, além da ética na adoção das
atividades técnico-científicas.
Estimular a integração da equipe técnica com os usuários promove uma
diminuição na ansiedade e angústia; é uma das ferramentas para alterar a
impressão negativa da população sobre o nosso sistema de saúde.
A tecnociência torna-se desumanizante quando o ser humano fica
restringido a um simples objeto despersonalizado de uma investigação fria e
objetiva. Um hospital pode ser referência do ponto de vista tecnológico e ser
desumano em relação ao seu atendimento.
Desta forma, o gerenciamento do processo de humanização deve ser
monitorizado de forma profissional; devemos empregar todos os indicadores
possíveis, tais como o uso de drogas que minimizam o sofrimento, a redução do
quadro álgico, mensurar o óbito na residência e o intervalo das consultas
ambulatoriais e domiciliares.
Os indicadores tangíveis têm como finalidade nortear os administradores
de forma objetiva, a gerenciar as atividades existentes e acrescentar ações que
qualifiquem a assistência oferecida aos pacientes e aos familiares envolvendo todos
os profissionais nessas atividades.
Assim, a humanização em cuidados paliativos e dor tem o desafio de
cuidar do paciente com competência humana, científica e ética, reivindicando a
necessidade da inserção de forma imperativa na saúde do ser humano.
29
CONCLUSÃO
Pelo exposto, pode-se observar que a inexistência de um protocolo
especifico que defina de forma objetiva a partir de que momento um paciente passa
a ser considerado “terminal” é um fator que incentiva a equipe de saúde a que,
quando se identifique um paciente terminal, somente o faça num caráter informal,
considerando-se uma atitude ambivalente para com o paciente, dificultando ainda
mais o relacionamento com ele. Observa-se no que a situação de terminalidade, é
muito difícil para a equipe de saúde.
Constata-se que em função do aumento de doenças crônicas e
progressivas, tem se elevado o número de pacientes em estado terminal internados
nos hospitais. O tratamento desses pacientes, que estão fora de possibilidades
terapêuticas, deixa de ser curativo e passa a ser paliativo, sendo o alívio da dor um
dos seus objetivos principais.
Evidentemente o pouco espaço dado à expressão de sentimentos frente à
morte e a escassez de recursos que a equipe apresenta para enfrentar a
problemática do fim da vida sejam determinados fatores que se apresentam como
fundamentais para a existência do mal-estar que o paciente terminal gera na equipe.
Deste modo, o paciente terminal imprime marcas no profissional que dele
se ocupa. Entretanto, segundo as características pessoais desse profissional,
aparecem determinadas possibilidades de manejo diante de tais problemáticas,
sendo que a primeira se fundamenta no emprego de mecanismos de defesa contra a
dor e o sofrimento a qual passa o doente e seus familiares indiretamente, outra
possibilidade se refere aos que convivem com a dor e com uma ferida sempre
aberta.
Desta forma pode-se concluir que a primeira forma de abordagem impede
um relacionamento com o paciente e, muitas vezes, geram determinadas
manifestações somáticas ou psicológicas no profissional, em se referindo à segunda
problemática, devido à questão de a mesma gerar uma angústia constante,
impossibilitaria a ele de realizar a contento a sua tarefa. Entretanto, advém uma
terceira possibilidade que é a do profissional ter espaços em que essa angústia e
dor sejam elaboradas e, desta forma, construir metodologias que lhe ofereçam uma
forma de manejo mais adequado com o paciente terminal.
30
Entretanto, nota-se que o despreparo da equipe de saúde para lidar com
situações de terminalidade apresentam duas conseqüências para os profissionais.
Sendo que a primeira concebe a sensação de fracasso do que seria o seu objetivo
fundamental, ou seja: o de curar o doente, do qual decorre o abandono do paciente
a seu próprio destino. Outra conseqüência se faz presente no afastamento que
impede o profissional de conhecer o universo desse paciente, suas queixas, suas
esperanças e desesperanças, em síntese, tudo o que ele sente e pensa nesse
período de sua vida e cujo conhecimento o ajudaria a se aproximar do terminal.
Por fim, observa-se que quando a morte é uma probabilidade muito
próxima, existe concordância de que ela deva ser tranqüila, sem dor e desconforto
para todos os pacientes, sejam crianças ou adultos, seja ela na UTI ou fora dela.
Nessas circunstâncias, quando se caracterizam determinadas situações em que a
adoção de novas terapias não mais trará benefícios aos pacientes, e pelo contrário,
somente agregará mais sofrimento a eles, cabe a equipe da UTI abrir um processo
de discussão baseado em conceitos éticos e morais, e que inclua todos os
elementos da equipe e a família do paciente.
Apesar dos dilemas éticos a respeito da retirada ou da suspensão de um
tratamento considerado fútil ou inútil, a maioria das equipes que trabalham nas
unidades de tratamento intensivo já enfrentou esse problema durante a sua vida
profissional.
Quanto mais se avança nas tecnologias dentro do âmbito da saúde, mais
se acredita que é possível afastar a morte de dentro das instituições médicas. É
possível realizar a cura em diferentes situações, porém não se pode atuar em nossa
finitude e mortalidade. Assim, faz-se necessária a inclusão de serviços de cuidados
paliativos, levando-se em consideração a demanda encontrada e o provável
tratamento inadequado dos doentes.
31
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