orientações para utilização

MISSÃO
“Prestar assistência à saúde de seus
usuários, mediante ações no âmbito da
promoção, prevenção e recuperação,
visando a melhoria da qualidade de
vida.”
APRESENTAÇÃO
A CASSE mantém uma política de investimentos consistentes
em seu principal patrimônio que é o beneficiário, razão da
nossa busca incessante pela qualidade e eficácia dos nossos
serviços.
Para o alcance desse objetivo, a CASSE oferece o Plano
Associado, voltado para o atendimento médico, e o Plano
Odontocasse que disponibiliza serviços odontológicos.
Com vistas a orientar os usuários na escolha do melhor
serviço prestado por esses Planos, este Manual divulga as
informações relativas a uma ampla rede de atendimento,
formada por hospitais, clínicas laboratórios e profissionais de
saúde da área médica e odontológica, que atendem nas
diversas especialidades.
Com vistas a uma melhor utilização dos recursos colocados à
disposição dos beneficiários, incluímos algumas orientações
básicas, cuja leitura facilitará o acesso ao atendimento mais
adequado.
Não obstante a gama de informações aqui colocadas,
estaremos sempre à disposição para o atendimento
diretamente na CASSE, através de todo o corpo funcional e
diretoria.
Diretoria Executiva
2
ÍNDICE GERAL
MISSÃO ............................................................................................. 1
CALENDÁRIO ........................................ Error! Bookmark not defined.
MANUAL DO USUÁRIO ........................ Error! Bookmark not defined.
CARTEIRA DO ASSOCIADO................. Error! Bookmark not defined.
EM RELAÇÃO AO CADASTRO ............................................................. 5
REEMBOLSO DE DESPESAS ................................................................. 6
Tratamentos seqüenciais a seguir: Psicologia, Fonoaudiologia, Fisioterapia
e RPG.......................................................................................................... 7
ASSISTÊNCIA EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ............................... 8
ATENDIMENTOS FORA DO ESTADO .................................................. 9
EVITE DESLOCAMENTOS DESNECESSÁRIOS ................................. 9
AJUDE A CASSE A AUDITAR E CONFERIR A SUA CONTA ......... 13
ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS PELA CASSE .............. 15
Patrocinadoras ..................................... Error! Bookmark not defined.
3
PLANO ASSOCIADO
ORIENTAÇÕES PARA UTILIZAÇÃO
ACESSO AOS SERVIÇOS





Para ser atendido por profissional ou entidade
credenciada, o beneficiário deve identificar-se,
utilizando a respectiva carteira de identificação
da CASSE e a carteira de identidade;
Não é considerada nova consulta para efeito de
pagamento, o retorno até 30 (trinta) dias ao
mesmo médico para entrega de resultados dos
exames solicitados ou com a mesma queixa.
Cumprindo esse prazo você evita pagar duas
vezes uma mesma consulta;
A solicitação para realização de exames e
procedimentos médicos tem validade de até 30
(trinta) dias corridos a partir da data do
atendimento. O cumprimento desse prazo evita
o
atraso
do
tratamento
e
o
retorno
desnecessário ao médico para nova solicitação.
Em
casos
de
procedimentos
cirúrgicos
ou
ambulatoriais que não sejam de urgência, combine
com seu médico que a realização aconteça após a
autorização da CASSE.
Algumas cirurgias utilizam materiais especiais que
necessitam de pesquisa de preços para garantir o
4
melhor custo/benefício, o que demanda um certo
tempo.
CARÊNCIAS
Para utilização dos serviços é necessário o cumprimento dos seguintes
prazos a contar da data de inscrição:
I - atendimentos de urgência e emergência - 24 (vinte e quatro)
horas;
II - consultas e exames - 60 (sessenta) dias;
III - cirurgias e terapias em regime ambulatorial - 90 (noventa) dias;
IV- partos a termo- 270 (duzentos e setenta) dias.
V- internações hospitalares (exceto para partos), remoção de
pacientes (exceto para casos de urgência e emergência) e demais casos
previstos nas coberturas assistenciais asseguradas neste Regulamento –
180 (cento e oitenta) dias.
EM RELAÇÃO AO CADASTRO
Mantenha sempre atualizado seu endereço e telefone,
informando à CASSE qualquer alteração.
5
Essa atualização é de grande importância principalmente
para os aposentados, pois é unicamente através desses
dados que podemos estabelecer contato.
REEMBOLSO DE DESPESAS




A CASSE reembolsa as despesas decorrentes de
utilização de serviços prestados por profissionais de
saúde, clínicas e hospitais não credenciados,
observados os critérios de compartilhamento e as
exigências de autorização prévia, carência, perícia,
limites, cobertura.
Para o cálculo do ressarcimento será considerado o
menor valor entre aquele pago pelo beneficiário e a
tabela em vigor na CASSE, na data do pagamento.
Prazo máximo para entrega de solicitação de
reembolso: 60 dias a partir da data do atendimento.
Documentos necessários:
formulário de Solicitação de Benefício (link) assinado pelo
beneficiário titular;
via original do recibo/nota fiscal correspondente ao pagamento
das despesas ao profissional/instituição não credenciada pela CASSE,
discriminando a conta;
relatório emitido pelo médico assistente indicando a patologia,
traumas, complicações havidas e procedimentos adotados bem como a
razão da urgência e emergência quando for o caso.
6
TRATAMENTOS SEQUENCIAIS: Psicologia,
Fonoaudiologia, Fisioterapia, RPG Acupuntura e
Escleroterapia de veias.


As autorizações para esses tratamentos são
concedidas a partir da solicitação de profissionais de
saúde e relatório contendo a indicação clínica e o
diagnóstico (CID);
O número máximo de sessões para cada
autorização é 10. Havendo necessidade de
continuidade do tratamento deve ser emitido novo
relatório pelo médico solicitante, até o limite a
seguir descrito:

TRATAMENTO
LIMITE
Psicoterapia
200 sessões por paciente
120 sessões por paciente
Escleroterapia de
veias
Acupuntura
Fisioterapia
RPG
80 sessões por paciente
Indeterminado
Indeterminado
Indeterminado
Estão isentos desse controle:
7



eventos (específicos para a patologia) realizados em
pacientes portadores de deficiência, cadastrados na
CASSE.
as psicoterapias realizadas em pacientes com
psicoses, neuroses graves e dependências químicas,
após avaliação realizada por profissional indicado
pela CASSE.
casos excepcionais, mediante parecer de especialista
e avaliação da CASSE.
As sessões acima dos limites estabelecidos poderão
continuar sendo realizadas através da CASSE, que
assumirá seu pagamento, debitando posteriormente o
valor total ao beneficiário.
ASSISTÊNCIA EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
O atendimento de urgência/emergência é destinado aos
casos de acidentes ou problemas de saúde graves que não
podem aguardar atendimento eletivo.
Nos seguintes dias e horários os honorários médicos dos
procedimentos realizados na urgência têm o valor
acrescido de 30%:


Sábados, domingos e feriados;
Dias úteis das 19 às 07 horas do dia seguinte.
8
Você também compartilha essa conta, portanto, só
utilize a urgência quando a situação efetivamente
exigir.
ATENDIMENTOS FORA DO ESTADO
A CASSE mantém convênios de reciprocidade com outros
planos de autogestão com o objetivo de prestar
assistência médico-hospitalar aos beneficiários que
residem fora do Estado.
Convênios de Reciprocidade:



FUNDAÇÃO PAMPULHA - Minas Gerais
ABET - São Paulo
CAMED - Nordeste
§ Para utilizar esses serviços entrar em contato com a
CASSE previamente para orientações.
EVITE DESLOCAMENTOS DESNECESSÁRIOS

De posse da solicitação médica, verifique se os
procedimentos solicitados exigem autorização
e/ou perícia médica. Caso permaneça a dúvida
entre em contato com a CASSE antecipadamente;
9


A
perícia
médica
deve
ser
agendada
antecipadamente junto à CASSE;
Ao comparecer à perícia médica, leve os exames
correspondentes ao procedimento.
PROCEDIMENTOS QUE NECESSITAM DE
AUTORIZAÇÃO
DERMATOLOGIA
RADIOLOGIA
- Testes Alérgicos (a partir de 10
alergênicos)
- Tratamentos Dermatológicos Clínicos
e Cirúrgicos*
- Ressonância Magnética
- Tomografia Computadorizada
- Intervencionista
ENDOSCOPIA
- TODAS
UROLOGIA
- Litotripsia Extracorpórea
- Uretroscopia
GINECOLOGIA /
OBSTETRICIA
PROCEDIMENTOS
- Cauterização Ginecológica
- Histeroscopias Cirúrgica
- Diálise Peritoneal
- Escleroterapia de Varizes*
- Hemodiálise
MEDICINA NUCLEAR
- Hemodinâmica
- TODOS
-Internamentos clínicos / Cirúrgico
(exceto de urgências)
-Procedimentos Cirúrgicos
OFTALMOLOGIA
(exceto de urgências)
- Laserterapia
- Quimioterapia
- Cirurgias de pterígeo e tumores
- Radioterapia
- Sessões de Acupuntura
palpebrais*
- Sessões de Fisioterapia
- Sessões de Fonoaudiologia
- Sessões de Psicoterapia
Observação: Os procedimentos com * (asterisco) necessitam de
perícia médica.
10
Quaisquer outros exames aqui não citados fica a critério da CASSE a
exigência de autorização prévia.
PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO PLANO
I - atendimento domiciliar ou enfermagem de caráter particular,
compreendidos os atendimentos realizados em hospital ou em residência,
mesmo que as condições do usuário exijam cuidados especiais ou
extraordinários;
II - tratamento de rejuvenecimento ou de emagrecimento com finalidade
estética;
III- aparelhos estéticos, bem assim quaisquer coberturas concernentes a
procedimentos clínicos, cirúrgicos ou endocrinológicos, com finalidade
estética;
IV - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto
médico, não reconhecidos pela Associação Médica Brasileira - AMB, bem
como tratamentos clínicos, cirúrgicos ou quaisquer outros procedimentos
considerados experimentais;
V - órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico;
VI - inseminação artificial;
VII - casos de cataclismos, dentre estes desastre com gases e produtos
radioativos ionizantes, guerra e comoções internas, quando declarados
pela autoridade competente;
VIII -medicamentos e vacinas, exceto durante o atendimento de urgência
e emergência, e quando da internação hospitalar.
IX - extraordinários de contas hospitalares (telefonemas, lavagem de
roupa, objetos destruídos ou danificados, refrigerantes, despesas de
caráter pessoal ou particular, tanto do usuário quanto de seus
acompanhantes);
11
X - fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados e/ou
não reconhecidos pelo Ministério da Saúde;
XI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, bem assim
de medicamentos, vacinas ou curativos, a serem ministrados fora do
regime de internação hospitalar;
XII - testes psicotécnicos;
XIII - acidentes de trabalho, e doenças profissionais quando cobertas pelas
patrocinadoras;
XIX - medicina ocupacional e de segurança de trabalho, readaptação
profissional, exames demissionais e de diagnóstico em cumprimento à
norma regulamentadora 7 (sete) da Consolidação das Leis Trabalhistas CLT ;
XX - tratamentos de obesidade, exceto nos casos de obesidade mórbida;
XXI - avaliações clínicas e laboratoriais, sem finalidade de diagnóstico ou
tratamento;
XXII - assistência odontológica, exceto cirurgia buco-maxilo-facial realizada
em ambiente hospitalar;
XXIII - tratamentos com vistas à fertilização, bem assim cirurgias de
microimplantes para reversão de casos de vasectomia e de laqueadura
tubária;
XXIV - cirurgias plásticas com finalidade estética, bem como órtese e
prótese para o mesmo fim;
XV - estada em estações de águas minerais, hotéis, pensão, SPA, casas
de repouso e similares.
12
AJUDE A CASSE A AUDITAR E CONFERIR A SUA
CONTA. VOCÊ COMPARTILHA SEU PAGAMENTO






Faça uso do Plano de forma consciente evitando
despesas desnecessárias. Conscientize também seus
dependentes.
Não assine faturas em branco;
Leia com atenção os procedimentos constantes da
fatura que você está assinando, para evitar
equívoco;
Comunique à CASSE problemas que venham a
ocorrer quando do seu atendimento ou de seus
dependentes;
Solicitação excessiva de exames requer um
questionamento antes de submeter-se aos
mesmos para averiguar a sua real necessidade.
Exames são caros e alguns trazem riscos à própria
saúde na sua realização.
Peça o detalhamento da sua conta hospitalar. Após
a alta confira se os procedimentos e
medicamentos listados foram utilizados.
OUTRAS DICAS IMPORTANTES
Nunca utilize medicamento sem recomendação médica.
Tenha um médico generalista (clínico geral, pediatra,
geriatra) como seu médico pessoal ou familiar. Com isso
você terá a continuidade do seu tratamento além do seu
histórico clínico ficar do conhecimento do médico facilitando
o tratamento e dando-lhe maior tranqüilidade.
Não procure um especialista se não tiver certeza de que o
seu problema é de competência daquele profissional. Nesses
casos, procure orientação do seu médico.
13
Cumpra as orientações médicas, seja na forma do uso de
medicamentos ou da adoção de novas práticas de vida
saudáveis.
Seja adepto da prevenção! O que se ganha na busca de
melhor qualidade de vida e bons hábitos poupa-se em
médicos e remédios.
BENEFÍCIOS
Igual ao constante no Regulamento.
14
ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS PELO
PLANO ASSOCIADO (colocar link para o site
da ANS - Izabel)
15