TRATAMENTO PSICOLÓGICO

Formulário para Autorização de Tratamento Psicológico – FATP
(CONFIDENCIAL)
DADOS FUNCIONAIS
NOME:
MATRÍCULA:
TELEFONE:
RAMAL:
EMPRESA: (código)
PACIENTE EM TRATAMENTO
NOME
Telefone
DEPENDENTE
DATA NASC.
COD. DEP.
INFORMAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO
1 – TRATAMENTO PROPOSTO
Psicomotricidade (*)______________________________________
Número de sessões semanais:
Psicoterapia individual (*)_________________________________
Número de sessões semanais:
Psicoterapia de grupo, casal e familiar (*)_____________________
Número de sessões semanais:
Psicopedagogia (*)_______________________________________
Número de sessões semanais:
Psicoterapia domiciliar ou hospitalar (*)_______________________
Número de sessões semanais:
BIOFEEDBACK – CÓDIGO: (*)_____________________________
Número de sessões semanais:
(*) IMPORTANTE:
Os códigos a serem informados e suas respectivas tabelas deverão ser consultados no endereço:
http://www.e-vida.org.br/images/credenciamento/de_para_tuss/tabela_tuss_assistencia_especial.pdf.
2 – MODELO PSICOTERÁPICO
Psicanálise
Cognitiva
Analítica
Gestalt
Comportamental
Outro:
3 – PERÍODO DE TRATAMENTO A QUE ESTE LAUDO SE REFERE
INÍCIO
(dd/mm/aa)
____/____/____
Previsão de término:
____/____/____
A CADA 06 (SEIS) MESES ESTA SOLICITAÇÃO DEVERÁ SER RENOVADA E ENTREGUE, EM ENVELOPE LACRADO, À
ÁREA DE BENEFÍFIOS/PPRS, ACOMPANHADA DE LAUDO PSICOLÓGICO, INCLUINDO NESTE O CID
CORRESPONDENTE.
PRESTADOR DE SERVIÇO
NOME:
Telefone:
Assinatura e carimbo do responsável
CNPJ/CPF:
Endereço:
Reg. Cons.
Data
AUTORIZAÇÃO DA PERÍCIA DA ELETRONORTE
Assinatura e carimbo do responsável
Perícia psicológica
Data
09/04/03
formulário 2