avaliação

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Disciplina MCM1674
Introdução à Medicina e às suas Especialidades
Responsável: Maria do Patrocínio Tenório Nunes
Coordenação:
Kátia Regina de Oliveira
Joaquim Edson Vieira
Os cursos de graduação médica no país passam por fase de reavaliação de seu produto
final. Processos de avaliação empregados demonstraram a necessidade de atenção durante
a formação do aluno aos aspectos éticos e humanitários, onde a prática clínica fundamentase em sólida base generalista e de integração multiprofissional.
O processo de revisão, discussão e implantação do novo currículo na FMUSP privilegia
estes aspectos em todas as etapas da formação. A disciplina MCM0674 “Introdução à
Medicina e às suas Especialidades” foi elaborado com o objetivo principal de expor o aluno
de medicina às nuanças da prática médica e incentiva o desenvolvimento da prática
baseada nos objetivos relacionados abaixo. O curso terá a duração de um semestre, com
carga horária de 8 horas semanais, em dois períodos por semana, e oferecerá 180 vagas.
Semestre: I (primeiro semestre)
Duração: 01 semestre
Carga horária: 5 créditos
Local de Encontro: Prédio da Faculdade de Medicina, 1º andar.
As atividades serão nos períodos da Terça-f, 14h às 18h e Quarta-f, 8h às 12h.
Apresentação do Curso
7 de março, Turma A, anfiteatro de Técnica Cirúrgica, 4o andar FMUSP, 4104, 14horas.
8 de março, Turma B, anfiteatro de Técnica Cirúrgica, 4o andar FMUSP, 4104, 8 horas.
OBJETIVOS:
I - Cognitivos:
1. Expor os alunos a diferentes formas de prática médica que enfatiza a prevenção,
promoção, reabilitação e educação em saúde, independentemente da especialização e
dos ensinamentos quanto ao diagnóstico e à terapêutica;
2. Desenvolver noções sobre o trabalho médico em uma equipe multiprofissional;
3. Ensinar o aluno reconhecer e trabalhar as dificuldades no desenvolvimento das
habilidades referentes a pratica médica;
4. Promover a integração dos conhecimentos básicos e clínicos, desenvolvendo o
raciocínio fundamentado em diferentes evidências.
II- Psicomotores:
1. Capacitar os alunos a se portar em ambiente hospitalar, facilitando a iniciação as
atividades, proceder aos curativos, imobilizações básicas, medicamentos e vias de
administração, efeitos colaterais e riscos, de sondas e cateteres.
2. Capacitar o aluno a reconhecer o papel e a importância de cada profissional na
promoção, prevenção, educação e reabilitação da saúde.
1
3. Desenvolver a visão integral do paciente habilitando-o a abordá-lo a partir de preceitos
éticos.
4. Entender o significado das diferenças culturais, sociais, religiosas e econômicas na
relação médico-paciente, tendo como referência a prática hospitalar e o domicílio do
paciente.
5. Expor os alunos às angústias e necessidades de pacientes e família nos diferentes
graus de complexidade de atendimento.
6. Habilitar o aluno a reconhecer o papel da equipe de saúde dentro do processo saúdedoença, identificando-a como meio de manutenção e reabilitação da saúde.
7. Desenvolver no aluno a capacidade de reconhecer as próprias ações e reações frente as
etapas de desenvolvimento das habilidades profissionais, bem como o significado e as
implicações destas no seu desenvolvimento profissional.
III- Afetivos, onde ao final do estágio o aluno deve ser capaz de:
1. Reconhecer o papel do médico no estabelecimento da relação médico-paciente
2. Valorizar a importância do trabalho multiprofissional na atenção à saúde
3. Reconhecer as responsabilidades da função médica e demais profissionais nos diversos
níveis de atuação.
4. Conhecer o significado do símbolos da comunicação e atitudes próprias e alheias.
CONTEÚDO:
O conteúdo consistirá de aprendizado observacional e prático para grupos de 15 a 30
alunos sob a orientação de um professor, na forma de 3 módulos:
Prática Médica: Disciplina de Clínica Geral, Maria do Patrocínio T. Nunes.
Noções de Enfermagem: Divisão de Enfermagem do ICHC, Kátia Regina de Oliveira.
Noções do Suporte Básico de Vida (BLS): Disciplina de Emergências Clínicas - Renata
Galotti e Divisão de Enfermagem do ICHC.
ESTRATÉGIAS E CORPO DOCENTE:
O módulo "Prática Médica", na grade abreviado como "pm", aborda aspectos da prática
profissional utilizando técnica de discussão em pequenos grupos. Apresenta casos clínicos
que envolvem pacientes, familiares e acompanhantes que procuram por atendimento à
saúde conseqüente à alguma das doenças comuns na prática clínica. A discussão se inicia
pelo reconhecimento dos problemas envolvidos e esclarecimento dos jargões médicos.
Estes problemas são de natureza clínica, ética, relacionamento médico-paciente, médicoequipe-de-saúde, raciocínio clínico, conduta diagnóstica, tomada de decisão terapêutica e
as condições de trabalho e prática da medicina. Os cinco casos clínicos foram
desenvolvidos de modo a promover, sempre que possível, a integração do conteúdo de
aprendizado entre este módulo e os demais. As referências bibliográficas são fornecidas por
ocasião da apresentação dos casos clínicos, quando necessárias.
As atividades neste módulo serão desenvolvidas pelos professores:
Wanderley Marques Bernardo
Joaquim Edson Vieira
Luciano Drager
Mariano Janiszewski
Felipe Silva Fittipaldi
Tatiana Goldbaum
Ana Carolina Antunes
Maria do Patrocínio Tenório Nunes
Mirna Alameddine
Marcos Tavares
Marcel Hiratsuka
Guilherme F. Marquezine
Kátia Miyahara
Ana Cristina de Medeiros
2
Turma
Segunda
Turma
Terça
A1 1-30 Marcos/Mariano
B1 1-30 WBernardo/Guilherme/Mirna
A2 31-60 Vera/Kátia/Marcel
B2 31-60 Luciano/Fittipaldi
A3 61-90 Patrô/Carol/Ana Cristina B3 61-90 Joaquim/Tatiana
Para localizar os Institutos que compõem o Complexo do Hospital das Clínicas visitar na
Internet http://www.hcnet.usp.br/ e clicar na entrada “Banco de Imagens para downloads”.
Locais de aula do módulo de prática médica
Terça-feira: AGD salas 3 e 4, Prédio dos Ambulatórios – 4º andar.
Quarta-feira: AGD salas 3 e 4, Prédio dos Ambulatórios – 4º andar.
O módulo "Noções de enfermagem", na grade abreviado como "e", aborda o atendimento
médico de qualidade, através da conscientização e técnicas participativas com o objetivo de
mudar posturas. Aborda casos clínicos, envolvendo seus aspectos éticos, relacionamento
entre o médico, o paciente, a família e a equipe multidisciplinar. Utiliza a informação, a
comunicação instrumental eos procedimentos básicos na conduta diagnóstica e terapêutica.
A metodologia promove a interação docente/aluno, com dinâmicas de grupo, dramatizações,
manequins vivos, discussão em grupo, estudo dirigido e pesquisa bibliográfica através da
internet. A avaliação do aluno é contínua, individual e em grupo, considerando a assimilação
de conhecimentos e o desempenho nos procedimentos. As atividades neste módulo serão
desenvolvidas pelos professores:
Eliana Rodrigues Carlessi Mayor
Kátia Regina de Oliveira
Walquíria Barcelos de Figueiredo
Eloísa Leonel Visitin
Edoília Maria Teixeira Mendes
Ligia Maria Dal Secco
Márcia Aiko Ueda
Local de aula do módulo de enfermagem
Salas de aula da Enfermaria de Reumatologia, 7º andar do ICHC.
APROVAÇÃO NA DISCIPLINA:
AVALIAÇÃO
A avaliação de desempenho do aluno será realizada utilizando-se de provas ao final da
disciplina e o conceito dado pelo professor em função da participação do aluno nas
discussões de casos clínicos. Como o aprendizado nestes módulos depende
fundamentalmente da presença nas atividades, a nota de avaliação será ponderada pela
freqüência, multiplicando-se a média das notas pelo percentual de freqüência. Será atribuído
um conceito pela participação do aluno nas discussões dos casos clínicos: aumento de até
um ponto ou retirada de até um ponto, ou ainda manutenção da nota final, respeitado o
limite de nota máxima em 10. A nota final de aprovação do conjunto prática médica pode ser
resumida da seguinte forma:
{[(prova PM x 0.4) + (prova Enf. X 0.3) + (prova BLS x 0.3)] x FREQ} + conceito.
A freqüência mínima para aprovação é de 70%. A reprovação, inclusive por falta, em
qualquer um dos módulos implica reprovação na Disciplina. Não há modo de compensar
freqüência entre os módulos.
GRADE HORÁRIA (página seguinte):
3
TURMA A – Terça-feira, 14h-18h.
A1
A2
A3
Adriana
Santos a
Evandro
Lima
01 -- 30
Fábio
Carezzato
a Mariane
Gouvea
31 - 60
Marina
Gonzales
a William
Hideki
61 - 90
m
t
semana integração
semana
0
28-Fev
recesso
ICB
Apresentação
ICB
1pm
1e
1BLS
2pm
ICB
1pm
ICB
1e
ICB
1BLS
1pm
1e
recesso - Semana Santa
2e
2BLS
3pm
3e
4pm
4e
3BLS
ICB
2pm
ICB
2e
ICB
2BLS
ICB
3pm
ICB
3e
ICB
3BLS
ICB
4pm
ICB
4e
ICB
2pm
2e
1BLS
3pm
3e
2BLS
4pm
5pm
4e
ICB
5pm
ICB
20/Fev-25/Fev
3BLS
5pm
AVALIAÇÃO
Avaliação da turma B
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
1
7-Mar
2
14-Mar
-
21-Mar
3
28-Mar
e = enfermagem
BLS = suporte vida
livre
4
4-Abr
5
11-Abr
6
18-Abr
PM - Prática Médica
Avaliação
7
25-Abr
8
2-May
9
9-May
10
16-May
11
23-May
12
30-May
13
6-Jun
14
13-Jun
15
20-Jun
16
27-Jun
17
28-Jun
de 1 a 30
Marcos
Mariano
de 31 a 60 Vera/Marcel
Kátia
Miyahara
de 61 a 90 Patrô/Carol
Ana Cristina
4
TURMA B – Quarta-feira, 8h-12h.
B1
B2
Alan
Saito a
Evelize
Naomi
91 -- 120
B3
Fábio
Marina
Tadafumi Moura a
a Marina Viviane
Alonso
Sayuri
151 121 - 150
180
semana integração
recesso
Apresentação
ICB
tutoria
1pm
1e
1BLS
2pm
ICB
1pm
ICB
1e
ICB
1BLS
ICB
1pm
1e
recesso - Semana Santa
tutoria
2e
2BLS
3pm
3e
tutoria
4pm
4e
3BLS
tutoria
2pm
ICB
2e
ICB
2BLS
ICB
2pm
2e
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
semana
0
20/Fev-25/Fev
1
1-Mar
2
8-Mar
-
15-Mar
3
22-Mar
4
29-Mar
5
5-Abr
6
12-Abr
7
19-Abr
8
26-Abr
9
3-May
e = enfermagem
livre
1BLS
m
t
10
10-May
3e
ICB
3BLS
ICB
4pm
ICB
4e
ICB
3pm
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
m
t
11
17-May
12
24-May
13
31-May
14
7-Jun
15
14-Jun
16
21-Jun
17
28-Jun
5pm
2BLS
4pm
4e
ICB
5pm
ICB
3BLS
5pm
AVALIAÇÃO
PM - Prática Médica
Avaliação
3pm
ICB
3e
BLS = suporte vida
de 91 a 120 WBernard/Guilherm
Mirna
de 121 a
150
Luciano
Fittipaldi
de 151 a
180
Joaquim
Tatiana
5
Aluno
conceito
LISTA DE PRESENÇA E CONCEITO NO MÓDULO DE PRÁTICA MÉDICA
Presença
1
2
3
4
5
6
obs
6
INTRODUÇÃO À MEDICINA E ÀS SUAS ESPECIALIDADES
MÓDULO DE PRÁTICA MÉDICA - DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO No.1
CENÁRIO CLÍNICO
Médico: Bom dia! Como vai a senhora?
Paciente: Bom dia... Eu já estive em mais de dez médicos e nenhum conseguiu dar um jeito na
minha dor. Eu tenho dores terríveis pelo corpo todo. É como se ele estivesse sendo
partida ao meio ... ou como se passassem com um trator sobre meu corpo. Eu já
acordo com dor e cansada, sem vontade de fazer nada .... só faço mesmo por que não
tem outro jeito...eles precisam de mim ... e o senhor sabe como é .. se eu não fizer,
não tem quem faça ...
Médico: Um minuto por favor, eu preciso saber mais sobre as características de sua dor, como
ela apareceu ?
Paciente: O senhor é tão jovem ! Deve ser recém formado, não é mesmo ?
Médico: Sim, estou no primeiro ano de residência. Como é a dor que a senhora sente ?
Paciente: Não tenho tempo para mim, sempre vivi em função dos meus filhos e meu marido, não
tenho o direito de prejudicá-los, não é mesmo ?
Médico: A sua dor é em aperto, queimação ou pontada ?
Paciente: Não sei explicar... ela está sempre presente, não me deixa um dia...está sempre lá...
no fundo ... pesada ... aborrecida. Não me deixa nem dormir ... é um inferno ... me
atrapalha muito no trabalho de casa, só faço mesmo porque não tem outro jeito ... já
acordo cansada e sem disposição para nada ( repete o que já havia dito antes). Às
vezes, a dor torna-se lancinante, como se estivesse me rasgando as costas as pernas
e os braços (leva a mão em direção ao ombro do outro lado e aperta a base do colo).
O meu marido não consegue nem me tocar...
Após 90 minutos dedicados somente à esta consulta e quatro horas ao ambulatório,
o residente consegue discutir o caso com o assistente, que recorda a palpação dos pontos
gatilhos e levanta a hipótese diagnóstica de FIBROMIALGIA.
O residente levanta o assunto na Internet e encontra o seguinte texto:
RÓTULOS QUE ENSINAM ADOECER.
Reumatismo é uma denominação genérica que abrange grande número de afeções
diferentes que fazem parte da prática do reumatologista. Eles tem em comum o fato de
provocar dor musculoesquelética e dificuldade para o movimento dos diferentes segmentos
do corpo devido ao comprometimento da articulação e demais componentes do aparelho
locomotor. Menos freqüentemente, acometem também a pele, o coração, o pulmão e outros
sistemas orgânicos.
Em algumas situações, como a gota, febre reumática e lesão por esforço repetitivo, se sabe
claramente porque, e como, o reumatismo aparece. Em outras, como a artrite reumatóide e
lúpus eritematoso sistêmico, os mecanismos pelos quais a doença se desenvolve é
conhecido, embora a causa desencadeante não seja. Em outras ainda, como a fibromialgia,
persiste muitas dúvidas quanto a etiopatogenia do processo, ainda não é claro como ela
aparece, e o que a desencadeia.
Dor no pescoço, dor nas costas, dor pelo corpo todo, fadiga, desânimo, desarranjo intestinal,
ou sentimentos depressivos são queixas que todos nós apresentamos uma vez ou outra.
7
Ninguém consegue sentir-se completamente bem durante todo o tempo. Por vezes
LIDAMOS bem com essas queixas, superamos esses episódios da mesma forma como
superamos as dificuldades do dia-a-dia. As vezes não. É quando perdemos a sensação de
bem estar e nos sentimos mais vulneráveis. Vivemos procurando manter o CONTROLE
sobre o nosso bem estar e sobre nossa saúde, da mesma forma que procuramos controlar
os pensamentos, sentimentos e afastar os temores e desconfortos.
Algumas pessoas, muitas vezes devido à experiências vividas no passado, vão acumulando
dificuldades e problemas não resolvidos. Passam a sentir-se fragilizadas a maior parte do
tempo. As dores, os cansaços e os desarranjos passam a fazer parte do cotidiano. Sentemse aliviadas quando acaba o dia. Procuram manter as suas atribuições em casa e no
trabalho, apesar do mal estar. Se esforçam por desempenhar seu dever profissional e seus
papéis de marido, esposa, mãe e filho. Acabam por render-se. A dor e o sofrimento passam
a ter um significado preponderante em suas vidas. Estão prontas para se tornarem doentes.
Os médicos, por sua vez, são treinados à diagnosticar através da história clínica, exame
físico e testes de laboratório. Os pacientes durante este processo, muitas vezes, sentem-se
desconfortáveis e ansiosos com a expectativa da confirmação da presença da doença.
Passam a prestar mais atenção no próprio corpo e nos seus sintomas. Aprendem como são
as doenças e como se manifestam. Buscam informações, que são cada vez mais fáceis de
serem acebadas através de publicações, radio e televisão. Na rede da Internet é possível
encontrar inúmeras fontes de informação sobre qualquer tipo de problema de saúde. Está
aberto o flanco para sugestões de toda ordem.
A desconfiança de médicos e parentes sobre a veracidade das queixas e a insinuação, por
vezes absolutamente explícita, da natureza psíquica do sintoma apresentado, ajudam a
isolar ainda mais o seu portador. A insegurança cresce na medida que faltam explicações
convincentes e que os resultados de exames se apresentam negativos. A postura é então,
de absoluta inconformidade. Ai do reumatologista, que usando o melhor da sua experiência,
descarte a possibilidade de lúpus, apesar do anticorpo antinuclear fracamente positivo. Pior
ainda, se ele argumentar a favor do lado positivo das doenças descartadas pelos resultados
negativos dos exames. Na lógica reforçada pelo conjunto social, é preferível descobrir o
inimigo para melhor atacá-lo. Está iniciada a peregrinação de médico em médico, de
laboratório em laboratório, numa busca incessante de tentar elucidar seu quadro clínico.
A nossa sociedade só aceita apresentações devidamente rotuladas. Aí estão os prestigiados
safenados, os reclusos aidéticos, tuberculosos e morféticos. Ela aceita que se porte o rótulo
de uma doença, mas fecha os olhos para o sofrimento propriamente dito. Os
desentendimentos familiares ou os "desajustes" sociais que colaboram para a manifestação
da doença ... nem pensar ! “ Já tenho problemas demais a me preocupar ”.
O que acontece com o nosso sofredor emblemático quando recebe o rótulo de fibromialgia,
fadiga crônica, ou colite nervosa ? Quando irá se livrar dele ? Até que ponto ele foi
apreendendo a se tornar e a permanecer doente ? E se a doença passar a ser a sua
principal forma de relacionamento com os outros ? Elas se devem a disfunções orgânicas ?
Ou se devem a formas de comportamentos doentios reforçados pelo modelo de atendimento
médico ? Afinal, essas doenças existem ?
O sofrimento existe. As doenças têm critérios que as definem. A fibromialgia, por exemplo, é
definida em base de dois critérios: a presença de dores generalizadas por todos os
segmentos corpóreos e a presença de sensibilidade aumentada em pelo menos 11 de 18
pontos gatilhos localizados na musculatura da coluna, caixa torácica, braços e pernas.
Ao profissional de saúde cabe auxiliar essas pessoas, para que consigam sair dessa
situação por vontade e iniciativa próprias. Para que voltem a enfrentar e lidar melhor com os
problemas de seu dia-a-dia. Para que voltem a ter o controle sobre suas próprias vidas. É
importante que elas enxerguem que é possível se livrar da doença. É necessário que a
postura do profissional seja franca e de apoio. Analgésicos, medicamentos tricíclicos,
8
exercícios e outras técnicas de relaxamento podem ser fundamentais para resolver o
problema. No entanto, o principal agente do processo de cura ou reabilitação é o próprio
doente, depende da sua disposição em reeducar-se e mudar a sua forma de se relacionar
com a vida.
PERGUNTAS
01. Qual a freqüência de queixas desse tipo na prática clínica?
02. O que tem de errado neste caso ?
O que tem de certo ?
03. Como você se sentiria no lugar do residente ?
04. Como você agiria no lugar dele ?
05. Como a consulta poderia ter sido conduzida no seu início ?
06. O que são os pontos gatilhos ?
07. Você já viveu alguma experiência de dor ? Gostaria de falar sobre ela ?
08. Na sua opinião, O que é dor ?
09. Ela serve para alguma coisa
10. Como as pessoas podem ser utilizar da dor no relacionamento com outras pessoas ?
11. Em situações de estresse intenso, muitas vezes, parece que a nossa “resistência”à dor
aumenta. Qual é a base desta resistência?
REFERÊNCIAS:
Textbook of pain. P.D.Wall & R Melzack. 3a. ed, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1994.
Fibromyalgia and myofascial pain syndromes. G.A. McCain #26, p.475.
Exemplares nas Bibliotecas da FMUSP e do InCor.
Internet:
www.fmnetnews.com/
www.w2.com/fibro1.html
www.afsafund.org/
www.muhealth.org/~fibro/
www.sover.net/~devstar/
www.fibromyalgia.com/
www.ncf.carleton.ca/fibromyalgia/
www.nlm.nih.gov/medlineplus/fibromyalgia.html
9
PONTOS GATILHOS
suboccipital
inserção base do crânio
supraespinhoso
escápula
trapézio
ponto médio na borda
glúteo
quadrante superior lateral
cervical
anterolateral C5-C7
costoesternal
inserção peitoral alta
grande trocanter
proeminência lateral
úmero
epicôndilo lateral
joelho
antero medial
10
INTRODUÇÃO À MEDICINA E ÀS SUAS ESPECIALIDADES
MÓDULO DE PRÁTICA MÉDICA - DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO No.2
L.H., 43 anos, sexo feminino, branca, comerciante, procedente de Guarulhos, S.P.
História da Moléstia Atual
A paciente informa que nos últimos meses vem apresentando cansaço aos médios esforços,
falta de disposição para o trabalho, sensação de peso nas pernas , sonolência, palidez e
dificuldade para se concentrar e realizar tarefas costumeiras. Procurou médico particular
que diagnosticou anemia e introduziu medicação à base de sais de Ferro e dieta. Apesar da
medicação os sintomas progrediram.
Procurou outro médico que lhe receitou outras vitaminas e orientação dietética, porém sem
melhora..
Refere sempre ter se alimentado bem. Nega perdas sangüíneas. Em vista do agravamento
dos sintomas procurou médico hematologista.
Antecedentes: Nada digno de nota (NDN)
Exame Físico: Paciente em regular estado geral, caminhando com dificuldade, amparada
pelo acompanhante. Fascies apalermada. Fala pastosa.
P=FC= 68 bpm
PA = 100x60 mmHg
FR = 20 rpm
Acentuada palidez cutâneo mucosa. Pele seca. e descamativa em MMSS e MMII. Cabelos
secos e quebradiços. Diminuição de pelos pubianos e axilares.
Ausência de adenomegalias e visceromegalias. MMII - edema +/++,duro.
Exames subsidiários
Hemograma - Hemoglobina = 8,0g/dl (Normal = 12,0-14,0).
Volume corpuscular médio = 105 (Normal = 80-92). Reticulócitos = 1%. Leucócitos e
Plaquetas normais. Ferro sérico e Ferritina sérica = normais Vitamina B12 e folatos séricos
= normais Hormônios
Tireoideanos = T3 e T4 diminuídos. TSH = aumentado.
Evolução
Após introdução de terapêutica de reposição hormonal a paciente apresentou progressiva
melhora clínica. Houve elevação inicial do nível de hemoglobina que no entanto estacionou
em patamar inferior ao normal.
Ao mesmo tempo foi observado diminuição do Ferro sérico e da ferritina, evidenciando uma
carência de ferro. Após a introdução de sais de ferro os níveis de hemoglobina chegaram
aos valores normais.
Atualmente a paciente está bem, recebendo reposição hormonal.
Perguntas sobre o Caso Clínico de Anemia
01. Quais os aspectos que você acha relevantes no caso apresentado?
02. Você acha que o diagnóstico neste caso é fácil ou difícil?
03. Houve demora na identificação correta do diagnóstico? Se houve, porque você acha que
isso ocorreu?
04. Como você avalia os atendimentos médicos recebidos pela paciente ?
05. Houve erro médico ?
06. Como podemos evitar erros na nossa prática profissional ?
07. Qual a influência do sistema de saúde na qualidade do atendimento médico
dado a essa paciente ?
08. Este é um caso que abrange uma especialidade específica? Qual?
09. Porque a paciente apresenta também carência de ferro? Quais as causas?
10. O que é e quais são as causas mais freqüentes de anemia ?
11. Quais as suas conseqüências clínicas ?
11
12. Como a anemia pode ser prevenida ?
13. Qual a importância da orientação nutricional e da suplementação vitamínica ?
14. Qual a conseqüência da anemia nas atividades de trabalho e estudo ? Que tipo de
perda social pode acarretar ?
15. A deficiência de vitamina B12 não está associada somente à anemia, podendo associarse a uma redução global em todas as linhagens de células sangüíneas. Que explicações
você daria para isto?
Como fonte de pesquisa consultar o livro de texto do Cecil, com vários exemplares na
biblioteca da Faculdade, e "sites" da Internet?
Para casa
Anemias - Diagnóstico. Classificação (morfológica e fisiopatológica)
Anemias carenciais - prevalência no Brasil e no mundo
Referências : Textbook of Medicine - Cecil,20ª edição
Principles of Internal Medicina - Harrison,13ª ediçao ou
http://www.harrisonsonline.com
Clinical Hematology - Wintrobe,9ª ou 10ª edição
12
INTRODUÇÃO À MEDICINA E ÀS SUAS ESPECIALIDADES
MÓDULO DE PRÁTICA MÉDICA - DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO No.3
M.M.S., 67 anos, fem., branca, natural e procedente de São Paulo, dona de casa.
QD: queimação nas pernas há 02 meses.
HMA: Diabética há 20 anos. Inicialmente controlava com dieta e hipoglicemiante oral. Há 05
anos, em uso de Insulina NPH (neutral Protamine of Hagedorn), na dose atual de 54
unidades subcutânea pela manhã e 30 unidades antes do jantar. Há 02 meses apresenta
parestesia de MMII que piora à noite e se estende dos pés até os joelhos bilateralmente e
de forma simétrica. Nega outras queixas. Apresenta ferida dolorosa em dorso de pé direito
de onde drena moderada quantidade de secreção amarelada.
Conta que não segue adequadamente as orientações médicas, embora confie e goste muito
dela. Em dezembro de 96 apresentava aperto em região mandibular bilateralmente, após
esforços físicos, a médica a encaminhou ao INCOR onde foi submetida a revascularização
do miocárdio em janeiro de 97. Faz uso de aspirina em baixas doses e bloqueador da
enzima de conversão.
Exame Físico: BEG, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril, P=FC=78; PA=
150X90mmHg (MSD, sentada); IMC = 34,5kg/m2.
CÁRDIO-CIRCULATÓRIO: BRNF s/ sopros. Pulsos periféricos presentes com pedioso Dir
diminuído. PULMÕES: MV+ bilateralmente, globalmente reduzidos. Sem ruídos adventícios.
ABDOME: globoso, flácido, indolor à palpação, sem visceromegalia, RHA +, normais.
MEMBROS: varizes em MMII, discreto edema pré-tibial, mais acentuado à dir. "Sensação
estranha" à palpação dos MMII. Úlcera rasa em dorso de pé dir, com saída de secreção
purulenta, bordas enduradas.
Exames complementares: glicemia de jejum: 289mg%; Creatinina=1,9mg/dL;
Uréia=55mg/dL; Colesterol Total=320mg% (HDL=35, LDL = 245, VLDL = 40), Hb glicosilada
=10.8% (nl até 6,5%). Hb=12,2g/dL (VCM = 89 e CHCM = 33); leucócitos=10.200
(76%neutr, 20%linf, 1% eosinof, 3% mono).
Urina tipo I: densidade=1020, leucócitos=02/campo; eritrócitos=-2/campo, proteinúria >
1g/dia (estimada). Gilcosúria de 4 períodos: período I (6hs - 12hs): 12g/vol; II (12-18hs):
35g/vol.; III (18 - 24hs): 27 g/vol; IV (24 -6 h): 18g/vol ECG: ritmo sinusal com sinais de
sobrecarga de VE.
Perguntas:
01. Qual a participação da família no tratamento do Diabetes Mellitus. Procure saber se no
HC há projetos envolvendo familiares de pacientes crônicos, como Diabetes Mellitus.
02. Abordagem do paciente crônico. Como convencer alguém a fazer dieta e tomar
medicação cronicamente. Quais os meios.
03. O pé diabético? Há formas de prevenção? Quais?
04. Como deve ser a dieta do paciente diabético? Qual o impacto da dieta na sobrevida e
qualidade de vida? É realmente importante a dieta ou uso de insulina e outras drogas
pode compensar e permitir uma melhor qualidade de vida?
05. Quais as principais causas de cegueira e insuficiência renal no mundo? E no Brasil?
06. Como é o acesso a Saúde no Brasil para pacientes como esta. Qual seria o melhor
modo de organização para evitar complicações?
07. Entreviste um diabético. Pergunte-lhe sobre ser um doente crônico e sua relação com
seu médico. Há frustrações? Por que? O médico alguma o desencorajou da luta?
Como? Sente que não vai conseguir atender aos profissionais de saúde? Quais os
principais motivos.
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08. Compare o portador de diabetes que você entrevistou com o relatado no caso. Há
alguma diferença entre eles? Existem pacientes que se beneficiam com a administração
de insulina, outros não. Qual a base desta diferença? O que é a resistência periférica à
insulina?
Para casa: questões 1, 5, 7.
Bibliografia: Cecil ou Harrison. Associação Nacional dos Diabéticos (ANAD)
http:www.diabetes.org.br/Dicas,
http//:www.mendosa.com/nonengl.htm;
http// :www. netcomp.com.br/anad/diabetes.htm
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INTRODUÇÃO À MEDICINA E ÀS SUAS ESPECIALIDADES
MÓDULO DE PRÁTICA MÉDICA - DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO No.4
A.O.S., 14 a, masculino, branco, estudante, procedente de Mogi das Cruzes, S.P.
História da Moléstia Atual (HMA)
Paciente refere falta de ar aos esforços de grande e média intensidade, acompanhada de
chiado no peito há 2 meses. A intensidade dos sintomas foi se acentuando com o passar do
tempo. Refere também febre alta (não medida), emagrecimento de 5 quilos nos últimos
meses, e sudorese profusa. Procurou médico em sua cidade, que após avaliação clínica
solicitou uma radiografia de tórax . A seguir, foi encaminhado ao Hospital das Clínicas para
avaliação e tratamento.
Antecedentes
Bronquite quando criança.
Exame Físico (EF)
Regular estado geral, corado, hidratado, taquipneico, afebril. Pulso = 100/minuto PA =
120x70mm Hg FR= 32/minuto. Pescoço = gânglio palpável em região cervical Esquerda,
com 2 cm de diâmetro, consistência firme, indolor, móvel, não aderente aos planos
profundos. Pulmões = roncos e sibilos esparsos. Coração = bulhas rítmicas,
normofonéticas, sem sopros. Abdome = plano, flácido, indolor á palpação. Ausência de
visceromegalias. MMII = sem edemas
Exames subsidiários
hemograma, uréia, creatinina, glicemia, Na, K - normais.
RX de tórax - presença de importante massa mediastinal, de localização média, com desvio
de brônquios. Áreas de atelectasia pulmonar. Área cardíaca normal. Mantoux - negativo.
Biópsia do gânglio cervical esquerdo = Linfoma maligno (Doença de Hodgkin, forma
celularidade mista)..
Evolução
Estadiamento cirúrgico revelou ausência de comprometimento em área subdiafragmática.
Medula óssea normal. Indicado tratamento quimioterápico com esquema MOPP
(poliquimioterapia). Após o primeiro ciclo da medicação o paciente apresentou melhora do
cansaço e da falta de ar, bem como da febre e dos suores. O paciente apresentou os efeitos
colaterais habituais da quimioterapia, ou seja, náuseas, vômitos, queda de cabelos e
indisposição. Em vista disso, houve necessidade de muita discussão com o paciente e a
família para persuadi-los a insistir com o tratamento anti neoplásico. Após 2 ciclos RX de
tórax apresentou aspecto normal, sem massa mediastinal. Ao fim de 8 ciclos foi interrompido
o tratamento quimioterápico, e o paciente nunca mais apresentou quadro clínico sugestivo
de comprometimento tumoral. Atualmente, 10 anos após, o paciente está clínicamente bem
e se prepara para casar. Exame pré-nupcial revela azoospermia.
Perguntas
01. Quais os aspectos mais importantes que você observa neste caso?
02. Diante de um diagnóstico como este como você agiria frente ao paciente (menor de
idade) e a família?
03. Como orientar o paciente com relação às suas perspectivas de vida?
04. Você considerou o caso fácil ou difícil? Porque?
05. Em que idade freqüentemente aparecem os diferentes tumores? Existe alguma
associação entre a taxa de proliferação do tecido afetado e a idade de aparecimento dos
tumores?
06. Canceres são doenças genéticas, mas não necessariamente hereditárias. Você
concorda com esta afirmação? Por quê?
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INTRODUÇÃO À MEDICINA E ÀS SUAS ESPECIALIDADES
MÓDULO DE PRÁTICA MÉDICA - DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO No.5
Avaliação inicial de um paciente que foi atendido no ambulatório do Hospital das Clínicas.
Identificação: JS, 43 anos, casado, mulato, motorista de ônibus, procedente da capital de
São Paulo.
Queixa e duração: Cansaço ao subir escada há aproximadamente 3 meses.
História da moléstia atual (HMA): Há aproximadamente 8 meses, começou com quadro de
falta de ar (dispnéia), inicialmente aos grandes esforços (quando andava vários quarteirões
+ ladeira no centro da cidade) e, posteriormente aos esforços médios (dificuldade
progressiva para subir as escadas de sua casa). Mais recentemente, por vezes, acorda à
noite com forte dispnéia e sudorese que desaparece espontaneamente em menos de uma
hora (sic).
Hábitos: Fuma 20 cigarros/dia há 30 anos. Etilista de 1 a 3 "aperitivos" praticamente todos
os dias.
Antecedentes Pessoais: Quando perguntado se já teve alguma doença no passado,
lembrou-se que há 10 anos no exame médico de admissão no emprego atual foi constatado
pressão arterial alta, mas não se lembra dos valores (normal até 140x90 mmHg). Na
ocasião foi orientado a alterar a dieta (restrição de sal) e tomar 1 comprimido pela manhã
(não se lembra o nome, sabe que era um diurético). Foi também recomendado alterações
do estilo de vida (exercícios, redução de ingestão de bebidas alcoólicas, emagrecimento). O
paciente seguiu as recomendações por alguns meses, mas abandonou o tratamento. Nesse
período, sua pressão foi medida mais uma vez, estava alta (não sabe referir quanto, acha
que era mais de 20), mas não seguiu a recomendação de procurar tratamento regular.
Antecedentes familiares: Pai hipertenso, falecido subitamente aos 40 anos de idade. Mãe
sadia e viva. Dois irmãos em 4 com hipertensão arterial.
ISDA (interrogatório sobre os diversos aparelhos): Não tem problemas de visão,
audição. Refere cefaléia eventual, não usa medicações para cefaléia. Nega dores torácicas
ou palpitações. Nega chiado no peito. Alimenta-se bem, boa digestão evacua diariamente.
Urina bem. Sem queixas quanto ao aparelho locomotor.
Exame Físico Geral: Bom estado geral (BEG), pele e mucosas coradas. Obeso: Peso:
98Kg. Altura: 1,60 cm. Sem edemas. PA: 190x120 mmHg Pulso (P): 84 rítmico
Exame Físico Especial: Cabeça, pescoço, pulmão, coração e abdome: semiologicamente
normais. Pulsos: radiais, carotídeos e femorais palpáveis e simétricos. Fundoscopia ocular:
grau II de K-W ou A1 H2 de Gans
Evolução do paciente: Após a primeira consulta, o paciente foi orientado a iniciar
tratamento rigoroso. Foram solicitados exames. Foi receitado: aldomet 500 mg VO de 12/12
h e higroton 50 mg/dia. Foi solicitado um retorno após uma semana para reavaliação da
pressão arterial. O paciente começou a tomar as medicações mas no terceiro dia parou,
pois sentia-se muito fraco e indisposto. Não retornou na consulta da semana seguinte. Um
mês após a avaliação inicial acordou com dor de cabeça (cefaléia) nucal de forte
intensidade, acompanhada de embaralhamento da visão, seguido de tontura e desmaio (ao
levantar-se). Acordou em pronto socorro, onde foi constatado PA de 220x130 mm Hg e
hemiparesia direita que regrediu em 24 horas. Ficou 48 horas no Pronto Socorro (PSM),
quando foi internado na enfermaria para controle da hipertensão e investigação do quadro.
Durante a internação na enfermaria o paciente evoluiu clinicamente bem com controle
parcial da PA com dieta hipossódica, higroton 50 mg pela manhã e capoten 50mg VO
3X/dia. O paciente não teve qualquer sintoma neurológico. No período de internação os
companheiros de quarto se queixaram que o paciente roncava muito alto, dificultando o
sono de todos. Quanto questionado, o paciente confirmou que todos se queixavam do ronco
alto.
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A esposa relatou que o paciente tinha também paradas respiratórias freqüentes durante a
noite que a deixavam preocupada (paradas respiratórias de até 40 segundos. Quando
perguntado, o paciente referiu que sempre estava com sono durante o dia. Já tinha dormido
inclusive na frente de amigos, ao receber visitas em casa. O paciente já tinha cochilado no
trânsito (ao dirigir o ônibus), porém nunca causou qualquer acidente. Foi suspeitado de
apnéia obstrutiva do sono, diagnóstico confirmado por polissonografia noturna, foram
constatadas 50 apnéias por hora de sono.
Evolução: O paciente foi acompanhado em nível ambulatorial, com estabilização da
pressão arterial, principalmente após redução de aproximadamente 15 Kg (conseguido
através de reeducação alimentar).
Perguntas:
01. O que é hipertensão arterial? Qual o limite entre normotensão e hipertensão?
02. Qual a prevalência da hipertensão arterial sistêmica na população?
03. Qual é a prevalência de acordo com:
a. idade
b. sexo
c. raça
04. A HAS é afecção com muitos sintomas? Quais?
05. É bom ou mau ter HAS?
06. Diferença entre HAS primária e secundária? Qual é a mais freqüente?
07. Alguns estudos sugerem que a associação entre HAS e Apnéia Obstrutiva do sono
(AOS) ocorre em 30% dos pacientes. A AOS provavelmente contribuiu para a gênese da
HAS. Por que você acha que a AOS é pouco diagnosticada?
08. Qual o objetivo dos exames feitos nos pacientes hipertensos:
a. órgãos alvos
b. HAS secundária.
09. Quando e como tratar a HAS?
10. Tratamento não farmacológico da HAS (mudança de estilo de vida, alimentação).
11. Em que condições normais, a pressão arterial tende a aumentar? Que alterações
ocorrem no organismo?
Tarefa Para Casa
1. O que é aderência (ou concordância) ao tratamento e como melhorá-la.
2. Dieta hipossódica, é difícil?
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