Ficha de Inscrição - Fundação Joaquim Nabuco

FICHA DE INSCRIÇÃO
Curso Pretendido:
Dados Pessoais (preenchimento obrigatório):
Nome do Candidato:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
E-mail:
Telefones:
CPF:
Estado:
RG:
Data Nascimento:
Sexo: F( ) M( )
Área de Formação Acadêmica:
Grau de Instrução:
3º Grau Incompleto ( ) 3º Grau ( )
Pós-Graduado ( ) Mestre ( ) Doutor ( )
Dados Profissionais:
Órgão/Empresa:
Unidade:
Endereço:
Bairro:
Telefones:
Cidade:
Estado:
E-mail:
Cargo/Função:
Eu, acima descrito, autorizo a FUNDAÇÃO JOAQUIM NABUCO, com sede na cidade do Recife, Av. 17 de
agosto, 2187, Casa Forte, CPNJ – 09.773.169/0001-59, a utilizar minha imagem, tanto fotográfica como
gravada em vídeo ou filmada, com ou sem áudio, na divulgação dos cursos realizados pelo Canne em
todos os tipos de veículos de mídia, neste ou em qualquer tempo, sem nenhum ônus ou pagamento de
direitos de nenhuma espécie. Nada mais tendo a declarar ou reclamar, assino e dou fé.
Assinatura: ____________________________________________
Obs.: os alunos selecionados que tiverem enviado a ficha pela internet deverão assinar a ficha de inscrição
no primeiro dia de aula.
Fundação Joaquim Nabuco
Diretoria de Memória, Educação, Cultura e Arte
Espaço Cultural Mauro Mota
Massangana Multimídia Produções
CENTRO AUDIOVISUAL NORTE-NORDESTE
Rua Henrique Dias, 609 – Derby
52010-100 - Recife - Pernambuco - Brasil
Telefone: 81.3073-6718
www.fundaj.gov.br/canne
[email protected]
CARTA DE INTENÇÃO - por que deseja fazer o curso (preenchimento obrigatório):
BREVE CURRÍCULO (preenchimento obrigatório):
Fundação Joaquim Nabuco
Diretoria de Memória, Educação, Cultura e Arte
Espaço Cultural Mauro Mota
Massangana Multimídia Produções
CENTRO AUDIOVISUAL NORTE-NORDESTE
Rua Henrique Dias, 609 – Derby
52010-100 - Recife - Pernambuco - Brasil
Telefone: 81.3073-6718
www.fundaj.gov.br/canne
[email protected]