1 - (LTC) de NUTES

COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
PROGRAMA INTERNATIONAL DE DESENVOLVIMENTO DE CAPACIDADES EM PESQUISA
SOBRE O FENÔMENO DAS DROGAS DIRIGIDO A PROFISSIONAIS DE SAÚDE
NA AMÉRICA LATINA E O CARIBE
ESTUDO MULTICÊNTRICO DE COMORBIDADE ENTRE SOFRIMENTO
PSÍQUICO E ABUSO DE DROGAS EM PACIENTES DE CENTROS DE
TRATAMENTO EM SETE PAÍSES DA AMERICA LATINA E UM DO
CARIBE: IMPLICAÇÕES PARA AS POLÍTICAS E PROGRAMAS DE SAÚDE.
TORONTO – CANADÁ, 2009
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Proposta de Pesquisa
Principais Investigadores por países
Nome Investigador
Universidade
Edgar Merchan Hamann
Universidade de Brasilia
Brasil
Erotildes Leal
Universidade Federal Rio de Janeiro
Brasil
Liliana Basso Musso
Universidade de Valparaiso
Chile
Miriam García Estrada
Universidade de San Carlos
Guatemala
Patrice Reid
Olga Kulakova
Universidade de West Indies,
Campus de Mona
Universidade Nacional Autonoma de
Nicaragua, León
Eddy Vásquez Espinoza
University Nacional Autonoma de
Nicaragua, León
País
Jamaica
Nicaragua
Nicaragua
Opal Jones Willis
Universidade do Panamá
Panama
Ricardo Prieto López
Universidade Iberoamericana
Paraguay
Diana Domenech
Universidade da Republica
Uruguay
Supervisores da Pesquisa
Bruna Brands, Ph.D.
Carol Strike, Ph.D.
Robert Mann, Ph.D.
2
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Índice
Investigadores dos Países e Universidades Envolvidas……………………………… 2
Tema Central………………………………………………………………………… .. 4
Título………………………………………………………………………………….. 4
Introdução ……………………………………………………………………………... 4
Justificação…………………………………………………………………………… .. 5
Contexto dos Países Participantes …………………………………………………….. 6
Marco Conceitual……………………………………………………………………… 28
Revisão da Literatura…………………………………………………………………. 41
Questão Central da Pesquisa…………………………………………………………... 47
Objetivo Geral………………………………………………………………………..... 47
Objetivos Específico…………………………………………………………………... 47
Método………………………………………………………………………………… 48
Desenho da Pesquisa…………………………………………………….......... 48
População……………………………………………………………............... 48
Cidades Participantes e Sítios de estudo………………………….................... 48
Critérios de Inclusão ……………………………………………………......... 51
Critérios de Exclusão ……………………………………………………….... 51
Marco Amostral e Cálculo do Tamanho da Amostra…………………............ 51
Procedimentos da Coleta de Dados…………………………………………. . 53
Medidas e Instrumentos ……………………………………………………... 54
Variáveis .......................................................................................................... 55
Entrada de Dados…………………………………………………………...... 58
Análise de Dados ……………………………………………………………. 58
Teste Piloto do Instrumento ……………………………………………….....59
Limitações............................……………………………………………….....59
Considerações Éticas ………………………………………....................................... 60
Plano de Disseminação e Intercâmbio da Informação da Investigação ……………...63
Referências…………………………………………………………………………... 64
Apêndices ………………………………………………………………………….. 77
3
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
4
Tema Central
Prevalência de sofrimento psíquico em pacientes em centros de tratamento pelo abuso e
dependência de drogas ilícitas e álcool.
Título
Estudo multicêntrico de comorbidade entre sofrimento psíquico e abuso de drogas em pacientes
em centros de tratamento em sete países da América Latina e um no Caribe: implicações para as
políticas e programas de saúde.
Introdução
A comorbidade entre transtornos por uso de substâncias psicoativas e outras problemas de
saúde mental é comum. Há um alto risco para o uso de drogas em pacientes com transtornos
mentais e também um risco elevado de ocorrência de problemas mentais entre pessoas em uso e
abuso de drogas.
Quando duas desordens ocorrem simultaneamente, como referido
anteriormente, são nomeadas como co-morbidade, e a qualidade de vida dos pacientes é
significativamente afetada. Isto é ainda mais importante e freqüente se considerarmos que os
problemas de saúde mental podem aparecer sob forma de sintomas inespecíficos, não
preenchendo critérios para o diagnóstico de transtornos mentais propriamente ditos. Quando isso
se dá, constituem os quadros identificados como Sofrimento Psíquico.
O alto grau de comorbidade entre transtorno por uso de substância psicoativa e outros
transtornos mentais e, por extensão de Sofrimento Psíquico, pode ser compreendido como
resultado ou causa da complexa interação entre fatores contextuais, biológicos e individuais. Os
fatores contextuais incluem a cultura, a disfunção familiar, a precariedade das relações
interpessoais, o desemprego, a exclusão social, pobreza, o tipo de legislação e muito outros. Por
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
5
outro lado, os fatores individuais incluem predisposição genéticas, estratégias de enfrentamento,
características de personalidade e outros.
Portanto, a importância desta pesquisa sobre a presença de comorbidades relacionadas ao
abuso de drogas ilícitas e álcool com o Sofrimento Psíquico adquire especial interesse quando
relacionado com os fatores mencionados anteriormente.
Considerando este contexto, o principal objetivo desta pesquisa multicêntrica é explorar a
presença de Sofrimento Psíquico neste grupo em particular, bem como alguns aspectos acerca do
cuidado que os pacientes recebem para os transtornos mentais em centros para tratamento de
usuários de drogas em sete países da America Latina e um país do Caribe.
Justificativa
As comorbidades afetam milhões de pessoas a cada ano, de acordo com Relatório de Saúde
Mental dos Estados Unidos da América (2006). Os dados indicam que 31 a 65% dos indivíduos
que apresentam pelo menos uma vez na vida transtorno por abuso de substância, apresentam
igualmente, pelo menos uma vez na vida, história de ao menos outra doença psiquiátrica. Do
mesmo modo, os 51% daqueles que apresentam, pelo menos uma vez na vida, transtornos
mentais, também apresentam, pelo menos uma vez na vida, história compatível com o
diagnóstico para transtorno decorrente do uso de substâncias psicoativas (Colin, 2006).
Esta problemática situação se estende do âmbito pessoal para a família, para o local de
trabalho, escola, e ainda tem implicações políticas, sociais, econômicas e culturais para a
sociedade. Quando o abuso de uma substância ou outro transtorno mental, ou Sofrimento
Psíquico, ocorrem simultaneamente, freqüentemente há enorme prejuízo funcional e
comportamento autodestrutivo, sendo o sucesso do tratamento mais difícil. Em função disso é
importante determinar se os centros de tratamento para o abuso e dependência de drogas
oferecem cuidado para as comorbidades. Isto se torna de especial relevância na America Latina e
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
6
no Caribe, onde há muito poucos estudos explorando este fenômeno, o que torna ainda mais
evidente a necessidade de estudos nesta área.
Contexto dos Países Participantes
As informações abaixo descrevem as características sócio-demográficas, bem como alguns
indicadores de desenvolvimento dos oito países nos quais este estudo acontecerá (Tabela 1). Há
importantes diferenças em relação ao tamanho da área geográfica e da população, distribuição da
população por idade, expectativa de vida e à colocação de cada país com respeito aos indicadores
de desenvolvimento.
Tabela 1. Principais características demográficas (população <15 e >65, expectativa de vida) e de
desenvolvimento (Produto Interno Bruno, Índice de Desenvolvimento Humano e Grau de
Instrução) dos países envolvidos.
PAÍSES
ÁREA
(km2)*
POP.*
(x106)
POP. < 15
Y.O.*
POP. > 65
Y.O.*
Brasil
8,514,877
189.3
28.0%
6.0%
Chile
756,096
16.6
25.0%
8.0%
Guatemala
108,889
13.4
43.0%
4.0%
Jamaica
10,991
2.8
30.0%
8.0%
Nicarágua
130,668
5.6
39.0%
4.0%
Panamá
75,517
3.3
30.0%
6.0%
Paraguai
406,752
6.1
36.0%
5.0%
Uruguai
177,508
3.3
24.0%
13.0%
EXP. DE
VIDA.**
(RANK)
72.4
(92nd)
78.6
(35th)
70.3
(112th)
72.6
(88th)
72.9
(83rd)
75.5
(57th)
71.8
(99th)
76.4
(47th)
PIB***
(RANK)
IDH****
(RANK)
1,612.5
(8th)
169.5
(45th)
39.0
(76th)
15.1
(103rd)
6.6
(132nd)
23.1
(90th)
16.0
(101th)
32.2
(80th)
0.807
(70th)
0.874
(40th)
0.696
(121st)
0.771
(87th)
0.699
(120th)
0.832
(58th)
0.752
(98th)
0.859
(47th)
GRAU
DE INST.
(R)*****
90.0%
(89th)
95.7%
(64th)
69.1%
(137th)
79.9%
(118th)
76.7%
(120th)
91.9%
(80th)
93.5%
(70th)
96.8%
(56th)
*Área, população e proporção da população em idade menor de 15 anos e acima de 65 anos. Fonte: Oficina de Referencia Populacional OMS ,
2008 (dados de 2007).
**EXP DE VIDA– Expectativa de vida, em anos Media para o período de 2000-2008. Source: WHO, 2009.
***PIB- Produto Interno Bruto, por mil; dos de 2008. Fonte: Banco Mundial, 2009.
****IDH – Índice de desenvolvimento humano; dados de 2008. Fonte: Banco Mundial, 2009.
*****GRAU DE INST. – estimado para a percentagem da população de 15 anos ou mais - UNDP, 2008.
Há também diferenças no modo como cada país classifica sua distribuição de acordo com
raça e etnia (Tabela 2).
Tabela 2. Classificação e distribuição por etnia, raça ou cor, de acordo com categorias de cada
país.
PAÍSES
PRINCIPAIS
CATEGORIAS LOCAIS PARA
PROPORÇÃO DA
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
VARIÁVEIS
Brasil
Jamaica
49.4%
42.3%
7.4%
0.5%
0.4%
Mestizo (Mestiço)
Blanco (Branco)
Indigenas (Indígena)
[
Ladinos (Branco & Mestiço)
Mayas (Indígena)
Xincas and Garifunas
65.0%
30.0%
5.0%
Grupos Étnicos
Afro-Jamaican**
East Indian or Indo-Jamaican**
Euro-Jamaican
Chinese-Jamaican**
Syrian & others
92.0%
3.4%
3.2%
1.2%
<1.0*
Mestizo (Mestiço)
Blanco (Branco)
Negro (Preto)
Garifuna (Etnia mestiça)
Amerindio (Indígena)
69.0%
17.0%
9.0%
0.05%
4.95%
Mestizo (Mestiço)
Blanco (Branco)
Negro & Mulato (Preto e Pardo)
Indígena (Indígena )
Asiático (Asiático-oriental)
69.0%
14.0%
10.0%
6.0%
1.0%
Mestizo (Mestiço)
Otros (Outros)***
95.0%
5.0%
Blanco (Branco)
Afro-descendiente (Afro-descendentes)
86.9%
9.1%
Indígena (Indígenas)
Asiático (Asiático- oriental)
3.8%
0.3%
58.0%
40.6%
1.4%
Raça
Nicarágua
Uruguai
Branco
Pardo
Negro
Amarela (Asiático)
Indigena
Raça
Guatemala
Paraguai
POPULAÇÃO*
Cor (auto-referido)
Chile
Panamá
COR, ETNIA E RAÇA*
7
Raça & Grupos Étnicos
Grupos Étnicos
Raças / Grupos Étnicos
Raça (auto -declarada)
(Levantamento
Nacional de domicílios
– 2006)
*Fonte: Informações de fontes oficiais e não oficiais. Alguns países sequer consideram que este seja um tema relevante.
**“Afro-Jamaican” inclui Afro-Jamaicano (76.0%) ae Afro-Europeus (15.0%); as categorias listadas como Indígenas orientais e chinesesjamaicanos também incluem população mestiça afro-descendentes .
***Outros inclui imigrantes asiáticos- europeus, população Guarani nativa e Afro - paraguai.
Uma visão geral da situação de cada país em relação à produção, comercialização e
estratégias de controle de drogas será apresentada a seguir. Dados extraídos dos principais
estudos sobre o tema, considerando especialmente consumo e prevalência de transtornos
mentais, serão igualmente apresentados, quando disponíveis.
Brasil
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
8
Considerando a produção de drogas, a principal droga ilegal utilizada – maconha – é
igualmente produzida e importada. Há uma produção doméstica extensiva. O estado de
Pernambuco e suas imediações são reconhecidos como a área de maior produção clandestina e
provê uma importante proporção da demanda doméstica. Parte da maconha consumida no Brasil
é comercializada da produção do Paraguai. Em 2007, o Brasil não apareceu entre os 24 países
listados como tendo os maiores volumes apreendidos. Entretanto, em 2006, Brasil foi o sétimo
país no ranking do das apreensões, com 3% das incautações globais.
Brasil é um importante país tanto em relação ao consumo de cocaína quanto ao tráfico para
outros países. Entretanto, a produção e o processamento local são insignificantes. Em 2008 o
Brasil foi o terceiro país (depois de República Dominicana e Argentina) no ranking do número
de apreensões (e não na quantidade) da cocaína em trânsito para Europa. Brasil é o quinto país
no ranking do volume de cocaína apreendida (UNODOC, 2009); aproximadamente 17 toneladas
foram confiscada em 2007. As incautações de cocaína aumentaram nos últimos anos no Brasil. O
país tem ainda servido com via freqüente de passagem para a cocaína originária da Colômbia e
do Peru que é encontrada nos países africanos. Brasil é o décimo país no mundo na quantidade
de cocaína confiscada a nível mundial (em 2006 o país estava no décimo segundo lugar).
Nos últimos anos houve um crescimento no número de pílulas de Ecstasy apreendidas no
Brasil. Em 2007, mais de 210.000 pílulas foram confiscadas e houve também um crescimento da
produção doméstica. O primeiro laboratório clandestino de Ecstasy foi encontrado em 2008. Em
2007, Brasil foi incluído no grupo dos 22 países com o maior número de apreensões de Ecstasy e
substâncias correlatas.
Historicamente o governo brasileiro tem enfrentado o problema das drogas ilegais com
estratégias proibicionistas. Antigas agências interministeriais, tais como Conselho Nacional de
Narcóticos, Conselho Nacional de Entorpecentes e Secretaria Nacional de Luta Contra as
Drogas, ligada à Secretaria de Segurança da Presidência da República, foram transformadas na
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
9
Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD) e no Conselho Nacional Anti-Drogas (CONAD). Estes
órgãos são responsáveis pela política nacional de drogas e por sua regulação no nível federal.
A Política Nacional de Saúde Mental, estabelecida pelo Ministério da Saúde, inclui dentre
outros recursos de assistência, uma rede comunitária de serviços de saúde mental, chamados
Centros de Atenção Psicossocial – CAPS. Alguns destes serviços foram concebidos para o
tratamento dos transtornos mentais maiores, tais como os CAPS I, II, III, e outros desenhados
para o tratamento de questões específicas da infância e adolescência (CAPSi) e do abuso de
álcool e outras drogas, chamados CAPS-ADs. Estes serviços são comunitários, devem prover
suporte e tratamento para população com problemas relacionados ao uso e abuso de álcool e
outras drogas, quer sob forma de atenção direta quer sob forma indireta, articulando-se por
exemplo às equipes e serviços de atenção primária. Os CAPS-ADs devem estar articulados não
apenas à rede primária de atenção à saúde e a rede de assistência em saúde mental, em todos os
seus níveis de complexidade, mas também à rede de saúde em geral, bem como à rede de suporte
e assistência social. Dados recentes indicam que há aproximadamente 189 CAPS- AD no pais.
No distrito Federal há apenas dois CAPS-AD e no estado do Rio de Janeiro há 15.
A tabela 3 mostra os principais estudos conduzidos sobre prevalência de uso de substâncias
e doença mental no Brasil. Dados disponíveis sobre uso na vida (na tabela), uso nos últimos 30
dias e nos últimos 12 meses (não mostrado na tabela) são consistentes entre os levantamentos e
compatíveis com outros estudos conduzidos utilizando amostras menores no país. Dados sobre a
prevalência dos transtornos mentais, entretanto, mostram grandes discrepâncias.
Tabela 3. Estudos conduzidos no Brasil na prevalência de álcool drogas e transtornos mentais.
ESTUDO
II Levantamento
Domiciliar sobre
o Uso de Drogas
Psicotrópicas no
Brasil, 2005.
POPULAÇÃO
População Geral nas
108 maiores cidades
(>200.000 habitantes).
Amostras
representativas de cada
cidade.
AMOSTRA
7,039
(12 – 65 anos)
RESULTADOS
(uso na vida)
Todas as drogas exceto tabaco e
álcool: 22.8%;
Álcool: 74.9%
Maconha: 8.8%;
Inalantes solventes: 6,1%
Benzodiazepinas: 5,6%
Orexigenos: 4.3%;
FONTE & ANO
Carlini et al. – Centro
Brasileiro de
Informação sobre
drogas psicotrópicas.
Departamento de
Psicobiologia
Universidade Federal
de São Paulo –
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Estimulantes: 3,2%
Cocaína: 2,9%;
Codeína: 1.9%;
Alucinógenos: 1.1%;
Crack: 0,7%
Heroína: 0,1%;
Anabólicos esteróides: 1,0%
UNIFESP.
( 2007)
(uso na vida).
Todas as drogas exceto tabaco e
álcool: 23.0%;
Álcool: 65.2%
Inalantes solventes: 15.5%
Substâncias Energéticas: 12.0%
Maconha: 5.9%;
Benzodiazepinas: 4.1%
Anfetaminas: 3,7%;
Cocaína: 2.0%
Anticolinérgicos: 1,2%;
Anabólicos Esteróides: 1,0%;
Crack: 0.7%
Galduróz et al.,
CEBRID. (2005).
10
V Levantamento
Nacional sobre o
consumo de
drogas
psicotrópicos
entre estudantes
do ensino
fundamental e
médico da rede
pública de ensino
nas 27 capitais
brasileiras 2004.
Estudante de Escolas
Públicas da 5a a 11a
série de 26 capitais e
Distrito Federal.
Amostra representativa.
48.155
estudantes,
Levantamento
Nacional sobre o
uso de drogas
entre crianças e
adolescentes em
Situação de Rua
vivendo em 27
capitais, 2003.
Crianças e adolescentes
(10-18 anos) que
passam a maior parte do
seu tempo na rua.
2,807 crianças e
adolescentes.
( use na Vida)
Álcool: 76,0%
Inalantes solventes: 44,4%
Maconha: 40,4%;
Cocaína & preparações com
cocaína: 24,5%
Medicações psicotrópicas: 13,4%
Noto et al., CEBRID .
(2004).
Inquérito
Epidemiológico
de Base
Comunitária
sobre transtornos
mentais
População Geral
Não explicitado
( prevalência de uso na vida)
Dependência de Álcool: 7.6%14.9%
Depressão Maior : 1.9%-12.8%
Distimia: 4,9%
Transtorno Bipolar: 0.6%-2.1%
Psicoses Não afetivas : 0.3%2.4%; Pânico: 1.3%
Depressão de drogas ilicitas:
1.0%.
Saraceno et al.
(2005)
(11-18 anos)
Chile
A produção de drogas no Chile é minima. Porém, há tráfico ilegal de cocaína
especialmente devido à proximidade geográfica com a Bolívia. Chile é o sétimo país no rank das
apreensões por parte das autoridades (UNODOC, 2009); cerca de 11 toneladas de cocaína foram
confiscadas em 2007. É notável que as apreensões de cocaína tenham aumentado nos últimos
anos no Chile.
O Programa de Tratamento e Reabilitação de Dependentes de Álcool e Drogas foi
implementado em 2001 no país. Trata-se de um programa de abrangência nacional para os
serviços de saúde, inserido na rede de atenção primária que inclui os Centros Comunitários de
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11
Saúde Mental, hospitais e Comunidades Terapêuticas. O programa oferece tratamento gratuito
com cobertura para os beneficiários do Fundo Nacional de Saúde (Fondo Nacional de Salud FONASA) em alguma das seguintes modalidades, que variam conforme as características, as
necessidades e a complexidade dos casos: Plano de Tratamento como Resposta Inicial; Plano de
Tratamento Básico Ambulatorial, Plano de Tratamento Ambulatorial Intensivo e Plano de
Tratamento Residencial em Comunidades Terapêuticas. Este programa é uma iniciativa conjunta
do Ministério da Saúde e do Conselho Nacional para o Controle de Narcóticos (CONACE) que
pertence ao Ministério do Interior e ao Ministério da Justiça.
A missão do CONACE é a implementação de políticas públicas sobre o problema das
drogas e a prevenção do consumo e do tráfico de substâncias ilícitas no país. O CONACE
abrange 14 instituições estatais que utilizam as redes sociais para coordenar e implementar
programas de prevenção, de tratamento do abuso e de informação ao público sobre o fenômeno
das drogas. Suas ações também estão vinculadas ao controle do contrabando e tráfico, assistindo
órgãos de policiamento e e legislação.
A Lei sobre as drogas No 20.000, de 2005, estabelece punições para tráfico de drogas e
contrabando de medicamentos psicotrópicos . Tal legislação contempla também outras
contavenções relacionadas com drogas.
A Tabela 4 mostra os principais estudos levados a cabo em relação ao uso de substâncias
e à prevalência de transtornos mentais no Chile. O CONACE realiza inquéritos nacionais
baseados em amostras probabilísticas com regularidade bienal. Isto tem permitido fazer
comparações sobre o relato de uso na vida (dados apresentados na tabela), uso nos últimos 12
meses e nos últimos 30 dias (não mostrados na tabela). No entanto, há poucos dados sobre a
prevalência de transtornos mentais.
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12
Tabela 4. Estudos realizdos no Chile sobre prevalência de uso de álcool e drogas, e sobre
transtornos mentais.
TEMA
8o Inquérito
Nacional sobre
drogas na
população do
Chile.
POPULAÇÃO
População geral
(12 - 64 anos)
AMOSTRA
17.113
Amostra
aleatória
Plano
Nacional de
Saúde Mental:
10 anos de
experiência
População geral
(>15 anos)
Não
explicitado
RESULTADOS
(Uso na vida)
Álcool : 68,5%
Maconha: 6,4%
Merla: 0,7%
Cocaína: 1.8%
Cocaína total : 2.2%
Crack : 0.2%
Ecstasy : 0.1%
(Prevalência / relato em vida)
Transtornos mentais maiores:
36.0%
Agorafobia: 11.1 %
Depressão maior: 9.0 %
Distimia: 8.0 %
Dependência de álcool: 6.4%.
FONTE & ANO
Comissão Nacional
para o Controle das
Drogas - CONACE
(2008 )
Minoletti, A. Castro, L.
et.al. (1999). Doenças
mentais no Chile.
Unidadede Saúde
Mental. Ministério da
Saúde. Santiago. Chile.
Políticas e Planes
Manionales de Salud
Mental. (2005)
Guatemala
Segundo informações do Escritório International de Controle de Narcóticos (INCB-UN,
2003), o corridor de América Central, México e o Caribe constitui uma rota de tráfico da cocaína
e heroína que se origina na Colômbia e tem como destino a América do Norte. O governo da
Guatemala tem trabalhado na elaboração de políticas para reprimir o tráfico de drogas por via
terrestre e marítima. Desde Janeiro de 2009, a Política Nacional contra Adições e Tráfico de
Drogas Ilícitas está sendo implementada. Tal passo representa a continuação dos esforços para
adaptar a política nacional aos acordos assinados pelo país na Convenção da ONU sobre Drogas
de 1961, renovada pelos protocolos en la década de 70. Em 1994, um acordo governamental de
âmbito nacional foi promulgado pela Secretaria Executiva da Comissão Nacional contra Adições
e Tráfico de Drogas Ilícitas (SECCATID).
Como resultado da existência de um corridor de tráfico, a exposição da população às
drogas tem aumentado nos últimos anos. O governo guatemalteco, mediante a SECCATID, tem
executado medidas de controle direcionadas à diminuição do uso e abuso de drogas lícitas e
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13
ilícitas nas escolas e colégios, universidades, prisões e áreas específicas das cidades, como o
bairro “El Gallito”, o local mais conhecido de venda de drogas na Cidade de Guatemala.
Em Guatemala, o Ministério da Saúde Pública e Assistência Social é responsável pela
avaliação da qualidade dos serviços e instituições que oferecem tratamento para problemas
relacionados às drogas no país. Tais ações são realizadas por meio do Departmento de
Regulação, Acreditação e Controle de Instituições de Saúde (DRACES). Porém, fontes oficiais
indicam que a verificação de qualidade ainda não é realizada.
De acordo com o Mecanismo Multilateral de Avaliação (Multilateral Evaluation
Mechanism - MEM, 2005-2006), Guatemala tem 91 centros de tratamento para problemas
relacionados com álcool e drogas, sendo apenas um público (estatal) e 90 privados. Há cinco
clínicas particulars para desintoxicação e 85 centros privados de tratamento e reabilitação. A
única instituição pública tem como função a detecção precoce de problemas, treinamento e
referência a outros centros. O país não tem divulgado documentos com relatórios sobre o número
de pacientes em tratamento ou de admissões durante o período de 2004 a 2006. Por tanto, a
demanda atendida não pode ser estimada.
A OMS (2005) estima que, em Guatemala, a prevalência de depressão é 25,5%, psicose
crônica 21,9%, epilepsia 10,4%, transtorno bipolar 5,2%, transtorno somatoforme 11,4%,
retardamento mental 4,4% e transtornos de ansiedade 8,3%.
Há também estudos que têm sido conduzidos em populações específicas sob a direção da
Comissão. A Tabela 5 mostra algumas das pesquisas cujos resultados são semelhantes aos
encontrados em outros estudos da América Central. Alguns fatos históricos mais específicos de
Guatemala têm motivado pesquisas, tais como o uso de álcool ligado à cultura da população
indígena Maia (Kanteres et al., 2008), problemas mentais como resultado da guerra civil (Sabin
et al., 2006) e o recente problema do uso de drogas injetadas e a transmissão do vírus HIV
(Shehane et al., 2008).
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
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Table 5. Estudos realizados em Guatemala sobre prevalência de uso de álcool e drogas.
TEMA
1o Inquérito
nacional
domiciliar sobre
o consumo de
substâncias
aditivas.
POPULAÇÃO
População geral.
Avaliação do
progresso do
Controle de
Drogas. 20052006
População geral.
Consumo de
Drogas entre
Estudantes de
6a Série em
Colégios de
Guatemala.
Estudantes
(Adolescentes)
AMOSTRA
4.899
RESULTADOS
(Uso na vida)
Álcool: 52,0%
Benzodiazepinas sem
prescrição: 8,4%
Estimulantes sem prescrição:
2,8%.
FONTE & ANO
SECCATID, Instituto
Nacional de Estadística,
Seção de Assuntos de
Narcóticos, NAS –
Embaixada dos estados
Unidos na Guatemala.
CICAD (2007).
Não
explicitado
(Uso na vida)
Álcool: 53,4%
Benzodiazepinas & outros
sedativos: 8,5%
Maconha: 2,8%
Estimulantes: 2,8%.
SECCATID- CICAD MEM (2006).
Não
explicitado
(Uso na vida)
Álcool: ♂= 53,9%; ♀= 47,9%
Benzodiazepinas: ♂= 11,1%;
♀= 17,2%
Maconha: ♂ = 9,4%; ♀ = 2,9%
Estimulantes: ♂= 5,5%; ♀ =
5,1%
Inalantes solventes: ♂= 3,8%;
♀= 1,4%
Merla - Cocaine: ♂= 1,4%; ♀ =
0,5%; Ecstasy: ♂= 1,8%; ♀ =
1,4%
Alucinógenos: ♂= 1,6%; ♀ =
0,7%; Morfina & Opióides: ♂=
1,5%; ♀ = 0,7%
SIDUC-CICAD
(2002).
(12 -65 anos)
(12 – 64 anos)
Jamaica
Jamaica é o primeiro produtor de maconha na região do Caribe. Como outros países da
região, sua localização geográfica tem feito com que o país insular seja utilizado como ponto
intermediário de tráfico de cocaína desde a América do Sul para América do Norte e a Europa.
O governo da Jamaica tem modificado sua legislação nos últimos anos. Desde a
elaboração das primeiras leis anti-drogas no pais, (Dangerous Drugs Act and Regulation - 1948;
the Food and Drugs Act – 1964; the Food and Drugs Regulation - 1975), a legislação se tornou
mais específica em relação ao abuso de drogas e sua comercializalçao ilegal, bem como em
relação à sua manufatura (Precursor Chemical Act -1999). Também houve elaboração de
legislação especial levando em conta a vulnerabilidade insular do país para o tráfico por via
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
15
marítima (Maritime Drug Trafficking Suppression Act, de 1998). Em Outubro de 1983 foi criado
o Conselho Nacional de Abuso de Drogas (National Council on Drug Abuse - NCDA), sendo
integrado ao Ministério de Ciência, Tecnologia e Energia.
Em 1984, esse ministério foi extinto e a responsabilidade pelo NCDA foi transferida ao
Escritório do Primeiro Ministro (Office of the Prime Minister), equivalente no Brasil ao status de
uma Secretaria adjunta à Presidência da República. Em Setembro de 1984, foi estabelecida uma
Secretaria de Abuso de Drogas para auxiliar a NCDA nas tarefas administrativas necessárias
para atingir seus objetivos. Tal secretaria é financiada pelo governo com orçamento do Escritório
do Primeiro Ministro. Dez anos mais tarde, em 1994, a NCDA foi transferida para o Ministério
da Saúde. A Secretaria mantém a ligação entre a comunidade e a NCDA e se espera que
coordene as atividades de vários projetos.
As responsabilidades iniciais do NCDA foram as de informar a população sobre os riscos
associados ao uso de drogas e prevenir seu uso indiscriminado. Desde então, a NCDA tem tido
que rever as suas atribuiçãoes e isso levou à ampliação dos termos de referência para incluir
análises das questões legais, médicas e de segurança em torno do abuso de drogas, bem como a
inclusão das pesquisas. Vale a pena ressaltar que em 1991, foi implementada uma lei de maior
alcance (National Council on Drug Abuse Act).
A NCDA mantém convênios proporcionando apóio aos seguintes centros de reabilitação:
O Centro de Apóio e Desintoxicação e a Enfermaria 21, ambos pertencentes ao Hospital
Universitário das Índias Ocidentais, a Patricia House (unidade de tratamento residencial da ONG
Richmond Fellowship), o Centro de Reabilitação William Chamberlain, a Unidade de Adições
Químicas (do Hospital Regional de Cornwall) e o Projeto Teen Challenge. Ao todo, há seis
centros de tratamento que pertencem ao governo; nove clínicas comunitárias, 12 instituições da
comunidade, e quatro instituições não governamentais no território da ilha. A NCDA também
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
16
apóia instituições que agem no campo da prevenção, e dá suporte a pessoas vivendo com HIV e
famílias traumatizadas.
Em 2000 foi implementada a iniciativa das Cortes de Drogas (tratamento judicial), para
assistir a reabilitação de pessoas que tem cometido infrações ou delitos associados às drogas. Há
programas de prevenção cujo público-alvo são os adolescents e estudantes universitários. Dentre
eles, destacam-se: Programa de Educação Preventiva (PEP), Iniciativa ‘Squeaky’, Educação de
Resistência contra as Drogas (READ), Programa Lignum Vitae, Program Rosebud, e o Programa
de Educação de Pares.
Com respeito à prevalência de uso, abuso e uso inadequado de drogas em Jamaica, a
NCDA (2008) divulgou que em seis centros de tratamento residencial e de reabilitação, houve
um total de 1.594 admissões (de pacientes de idades maiores de 10 anos), entre 2004 e 2008. A
NCDA (2008) também noticiou que no período acima mencionado, as drogas que causaram a
maior demanda por tratamento de abuso / dependência foram: crack, maconha, álcool, seasoned
spliff (este termo local denota a mistura de maconha e cocaína para ser fumado), e cocaína. No
caso das mulheres, as substâncias responsávesi pelas maiores demandas de tratamento foram:
crack, maconha, álcool e benzodiazepinas (NCDA, 2008).
Quanto à existência de dados prévios sobre o fenômeno das drogas, Jamaica é um dos
poucos países que tem realizado inquéritos sobre comorbidade. Em relação à doença mental,
Francis (2007) cita o Dr. De La Haye, especialista na area, quem divulga que em 2006,
aproximadamente 13.000 pessoas foram tratadas para transtornos mentais em centros de saúde e
que os estudos têm revelado que depressão e abuso de substâncias são as formas mais comuns de
doença mental no país, com uma prevalência de 1,2 % de esquizofrenia.
De La Haye (2006) também cita o estudo “Inquérito Epidemiológico de uma Área de
Captação” (Epidemiological Catchment Area Survey ), relativo à década de 80. Os resultados
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
17
mostraram que 45% dos dependentes de álcool e 72% dos usuários de drogas ilícitas tinham um
outro transtorno psiquiétrico.
Na Tabela 6 são apresentados alguns estudos sobre uso de drogas legais e ilegais,
transtornos mentais e comorbidade.
Tabela 6. Estudos realizados em Jamaica sobre prevalência de uso de álcool e drogas,
transtornos mentais e comorbidades psiquiátricas.
TEMA
Inquérito Nacional
Domiciliar sobre
Uso de Drogas em
Jamaica.
POPULAÇÃO
População geral.
AMOSTRA
2.380
(12-55 anos)
RESULTADOS
(Uso na vida)
Álcool: 44,5%;
Maconha (“ganja”): 12,1%;
Analgésicos (“Pain killers”): 32,1%
Crack / cocaína / heroína: 2,7%
Inalantes / amfetaminas /
benzodiazepinas / esteróides: 0,11%
Outras substâncias ilícitas: 12,2%.
FONTE & ANO
NCDA (2001)
20% dos pacientes com transtornos
mentais sérios são dependents ou estão
em situação de abuso de álcool e drogas.
Tais comorbidades são mais comuns
entre sem-teto, prisioneiros, e pacieentes
de hospitais psiquiétricos.
Estudos de
Comorbidades
entre pacientes
com abuso ou
dependência de
drogas em Jamaica.
Pacientes com
história de abuso /
uso inadequado de
drogas
158
Proporção de pacientes com transtorno
psiquiátrico (lato senso): 31,6%.
De La Haye
(2006)
Categorias gerais (dentre o 31,6%):
Transtornos psicóticos: 48,8%
Transtornos de humor: 40,0%
Transtornos de conduta: 10.0%
Transtornos de ansiedade: 2.0%
Transtornos específicos (de 31,6%):
Depressão: 26,0%
Esquizofrenia: 24,0%
Psicose induzida por Cannabis: 24,0%
Transtorno Bipolar: 14,0%
Transtornos de conduta: 10,0%
Transtornos de ansiedade: 2,0%
Nicaragua
Informações do relatório da Comissão Nacional de Luta contra as Drogas, contidas no
Plano Nacional Antidrogas de Nicaragua (CNLCD, 2005), o país tornou-se um local estratégico
para as rotas do narcotráfico. Isto se deve à posição geográfica no centro das Américas, ponto
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
18
centras entre países produtores na América do Sul e países consumidores (principalmente na
América do Norte). Dentre os fatores de vulnerabilidade para o tráfico de drogas em Nicaragua,
destacam-se as fronteiras com países limítrofes com muitos “pontos cegos” e uma ampla área
marítima tanto no Pacífico como no Atlântico, que favorecem a entrada e saída de drogas. Um
outro fator é a falta de recursos técnicos para vigiar essas fronteiras e áreas marítimas.
Dados do MEM indicam que o país não possui um sistema de detecção e quantificação da
área de plantações ilícitas. Isto pode estar associado à falta de um sistema formal de erradicação
de cultivos ilícitos. Não tem sido detectadas no território nicaragüense áreas cultivadas de
maconha nem cultivos cobertos. Também não foram encontrados laboratórios clandestinos para a
produção orgânica ou sintética de drogas.
Nicaragua tem assinado e ratificado as decisões das convenções internacionais e tratados
sobre a questão da droga. A legislação específica sobre as questões relacionadas com as drogas
está contida na Lei No. 285. Recentemente, em 2008, um novo Código Penal (Lei 641) foi
implementado contemplando as recomendações feitas a partir dos dados do MEM em relação aos
crimes de lavagem de dinheiro oriundo das drogas.
A Tabela 7 mostra alguns dos estudos realizados em Nicaragua. Dois deles, levados a
cabo na população geral mostram dados comparáveis com outros estudos. O terceiro estudo foi
feito em uma cidade mostrando a realidade da prevalência de transtornos mentais.
Tabela 7. Estudos conduzidos em Nicaragua sobre prevalência de uso de álcool e drogas e
transtorno mental.
TEMA
Inquérito Nacional
sobre Consumo de
Drogas.
POPULAÇÃO
População geral.
(12 -65 anos)
AMOSTRA
30.000
RESULTADOS
(Uso na vida)
Maconha: 7,9%;
Cocaína: 2,5%;
Crack: 1,3%;
Inalantes: 0,6%;
Merla: 0,5%;
Alucinógenos: 0,3%;
Heroína: 0,05%;
Morfina: 0,04%;
Ecstasy: 0,02%
FONTE & ANO
OEA, CICAD, GEG,
MEM.
(2006).
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Prevalência de uso
de drogas entre
estudantes de ensino
médio
Populalçao escolar
5.412
(Uso na vida)
Álcool: 47,6%
Maconha: 5,2%;
Cocaína: 2,3%;
Crack: 1,2%;
Inalantes: 2,0%;
Benzodiazepinas: 12,3%
Alucinógenos: 0,6%
Ecstasy: 0,5%;
Heroína: 0,3%
SIDUC - OEA.
(2003).
Prevalência de
transtornos de
Saúde Mental entre
adultos em Sutiava
(León – Nicaragua).
População adulta
584
Penayo et al.
(1992).
(18 – 64 anos)
(219 famílias)
(Prevalências)
Global: 27,9%;
♂= 30,8%; ♀ = 26,3%
Neurose: 5,0%
Depressão: 6,2%,
Crise mental reativa: 3,3%,
Etilismo: 5 ,8% ,
Síndrome mental orgânica:
3,9%, Psicose: 0,5%;
Outros: 0,7%
(12 – 17 anos)
19
Panamá
Panamá está localizado em uma região geográfica crucial para as rotas de tráfico de
drogas entre a América do Sul e os principais países consumidores. Por isso, o país tem sido
apontado como um importante centro de passagem do tráfico de drogas bem como um dos locais
mais importantes de lavagem de dinheiro oriundo de transações relacionadas com drogas. A
lavagem de dinheiro é facilitada também pelo fato de ser um centro financeiro com
características de porto livre. A produção local de coca é insignificante.
Com respeito às principais políticas de controle das drogas, o país tem assinado os
principais tratados relacionados à repressão do tráfico e implementado políticas da redução da
demanda. Nos últimos anos, tem tido maior qualificação e capacidade no monitoramento do
fluxo de transações financeiras relacionadas com drogas. Porém, a corrupção nos meios oficiais
permanence como uma grande barreira (CIA, World Fact Book, 2008).
Quanto à oferta de serviços de saúde para abuso / dependência de substâncias,
recentemente, o Ministério da Juventude, Infância, a Mulher e a Família (MINJUNMFA),
transformado em Ministério do Desenvolimento Social (MIDES) fechou o único centro público
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
20
de reabilitação alegando problemas orçamentários. Por tanto, no Panamá, não há instituições
estatais especializadas com programas de reabilitação para pessoas em abuso / dependência de
drogas. Porém, o Ministério da Saúde continua oferecendo serviços para pessoas usuárias de
drogas mediante equipes de saúde mental nos Centros de Saúde, de modo que os pacientes
podem receber atenção individual e também terapia de grupo para si e para suas famílias. A este
respeito, o Centro de Saúde Parque Lefevre, o Hospital Nicolás A. Solano em La Chorrera, a
regional de Saúde de Chiriqui, e o Instituto Nacional de Saúde Mental, todos têm programas
específicos para adições.
O Instituto Nacional de Saúde Mental, por meio do seu programa de Dependência
Química, tem tratado um total de 60 pacientes novos durante o ano, além dos pacientes em
acompanhamento ou controle e das consultas em pacientes dados de alta do programa e sua
famílias. O tratamento de abuso e dependência de drogas passou a ser efetuado por ONGs, como
os “Lares Crea” e “Desafios de Rehabilitação para Adolescentes Marginalizados– REMAR”,
entre outros. Ao todo, tem 24 instituições que trabalham com a questão de drogas, 14 oferecem
tratamento para adições e as restantes realizam atividades de prevenção. Previamente, essses
centros eram atendidos por uma media de 12 profisisonais de saúde. No entanto, segundo
informações fornecidas pela Dra. Dagmar de Alvarez, o número de especialistas é insuficiente
para o manusseio clínico de pessoas com este tipo de problema. Como resposta a esse problema,
o governo do Panamá delegou a responsabilidade aos Lares Crea, uma instituição que recebe um
subsídio de US$60.000,00 por ano. O Ministério de Desenvolvimento Social se encarrega de
supervisão das atividades.
A Tabela 8 mostra alguns dos estudos mais relevantes conduzidos no Panamá sobre os
temas deste estudo. Os resultados de inquéritos escolares repetidos têm mostrado um incremento
no uso de drogas e tais dados têm sido utilizados para responder à demanda por serviços. O
programa "We're Winners", dirigido pelo Escritório da Primeira Dama da República, em
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
21
coordenação com a CONAPRED, tem por objetivo a prevenção do uso de drogas entre
estudantes adolescentes na 6ª , 7ª e 8ª séries (de 11 a 13anos de idade), será implementado pelo
Ministério da Educação. Não há dados nacionais sobre a prevalência de transtornos / doenças
mentais nem de comorbidade.
Table 8. Estudos conduzidos em Panamá sobre a prevalência de uso de álcool e drogas.
TEMA
Prevalência de uso
de drogas na
população do
Panamá
POPULAÇÃO
População geral
AMOSTRA
Não explicitado
RESULTADOS
(Uso em vida)
1a droga ilícita: cocaína
2a droga ilícita: maconha.
Apenas 6,6% dos aditos à cocaína
estão em centros de tratamento
em comparação com 19,4% dos
dependentes de maconha.
FONTE & ANO
Estudo da
Comissão
Econômica da
América Latina e
o Caribe
(ECLAC).
(2006)
Inquérito Nacional
do uso de drogas
entre estudantes e
fatores associados
Estudantes em
escolas públicas e
privadas de ensino
médio
Não explicitado
(Uso na vida)
1a substância: álcool
2a substância: tabaco
3a maconha;
4a benzodiazepinas;
5a estimulantes;
6a ecstasy;
7a pegón.
Comissão
Nacional de
Drogas do Panamá
(CONAPRED) &
CICAD / OAS
(2003).
Inquérito nacional
domiciliar sobre uso
de drogas e fatores
associados
População geral em 9
cidades com
30,000 habitantes ou
mais.
Amostra
representativa
(Uso na vida)
1a substância: álcool
2a substância: tabaco
3a benzodiazepinas sem
prescrição
4a estimulantes sem prescrição;
1a droga ilícita: maconha
2a droga ilícita: cocaína
3a crack;
4a ecstasy;
5a inalantes.
Comissão
Nacional de
Drogas do Panamá
(CONAPRED)
(2002)
( 12 - 65 anos)
Paraguai
O tráfico internacional é um dos problemas mais importantes relacionado à questão das
drogas no Paraguai. A cocaína entra no país trazida da Colômbia, Bolívia e Peru e tem como
destino outros países (Argentina, Brasil), e continentes ou regiões (Europa, África e o Oriente
Médio). Dados sobre apreensões recentes e operações policiais indicam, que as restrições
impostas relacionadas ao uso do Brasil como rota de passagem internacional das drogas, têm
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
22
feito com que o tráfico se incremente no Paraguai. Pequenas quantidades de cocaína entram no
Brasil a partir do Paraguai.
A maconha é a única droga ilícita que é amplamente cultivada no Paraguai. Seu cultivo é
feito durante todo o ano e a produção tem aumentado nos anos mais recentes em áreas que não
correspondem às tradicionais. A Secretaria Nacional Anti-Drogas (SENAD) destruiu 1.000
hectares de planatações de maconha em 2005 (sufiente quantidade para produzir três toneladas
de la droga). Estima-se que haja no Paraguai 5.500 hectares de plantações de maconha. A
maconha paraguaia não é comercializada para os Estados Unidos. A SENAD estima que cerca
de 85% seja comercializado para o mercado brasileiro, 10-15% para outros países do Cone Sul e
apenas 2-3% para consumo nacional.
Devido à importância do Paraguai no tráfico internacional de drogas, a SENAD criou a
Unidade de Principais Violadores (UVP). Tal instância tem aumentado o número de apreensões
de cocaine e tem trabalhado junto a agências internacionais no sentido de contribuir à interrupção
das redes de tráfico. O Paraguai é membro da Convenção da ONU sobre Drogas (1988), foi
assinante da Convenção de Narcóticos da ONU de 1961 e do Protocolo de 1972, aceitando
portanto as ementas realizadas desde então. Também participou na Convenção sobre
Substâncias Psicotrópicas de 1971. O governo paraguaio também ratificou a Convenção da ONU
contra o Crime Organizado Transnacional. Sobre este assunto, o país também assinou acordos
regionais como a Convenção Interamericana contra a Corrupção, a Convenção Interamericana
contra o Terrorismo, e a Estratégia Hemisférica sobre Drogas da OEA / CICAD.
Em 2004, a Convenção Interamericana sobre Colaboração Mútua em Questões Criminais
foi referendada e começõu a ser operativa no Paraguai. O país tem assinado acordos bilaterais
específicos com o Brasil, Argentina, Chile, Venezuela e Colômbia. Há também um acordo de
extradição com os Estados Unidos. O Acordo Bilateral com os Estados Unidos (1987), sobre
colaboração na questão das drogas foi ratificado em 2005.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
23
Em Maio de 2005, o governo aprovou uma reorganização estrutural da SENAD,
buscando uma maior rapidez e resolutividade nas ações. Foi criada uma area de Inteligência, que
contempla uma estreita colaboração com a comunidade, com o objetivo de melhorar a qualidade
das informações necessárias parta facilitar as operações da agência.
As melhoras efetuadas tanto na infraestrutura de laboratórios forenses como no Programa
de Treinamento para Detecção Canina têm conferido maior qualidade à capacidade operacional
da SENAD. As unidades de detecção canina têm atuado no Aeroporto Internacional de
Assunção, e em pontos selecionados da fronteira com o Brasil. Porém, a vigilância fronteriza é
muito difícil. Desde 2005, algumas propriedades confiscadas, dentre elas, aviões, têm sido
leiloadas e os recursos obtidos têm sido utilizados em benefício das próprias ações de controle.
No que diz respeito à organização dos serviços de assistência para saúde mental, a maior
parte dos fundos são dirigidos ao Hospital Psiquiátrico. No Paraguai não tem um sistema de
seguridade social com ampla cobertura e apenas uma minoria tem acesso gratuíto à medicação
psicotrópica. Um total de 26 instalações de saúde mental oferecem serviços de assistência para
263 pessoas para cada 100.000 habitantes.
A Tabela 8 mostra os resultados de estudos realizados no Paraguai sobre a questão das
drogas. Os padrões de uso são semelhantes aos encontrados em outros países da América do Sul.
Um estudo pioneiro sobre comorbidade foi conduzido por Míguez e colaboradores (1992),
baseado no DSM-III-R e utilizando o instrumento SRQ. Nesse estudo, a prevalência de
depressão foi 21.0%.
Tabela 9. Estudos realizados no Paraguai sobre prevalência de uso de álcool e drogas, e de saúde
mental.
TEMA
Estudo dos hábitos
tóxicos no Paraguai
(Inquérito sobre o uso e
abuso de substâncias
psicoativas e presença
de depressão na
população paraguaia).
POPULAÇÃO
População geral nas10
maiores cidades
(>20.000 habitantes).
Amostra representativa
de cada cidade.
AMOSTRA
2.484
(12 – 45 anos)
RESULTADOS
(Uso na vida)
Álcool: 79,5%
Benzodiazepinas: 5,7%
Estimulantes: 4,6%;
Inalantes: 1,9%
Maconha: 1,4%;
Barbitúricos: 1,4%
FONTE & ANO
Míguez et al.
( 1992)
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
24
Cocaína: 0,3%;
Opióides: 0,2%
Depressção (SRQ/WHO;
DSM-III-R): 21,0%
Prevalência de consume
de drogas em estudantes
do Paraguai.
Estudantes de ensino
médio em Assunção
(Paraguai)
Não explicitado
Álcool: 63,0%
Maconha: 4,2%
Cocaína: 1,0%
CICAD
(MEM)
(2005)
Prevalência de uso de
bebidas alcoólicas em
estudantes de Ensino
Médio em Assunção –
Paraguai. 2006.
Estudantes de Ensino
Médio
1.114
(escolas públicas
e privadas)
(Uso em vida)
Álcool: 88,0%
López et al.,
(2006)
(14 - 18 anos)
Uruguai
Nos países do Cone Sul, Argentina, Chile, Brasil, Paraguai e Uruguai, as apreensões de
cocaína se incrementaram de 10 toneladas em 2000 a 28 toneladas em 2007 (UNODOC, 2009).
Estes dados mostram que tais países têm aumentado sua relevância no tráfico de cocaína, tanto
para satisfazer as demandas internas como para re-exportá-la a mercados da Europa e África.
No Uruguai, a comissão nacional de Drogas (Junta Nacional de Drogas-JND), adscrita à
Presidência da República, é a instituição responsável pela política nacional sobre esse problema.
A JND define os delineamentos para la implementação de políticas de prevenção, tratamento,
reabilitação e punições (Decretos 463/1988, 346/1999, 170/2000). Tais ações são executadas por
agências com responsabilidades específicas nas suas respectivas áreas, de acordo com as leis e
regulamentos em vigor.
O Plano Nacional de Drogas, preparado pela JND, definiu uma política nacional de
drogas abrangente. Alguns dos programas e ações mais importantes são: “Knock out the drug,”
Unidade técnica - Aliança contra o Fumo e Drogas (Ministério do Interior). A criação do Portal
Amarelo (Portal Amarillo) constitui uma outra ação de relevância. Tal instância serve como uma
rede integrada para a assistência especializada em drogas integrada à Atenção Básica, incluindo
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
25
equipes interdisciplinares de saúde mental dando ênfase às ações contínuas e ampliadas de
educação sobre drogas.
Com o propósito de quantificar a demanda nacional por assistência relacionada à questão
das drogas, o Observatório Uruguaio das Drogas realizou no mês de Novembro de 2006, o
Primeiro Censo de Centros de Tratamento e de Usuários de Drogas sob Tratamento, nessas
mesmas instituições em Montevideo. Os dados obtidos revelaram que na capital do país, a maior
parte da assistência à demanda dos problemas relacionados às drogas (65%) depende de
instituições particulares e 35% de centros públicos (foram tratadas 9.159 pessoas com problemas
relativos ao consumo de substâncias ilícitas em 2006). Com respeito aos centros de tratamento,
há 20 organizações, das quais 16 pertencem à esfera privada (80%). Porém, é digno de nota o
fato de que a maior parte da demanda por assistência é coberta pelas instituições públicas, o qual
pode ser explicado pela forma como é efetivada a “primeira resposta”.
Dentre as modalidades terapêuticas ofertadas, os serviços ambulatoriais predominam. No
entanto, 14 dos 20 centros oferecem também serviços de hospitalização ou residência. A maior
parte das equipes profissionais desses centros inclui psiquiatras e psicólogos clínicos. Um outro
aspecto, porém, é o fato de que menos de 10% dos profissionais de saúde das equipes é formada
por enfermeiras, auxiliares de enfermagem e trabalhadoras sociais. Dos departamentos uruguaios
(correspondentes aos Estados no Brasil), 85% referem os pacientes a Montevideo e a média de
duração do tratamento é de um ano.
Em relação ao perfil dos usuários que consultam nesses centros (dado fornecido por
experts consultados), aproximadamente 80% são homens e existe uma baixa percentagem de
individuos com menos de 18 anos (exceto no Instituto da Criança e do Adolescente do Uruguai).
A demanda por tratamento é realizada por problema de consumo (álcool, maconha, merla e
cocaína), embora isto varie de maneira considerável conforme a instituição. Na maioria dos
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
26
casos existe policonsumo e os usuários declaran que a solicitação de tratamento é voluntária e /
ou por pedido da família.
Além dos centros de tratamento, Uruguai tem Comunidades Terapêuticas cujo propósito é
o tratamento, reabilitação e reintegração social. Em 2005, o Ministério de Saúde Pública em
coordenação com a JND, criaram o já mencionado Portal Amarillo, centro nacional de
informação e referência trabalhando em rede, que proporciona assistência a pessoas com uso ou
abuso de drogas. Ele contempla 20 locais para tratamento residencial e realiza 250
acompanhamentos ambulatoriais por semana de pacientes e de seus entornos familiares.
A Tabela 10 mostra estudos conduzidos no Uruguai sobre a questão das drogas. O
governo uruguaio realiza inquéritos domiciliares regularmente permitindo o monitoramento das
tendências do uso e abuso de drogas. Foram conduzidos também estudos sobre transtornos
mentais.
Table 10. Estudos conduzidos no Uruguai sobre prevalência de uso de álcool e drogas, e sobre
transtornos mentais.
TEMA
Inquérito continuo
sobre uso de drogas.
POPULAÇÃO
População geral
(12 - 65 anos), residents
em cidades de > 10.000
habitantes.
Amostra representativa.
AMOSTRA
7.000
RESULTADOS
(Uso na vida):
Álcool: 78,6%
Benzodiazepinas: 22,0%
Maconha: 12,2%
Antidepressivos: 7,0%
Cocaína: 4,0%
Merla: 0,8%
FONTE & ANO
Junta Nacional de
Drogas. Observatório
Uruguaio de Drogas.
CICAD – OEA
(2006)
Inquérito multicéntrico
de base comunitária
epidemiológico –
psiquiátrico sobre
Transtornos Mentais na
América Latina e o
Caribe: Prioridades
para a Saúde Pública.
1980-2004.
População geral de 9
países
Não
explicitado
(Prevalência em vida)
Abuso / dependência de
álcool: 11,3%
Abuso / dependência de
drogas: 1,6%
Depressão maior: 8,7%
Transtorno generalizado de
ansiedade: 5,5%
Transtorno de pânico: 1,6%
Transtorno obsessivocompulsivo: 1,9%
Organização
Panamericana da Saúde
(OPS)
(2005)
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
27
Marco Conceitual
Abuso ou dependência de droga é um problema de saúde complexo crônico e recorrente.
Envolve tanto os fatores biopsicossociais, quanto a família, a comunidade, as redes sociais,
aspectos culturais e políticos. O peso relativo de cada um desses fatores na produção desse
problema é especifico e diferente para cada situação. Sem dúvida, a participação de cada um
destes aspectos na produção dos transtornos por abuso e dependência de drogas deve ser
considerado na sua abordagem.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
28
Características das
Drogas
Abuso / Dependência
das Drogas
Sofrimento
Psíquico
PACIENTES
COM
COMORBIDADE
Características
familiares
Ambiente (social,
político, cultural) e
Centros de tratamento
Características
individuais
Figura 1: Marco conceitual do estudo pacientes com comorbidade em centros de tratamento
para Abuso / dependência de drogas (Concebido por: IRCBP- Group IV, 2009).
A Figura 1 apresenta alguns fatores relacionados ao consumo de drogas e a sua
interrelação. Dependendo do modo como esses fatores interagem – favorecendo ou não o
aparecimento do fenômeno do abuso de drogas - eles podem ser classificados em protetores ou
em fatores de risco (quando aumentam a probabilidade de aparição do fenômeno).
Quadro 1. Fatores individuais determinantes do fenômeno das drogas.
PROTETIVOS
Adoção das normas convencionais sobre o
uso de drogas.
RISCO
Sofrimento Psíquico
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Coping (estratégias de adaptação)
Predisposição Genética
Resiliencia
Idade ( Adolescência)
Presença de projeto pessoal de vida
Transtornos Mentais
Estilo de Vida
Comportamento excessivamente tímido ou
agressivo
Baixa auto-estima
Perda da espiritualidade
Fonte: adaptado NIDA Notes (Fev, 2002).
Quandro 2. Fatores familiares determinantes do fenômeno das drogas.
PROTETIVOS
RISCO
Laços familiares fortes e positivos
Ambientes familiars caóticos, pais que abusam de
substâncias ou sofrem de doença mental;
Acompanhamento das atividades das crianças pelas
famílias
Pais ausentes, principalmente com crianças com
dificuldade de temperamento ou desordem de conduta;
Regras de conduta clara que são reforçadas pela família
Perda da relação pai e filho e dos cuidados de
alimentação da criança
Envolvimento dos pais na vida das crianças
Violência doméstica
Fonte: adaptado NIDA Notes (Fev, 2002).
Quadro 3. Fatores socioculturais e políticos determinantes do fenômeno das drogas.
PROTETIVO
Emprego
Profissionais
de
Saúde
Mental
conhecimento no fenômeno das drogas
RISCO
Rendimento escolar ruim ou abandono da escola
com Estratégias de adaptação social limitadas e
empobrecidas
Nível Educacional
Comportamentos desviantes e de consumo de drogas
como marca de grupos
Política Nacional no Fenômeno das drogas
Percepção de aprovação do comportamento de uso de
drogas na familia, no trabalho, na escola, entre os pares,
e no ambiente comunitário
Exclusão Social
Acesso a drogas
Fonte: adaptado NIDA Notes (Fev, 2002).
29
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
30
Os fatores acima mencionados serão desenvolvidos nos parágrafos seguintes e
sustentarão conceitualmente esta pesquisa.
O marco conceitual começa com a definição clássica de drogas e sua classificação de
acordo com o sistema judicial e o padrão de consumo. Após, os conceitos de Comorbidade,
Sofrimento Psíquico e dos transtornos mentais mais prevalentes (ansiedade e depressão) serão
definidos. Finalmente, linhas gerais da abordagem do problema de abuso e dependência de
drogas serão apresentadas, bem como as diferentes formas de organização dos centros de
tratamento para esses problemas.
A Organização Mundial de Saúde (WHO) define drogas como “qualquer substância
natural ou sintética capaz de alterar uma ou mais funções do organismo”(WHO-ICD-10, 1992).
As drogas ou substâncias psicoativas são aquelas cujo os efeitos mais importantes se dão no
sistema nervoso central e produzem mudanças no humor, comportamento, percepção e no nível
de consciência. Jaime Funes Arteaga (2007) diz que “droga é qualquer das muitas substâncias
que o homem já usou, usa e ainda criará através dos séculos, com capacidade de mudar a função
do organismo relacionadas com comportamento, julgamento percepção ou humor”.
Dadas estas definições, não é apropriado falar sobre “droga” como um fenômeno
uniforme. Como existem várias substâncias consumidas dos mais diferentes modos, pelas mais
diversas pessoas, nos mais diferentes contextos, e tais substâncias podem levar a vários tipos de
situações, mais ou menos problemáticas, a esse fenômeno é mais adequado se referir como
“drogas”.
O glossário dos termos relacionados ao álcool e outras drogas (OMS – 1994) classifica as
drogas, em relação ao sistema judicial, da seguinte maneira:
1. Drogas Ilícitas: substâncias psicoativas cuja a produção, venda e consumo são
proibidas em uma determinada jurisdição. Exemplo: cocaína e maconha.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
31
2. Drogas Lícitas: substâncias psicoativas, legalmente disponíveis mediante prescrição
médica ou em algumas ocasiões também sem ela, em uma determinada jurisdição.
Exemplo: tabaco e álcool.
Em relação à forma de interação entre as pessoas e as drogas, se pode distinguir três
diferentes padrões de consumo: uso, abuso ou dependência.
a)
Uso: consumo de droga que independente da quantidade, da freqüência, da situação
física, psicológica ou social do indivíduo, não produz qualquer impacto para a
pessoa ou para o ambiente.
b)
Abuso: A associação America de Psiquiatria, no Manual Estatístico de Diagnóstico
dos Transtornos Mentais, 4ª Edição (DSM-IV-TR, 2004), define o abuso como um
padrão mal adaptativo de consumo de substância. Este consumo tem as seguintes
caracteristicas: é recorrente e continuado, produz, em quem a utiliza, prejuízo e mal
estar que limitam o cumprimento das atividades cotidianas (escola trabalho e casa),
levam-no a consumir em situações perigosas, a despeito de reconhecer que há
conseqüências sociais, ocupacionais, legais, psicológicas ou físicas, persistentes ou
recorrentes, causadas ou estimuladas pelo consumo. A partir dessa compreensão,
um conjunto de critérios é utilizado para definir o diagnóstico, considerando o
período de 12 meses.
c)
Dependência: o glossário dos termos de álcool e drogas (OMS,1994) define
dependência como o consumo de várias doses de drogas para estar melhor ou para
não se sentir mal. No DSM-IV-TR, (2004) dependência é definida como um
conjunto de sintomas cognitivos, fisiológicos e comportamentais indicando que a
pessoa apresenta um controle prejudicado para o consumo de substâncias
psicoativas e que continua a consumi-las a despeito das conseqüências adversas.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
32
Entre os fatores determinantes do abuso e dependência de drogas está a família, elemento
determinante do desenvolvimento biológico, psicológico e social das pessoas. Neste sentido, a
funcionalidade familiar é um dos principais fatores protetores para o abuso e dependência de
drogas.
“A família é um subsistema social aberto, em constante interação com o meio natural,
cultural e social, onde cada um dos seus integrantes interage, como microgrupo, com o entorno
familiar. Espaço onde há fatores biológicos, psicológicos e sociais importantes determinação do
estado de saúde-doença” (L. De la Revilla, 1998)
Raquel Vidal (2001) define família como “um sistema aberto que inclui uma estrutura
organizada de indivíduos que constituem relacionamentos estáveis; sexo prescrito entre alguns e
proibido para outros; união pela necessidade de sobrevivência, pertencimento, identidade, bens
afetivos e partilha de uma dimensão temporal e espacial de cotidianidade, uma parte da história,
um projeto de futuro e um código único.”
Desta perspectiva sistêmica, baseada nas interações interpessoais, uma família será
definida como “funcional” quando permitir o crescimento e desenvolvimento individual e
integral de cada um de seus integrantes desde o ponto de vista biológico, psicológico,
educacional e social. Entretanto, não há um “modelo” único de família funcional porque as
relações interpessoais são diversas e complexas. Assim, para determinação do grau de
funcionalidade de uma família, a visão, percepção e vivencia de cada membro é necessária.
Muitos autores têm estudado esta capacidade da família como sistema, ou seja, a sua
capacidade para sustentar ou não o desenvolvimento individual de cada membro (família
disfuncional) e sua contribuição para a gênese e / ou perpetuação de doenças tais como o abuso
ou dependência de drogas. Portanto, esse aspecto deve ser sempre considerado quando se analisa
este problema de saúde e requererá abordagens particulares e específicas.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
33
Por outro lado, também existem fatores individuais que predispõem ao início e / ou
continuidade do uso problemático de drogas. Por exemplo, fatores genéticos, a baixa auto-estima
e problemas psiquiátricos (patologias psiquiátricas definidas ou sintomas inespecíficos).
Diferentes estudos confirmam a presença de outras doenças nas pessoas que abusam ou
dependem de drogas. A OMS(2004) define essa situação como co-morbidade ou diagnóstico
duplo, isto é, a convivência em uma mesma pessoa de uma doença induzida pelo consumo de
substância psicoativa e um transtorno psiquiátrico. Em outras palavras, o co-morbidade, neste
caso, refere-se à coexistência temporária de dois ou mais problemas psiquiátricos, sendo um
deles derivado do uso problemático de substâncias psicoativa.
Um dos problemas de saúde mental que pode coexistir com o consumo problemático de
droga é o “Sofrimento Psíquico” (psychological distress), termo que tem sido utilizado para
definir a presença de sintomas não-específicos cuja a severidade aumenta a probabilidade de
haver um transtorno mental. Esses sintomas podem ser leves, moderados ou graves o suficiente
para causar prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou escolar e podem ainda requerer
abordagens terapêuticas diferenciadas. A presença de Sofrimento Psíquico grave aumenta a
probabilidade de a pessoa ter, especialmente, transtornos de ansiedade e depressão (L. Pratt, A.
Dey, A. Cohen, 2007).
Ansiedade e depressão são dois dos mais prevalentes problemas de saúde mental na
América Latina e Caribe, de acordo com estudo realizado em 2004 pela Organização Panamericana da Saúde (OPAS). A Depressão Maior tem uma prevalência na vida de 8,7% e a
média da prevalência durante o ano anterior é de 4,9%. Os transtornos de ansiedade tem a
seguinte prevalência: Transtorno de Ansiedade Generalizada: 5,5%; Transtorno do Pânico: 1,6%:
Transtorno Obsessivo-Compulsivo: 1,9 % (OPAS, 2004).
Em 2000, a OMS identificou que a depressão já era a principal causa de incapacidade
medida por DALY (Disability Adjusted Life Years / Anos de vida perdidos por incapacidade) e
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
34
ocupava o 4º lugar na carga global de doença. A projeção é que o ano 2020, a depressão alcance
o segundo lugar do ranking DALYs, calculado para todas as idades e ambos os sexos. Hoje, a
depressão é já a segunda causa de incapacidade na faixa etária 15-44 anos para ambos os sexos
combinados.
O Programa de Saúde Mental da OMS define a depressão como um transtorno mental
que se apresenta com humor deprimido, perda de interesse ou prazer, sentimentos de culpa e
baixa auto-estima, distúrbios de sono ou apetite, baixa energia e concentração prejudicada.
Estes problemas podem tornar-se crônicos ou recorrentes, e levar a um prejuízo substancial na
capacidade de uma pessoa cuidar de si e de suas responsabilidades cotidianas. No casos mais
graves, a depressão pode levar ao suicídio, uma trágica fatalidade associada à perda de cerca de
850.000 mil vidas a cada ano. Além disso, a OMS informa que a depressão afeta cerca de 121
milhões de pessoas em todo o mundo, podendo ser diagnosticada e tratada na atenção primária;
porém, menos de 25% dos afetados têm acesso a tratamentos eficazes.
A ansiedade é um dos sentimentos que todos nós experimentamos quando estamos sob
estresse físico, social, econômico ou psicológico. Por vezes ele ajuda, dirigindo-nos a agir para
remover a fonte de ansiedade. No entanto, quando a ansiedade se torna intensa, recorrente ou
permanente, pode nos deixar incapazes de fazer qualquer coisa. Quando muito intensa,
permanente, ou recorrente e quando acontece sem qualquer motivo aparente, a ansiedade é
chamada de Transtorno de Ansiedade, e, neste caso, necessita de tratamento específico.
A Ansiedade inclui vários sintomas tais como o medo (que pode ser intenso), secura da
boca, sudorese, inquietação, taquicardia, sensação de gazes no estômago, coceira e formigamento
em todo o corpo, falta de ar, visitas repetidas ao banheiro, incapacidade de concentração ou de
tomar decisões, de realizar o trabalho, comer ou dormir. O DSM-IV-R estabeleceu critérios
específicos para o diagnóstico dos diferentes tipos de transtornos ansiosos.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
35
A abordagem aos problemas de uso, abuso e dependência de drogas deve incluir medidas
para promover a saúde dos adolescentes e da população em geral a fim de prevenir o início do
consumo, garantir o tratamento multidisciplinar e a promoção da reabilitação e reinserção social
de usuários de drogas na comunidade. Especificamente, a atenção ao problema do consumo de
drogas deve contemplar os seguintes aspectos (MSP, 2007):
1)
Acessibilidade: O tratamento deve ser acessível para todos aqueles que dele
necessitam, em tempo hábil, e pelo tempo que for necessário para a sua
reabilitação.
2)
Integralidade: Os objetivos do tratamento não devem limitar-se à atenção exclusiva
ao uso de drogas. Deve considerar os outros possíveis aspectos envolvidos, como
co-morbidades, fatores psicossociais e biomédicos, bem como recursos de apoio
comunitário.
3)
Inter-setorialidade: deve haver uma articulação com outros serviços e organizações
comunitárias.
4)
Enfoque baseado nos direitos e a ética do cuidado: o respeito à condição humana,
principalmente aos direitos fundamentais, assim como o enfoque de redução de
riscos e danos deve ser promovido. Em qualquer situação de consumo, as pessoas
devem ser alertados sobre os riscos, e deve se promover a possibilidade de
minimizar os danos pessoas.
5)
Flexibilidade: o tratamento deve dar respostas às necessidades individuais. Além
disso, deve fornecer a possibilidade de fazer os ajustes necessários durante o
processo, de acordo com as demandas.
6)
Continuidade: garantir o fornecimento adequado de serviços durante o tempo
mínimo necessário para obter uma resposta favorável ao tratamento e à
permanência das intervenções, bem como o acesso a eles em caso de recaída.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
36
A utilização do termo "Centro de Tratamento" corresponde à definição da Junta Nacional
de Drogas do Uruguai (Primeiro Censo em Montevideo de Centros de Tratamento e Usuários sob
Tratamento – 2007). Por "Centro de Tratamento", entendemos toda instituição terapêutica,
pública ou privada, especializada ou não em resolver esta problemática, onde as pessoas chegam
com uma demanda de tratamento relacionado ao consumo de substâncias psicoativas.
O tipo de assistência que esses Centros oferecem é conhecido como “programas institucionais”.
Envolve atividades de promoção, prevenção e tratamento e podem se organizar da seguinte
maneira:
a) Tratamento ambulatorial: tipo de cuidados não-residenciais e sem internação. Os
usuários vão um número limitado de horas, com freqüência que pode ser diária,
semanal, quinzenal ou mensal.
b) Serviço de modalidade Residencial: requer a presença do usuário durante todo o dia
(24 horas), Esta modalidade de serviço pode ajudar melhor àqueles que têm maiores
dificuldades para enfrentar e resolver os seus problemas sem suporte permanente.
Alguns serviços residenciais podem oferecer uma modalidade de atenção
alternativa, "intermediária", em que a contratação de permanência é feita por
períodos: finais de semanas, noites, etc...
c) Centro de atenção diária: é uma abordagem não-residencial porém mais intensiva do
que aquela oferecida para pacientes em regime ambulatorial. Esta modalidade
exige que o paciente fique um determinado período de tempo (manhã, tarde ou
ambos), com um regime de alta freqüência (diariamente ou alternativo). Este
modo é projetado para os usuários cujos problemas têm um grau de complexidade
que requer cuidados intensivos, mais estruturados, e mais recursos do que
geralmente é fornecido em regime ambulatório. Esse tipo de abordagem pode
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
37
incorporar componentes que são fornecidos no modo residencial. Os tratamentos
que podem ser oferecidos no Centro de Dia são: abordagem psicoterápica,
indivídual, famíliar e abordagens grupais, psico-pedagógicas e também
abordagens psicofarmacológicas.
d) Unidade de internação especializada para tratamento de usuários de drogas: são
aqueles centros com internações para usuários com alto risco ou perigo iminente
para si ou para outrem, e sem problemas de saúde moderada ou grave de saúde
orgânica ou mental.
e) Unidade de Desintoxicação: centros voltados para a atenção para as síndromes de intoxicação
e abstinência severas.
f) A unidade de psiquiatria: centros de atendimento para usuários de drogas com complicações
moderadas e graves na área de saúde mental ou que tenham outros problemas de saúde
mental que necessitam de recursos específicos.
A partir do exposto acima, ressalta-se que esta pesquisa terá como foco a relação do
sofrimento psíquico com o abuso e dependência de droga, considerando a articulação existente
entre os fatores determinantes do consumo de drogas e suas relações, exposto na figura 1, e os
conceitos acima mencionados.
No entanto, isso não significará que outros fatores individuais, familiares e sócioculturais não sejam também estudados nesta pesquisa.
Quadro 4. Fatores determinantes do abuso/dependência de drogas
FATORES
INDIVIDUAIS
Sofrimento Psiquico
Comorbidade
Gênero
Idade
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
FATORES
Disfunção Familiar
FAMILIARES
Estrutura Familiar
FATORES
SOCIOCULTURAIS
E POLÍTICOS
Estado Civil
Etnia
Nível Educacional
Situação de trabalho
Renda
Sistemas de Saúde( Centros de Tratamento)
Sistema Judicial ( passado Judicial )
Fonte: PIDCI – CICAD Grupo IV, 2009.
A figura 2 representa graficamente a relação entre os fatores determinantes do uso e
abuso de drogas mais importantes, estudados nesta pesquisa.
Pacientes com Comorbidade
Características
Familiares
Estrutura
Funcionalidade
Características
Individuais
Fatores sócio-econômicos e
demográficos
Sofrimento Psíquico
Características
das Drogas
Propriedades
Aditivas
Abuso e
Dependência
38
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
39
Ambiente (social, político, econômico, cultural)
Centros de Tratamento
para Abuso de Drogas
Figura 2: Marco operacional para estudo dos pacientes com comorbidade em centros de
tratamento por abuso de drogas (designado: IRCBP- Group IV, 2009).
Revisão da Literatura
A importância da comorbidade psiquiátrica com o abuso ou de pendência de álcool ou
outras drogas vem sendo estudado exaustivamente desde 1980 (Reiger,1990). Uma revisão
ampla e não sistemática da literatura1 mostra que uso, abuso e dependência de substâncias
psicoativas é o transtorno mais comum entre pessoas com problemas psiquiátricos, o que indica
quão importante é reconhecer a presença de ambos os problemas. Os dados da Epidemiological
Esta breve revisão foi realizada a partir de busca na biblioteca Online do Centre of Addictions and Metal Health –
CAMH, especialmente no and International Mental Health & Addiction Journal, usando as seguintes palavras
chaves: comorbidades psiquiátricas e transtornos por uso de substâncias, abuso de substâncias e sofrimento psíquico.
Na busca na biblioteca on- line do CAMH, nada pôde ser encontrado com a última palavra chave (psychological
distress, traduzido aqui como sofrimento psíquico). Foi selecionado um conjunto de artigos, a partir da leitura dos
resumos, que tratava da comorbidade entre transtorno mental e abuso de substância. Foram incluídos aqueles que
discutiram este tema de modo geral, sem foco em uma desordem mental especifica, e aqueles que discutiam os
transtornos mais prevalentes: ansiedade e depressão. Os artigos que discutiam outras desordens específicas, tais
como transtorno de personalidade, foram excluídos.
1
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
40
Catchment Area Study (ECA)2 mostraram que aproximadamente metade dos indivíduos
diagnosticados pelo abuso ou dependência de álcool e outras drogas tem um diagnóstico
psiquiátrico: 26% tem transtornos do humor, 28% transtornos ansiosos, 18% transtorno de
personalidade antisocial e 7% esquizofrenia. A presença de depressão maior entre usuários de
drogas varia de 30 a 50%.
Conclusões e dados semelhantes são confirmados por recentes publicações em todo o
mundo ((Evans and Sullivan, 2001; Dalex and Moss, 2002; and Rassoo, 2002). Mais
recentemente, Kathleen Brady (2003) indicou que numerosos levantamentos foram conduzidos
nos últimos 15 anos e demonstraram que transtornos psiquiátricos e transtornos por uso de
substâncias são mais freqüentes do que se esperaria.
Edward Nunes, citado por Brady (2003) afirma que a prevalência de depressão entre
usuários de álcool está em torno de 15% a 67%. O interesse na ocorrência de transtorno mental
junto com o uso de substâncias psicoativas é importante porque afeta negativamente o curso,
tratamento e prognóstico dos dois transtornos (Brady 2003).
A relevância clínica dos transtornos mentais entre as pessoas com adição já é bastante
conhecida e estudada (Skinner, 2004, 2005; Watkins, 2001; Kessler 1999, Hersh, 1988, Kranzler,
1998; and Marlatt, 1985). A presença dos dois transtornos simultaneamente produz outros
prejuízos tais como problemas cognitivos, interpessoais, emocionais e biológicos. Isso torna o
tratamento de cada um dos problemas ainda mais difícil, aumenta o uso da emergência, a
vulnerabilidade social, o custo associado com o tratamento, a gravidade dos problemas
emocionais e biológicos, e igualmente reduz a adesão ao tratamento médico.
O impacto destes dois problemas na mesma pessoa tem também um efeito particular e
importante sobre seus familiares, produzindo sentimentos de vergonha, culpa, estigma e falta de
2
Reiger, D.A., Farmer, M.E. & Rae, D.S. (1990). Co-morbidity of mental disorders with alcohol
and other drug abuse, Resultados do estudo “Epidemiological Catchment Area (ECA) Study”.
Journal of the American Medical Association, 264, 2511–2518.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
41
esperança (Dixon, 1995 and Aloen, 2006). Vários estudos indicam que estes sentimentos
precisam também ser enfrentados no tratamento. Alguns discutem não apenas como estas
pessoas devem ser tratadas – com intervenções e tratamento integrado para os dois problemas
(Maisto, 2008; Parikh, 2008; Cherry, 2008; Burnan, 2006; Drake, 2004; Minkoff, 1989,1991;
Osher, 1996,1989; and Ridgely, 1991) - mas também quão importante é produzir suporte e
promover o auto cuidado do resto da família(Clark, 2001; Carey, 1996; and Drake, 1996, 1991).
Mckay, Murphy, Rivinus e Maisto (1991) estudam ainda a relação entre a funcionalidade da
família e o uso de substância entre adolescentes internados com problemas psiquiátricos. Eles
encontraram que o maior grau de insatisfação na área da responsividade afetiva e função dos
papeis estava associado com os maiores níveis de abuso de substância. Em face disso, o papel da
família e sua funcionalidade deve ser explorado para aqueles que usam, abusam ou tem
dependência de substâncias Especialmente no que diz respeito ao tratamento, isso se torna
fundamental já que o envolvimento da família é muito importante para a reabilitação.
A prevalência de comorbidade dos transtornos decorrentes do uso de substâncias
psicoativas e dos transtornos mentais severos parece estar aumentando. Este crescimento
aparente, entretanto, carece de melhor compreensão e precisa ser mais bem estudado. Muitos
aspectos contribuem para esta dificuldade de compreensão. Dentre eles está a dificuldade de
diagnosticar este tipo de co-morbidade. O diagnóstico diferencial não é uma tarefa fácil, visto
que há coincidência de sintomas. Um transtorno pode apresentar-se com sintomas que são
também comuns a outros transtornos, mascarando o diagnóstico. Principalmente no começo, é
difícil estabelecer a presença da comorbidade. Os elementos que fazem o fenômeno pouco claro
vão dos aspectos psicopatológicos (por exemplo, a alucinação na dependência do álcool e na
esquizofrenia) àqueles relacionados à etnia, estatus social, e outros aspectos sócio-culturais. As
taxas desta comorbidade também variam com o gênero. Por exemplo, entre homens e mulheres
em tratamento por droga, a personalidade antisocial é mais comum nos homens, enquanto que as
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
42
mulheres tem níveis mais altos de depressão maior, transtorno de estresses pós traumático, e
outras transtornos ansiosos (Hendrick, 2000; Brady, 1999; and Conway, 2006).
Alguns estudos sugerem que este aparente crescimento, para ser melhor entendido,
precisaria ser melhor contextualizado. Grant (2007), por exemplo, encontrou que os altos níveis
de comorbidade observados em locais para tratamento para uso ou abuso de droga devem-se ao
fato de que pessoas que tem os dois problemas buscam mais freqüentemente ajuda do que
aqueles que tem apenas um dos problemas. Estes estudos sustentam a necessidade de que a
prevalência da comorbidade psiquiátrica entre pessoas com transtornos por uso de substâncias
psicoativas seja entendida em detalhes. Quase todos os estudos relativos a comorbidade foram
conduzidos na America do Norte, Europa e Austrália. Embora se saiba que a prevalência deste
tipo de comorbidade é influenciada por gênero, etnia e outras variáveis ( Grant, 1997; Brady
1999 e Conway, 2006), poucos estudos foram desenvolvidos na America Latina e no Caribe. Os
resultados das pesquisas conduzidas na America do Norte, Europa e Austrália não podem ser
diretamente transferidos para America Latina e Caribe, dada a significativa diferença sóciocultural e política. Entretanto, mais estudos precisam ser desenvolvidos para estimar a
prevalência nestas regiões em particular.
Por outro lado, é também possível concluir, considerando a revisão destes estudos
realizados fora da America Latina e do Caribe, que além desta dificuldade de transposição de
dados, determinada pelo contexto, há ainda a dificuldade de definir e determinar a presença da
comorbidade em si. Como dito anteriormente, a definição dos dois diagnósticos tem sido um
desafio tanto para pesquisa quanto para a clínica. A revisão da literatura sobre o tema deixa
evidente esta dificuldade. Grandes esforços têm sido feitos a partir do seu reconhecimento.
Diferentes opiniões sobre como e o que deve ser observado por clínicos e pesquisadores, para
indicar a presença de comorbidade, tem sido discutidas. Isso se evidencia especialmente quando
se considera a diversidade desses estudos. As mais diferentes ferramentas, baseadas nos
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
43
diferentes modos de aproximação da questão, têm sido utilizadas. Considerando esses fatores, os
estudos examinando a prevalência da comorbidade psiquiátrica e transtornos por uso de
substância podem ser divididos em três grandes grupos.
O primeiro grupo corresponde aquele que utiliza, para o diagnóstico, entrevistas
estruturadas baseados no DSM, CID, ou em ambos, reconhecidas como o padrão ouro de
diagnóstico. O segundo e o terceiro grupos, diferentes do primeiro, utilizam ferramentas de
rastreamento. O segundo utiliza ferramentas de rastreamento (screening) para diagnóstico, por
exemplo, as ferramentas de rastreamento para identificação da depressão. O terceiro, por sua vez,
faz uso de ferramentas dimensionais, ou seja, utiliza ferramentas de rastreamento para sofrimento
ou dano psíquico. Obviamente a utilização de uma ou outra ferramenta para identificação da
comorbidade tem prós e contras determinado por fatores que vão desde o alcance de cada uma
delas, até a praticidade, tempo de administração, custo, e possibilidade de contribuir para o
diagnóstico, avaliação e plano de tratamento. Sendo assim, não há a melhor ferramenta, ou um
único critério que seja capaz de indicar qual é a melhor ferramenta para identificar co-morbidade
entre transtornos decorrente do uso de substâncias e transtornos mentais. A escolha de uma ou
outra deve ser feita baseada nos argumentos citados acima e no reconhecimento de sua
importância e capacidade em cada situação.
Dentre as ferramentas disponíveis para a possível identificação da comorbidade, focaremos
no K-10. Esta é uma ferramenta dimensional, que pode sugerir a presença de comorbidade
psiquiátrica entre pessoas com transtorno por uso de substâncias psicoativas. Esta é uma
ferramenta muito útil para responder a seguinte pergunta: “existe evidencia de possível problema
mental que requeira mais investigação”, nesta população específica? (Zimmerman, 2008). Esta
ferramenta tem sido utilizada em todo o mundo para rastrear sofrimento psíquico na população
em geral. Foi também validada para o uso especifico entre pessoas com transtorno por uso de
substâncias psicoativas (Hides, 2007; Karen, 2007; and Ours, 2008, Urbanoski, 2007). Estudos
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
44
para esta população especifica, entretanto, ainda são pouco comuns. Os dados existentes
produzidos por estes estudos confirmam o que já havia sido indicado por outros estudos que
utilizam outras ferramentas de rastreamento e entrevistas de diagnóstico estruturadas: o risco e a
possibilidade de problemas mentais é alto para o grupo de pessoas com transtornos decorrentes
do uso de substâncias, assim como a prevalência de comorbidade psiquiátrica. Quase todos os
estudos considerando a presença de sofrimento psíquico em adulto com transtornos por uso de
substâncias psicoativas , que utilizam o K-10, foram feitos na Austrália e nos EUA. Na AL não
há nenhum usando o K-10 para esta população específica e poucos usando outras ferramentas de
rastreamento (Silveira and Jorge, 1999).
O projeto de investigação apresentado aqui busca estimar a presença e a implicação da
ocorrência de transtorno mental entre pessoas com transtornos decorrente do uso de substâncias
psicoativas em tratamento em centros para tratamento de pessoas que abusam de álcool e outras
drogas em sete países da America Latina e um país do Caribe.
Questão Norteadora
Qual é a prevalência de Sofrimento Psíquico durante o ultimo mês entre pacientes que se
encontram em tratamento para abuso ou dependência de álcool ou drogas?
Objetivo Geral
Estimar a prevalência de comorbidade entre Sofrimento Psíquico e abuso / dependência de
drogas entre pacientes em centros de tratamento.
Objetivos Específicos
1) Estimar a prevalência de Sofrimento Psíquico em pacientes que recebem assistência
emcentros especializados de tratamento para abuso / dependência de substâncias.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
45
2) Examinar variações na prevalência de Sofrimento Psíquico dentro dos países e entre os
mesmos.
3) Comparar fatores socais, econômicos e demográficos bem como antecedentes judiciais
entre pacientes com e sem Sofrimento Mental que estão recebendo tratamento em
centros de tratamento para abuso de substâncias.
4) Comparar a estrutura familiar e a funcionalidade familiar percebida entre pacientes com
e sem Sofrimento Mental que estão recebendo tratamento em centros de tratamento
para abuso de substâncias.
5) Caracterizar a assistência que recebem os pacientes em centros especializados de
tratamento para abuso de substâncias.
Métodos
Tipo de estudo
Será realizado um estudo epidemiológico transversal na população sob tratamento para abuso /
dependência de álcool e drogas em centros de assistência especializada. Apesar das limitações
dos estudos de corte seccional, que serão expostos na última parte da Seção de Métodos, este tipo
de estudo é considerado o mais eficiente para uma avaliação rápida da situação atual e também o
mais factível sob condições de restrição orçamentária.
População
A população-alvo será composta da totalidade dos pacientes de ambos os sexos, maiores
de 18 anos, que se encontram em tratamento para abuso / dependência de substâncias em centros
de tratamento públicos de sete países da América Latina e um do Caribe. Em casos em que não
seja possível ter acesso a centros de tratamento públicos ou quando os mesmos não existam,
ser]ao selecionadas instituições pertencentes a organizações não-governamentais ou a instâncias
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
comunitárias.
46
Os pesquisadores selecionarão do marco amostral, um número de centros de
características homogêneas dando prioridade para services públicos gratuitos que ofereçam
assistência ambulatorial ou residencial, de acordo com a realidade de cada local de estudo.
Cidades participantes e locais de estudo
Trata-se de um estudo multicéntrico que sera levado a cabo em nove cicades ou áreas
metropolitanas, segundo a seguinte explicação:
Brasil: duas cidades participarão no estudo. A primeira, é Brasilia-Distrito Federal,
constituindo uma unidade federal (capital do país) com cerca de 2,6 milhõesde habitantes. Há
dois centros especializados públicos (Centros de Apóio Psico-Social – Álcool e Drogas - CAPSAD) nos quais aproximadamente 900 patients encontram-se matriculados. A segunda cidade é a
cidade de Macaé, localizada no norte do Estado do Rio de Janeiro (população do Estado:
15.406.468 habitantes), ocupa o 14o lugar na população do Estado (~189.000 habitantes). Há
apenas um CAPS-AD no qual cerca de 70 pacientes se encontram sob tratamento.
Chile: Área Metropolitana de Valparaíso (~803.683 habitantes) inclui a municipalidade de
Valparaíso, que é a terceira maior cidade do país (cerca de 290.000 habitantes), Viña del Mar
(~300.000 habitantes), bem como os municípios de porte médio de Concón, Quilpué e Villa
Alemana. Há também algumas cidades satélites (não são municípios) do Grande Valparaíso
(Limache, Quillota e La Calera). Os centros de estudo serão 15 dos 20 centros de tratamento
públicos que oferecem assistência para pessoas em abuso / dependência. O número de pacientes
sob tratamento varia (media de 10 pacientes por centro).
Guatemala: a Cidade de Guatemala (~2.156.000 habitantes) é a capital emaior
municipalidade do país. Nela, há um centro de freferência para adições onde a assistência é
oferecida. Há 91 outros centros oficialmente registrados (particulares e pertencentes a ONGs). O
número total de pacientes novos matriculados no centro de referência público no primeiro
semestre de 2009 foi de 171, e o número de pacientes antigos e sob controle ou
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
47
acompanhamento foi 317 nesse mesmo período. É razoável que haja, em um período de três
meses, um total de 125 pacientes disponíveis como população da qual pode ser tirada a amostra.
Jamaica: Kingston (651.880 habitantes) é o maior centro urbano na Jamaica, seguido de
Montego Bay (96.488 habitantes). Ambas as cidades têm os mais importantes centros de
tratamento e de cuidados diários direcionados a pessoas em situação de abuso / dependência de
álcool e drogas. O estudo cobrirá toda a Área Metropolitan de Kingston, com a Paróquia de St.
Andrew (paróquia ou Parish constitui a divisão política da Jamaica, equivalente aos estados
brasileiros), cuja população é de aproximadamente 600.000 habitantes. Há poucos dados sobre
os centros públicos e privados que oferecem assistência a esses pacientes. Porém, a informação
disponível indica que um número de serviços de saúde eferece assistência especializada para 120
pacientes em ambos as cidades.
Nicaragua: León (174.000 habitantes) é a segunda cidade mais povoada de Nicaragua.
Não há serviços especializados estatais de assistência para pessoas com abuso / dependência na
cidade de León. A maior parte da assistência é proporcionada por ONGs, incluindo entidades
religiosas. Há uma separação dos serviços para mulheres e para homens. Sabe-se também que
problemas relacionados com álcool são tratados em unidades diferentes das destinadas a
tratamento de abuso / dependência de substâncias ilícitas.
Panamá: a Cidade de Panamá (1.863.000 habitantes) é o maior centro urbano e cidade
capital do país. Serviços destinados à assistência de homens e mulheres em situação de abuso /
dependência de álcool ou drogas ilícitas são oferecidos por três centros principais. Do total dos
pacientes tratados em esses centros será tirada a amostra. Trata-se de instituições pertencentes a
ONGs.
Paraguai: Assunção (637.249 habitantes) é a capital emaior cidade do Paraguai. Há, na
cidade, dois grandes centros de tratamento para abuso / dependência de álcool e drogas. Um é o
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
48
Centro nacional de Toxicologia e o outro é o Centro de Adições. Um número aproximado de
250 pacientes s]ao tratados em ambos os serviços.
Uruguai: Montevideo (~1.326.000 habitantes) é o maior centro urbano e capital do
Uruguai. A instituição na qual sera conduzida a pesquisa sera o Portal Amarillo (Potal Amarelo)
que oferece serviços ambulatórios de cuidado diário para um número aproximado de 200
pacientes.
Uma amostra consecutiva de pacientes sera selecionada para participar no estudo de
acordo com os seguintes critérios:
Critérios de Inclusão
Pacientes com 18 anos de idade ou mais, que voluntariamente aceitem participar na
pesquisa após consentimento livre e esclarecido.
Critérios de Exclusão
Pacientes com incapacidade para responder o questionário / entrevista devido a
problemas mentais ou de inteligência que causem impedimentos na comunicação ou
compreensão, aqueles com comportamentos agressivos no momento da abordagem, aqueles com
intoxicação e / ou aqueles que recusem a participação voluntária.
Marco Amostral e Cálculo do Tamanho da Amostra
Os cálculos de poder da amostra levaram em conta a proporção estimada de Sofrimento
Psíquico (psychological distress) em níveis alto e muito alto, nas pessoas em situação de abuso /
dependência de álcool ou drogas ilícitas bem como o número de pacientes em tratamento em
cada centro (microuniverso).
Dadas as diferenças esperadas com respeito ao tamanho das cidadades e áreas
metropolitanas incluídas neste estudo, e também às diferenças entre os centros de assistência,
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
49
uma primeira aproximação ao problema da definição do marco amostral foi examinar a
informação disponível. Inicialmente foi estimada uma prevalência de abuso e /ou dependência
de drogas e / ou álcool em 12,0%, taxa hipotética para todos os países (dados prévios de
dependência de álcool: 11,3% - OPAS-PAHO, 2005; dependência de álcool: 7,6%-14,9% Saraceno et al., 2005). Na Tabela 11, as primeiras quarto colunas descrevem as cidades ou
regiões metropolitanas, sua população e o número estimado de pessoas com abuso / dependência
(com base na prevalência estimada de 12,0%).
A quinta coluna da tabela 11 mostra o número total aproximado de pacientes nos locais
de tratamento com base nas informações disponíveis até o momento. A última coluna
corresponde ao tamanho de amostra calculado considerando a capacidade de detectar uma
prevalência de 40,0% de Sofrimento Psíquico em níveis alto e muito alto, considerando um
ponto de corte de 22 na Escala K-10 (van Ours & Williams, 2008). A amostra foi dimensionada
de modo a detectar uma difefrença minima de 5,0% na prevalência, mantendo os critérios de
erros tipo I e II nos níveis de 0,05 e 0,20, respectivamente.
Tabela 11. População das cidades e áreas metropolitanas, prevalências estimadas de abuso e / ou
dependência de drogas e / ou álcool, número de pacientes em centros de tratamento e estimativas
de tamanho de amostra.
PAÍS
CIDADE
POPULAÇÃO
POPULAÇÃO EM
CENTROS DE
TRATAMENTO
TAMANHO DE
AMOSTRA
ESTIMADO *
2.557.158
POPULAÇÃO
ESTIMADA
COM ABUSO &
DEPENDÊNCIA
306.859
Brasil
Brasília (DF)
900
262
Macaé (RJ)
188.787
22.654
70
59
Chile
Valparaíso**
803.683
96.442
150
107
Guatemala
Cidade de
2.156.000
258.720
125
93
651.880
78.226
110
85
Montego Bay
96.488
11.579
60
52
Nicarágua
León
174.000
20.880
90
72
Panamá
Cidade do
1.863.000
223.560
280
159
Guatemala
Jamaica
Kingston / St.
Andrew Area **
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
50
Panamá
Paraguai
Assunção
637.249
76.470
250
149
Uruguai
Montevideo
1.325.968
159.116
200
130
*Erro tipo I < 0,05; poder > 0,80; prevalência esperada = 0,40; diferença = 0,05.
**No Chile e na Jamaica, incluiem-se as áreas metropolitanas de Valparaíso e Kingston / Saint Andrew.
Com o propósito de estimar associações internas entre variáveis independentes e a
existência de Sofrimento Psíquico, foram realizadas algumas simulações: para um evento
(proporção de Sofrimento Psíquico em níveis alto e muito alto) cuja freqüência é estimada em
30,0% na categoria menos exposta, o tamanho da amostra em cada categoria de uma variável
dada seria de N = 380 se a categoria mais exposta fosse 40,0% (com uma probabilidade de Erro
tipo I <0,05; poder i.e., 1- probabilidade de Erro tipo II > 80,0%). Para uma outra situação em
que a proporção de Sofrimento Psíquico seja 20,0% na categoria menos exposta, o tamanho da
amostra seria N = 310 se a diferença esperada entre expostos e não expostos fosse 10,0% (com
os mesmos parâmetros de erros dos tipos I e II). Como estes números de participantes não serão
atingidos em cada local, é concebível que o terceiro objetivo específico (referente aos fatores
associados à presença de Sofrimento Psíquico) seja apenas realizável para a totalidade da
amostra (todos os países) e não para cada local.
Procedimentos de Coleta de Dados
Serão treinados estudantes universitários de Graduação e Pós-Graduação como
pesquisadores auxiliares para ajudar na coleta de dados. Será solicitado dos sujeitos elegíveis a
leitura cuidadosa e assinatura do consentimento livre e esclarecido (Apêndice A), e
posteriormente se procederá ao preenchimento do questionário auto-administrado (Apêndice A).
Os pesquisadores auxiliares assistirão os participantes em caso de dúvidas e, eventualmente, na
condução de entrevistas.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
51
Se os participantes não conseguem ler e escrever, os pesquisadores auxiliares os
entrevistarão. Um Manual do Estudo sera utilizado como guia e para assegurar consitência na
aplicação dos instrumentos em todos os locais. A coleta de dados sera realizada em local que
garanta privacidade para os participantes.
Medidas e Instrumentos
Neste estudo, a prevalência de Sofrimento Psíquico (i.e., a proporção de casos de comorbidade expressa como Sofrimento Psíquico) na população de pacientes sob tratamento para
abuso / dependência de álcool / drogas, é considerada a medida de epidemiológica de freqüência
mais importante no presente estudo. Portanto, os dados serão coletados utilizando o formulário
EU-LAC-CICAD, que foi adaptado para este estudo prévia autorização. Esse formulário
consiste em 30 questões sobre status sócio-ecômico e demográfico, história do abuso de álcool e
drogas, história judicial, problemas mentais no passado e na atualidade, e alguns aspectos sobre o
centro de tratamento.
O Sofrimento Psíquico sera avaliado mediante a aplicação do Instrumento Kessler-10 (K10). O K-10 é um questionário de 10 ítens que medem o Sofrimento Psíquico desde uma
perspectiva orientada por sintomas (Kessler et al., 2002). Os valores possíveis vão de 10
(indicando a ausência de Sofrimento Psíquico) até 50 (indicando grave Sofrimento Psíquico). A
categorização do Sofrimento Psíquico tem sido realizada em quarto grupos: baixo (10-15),
moderado (16-21), alto (22-29) e muito alto (30-50). Para propósitos analíticos, a maioria dos
estudos unem as duas últimas categorias (alto e muito alto). Encontra-se demonstrado que um
nível muito alto de Sofrimento Psíquico, avaliado por meio da escala K-10 está associado com
uma alta probabilidade de ter transtornos de ansiedade ou depressão (Andrews & Slade, 2001).
Para a avaliação da Funcionalidade Familiar Percebida, será aplicado o instrumento
APGAR-Família (Smilkstein, 1978). Nesta escala, os valores possíveis vão de 0 a 10 e é
baseada na satisfação do participante com as relações dentro de sua família, que incluem cinco
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
52
campos: adaptabilidade, parceria, crescimento, afeição e resolutividade (inicialmente
denominados em inglês de modo a conformar um acrônimo adaptability, partnership, growth,
affection and resolve). The acrônimo resultante “APGAR” emula a escala da Dra. Apgar para
avaliação do estado do recém-nato. A escala também foi validada (Smilkstein et al., 1982) e é
amplamente utilizada. A interpretação do APGAR-Família é baseada no score sendo que cada
questão tem valores de 0 a 2. Um escore total de 7 ou mais sugere uma percepção de alta
funcionalidade familiar; entre 4 e 6, sugere moderada disfunção familiar e 3 ou menos reflete
grave disfunção familiar. O ponto de corte para dicotomização sera decidido de acordo com
outros estudos. Outras variáveis numéricas (idade, renda), serão também categorizadas conforme
distintos pontos de corte previamente estabelecidos.
Variáveis
O quadro 5 mostra as principais variáveis do estudo.
Quadro 5. Variávesi incluídas no estudo.
FATORES INDIVIDUAIS
SOFRIMENTO PSÍQUICO
Escala do tipo Likert variando de Sempre a Nunca (escore de 5-1)
Q-31a-se sentindo cansado(a) sem razão ou motivo relevante; Q31-b- se sentindo nervoso preocupado(a) – aflito(a);
Q31-c- se sentindo que nada pode acalmá-lo(la); Q31-d- se sentindo sem esperança;
Q31-e- se sentindo inquieto(a) e agitado(a); Q31-f- tão agitado(a) que não consegue parar quieto(a);
Q31-g- se sentindo deprimido(a); Q31-h- se sentindo tão deprimido(a) que nada poderia estimulá-lo(la);
Q31-i-sentindo que tudo é difícil demais; Q31-j- sentindo que não vale nada.
COMORBIDADE
Q-24a-Diagnóstico prévio de:
Ansiedade; depressão; esquizofrenia; transtorno bipolar; outros transtornos (pergunta aberta)
Q-24b-Anos transcorridos desde o diagnóstico de:
Ansiedade; depressâo; esquizofrenia; transtorno bipolar; outros transtornos mentais (pergunta aberta)
Q-25a-Tratamento atual para:
Ansiedade; depressâo; esquizofrenia; transtorno bipolar; outros transtornos mentais (pergunta aberta)
Q-25b-Anos transcorridos em tratamento parta:
Ansiedade; depressâo; esquizofrenia; transtorno bipolar; outros transtornos mentais (pergunta aberta).
Q-25c-Tratamento para cada um dos seguintes transtornos:
Ansiedade; depressâo; esquizofrenia; transtorno bipolar; outros transtornos mentais (pergunta aberta).
Q-26-Tipo de tratamento que o(a) paciente está recebendo neste Centro:
Medicamentoso; Psicoterapia; Terapia de Grupo; Grupos de Apóio; Terapia Familiar; Aconselhamento;
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
53
Meditação; Auto-ajuda; Yoga.
Q-26a-Medicamentos que o paciente está recebendo no momento. Inclui “não sei”
Q-16-Forma de acesso a este Centrod e Tratamento
Q-17-Número de vezes que foi tratado(a) para álcool e drogas
Q-18-Tipo de tratamento recebido antes do atual
Q-19-a-Primeira substância (de três) pela qual está recebendo tratamento
Q-19-b-Segunda substância (de três) pela qual está recebendo tratamento
Q-19-c-Terceira substância (de três) pela qual está recebendo tratamento
Q-20-Via de administração mais comum da primeira substância mencionada acima
Q-21a-Idade à qual o(a) participante começou a utilizar a primeira substância mencionada acima
Q-21b- Idade à qual o(a) participante começou a utilizar bebida alcoólica
Q-21c- Idade à qual o(a) participante começou a utilizar outras drogas
Q-22-Consumo de álcool ou drogas nos 30 dias antes do começo deste tratamento
GÊNERO
Q-6-Gênero
IDADE
Q-7a Data de nascimento
Q-7b Idade
FATORES FAMILIARES
DISFUNÇÃO FAMILIAR
Escala de “quase sempre” a “quase nunca”
(escore de 2 a 0)
Q-32a- está satisfeito(a) de poder recorrer à família quando tem problemas;
Q32-b- está satisfeito(a) com a maneira como a família fala sobre os problemas e compartilha as questões;
Q32-c- está satisfeito(a) com a amneira como a família aceita e apóia os desejos de realizar mudanças;
Q32d- está satisfeito(a) com a maneira como a família expressa afeto e reage a sentimentos de raiva,tristeza,amor;
Q32-e- está satisfeito(a) com a maneira como a família passa o tempo junto.
ESTRUTURA FAMILIAR
Q-11-Com quem viveu nos últimos 30 dias
Q-12-Com quem vive atualmente
FATORES SÓCIO-CULTURAIS E POLÍTICOS
Q-1- País
Q-2-Cidade
Q-8-Cidade onde reside
Q-9-Nacionalidade
ESTADO CIVIL
Q-13-Estado civil
COR / ETNIA
Q-10-Raça – cor – grupo étnico (cetgorias do IBGE)
ESCOLARIDADE
Q-14-a- Sabe ler
Q-14-b- Sabe escrever
Q-14-c- Nível de escolaridade
SITUAÇÃO DE EMPREGO
Q-15-a-Status de emprego nos últimos 30 dias
RENDA
Q-15-b-Renda pessoal mensal ($R)
SERVIÇO DE SAÚDE (CENTROS DE TRATAMENTO)
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
54
Q-4-Centro de Tratamento
Q-5a-Tipo de centro de tratamento
Q-5-b-Tipo de assistência recebida neste centro
Ambulatorial; Internação / Residencial; Unidade de assistência – dia; outros.
Q-27-Grau de satisfação com o tratamento
Q-28-Coisas que o(a) paciente mais gostou do tratamento atual.
Q-29- Coisas que o(a) paciente não gostou do tratamento atual.
Q-30- Coisas que o(a) paciente gostaria de mudar do tratamento atual.
PROBLEMAS LEGALES (POLICIALES E JUDICIALES)
Q-23a-Antecedentes de problemas legais relacionados com a droga ou álcool na vida.
Q-23b- Antecedentes de problemas legais relacionados com a droga ou álcool no último ano.
Q-23c- Número de vezes que a pessoa teve problemas legais relacionados com a droga ou álcool no último ano.
Variável de Desfecho / Variável Dependente
O evento de interesse mais importante é a presence ou ausência de Sofrimento Psíquico,
que se encontra documentado da questão Q-31a à Q-31j que correspondem ao Instrumento K-10.
Os resultados do escore serão recodificados em termos de Sofrimento Psíquico “alto” e “muito
alto”, para, a partir do dado dicotomizado, se proceder ao cálculo da prevalência.
Outras Variáveis e Fatores Associados
Outras variáveis e possíveis fatores associados (variáveis independentes) se encontram no
Quadro 5. Encontram-se agrupadas em variáveis sócio –demográficas e econômicas (grosso
modo, correspondem às primeiras 15 questões), variáveis relacionadas com o problema das
drogas (anos de tratamento, a substância pela qual o paciente se enconbtra no tratamento atual,
consumo atual – questões Q16 a Q22); problemas legais (Q-23a,b,c); diagnósticos e tratamentos
prévios para ttranstornos mentais (Q24 a Q26); grau de satisfalçao com o tratamento (Q27 a
Q30) e Disfunção Familiar percebida (grupo Q32).
Entrada de Dados
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
55
Será utilizado o programa Epi Info versão 3.5.1 (CDC, 2008) de domínio públicopara
entrada e análise dos dados. Em cada local, um membro da equipe de pesquisa sera treinado
para a entrada e manuseio dos dados. As análises de consistência e limpeza do banco serão
realizadas antes da análise preliminar da situação local. Os países participantes enviarão seus
bancos à CICAD para análise geral.
Análise dos Dados
Para análise preliminar dos dados, serão calculadas as medidas de tendência central e
dispersão das variáveis numéricas bem como as proporções das variáveis categóricas. Para
determinar as diferenças na prevalência de Sofrimento Psíquico entre as diversas categorias de
variáveis independentes, serão calculadas as razões brutas de prevalências e de chances
(Prevalence Ratio e Odds Ratio). Na seqüência, serão calculados os Intervalos de Confiança de
95% dessas medidas de efeito. A significância das respectivas associações será aferida
utilizando os testes Chi-quadrado e Teste Exato de Fisher para proporções, considerando um
nível de significância de p<0.05. Possíveis modificações de efeito e confundimento entre as
variáveis serão efeitos serão dimensionados mediante análise de estratificação e posteriormente
obtidas as medidas ajustadas por meio de métodos multivariados (regressão logística).
Para análise de das variáveis numéricas, diferenças entre as médias (e.g., entre os escores
de Sofrimento Psíquico nas categorias de uma dada variável categórica), serão testadas. Com
esse propósito, será levada em consideração o tipo de distribuição das variáveis para determinar
a adequação dos testes, sejam eles paramêtricos (Student’s T Test, ANOVA para comparação de
variáveis depois da verificação de homogeneidade das variâncias) ou não paramêtricos (KruskalWallis; mais adequados para distribuição não normal). A significância das diferenças será
avaliada no nível de p<0.05.
Teste Piloto do Instrumento
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
56
Em cada local de estudo, os pesquisadores conduzirão um estudo teste piloto do
instrumento. Cada pesquisador escolherá um centro semelhante ao de estudo e distribuirá 10
questionários para auto-preenchimento e também farão entrevistas. Os dados serão utilizados
para identificar dificuldades, modificar e melhorar a redação de perguntas no questionário.
Limitações
As limitações desta pesquisa estão relacionadas com três aspectos: o primeiro está
relacionado com o tipo de estudo transversal. É provável que haja viéses de prevalência ou de
sobrevivência devido ao fato de que em um estudo de corte seccional, apenas são coletados
dados de um momento na vida dos participantes. Como conseqüência, perde-se a visão mais
dinâmica dos eventos de vida tais como migração, morte e incidência de outras doenças. A falta
de acompanhamento dos participantes impede uma percepção clara da seqüência dos eventos
(tanto de exposições como de outras variáveis de efeito) limitando inferências de causa-efeito.
Uma outra limitação está relacionada com a seleção dos locais de estudo, cujas
características podem variar de acordo com a estrutura e organização dos serviços de saúde.
Portanto, é provável que haja viéses de referência bem como diversas situações de acesso aos
serviços que limitam a capacidade de generalizar os resultados para a população-alvo com abuso
/ dependência.
Uma outra limitação que pode ser antecipada deste estudo decorre do uso de um
questionário auto-administrado como meio de coleta de dados. Ao tenpo que a opção por esse
método de coleta de dados assegura maior confidencialidade e rapidez no trabalho de campo,é
provável que haja uma proporção maior de dados faltantes Este efeito pode dser minimizado
pela ajuda proporcionada pelosassistentes de pesquisa. A occorência de dados faltantes pode ser
mais freqüênte entre participantes com dificuldades para preencher o questionário devido a baixa
escolaridade, ou a falta de familiaridade com este tipo de pesquisa.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
57
Considerações Éticas
A aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) será obtida antes do começo da
mesma. Serão obtidos os pareceres em três instâncias: (1) no exterior, no Research Ethics Board
(REB) do Centro de Adições e Saúde Mental do Canadá (Centre for Addiction and Mental
Health - CAMH), filiado à Universidade de Toronto (Ontário - Canadá), que é a instituição
parceira internacional; (2) no nível federal, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
(CONEP) do Conselho Nacional de Saúde (CNS); e, (3) dos CEPs locais na Fundação de Ensino
em Ciências da Saúde do Distrito Federal (FEPECS) e no Instituto dePsiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Cada participante da pesquisa sera informado sobre o fato da sua participação na pesquisa
ser voluntária; que não haverá incentives ou benefícios diretos associados à sua participalçao;
que se por ventura houver algum risco, o mesmo sera mínimo; que seu tratamento no centro de
atenção não sera afetado de nenhuma maneira pelo envolvimento na pesquisa e que a não
participação também não terá nada a ver com o tratamento; que os prontuários não serão
investigados para se obter dados do estudo ou com qualquer outro propósito; que a informação
obtida deste estudo não será repassada a prontuários ou quaisquer meios de registro do centro de
tratamento; e que o(a) participante tem a opçãode recusar a participação ou de abandonar sua
participação a qualquer momento.
Para assegurar confidencialidade e anonimato, a entrevista com os participantes será
conduzida em uma sala em que a privacidade seja garantida dentro do centro de tratamento. Cada
participante deve assinar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) que será
separado dos questionários que serão numerados de maneira seqüencial. O TCLE é um
requerimento tanto das instâncias que regulam a ética na pesquisa como dos governos da maioria
dos países participantes como salva-guarda do bem-estar e dos direitos dos pacientes
participantes. O TCLE sera assinado também pelo pesquisador presente no campo. Depois de
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
58
concordar com a participação, cada participantes receberá uma cópia do TCLE, que contém os
contatos com o(a) ivestigador(a) principal, um membro do corpo docente da universidade local,
um membro dos orientadores (tutores) do CAMH bem como do diretor do Comitê de Ética
(REB) dessa instituição. Tais informações devem ser disponibilizadas em caso de houver
quaisquer dúvidas ou preocupações. Deve ser apontado que em caso do(a) participantes ter
dificuldades lendo ou tentando entender o TCLE, o pesquisador principal ou o assistente de
pesquisa poderão assitir essa leitura e esclarecer as dúvidas.
Com o propósito de assegirar o anonimato da participação, os nomes de participantes não
serão revelados. Cada questionário sera numerado seqüencialmente e esse código de
identificação não terá ligação nenhuma com o TCLE. A versão eletrônica (banco de dados) dos
dados coletados do estudo será gravada em arquivos sem acesso aos usuários dos computadores e
mantido com axcesso restrito a uma senha impedindo que qualquer pessoa não ligada à pesquisa
os abra. Tanto os formulários em papel como as cópias de software serão arquivados por cinco a
sete anos dependendo da legislação do país ou das diretrizes das instâncias reguladoras de Ética
em Pesquisa. No Brasil, tais medidas estarão de acordo com a Resolução 097 de 1997. Depois
desse periodo, os questionários serão cuidadosamente destruídos por incineração.
Dada a natureza deste estudo, onde é necessária a entrada dos pesquisadores em centros
de tratamento para abuso / dependência de álcool ou drogas, quer sejam governamentais ou não,
a assistência de professionais de saúde desses centros deve estar disponível em caso de
necessidade. Porém, os professionais diretamente envolvidos no tratamento não terão
participação na seleção dos pacientes além do simples direcionamento e também não terão
acesso aos dados coletados. Portanto, o papel desses profissionais estará limitado a proporcionar
minima informação necessária para sensibilizar potenciais candidatos à participação na pesquisa,
a orientar os assistentes de pesquisa dentro dos centros, e também a atuar em qualquer assistência
que o paciente demande caso haja algum estresse decorrente da participação. No entanto, é
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
59
relevante frisar que os riscos esperados advindos da participação neste estudo sejam mínimos ou
mesmo não existentes.
Os(as) assistentes de pesquisa serão treinados e em todo momento estarão sob a
supervisão dos profissionais em cada centro de tratamento. Eles(as) estarão também sob a
direção e supervisão direta do pesquisador principal que, quando não puder estar presente na
atividade, poderá realizar visitas em diversos momentos para monitorar o controle de qualidade
da coleta de dados. Cada assistente de pesquisa assinará um termo de confidencialidade prévio
ao seu engajamento no estudo. Os questionários, enquanto durar a fase de coleta de dados, serão
mantidos em armários com fechadura e chave e transportados com cuidado em pastas quepossam
ser fechadas ao local selecionado pelo(a) pesquisador(a) principal. Os(as) assistentes de pesquisa
participarão de reuniões semanais com o(a) pesquisador(a) principal de cada local de modo a
monitorar o progresso do trabalho de campo.
Plano de Disseminação de Dados e Intercâmbio de Informações da Pesquisa
Os pesquisadores definem Disseminação de Conhecimento / Informações (Knowledge
Transfer - KT) como um processo pelo qual o conhecimento, expertise e habilidades adquiridas
em pesquisa são comunicados a outros. Este processo sera levado a cabo entre os oito países
participantes no Programa de Pesquisa da CICAD para 2009, suas universidades afiliadas,
serviços de saúde e as respectivas comunidades. O processo de comunicação dos resultados
deve aumentar a qualidade da assistência dos centros de tratamento, a efetividade dos serviços
públicos de saúde mental bem como a própria política sde saúde e indiretamente, a qualidade de
vida dos(as) pacientes que apfresentam comorbidade.
Tal definição abrange os quarto tipos de conhecimento que seriam produzidos nesta
pesquisa: (a) conhecimento a ser divulgado em veículos de comunicação científica (periódicos e
eventos científicos); (b) conhecimento a ser divulgado a uma audiência mais ampla, i.e., à
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
60
comunidade em geral; (c) conhecimento sobre os métodos de pesquisa ('know-how'); e, (d)
informalçao útil para outros pesquisadores tal como as modificações realizadas em questionários
usados paar coleta de dados.
A transferência de conhecimento sera realizada mediante ações que envolvem vários
âmbitos de divulgação: (a) as universidades participantes (reuniões, seminários, seminários e
conferências, papers acadêmicos; (b) eventos científicos nacionais e internacionais (pósters e
apresentações em conferências, mesas redondas, páneis etc...); (c) gestores em saúde públic
(rteuniões, apresentações, relatório); (d) publicações dos meios de comunicação (entrevistas em
rádio, televisão; entrevistas e outras publicações em jornais e revistas); (e) serviõ de saúde
(apresentação dos fresultados aos profissionais de saúde e coordenadores do(s) centro(s) de
tratamento.
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ABUSO DE DROGAS EM PACIENTES DE CENTROS DE TRATAMENTO EM SETE
PAÍSES DA AMERICA LATINA E UM DO CARIBE: IMPLICAÇÕES PARA AS
POLÍTICAS E PROGRAMAS DE SAÚDE.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
ÍNDICE
Conteúdo
Página
PROPÓSITO DO MANUAL .............................................................................................
4
I. INDICAÇÕES GERAIS .................................................................................................
5
A. Pesquisadores Principais ...............................................................................................
5
B. Pesquisadores Assistentes ..............................................................................................
6
II. INÍCIO DA COLETA DE DADOS ..............................................................................
8
- Seleção dos Participantes ...............................................................................................
8
- Apresentação do Projeto de Pesquisa aos Participantes .............................................
8
III. CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPAÇÃO NA PESQUISA.... 11
- Apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo4)..................
11
IV. DEFINIÇÃO DE TERMOS ........................................................................................
14
V. APLICAÇÃO DOS INSTRUMENTOS........................................................................
18
- Passos para aplicação dos instrumentos (Anexo A6)................................................
- Explicação de algumas perguntas dos Instrumentos...............................................
- Codificação dos Pesquisadores Assistentes...............................................................
- Finalização da Administração do Instrumento.........................................................
18
20
21
21
VI. CONSIDERAÇÕES GERAIS......................................................................................
23
-Tempo de Duração do Preenchimento dos Instrumentos ......................................... 24
-Atenção às Necessidades e Diferenças Entre os Participantes................................... 24
-Considerações sobre o manejo de situações complexas ............................................ 25
VII. ENTRADA DA INFORMAÇÃO NA BASE DE DADOS……..……………............. 26
VIII. ANEXOS ........................................................................................................................28
A1- Acordo de Confidencialidade............................................................................28
A2- Diário de Campo .................................................................................................29
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COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
A3- Registro da seleção da mostra ............................................................................30
A4- Termo de Consentimento Informado ................................................................31
A5- Guia de Segurança de Trabalho de Campo da Universidade de Toronto .....35
A6- Instrumentos .......................................................................................................36
A7- Códigos .................................................................................................................51
A8- Drogas Ilícitas ......................................................................................................60
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COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
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PROPÓSITO DO MANUAL
Este manual contém instruções para os Pesquisadores Principais (P.P) e Pesquisadores
Assistentes (PA), que estarão responsáveis pela coleta dos dados da pesquisa “Estudo
multicêntrico de comorbidade entre sofrimento psíquico e abuso de drogas em pacientes
em centros de tratamento em sete países da América Latina e um no Caribe: implicações
para as políticas e programas de saúde”.
Este estudo multicêntrico se refere á investigação que se realizará sobre o tema descrito
anteriormente, em 8 países (Brasil, Chile, Guatemala, Nicarágua, Jamaica, Panamá, Paraguai e
Uruguai) sob responsabilidade de um ou dois profissionais em cada lugar.
Em cada país se coletará os dados segundo as indicações deste manual. Ao completar a
mostra requerida, os dados serão enviados aos coordenadores e às autoridades da CICAD para
realização das analises e relatórios finais.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
76
I. INDICAÇÕES GERAIS
Tantos os PPs como os Ps deverão levar eem conta os dados abaixo indicados:
A. Pesquisadores Principais (PPs)
Os PPs são os investigadores responsáveis de cada pais tem as seguintes
responsabilidades:
1- Informar e apresentar o protocolo de investigação às autoridades universitárias de
cada país.
2- Solicitar a aprovação dos Comitês de Ética de acordo com a realidade de cada
país.
3- Estabelecer contatos com as autoridades dos centros de tratamento para informalos sobre a pesquisa sob sua responsabilidade e solicitar formalmente a
autorização para realizar a investigação.
4- Seleção dos pesquisadores assistentes.
5- O treinamento dos PA sobre os conceitos gerais de drogas, seu uso, manejo e
aplicação dos instrumentos, dos códigos para entrada dos dados, uso do manual, e
preenchimento dos formulários e relatórios.
6- Seleção dos participantes do estudo.
7- Reuniões periódicas do os PAs.
8- Supervisão da coleta dos dados do estudo.
9- Armazenamento dos documentos.
10- Envio dos dados do estudo a CICAD.
11- A elaboração do relatório final.
12- Apresentação do relatório às autoridades universitárias, aos centros de tratamento
e Ministério da Saúde e cumprimento do plano de tranferencia de conhecimento.
13- Realizar publicações do estudo tanto em grupo como individualmente.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
77
14- Se necessário, realizar o estudo em outra cidade de seu país, além daquela já
estabelecidade. Se isso acontecer, para fins de codificação os coordenadores
deverão ser consultados sobre o número que identificaria a nova cidade.
15- Quando um participante se retirar do estudo guarde o questionário, anote no
diário de campo esta situação e não anule o código sem alterar a sequencia.
16- O Pesquisador Principal deve guardar toda a informação relativa ao presente
estudo em três cópias com o mesmo conteúdo, armazenadas de maneira a que
sempre tenha a informação disponível, diante de qualquer situação imprevista.
B. Pesquisadores Assistentes (P.As)
Os pesquisadores assistentes são estudantes de graduação e pós-graduação que tenham
sob sua responsabilidade:
1- firmar o acordo de confidencialidade (A1).
2- Responsabilizar-se pelo cumprimento de todos os passos indicados pelos PP e que o
estudo requeira.
3- Assistir a capacitação proposta pelo PP.
4- Respeitar as normas do centro de tratamento.
5- O contato direto com os participantes demonstrando respeito e amabilidade com todas
as pessoas do centro.
6- A aplicação dos intrumentos (A6)
7- Preencher os formulários e os anexos seguindo orientação.
8- Transporte do material do estudo e o seu armazenamento para a entrega ao PP.
9- Atender a situações complexas que eventualmente possam ocorrer com os
participantes e referi-los aos profissionais do centro.
10- Entrada dos dados na base dos dados.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
78
Estas instruções serão seguidas pelos Pesquisadores Principais e pelos Pesquisadores Assistentes,
para assegurar a uniformidade da administração dos protocolos de investigação.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
79
II. INÍCIO DA COLETA DE DADOS
Antes de iniciar o trabalho de investigação os PAs deverão assinar o Documento de Acordo de
Confidencialidade (Anexo A1)
Os Pesquisadores deverão registrar no Diário de Campo os eventos que acontecerem durante o
processo da aplicação dos Instrumentos (Anexo A2).
- Seleção dos Participantes
O diretor e os trabalhadores do centro de tratamento receberão informações gerais sobre a
presente investigação com o fim de facilitar a informação dos usuários do centro onde se
realizará esta investigação. O pessoal do centro colaborará auxiando na identificação dos
prováveis participantes, a partir da consideração dos critérios de inclusão e exclusão. Será
solicitado que os usuários interessados sejam encaminhados ao PAs, para que tenham
informações adicionais.
- Apresentando o Projeto de Pesquisa aos Participantes
1. Cumprimente o participante.
2. Informe ao participante de que se trata este projeto de investigação:
" Este é um estudo sobre a presença de sofrimento psíquico entre as pessoas que tem
problemas com drogas e álcool.
Se você aceitar participar, será convidado a dar a sua opinião sobre esse assunto. Para
isso serão feitas algumas perguntas sobre o seu problema de uso de drogas e alcool,
outros problemas de saúde mental, e o seu tratamento."
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
80
3. Informe de forma clara aos participantes que os pesquisadores não têm nenhuma relação com
o sistema judicial e que os dados da pesquisa serão utilizados apenas para os propósitos deste
estudo e para nenhuma outra finalidade além dessa.
4. Termindo o processo de identificação das pessoas que são elegíveis ou não, registre esta etapa
no "Formulário Registro de Seleção da Amostra" (Anexo A3).
5- Aos participantes elegíveis que estiverem de acordo em participar do estudo informa-se o que
se segue abaixo:

Como você soube desse estudo?
Em seguida lhe dê algumas informações sobre o projeto de investigação:

A sua participação neste estudo depende completamente de sua vontade, logo
você tem o direito de aceitar participar ou não e ainda interromper a sua
participação a qualquer momento sem nenhuma conseqüência para você.

Você será convidado a responder um questionário com algumas perguntas com
duração entre 30 a 45 minutos, e será acompanhado por um pesquisador.

Antes de responder a este questionário, será lido um documento explicando o
que é esta pesquisa e as consequencias que a sua participação pode ter. Se
depois de lido você continuar de acordo em participar, pedirei que o assine.
Este documento se chama Consentimento Livre e Esclarecido. Ele registra que
você entendeu do que se trata a pesquisa, para que ela serve, quais as
conseqüências de participar ou não; garante a você o direito de decidir
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
81
participar ou não por conta própria e sem pressão de ninguém, o direito de sair
deste estudo a qualquer momento e que teve todas as suas dúvidas esclarecidas.

Para que eu possa saber melhor como acompanhá-lo no preenchimento do
questionário da pesquisa e na apresentação do documento no qual dará a sua
autorização para participar, precisamos saber se você tem alguma dificuldade
para ler ou escrever. Caso você tenha, por favor, me diga, para que eu possa
ajudá-lo lendo o documento e o questionário para você.

Informe ao participante que ele não receberá qualquer ajuda de custo por participar deste
estudo.
6- É importante que você saiba que este questionário será respondido numa sala fechada e
confortável.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
82
III. CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PARTICIPAÇÃO NA PESQUISA
- Apresentação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo A4)
1- Depois de seguir a orientação dada no item anterior - apresentação do projeto de pesquisa ao
participante - entregue a ele (a) uma cópia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
2- Informe ao participante:
"Antes de começar a responder o questionário deste estudo, eu preciso que você dê o seu
consentimento para participar desta pesquisa. Aqui está o Consentimento Livre e Esclarecido,
que é o documento sobre o qual te falei antes. Leremos este documento juntos para garantir que
você entendeu sobre o que está dando o seu consentimento. Eu vou responder a qualquer
pergunta que você tenha e depois que todas as suas dúvidas estiverem esclarecidas, se você
concordar em participar, pedirei sua assinatura".
3- Para os participantes que podem ler: peça para a pessoa iniciar a leitura. Após a leitura de cada
parágrafo certifique-se que ele entendeu pedindo para que explique o que foi lido. Se ele tiver
dúvidas de compreensão, repita o que está escrito com palavras que ele possa entender.
Certifique-se que ele entendeu sua explicação. Ao final, solicite novamente que a pessoa lhe diga
de que se trata o Consentimento Livre e Esclarecido, pedindo para que destaque os pontos mais
importantes do documento.
Para os participantes que não podem ler: leia o documento em voz alta para o participante, de
modo pausado. Após cada parágrafo, certifique-se que o participante entendeu o conteúdo
pedindo para que ele compartilhe contigo a sua compreensão. Caso ele demonstre, com
perguntas, silêncios ou observações equivocadas, que não compreendeu, explique o conteúdo
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
83
com palavras acessíveis ao seu nível cultural. Repita este procedimento para cada parágrafo.
Assegure-se que o participante entendeu adequadamente todo o conteúdo do Termo de
Consentimento, especialmente o que diz respeito a confidencialidade, segurança e as iniciativas
de apoio que serão tomadas caso o participante tenha algum problema durante o preenchimento
do questionário e necessite de ajuda.
4- Pergunte ao participante se ele tem qualquer dúvida. Responda as perguntas com o objetivo de
esclarecê-las. Assegure-se de que o participante ficou satisfeito com as respostas dadas.
Assegure ao participante que os aspectos relacionados à segurança e anonimato das informações
serão tratados adequadamente. Faça referência ao Guia de Segurança do Trabalho de Campo
da Universidade de Toronto (Anexo A5) e ao guia de sua universidade.
5. Verifique se o participante tem qualquer preocupação com a segurança da cópia que ficará
com ele. Se ele expressar qualquer preocupação em relação ao risco de sua cópia ser vista por
outros, você pode sugerir modos para proteger a privacidade da informação (por exemplo, não
levando o Termo de Consentimento com ele ou guardando-o em lugar seguro).
6. Assegure-se que o participante assinou duas cópias do consentimento informado. Se o
participante não está habilitado a escrever, garanta que ele possa colocar a sua impressão digital
no documento.
7. O investigador escreverá a data o seu nome, e assinaturá, nos locais apropriados.
A primeira parte do consentimento informado será entregue ao participante se ele quiser.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
84
8. Guarde a segunda cópia do consentimento informado, ou ambas, caso o participante não
deseje leva-la consigo, num lugar seguro e separado do questionário.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
85
IV. DEFINIÇÃO DOS TERMOS.
Para fins desta investigação as seguintes definições serão adotadas:

Sofrimento Psíquico: se refere a presença de sintomas mentais inespecíficos capazes de
afetar o funcionamento individual, e cuja a severidade se associa a uma maior
probabilidade de que a pessoa apresente uma transtorno psiquiátrico (especialmente
ansiedade e depressão)

Família: se refere a(s) pessoas(s) com quem se vive regularmente. Se a pessoa vive só,
será considerada família aquele(s) com quem esta pessoa atualmente mantém laços
emocionais mais fortes.

Co-morbidade: se refere a presença simultânea, em uma mesma pessoa, de sofrimento
psíquico
e
transtornos
relacionados
ao
uso
de
substancias
psicoativas
(
abuso/dependência a álcool e outras drogas).

Ambiente: contexto global de interrelações entre fatores familiares e socioculturais,
determinante das condições de saúde-enfermidade dos indivíduos e da sociedade.

Tipos de atenção em saúde oferecida a pessoas que usam ou abusam de substâncias
psicoativas:
a) tratamento ambulatorial: tipo de cuidados não-residenciais e sem internação. Os usuários
vão um número limitado de horas, com freqüência que pode ser diária, semanal quinzenal
ou mensal.
b) Centro de atenção diária: é um modo de abordagem não-residencial mas mais intensivo
do que aquela oferecida para pacientes em regime ambulatorial. Esta modalidade exige
que o paciente fique um determinado período de tempo (manhã, tarde ou ambos), com um
regime de alta freqüência (diariamente ou alternativo). Este modo é projetado para os
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
86
usuários cujos problemas têm um grau de complexidade que requer cuidados intensivos,
mais estruturados, e mais recursos do que geralmente é fornecido em regime ambulatório.
Esse tipo de abordagem pode incorporar componentes que são fornecidos no modo
residencial. Os tratamentos que podem ser oferecidos no Centro de Dia são: abordagem
psicoterápica, o individual, familiar e abordagens grupais, psico-pedagógicos e também
abordagens psicofarmacológicas.
c) Unidade de internação especializada para tratamento de usuários de drogas: são aqueles
centros com internações para usuários com alto risco ou perigo iminente para si ou para
outrem, e sem problemas de saúde moderada ou grave de saúde orgânica ou mental.
d) Serviço de modalidade Residencial: requer a presença do usuário durante todo o dia (24
horas), Esta modalidade de serviço pode ajudar melhor aqueles tem maiores dificuldades
para enfrentar e resolver os seus problemas sem suporte permanente. Alguns serviços
residenciais podem oferecer uma modalidade de atenção alternativa, "intermediária", em
que a contratação de permanência é feita por períodos: finais de semanas, noites, etc...
e) Unidade de Desintoxicação: centros voltada para a atenção para as síndromes de
intoxicação e abstinência severas.
f) Unidade de Psiquiatria ou Hospital Psiquiátrico: centros de atendimento para usuários
de drogas com complicações moderadas e graves na área de saúde mental ou que tenham
outros problemas de saúde mental que necessitam de recursos específicos.
g) Grupos de auto-ajuda (Alcoólicos anônimos, narcóticos anônimos): associação de
pessoas com história de abuso de dependência de drogas que partilham a sua experiência
com o propósito de ajudarem-se mutuamente. Em geral funcionam autonomamente na
sociedade.

Tipos de tratamento por abuso/dependência de drogas e álcool:
a) Medicação: se refere ao tratamento centrado no uso dos fármacos
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
87
b) Psicoterapia: se refere ao processo de comunicação terapêutica entre um profissional
capacitado em psicoterapia e uma pessoa com problemas de Saúde Mental. O objetivo é
ajudar a promover mudanças na conduta, pensamento ou afetos dos últimos, para
alcançar uma melhor qualidade de vida.
c) Terapia de grupo: Forma especial de psicoterapia na qual o processo comunicação
terapêutica se dá entre um grupo pequeno de pessoas e um profissional capacitado em
Psicoterapia, com a finalidade de promover a melhora dos problemas de saúde mental.
d) Aconselhamento: Processo a partir do qual um conselheiro (pessoa capacitada nesta
técnica), partindo do aceite da possibilidade de transformação do caráter individual pelo
aconselhado, o ajuda a alcançar as condições para essa transformação.
e) Grupo de apoio: Ver definição prévia de grupos de auto- ajuda
f) Terapia familiar: forma de psicoterapia centrada nas relações interpessoais entre os
integrantes de uma família. Considera-se família como um sistema único com
características próprias e particulares, determinante do funcionamento de cada integrante.
g) Auto-ajuda: técnica que foca o desenvolvimento de recursos próprios, internos, para o
enfrentamento e solução dos problemas que se apresentam. Esta técnica pode ser u
recurso espontâneo ou induzido por um terapeuta.
h) Meditação: tipo de exercício no qual a atenção é liberada da atividade cotidiana e
focalizada em um tema ou questão especifica.

As drogas podem ser classificadas em sua relação com o sistema legal da seguinte forma:
a) Drogas Ilícitas: substâncias psicoativas cuja a produção, venda e consumo são proibidas
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
88
em uma determinada jurisdição. Exemplo: cocaína e maconha.
b) Drogas Lícitas: substancias psicoativas, legalmente disponíveis mediante prescrição
médica ou em algumas ocasiões também sem ela, em uma determinada jurisdição.
Exemplo: tabaco e álcool.
V. APLICAÇÃO DOS INSTRUMENTOS
- Passos para aplicação dos instrumentos (Anexo A6)
1. Indique aos participantes que o questionário é auto-adminsitrado e que o pesquisador
estará presente para clarear qualquer dúvida.
2. Indique aos participantes que o tempo aproximado de preenchimento do questionário é de
aproximadamente 30-45 minutos. Diga também que é importante que responda a todas as
perguntas sempre buscando aquela que melhor expressa a sua realidade.
3. Informe aos participantes que utilizem apenas lápis e que as respostas deverão ser
marcadas com uma cruz. Caso se enganem e marquem a resposta errada, oriente-os a por
uma roda em torno da resposta errada e marcar com X a resposta certa.
4. Preencha os dados de indentificação dos Instrumentos:
- Número do Formulário
- Data da aplicação dos Instrumentos (d= dia/ m= mês/ a= ano)
- Hora de início da aplicação dos Instrumentos (h= hora /m= minutos)
- Hora do fim da aplicação dos Instrumentos (h=hora / m= minutos)
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
89
5. Coloque na cópia dos Instrumentos o número do país (Q1), da cidade (Q2) e o número de
identificação dos participantes – Código ID (Q3), este código está composto pelo código do país
+ o código da cidade + o número da entrevista (a partir de 001 em cada cidade) de acordo com o
quadro abaixo:
Código /
Código
PAIS
Cidade
País
Código ID
cidade
Brasil
1
Brasilia
01
101001…
Brasil
1
Macaé
02
102001…
Chile
2
Grande Valparaíso
03
103001…
Guatemala
3
Cidade de Guatemala
04
104001…
Jamaica
4
Kingston
05
105001…
Jamaica
4
Montego Bay
06
106001…
Nicaragua
5
Leon
07
107001…
Nicaragua
5
Manágua
08
108001…
Panamá
6
Cidade de Panamá
09
109001…
Paraguai
7
Assunção
10
110001…
Uruguai
8
Montevideo
11
111001…
6. Insira o Código do Centro de Tratamento (Q4) (ver anexo A7 para identificar códigos
necessários).
7. Responda as questões Q5a e Q5b, relativa à caracterização do tipo do Centro.
8. Entregue o questionário ao participante para que possa respondê-lo. Se o participante não sabe
ler ou escrever, você deverá le-lo em voz alta, pausadamente, pergunta a pergunta, preenchendo
as resposta, seguindo a orientação dada anteriormente para tais casos.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
90
9. Insira os números na base de dados de acordo com a tabela de códigos. Caso o participante
responder:
- não tenho – insira o número 0;
- não sei – insira o número três sete vezes (3333333)
- se o participante deixar em branco – registre que não respondeu e insira o número 8 sete vezes
(8888888)
Em todas as partes onde aparecer as duas últimas situações – não sei e não responde – assegurese de que os números indicados foram inseridos adequadamnte. Observe que para cada uma
destas situações acima descrita há um número especifico e que todos os espaços precisam ser
preenchidos e nehuma casa deve ficar em branco.
Explicação de algumas perguntas dos Instrumentos
Q3 (número do código do participante)- Anotar o código do país, o código da cidade iniciando
sempre com 0.
Q7 (idade) – A idade refere-se aos anos completos. Se a pessoa não souber a sua idade, peça que
registre a idade aproximada e anote ao lado esta informação.
Q8 (cidade/Estado) – Registrar o lugar que a pessoa está vivendo no momento.
Q10 (Grupo etnico/raça) – Esta resposta diz respeito à percepção do participante a respeito de
sua cor.
Q15b. (pregunta sobre renda) – Ao terminar o questionário, NÃO SE ESQUEÇA de converter o
valor indicado pelo participante para dólares americanos, de acordo com o cambio oficial de seu
país nesta data.
Q24b. (número de anos desde o diagnóstico) – O participante indicará o tempo transcorrido
desde o início do tratamento para o problema indicado. Se o tempo indicado pelo participante for
inferior a 1 ano, ao registrar esta informação no banco de dados registre como 1 ano.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
91
Q26a (Que medicação você está tomando agora neste centro?) – O participante deverá escrever
o nome do medicamento no lugar indicado. Se o participante pedir ajuda para esclarecer o nome
do medicamento você poderá ajudá-lo.
Nas perguntas onde a opção OUTROS está presente, caso ela seja escolhida pelo participante,
oriente-o a não marcar X. ESTA ALTERNATIVA EXIGE QUE SEJA ESCRITO O QUE ESTÁ
SENDO REFERIDO PELO PARTICIPANTE COMO OUTROS.
Codificação dos Pequisadores Assistentes:
O Código do Pesquisador se inicia com um 0. A este se adiciona o Código do País, seguido de
outro 0 e o número referente ao pesquisador. No caso de haver mais de nove pesquisadores, será
eliminado o 0 referente ao pesquisador.
Finalização da Administração do Instrumento
Antes de terminar, certifique-se que o participante não deixou nenhuma questão em branco.
Se ao final do preenchimento do questionário o participante lhe parecer estressado e cansado, o
apóie e o encaminhe para conversar com um profissional do centro. Não esqueça de referir
eventos como esse no Diário de Campo.
Encerre esta atividade agradecendo ao participante por seu interesse em participar e pelo tempo
dispendido com a pesquisa. Informe-o que assim que os resultados da investigação forem
publicizados ele poderá tomar conhecimento no retorno que será dado ao Centro de Tratamento,
para profissionais e usuários.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
92
VI. CONSIDERAÇÕES GERAIS
É fundamental que os entrevistadores conheçam com profundidade os intrumentos e que o
processo de coleta de dados para que possa responder a qualquer pergunta que possa surgir da
parte dos participantes.
Para estabelecer um ambiente de confidencialidade e boa relação com o participante é necessário
que você se comunique com ele de forma respeitosa, amável e clara.
Confira todo o máterial que necessitará para garantir a boa aplicação dos instrumentos
(insturmentos, Formulários A1, A2, A3, A4, A6, A7), lapis, pasta, pranchetas e envelopes em
quantidade suficiente.
Assegure-se de que durante o preenchimento dos isntrumentos o seu celular e o do participante
estarão desligados.
Leia atentamente o Guia de Segurança de Trabalho de Campo da Universidade de Toronto, a
informação referente aos distintos tipos de droga, seu uso abuso e dependência e as
caracteristicas gerais dos consumidores de drogas que o Pesquisador Principal lhe fornecerá.
Além disso, você deverá ter, para o bom desenvolvimento do trabalho, um conhecimento
profundo dos instrumentos, e do funcionamento do Centro de Tratamento.
Tempo de Duração do Preenchimento dos Instrumentos
O PA deverá estar atento ao tempo utilizado para o preenchimento dos intrumentos. Caso
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
93
observe que o participante está tendo dificuldades para preenchê-lo, necessitando mais tempo do
que o suposto, o PA deverá se oferecer para auxiliá-lo. Neste caso, pergunte ao participante se
ele precisa de ajuda, se gostaria que você o acompanhasse na leitura das perguntas ou se está
tendo alguma dificuldade especial em algum ponto especifico.
O preenchimento dos instrumentos não deveria consumir mais de uma hora.
Atenção às Necessidades e Diferenças Entre os Participantes.
É necessário que o PA evite execer qualquer tipo de pressão sobre o participante e permita que
os instrumentos sejam respondidos no tempo que o participante necessitar. Entretanto, se você
observar que o participante está necessitando de mais tempo do que o usual e que o
preenchimento dos instrumentos demandará muito mais de uma hora, pergunte se necessita
ajuda.
Aceite se o participante resistir a responder alguma pergunta ou a continuar no processo de
preenchimento dos instrumentos.
Seja sensível às diferentes habilidades de leitura e formas de comunicação dos participantes. É
importante que você seja sensível a esta diferenças. A sua capacidade de avaliá-las garantirá o
bom preenchimento dos instrumentos.
Você não deve demonstrar surpresa ou julgar as respostas dadas pelos participantes nem mesmo
através da expressão facial ou do tom de voz. As situações que o supreederem ou o
impressionarem anote no diário de campo e discuta com o Pesquisador Principal.
É importante que o PA reduza ao máximo a sua possibilidade de influenciar o participante em
suas respostas.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
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Considerações sobre o manejo de situações complexas
1. Caso observe a mudança da conduta e do comportamento do participante durante a
aplicação dos instrumentos, informe o diretor do centro ou profissional da equipe.
2. Caso observe mudança na saúde física do participante, informe o diretor do centro ou
profissional da equipe.
3. Você não deve intervir sozinho em nenhuma situação complexa que por ventura venha
ocorrer. Busque sempre ajuda de alguém do centro.
4. Caso observe em algum participante indicadores de sofrimento psíquico, nos níveis 4 ou
5, que sejam evidentes, pergunte a ele se o autoriza comunicar o diretor do centro, ou se
prefere buscar um especialista para ser atendido imediatamente.
5. Registre no Diário de Campo (Anexo A2) todas as situações complexas que se
apresentarem.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
95
VII. ENTRADA DA INFORMAÇÃO NA BASE DE DADOS
DIGITAÇÃO DE DADOS (EPI-INFO).
A informação a seguir mostra os passos para a entrada de dados coletados no estudo. Siga
todos os passos especificados para assegurar uma entrada correta de todos os dados. Por favor
preste atenção aos códigos que foram designados para cada variável (Anexo A 7) conforme as
respostas dos participantes. Se acontecer algum problema ou inconveniente enquanto esteja
sendo feita a digitação, por favor entre em contato com o(a) pesquisador(a) principal.
Como entrar os dados no Epi Info?
a) Deve ter instalado o programa Epi Info versão 3.5.1 no computador que usará.
b) O acesso à base de dados será realizado da seguinte maneira:
1- Clique duas vezes sobre o ícone do Epi Info que aparece na área de trabalho;
2- Clique sobre “Enter data”
3- No plano “File”, clique em “Open” e procure o arquivo na localizalção onde
esteja salva a planilha de entrada.
4- Uma vez aberta a planilha pode começar a entrada de dados usando os códigos já
especificados (Anexo A 7).
5- Uma vez preenchida a última questão de cada registro (um registro corresponde a
um participante), a página mudará automáticamente para o registro seguinte.
6- Se acontecer algum erro você pode usar as setas “<<” para regressar (na tela, no
canto inferior esquerdo) e corrigir o erro ou para verificar a informação de
qualquer registro.
7- Se ocorrer um erro grave, irreparável, pode eliminar a página completa clicando
em “Delete” ou em “Mark record as deleted”.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
96
8- Repita o passo 4 até a entrada de todos os registros (dados de todos os
participantes).
9- Não se esqueça de salvar os dados entrados clicando em “Save” ou sob “file”,
cada vez que se disponha a fechar o Programa para evitar perder a informação.
10- Ao abrir de novo, o programa mostrará um novo registro vazio que está numerado
a continuação do último registro entrado.
11- Ter sempre três cópias do banco! Ir salvando com datas atualizadas a cada
semana. Data traveller o upen-drive não é confiável como back-up.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
97
VIII. ANEXOS
ANEXO A1
DOCUMENTO DE ACORDO DE CONFIDENCIALIDADE
Título da Pesquisa: “Estudo multicêntrico de comorbidade entre sofrimento psíquico e abuso de
drogas em pacientes em centros de tratamento em sete países da América Latina e um no Caribe:
implicações para as políticas e programas de saúde”.
.
Nome do Pesquisador Assistente:……………………….
Número de Telefone (fixo e celular):.............................
Local:..........................
Nome do Pesquisador Principal:..............................
As informações relativas aos participantes devem ser estritamente confidenciais e não
devem ser discutidas com nenhuma pessoa que não pertença ao grupo da pesquisa. Quem romper
este contrato de confidencialidade poderá ser excluído do projeto.
Li esta declaração e estou de acordo com a regras de privacidade.
Assinatura do Pesquisador Assistente:
Data:
Assinatura do Pesquisador Principal:
ANEXO A2
DIÁRIO DE CAMPO
Data:
Pesquisador:
Notas Gerais do Campo
Incidentes (Descriçao)
Observações
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Assinatura do Investigador Assistente:
Assinatura do Investigador Principal:
98
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
99
ANEXO A3
FORMULÁRIO PARA REGISTRO DE SELEÇÃO DA AMOSTRA
Pesquisador Assistente:
Local:
Registro dos Dados de Seleção:
Número
Data da
Avaliação
Dados de
Seleção:
Elegível
SIM-NÃO
Se SIM
Data de
Seleção
Se NÃO
Especificar a
razão
Código
*Favor observar que os números são diferentes do Número do Código de Participante, que
identifica os participantes selecionados para a pesquisa.
ANEXO A4
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Nome de Estudo: Estudo multicêntrico de comorbidade entre sofrimento psíquico e abuso de
drogas em pacientes em centros de tratamento em sete países da América Latina e um no Caribe:
implicações para as políticas e programas de saúde.
Patrocinadores do estudo: Comissão Interamericana para o controle e Abuso de Drogas
(CICAS/OAS) e Centro de Adição e Saúde Mental (CAMH).
Pesquisadora Responsável: Dr. Carol Strike (CAMH)
Este estudo está sendo dirigido pelos seguintes pesquisadores e universidades afiliadas:
Edgar la Merchan Hamann
Universidade de Brasília
Erotildes Leal
Universidade Federal de Rio de Janeiro
Liliana Basso Musso
Universidade de Valparaíso
Miriam García
Universidade de São Carlos
Patrice Reid
Universidade de West Indies, Mona Campus
Eddy Vásquez
Universidade Autônoma Nacional de Nicarágua, León,
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
100
Olga Kulakova
Universidade Autônoma Nacional de Nicarágua, León,
Opal Jones
Universidade de Panamá
Ricardo Prieto
Universidade Iberoamericana
Diana Domenech
Universidade da República
Propósito: Este projeto de investigação ocorrerá em 8 países. Aproximadamente 1230 pessoas
dos países integrantes participarão deste estudo. O seu propósito é recolher informações sobre os
pacientes com problemas com drogas e problemas psicológicos, em tratamento em centros para
uso e abuso de álcool e outras drogas. O objetivo é estimar a freqüência de problemas
psicológicos entre pacientes que estão recebendo atenção nos centros de tratamento para pessoas
com problemas com drogas, e identificar os fatores
Iniciais do participante: ________________
tais como sexo, idade, renda, situação de trabalho, educação, problemas legais, bem como a
percepção dos participantes sobre o funcionamento de sua família. Portanto, solicitamos que
responda a um questionário com várias perguntas, para coletar informações sobre as áreas
previamente mencionadas, e que será tratado de forma confidencial.
A informação coletada aqui será relacionada com a informação dos demais países participantes.
Espera-se que este estudo gere conhecimento, identificação dos problemas, promova mudanças e
melhoras nos serviços de saúde, e ajude, no futuro, a todas as pessoas que abusam de drogas e/ou
álcool e também tem problemas de saúde mental.
Procedimentos: Este estudo requer a aplicação de um questionário. Portanto se estiver de acordo
em participar, deverá antes assinar este documento de consentimento informado. Este
questionário tem o total de 50 perguntas sobre o seu uso corrente de drogas, problemas de saúde
mental, sua visão sobre o funcionamento de sua família e sua experiência com o sistema judicial,
o a tiver. Por favor, responda as perguntas da maneira mais próxima de sua realidade. Sinta-se
livre, caso tenha dúvidas, para fazer qualquer pergunta. Você também tem o direito de se recusar
a responder as perguntas que quiser bem como a se retirar do processo. Isso não trará qualquer
conseqüência negativa para você. Espera-se que em aproximadamente 30-45 minutos todas as
perguntas deste questionário estejam respondidas.
Elegibilidade: Para tomar parte deste estudo é preciso que a pessoa esteja em acompanhamento
neste Centro de Tratamento, tenha 18 anos de idade ou mais, e esteja de acorde em participar
voluntariamente.
Confidencialidade: Por favor, saiba que sua participação neste estudo será anônima,
confidencial, e não haverá qualquer implicação legal. Nenhuma informação deste questionário é
capaz de identificá-lo diretamente. Saiba que apenas os pesquisadores poderão ver as
informações dadas pelos participantes. O Termo de Consentimento Informado e as respostas do
questionário serão guardados em separado, para garantir que os participantes não sejam
identificados. Todos os consentimentos informados e questionários serão guardados em lugares
fechados com chave e apenas os pesquisadores terão acesso a eles. As versões eletrônicas dessas
informações serão protegidas pelo uso de senhas para o seu acesso e identificadas apenas por
códigos. Os resultados deste estudo só serão utilizados para publicações e evento de divulgação
cientifica.
Para fins de avaliação da pesquisa, as suas informações poderão ser acessadas pelo Comitê de
Ética em Pesquisa CAMH. Membros do Comitê de Ética e Pesquisa do Centro para Adição e
Saúde Mental (CAMH) poderá entrar em contato com você (se a informação sobre como
contatá-lo estiver disponível) para te perguntar sobre a pesquisa e
Iniciais do participante: ________________
sobre o seu consentimento para participar. A pessoa que por ventura entre em contato com você
deverá manter a confidencialidade e seguir as regras que garantam o seu anonimato como
sugerido por lei.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
101
Riscos: Embora não se tenha previsto nenhum risco significativo para os participantes deste
estudo, não é impossível que surja algum desconforto ou que se incomode alguma pergunta.
Caso experimente este incomodo, ou sinta que necessita de ajuda, por favor, informe o
pesquisador para que ele lhe diga a quem deve procurar no seu centro de tratamento, caso você
tenha dificuldade para fazê-lo sem ajuda, ou para que ele lhe sugira outras formas de ajuda.
Benefícios: Não haverá qualquer beneficio econômico ou de qualquer outro tipo por sua
participação neste estudo. Você estará, sem dúvida, contribuindo para o desenvolvimento do
conhecimento sobre a associação dos problemas decorrentes do uso das drogas e os problemas de
saúde mental no seu centro de tratamento. Este conhecimento será útil para o desenvolvimento
dos serviços de apoio para pessoas com os dois problemas.
Participação voluntária: Sua participação neste estudo é completamente voluntária. Você tem o
direito de abandoná-lo quando quiser. Não haverá nenhuma conseqüência negativa, nem para
você, nem para o seu tratamento, caso decida não participar ou inicie e depois resolva
interromper. Os pesquisadores responsáveis por este estudo também podem, a seu critério,
suspender a sua participação a qualquer momento sem afetar o seu tratamento ou qualquer tipo
de ajuda que você tenha recebido aqui
Informação adicional: Caso tenha alguma dúvida sobre este estudo que não tenha sido
esclarecida com a leitura do Termo de Consentimento Informado, por favor, faça agora suas
perguntas. Caso alguma pergunta lhe ocorra no futuro, sinta-se livre para contatar o investigador
principal
deste
estudo
na
___________________________Universidade_________________________,telefone
_________.
Você pode também contatar (alguém não associado a este
estudo)_________,_______ nesta universidade, se você tiver perguntas sobre os seus direitos
como participante.
Todos os participantes desta pesquisa podem contatar o Dr. Padraig Darby Chair, do Comitê de
Ética e Pesquisa do Centro para Adição e Saúde Mental (CAMH), em Toronto, Canadá, se for
necessário esclarecer dúvidas sobre seus direitos. Dr Padraig Darby pode ser localizado no
telefone (416) 535-8501, ramal 6876.
ACORDO DE PARTICIPAÇÃO
Eu____________________________, li este Termo de Consentimento Informado e tive o tempo
necessário para fazer perguntas relativas à minha participação no Estudo multicêntrico de
comorbidade entre sofrimento psíquico e abuso de drogas em pacientes em centros de
tratamento em sete países da América Latina e um no Caribe: implicações para as políticas
e programas de saúde, e estou satisfatoriamente informado sobre esta pesquisa. Minhas dúvidas
foram esclarecidas satisfatoriamente. Reconheço que não terei nenhum beneficio direto com a
minha participação neste estudo. Sei que minha participação depende completamente de minha
vontade e que tenho o direito de me recusar a responder algumas perguntas ou a interromper a
minha participação a qualquer momento, sem conseqüências para o meu tratamento.
Estou de acordo em participar.
____________________ ____________ ________________________
Nome
Assinatura
Data
Pesquisador
____________________ ____________ ________________________
Nome
Assinatura
Data
Eu recebi uma cópia deste documento para guardar comigo.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
102
ANEXO A5
TÍTULO:
ORIENTAÇÕES EXTRAÍDAS DO GUIA DE SEGURANÇA DE TRABALHO DE
CAMPO DA UNIVERSIDADE DE TORONTO -GSTC
Nas pesquisas os riscos potenciais à saúde da equipe de pesquisa estão relacionados com a
natureza da investigação e as características dos participantes (enfermidade mental, uso e abuso
de drogas). O principal risco previsto é o possível comportamento agressivo de alguns
participantes em relação aos pesquisadores.
Apresentaremos abaixo os itens do GSTC que são relevantes para o trabalho de campo de
investigação.
3.2. Pesquisador principal.
- Avaliar a natureza dos riscos de saúde da equipe de investigação. (3.2 c)
- Assegurar-se de que foram tomadas as medidas preventivas pertinentes ao risco de
agressão por parte dos participantes (3.2d)
- Comunicar os possíveis riscos aos membros da equipe (3.2.e)
- Assegure-se de os possíveis riscos identificados serão adequadamente prevenidos nos
locais onde se realizará a investigação comunicando-se com os trabalhadores do centro
(3.3a)
- No treinamento dos pesquisadores assistentes oriente-os sobre como reagir em caso de
potenciais emergências (3.3.c)
-
3.4. Pesquisador assistente
Esteja consciente dos riscos (3.4a)
Leva a pesquisa até o fim de maneira segura prevenindo as possíveis emergências que
possam gerar riscos de saúde (3.4.c)
Mantenha comunicação fluida com o Pesquisador Principal e com outros membros da
pesquisa (3.4.g)
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
103
ANEXO 6- A6
ESTUDO MULTICÊNTRICO DE COMORBIDADE ENTRE SOFRIMENTO PSÍQUICO E ABUSO DE DROGAS EM PACIENTES EM
CENTROS DE TRATAMENTO EM SETE PAÍSES DE AMERICA LATINA E UM DO CARIBE:
IMPLICAÇÕES PARA AS POLÍTICAS E PROGRAMAS DE SAÚDE.
EU – LAC
Esta informação esta sendo coletada apenas para fins de pesquisa. Sua confidencialidade será respeitada.
Número de Formulário
Data da
entrevista
Hora de
início
da
entrevista:
h
d
h
d
m
m
m
m
a
A
a
a
Hora do fim
da
entrevista:
h
h
m
m
Q 3. Número do Código
do participante
Q 1. País
Q 2. Cidade
Q 4. Código do Centro de
tratamento
Q 5b. Quais as modalidades de atendimento
Q 5 a. Tipo de Centro de tratamento
oferecidas por este centro
Consultas ambulatoriais
Publico / estatal
Residencial
Privado / particular
Atenção diária
ONG (inclui centros religiosos)
Unidade de internação
Outros Centros
especializada para tratamento
de álcool e drogas
Unidades de desintoxicação
Outros
Centros
POR FAVOR, RESPONDA TODAS AS PERGUNTAS MARCANDO COM UM (X) OU
ESCREVENDO A RESPOSTA, SEMPRE CONSIDERANDO A ALTERNATIVA QUE MELHOR SE
APROXIMA DA SUA REALIDADE.
Q 6.
Sexo
Feminino
Masculino
Q 7a.data
de
nacimiento
d
Q 7b. Idade
(anos)
d
m
m
a
a
a
a
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Q 8. Cidade e Estado de Residência
(Cidade de residência permanente, onde
você vive atualmente)
Q 10. Cor / Etnia
Qual é a sua cor? Marque com X uma das
alternativas.
Q 9. Nacionalidade
Q 11. Onde você morou nos últimos 30 dias?(se for preciso,
marque mais de uma resposta. Se nenhuma servir para você,
escreva a sua situação em OUTROS)
Na casa de minha família
de origem (própria ou
alugada)
Branco
Pardo
Preto
Índio
Oriental
Outro
s
104
Na minha casa (e sou o
proprietário)
Abrigos, casas de
acolhimento e
asilos
Em áreas
invadidas e
assentamento
Na minha casa (e eu
alugo)
Vaga ou quarto em pensão
Na rua
Outras (escrever ao lado)
12. Com quem você mora?
Q 13. Estado Civil
(se for preciso, marque mais de uma resposta. Se nenhuma servir,
escreva com quem mora em OUTROS).
Pai
Irmão / irmã
Padrasto
Namorado /
Namorada
Sozinho (a)
Mãe
Madrasta
Marido / Esposa
Solteiro (a)
Casado (a)
Divorciado (a)
Separado (a)
Vive junto sem ter casado
no papel
Viúvo (a)
Amigos (a)
Filhos
Outro
s
Q14a. Sabe
ler
Q14b. Sabe
escrever
SIM
SIM
Q 14. NÍVEL EDUCACIONAL
Q 14c. Nivel educacional
(marque o mais alto nível educacional alcançado)
NÃ
Nunca foi a escola
O
Fundamental incompleto
Fundamental completo
NÃO
Médio incompleto
Médio completo
Universitário incompleto
Universitário completo
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Q 15a Qual foi a sua ocupação nos últimos 30 dias (se for
preciso marque mais de uma resposta)
Trabalhando: empregado ou
autônomo
Trabalhando e estudando
Desempregado
Estudando (não trabalha)
Trabalha em casa
Não trabalha (aposentado)
Não trabalha (aposentado por
incapacidade)
Não trabalha por
outros motivos
(escrever ao
lado)
Outros
Q 16. Como você chegou a este Centro em
busca de tratamento?
Encaminhado por outro programa de tratamento de
drogas (comunidades terapêuticas, unidades de
internação especializadas para tratamento de álcool
e droga e CAPS AD)
Encaminhado de uma unidade de saúde básica
(policlínicas, centros de saúde, ambulatórios,PSF,
Caps)
Encaminhado de uma unidade saúde secundária ou
terciária(Hospitais, CTIs, Emergências e outros)
Encaminhado de serviços sociais ou outros (igrejas,
e instituições comunitárias)
Encaminhado de conselhos nacionais de drogas
Encaminhado de prisões ou centro de detenção
juvenil
Encaminhado de justiça ou pela policia
Encaminhado pelo empregador (patrão)
Encaminhado pelo sistema escolar
Encorajado por amigos ou membros da família
Voluntariamente (veio por iniciativa própria)
Outros(escrever ao lado):
105
Q15b- QUANTO VOCÊ GANHA POR MÊS?
( você pode dizer o valor aproximado)
Renda na
moeda local
Não
sei
Q17. Quantas vezes você foi já foi tratado
pelo problema de álcool ou outras drogas
antes de iniciar o tratamento atual neste
centro?
“Por favor, indique o número de vezes”
Eu fui tratado _____
Não sei
vezes
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Q18. Por favor, marque o(s) o(s) tipo(s)
de atendimento que você recebeu pelo o
abuso de droga antes de iniciar o
tratamento atual neste centro?
(Por favor, marque todos os tratamentos que você
recebeu)
Q19- Qual é a principal droga pela qual está
buscando tratamento agora?
(se houver mais de uma, escreva as drogas por
ordem de importância)
Q19 a. Primeira droga
Consulta ambulatorial
Unidade de internação
especializada para tratamento de
droga
Serviços residenciais
Serviços de atenção diária
Grupo de Auto Ajuda (e.g., AA, NA)
Unidade de desintoxicação
Unidade Psiquiátrica
Nenhum
Q20. De que maneira você usa a droga que é
a mais importante para você, respondida na
questão 19?
1 Come ou bebe
Fuma
Cheira
Pica (injeta)
Outra
(escrever
):
106
Q 19b. Segunda droga
Q 19c. Terceira droga
Q 21a. Com que idade você
começou a usar a droga mais
importante para você, respondida
na questão 19?
Q 21b. Com que idade você
começou a usar bebida alcoólica?
Q 21c. Com que idade você
começou a usar outras drogas
proibidas?
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
107
22. TIPOS DE DROGAS QUE VOCÊ USOU NOS ÚLTIMOS 30 DIAS ANTES DE INICIAR TRATAMENTO
Você usou alguma das drogas abaixo nos últimos 30 dias antes de iniciar o tratamento atual?
(Por favor, marque todas as drogas que você usou)
Álcool (cerveja, cachaça, traçado, vinho, rum, whisky, vodka, etc.)
Maconha
Maconha (baseado, erva, tora, beise, fumo, bagulho, fininho, ret, perninha de
grilo, haxixe, cânhamo, bangh, ganja, diamba, marijuana, marihuana)
Maconha misturada com cigarro ou com outra droga
(escrever ao lado):
SIM
NÃO
SIM
NÃO
Cocaína
Cocaína (pó, farinha, neve, branquinha, brisola, bright, pico)
Pasta de Coca (merla, Mela, mel, melado, basuko)
Crack (pedra)
Cocaína misturada com ou com outras drogas
(escrever ao lado a mistura)
SIM
NÃO
Hipnóticos e Sedativos
Barbitúricos ( sonífero, bola, bolinha, Gardenal, Comital, Bromosedan, nembutal,
tiopental)
Benzodiazepinas (calmante, valium, dizepan, lorax, lexotan, Rohipnol)
SIM
NÃO
Estimulantes
Anfetaminas (rebite, Dualid S ; Hipofagin S ; Inibex S ; Moderine
SIM
NÃO
®
®
®
®
Desobesil-M® Fagolipo®; Absten-Plus,
pervitin, ritalina)
Metanfetaminas (ecstasy) e outros derivados
Outros estimulantes (escrever ao lado)
Opioídes
Heroína
Metadona
Outros opioides (escrever ao lado)
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
Alucinógenos
LSD
Outros alucinógenos tipo: cogumelo, Jurema(escrever
ao lado):
SIM
NÃO
Esteróides Anabólicos (bomba):
SIM
NÃO
Abuso de medicação indicada pelo médico
(se sua resposta for SIM diga qual é a medicação)
Inalantes (cheirinho da loló ou loló, lança-perfumes ou lança, cola, benzina, gasolina)
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
108
Outras drogas:
Q 23. INFORMAÇÃO JUDICIAL
23 a. Alguma vez você teve qualquer problema legal- com polícia ou
SIM
com a justiça – por causa do uso de álcool ou outras drogas?
23b. No último ano, você teve algum problema legal – com a policia ou
SIM
a justiça – por causa do uso de álcool ou outras drogas?
23.c. Quantas vezes você teve problemas legais – com a polícia ou a
justiça – por causa do uso de álcool e outras drogas no último ano?
NÃO
NÃO
Q 24. HISTORIA DE OUTROS PROBLEMAS DE SAÚDE MENTAL
Q24a. Marque se alguma vez, no passado, você foi diagnosticado, por algum profissional de
saúde, para:
NÃO
Não sei
SIM
b. Número de anos desde o
diagnóstico
Ansiedade
Depressão
Esquizofrenia
Transtorno bipolar
Outros
Q 25. OUTROS TRATAMENTOS DE SAÚDE MENTAL.
Q25a. Atualmente, você está sendo tratado, por profissional de saúde, para alguns destes
problemas?
NÃO
Não sei
SIM
b. Tempo de
tratamento
c. Se a resposta
for SIM,
responda a
pergunta
seguinte: Você
recebeu
tratamento para
o problema
escrito ao lado
neste Centro?
SIM
Ansiedade
Depressão
Esquizofrenia
Transtorno bipolar
Outros
NÃO
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
109
Q26. Que tipo de tratamento para o problema
de uso drogas você está recebendo neste
Centro (Por favor, marque todos os tratamentos que está
recebendo agora):
Psicoterapia
Terapia de grupo
Aconselhamento
Grupo de apoio
Terapia familiar
Auto-ajuda
Meditação
Yoga
Medicação
Outros
tratamentos
NÃO SEI
informar
Q 26.a. Que medicação(s) você está tomando agora neste
centro?(escrever abaixo)
SIM NÃO
NÃO
SEI
27. Você está satisfeito com o tratamento atual que recebe
neste centro?
Q 28. Escreva por favor, o que você MAIS gosta no tratamento que recebe aqui.
Q 29. Escreva, por favor, o que você NÃO gosta no tratamento que recebe aqui.
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
110
Q 30. Escreva, por favor, O que você MUDARIA no tratamento que recebe aqui.
Q 31.
K10
(Para cada pergunta, marque APENAS UMA resposta)
SEMPRE
QUASE
SEMPRE
AS
VEZES
QUASE
NUNCA
NUNCA
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Q 31a - Durante os últimos 30 dias com que freqüência
você se sentiu exausto(a) (muito cansado, esgotado)
sem um bom motivo?
Q 31b - Durante os últimos 30 dias com que freqüência
você se sentiu nervoso (preocupado, aflito)?
Q 31c - Durante os últimos 30 dias com que freqüência
você se sentiu tão inquieto (a) que nada podia acalmálo (a)?
Q 31d - Durante os últimos 30 dias com que freqüência
você se sentiu sem esperança?
Q 31e- Durante os últimos 30 dias com que freqüência
você se sentiu inquieto (a) ou agitado (a)?
Q 31f- Durante os últimos 30 dias com que freqüência
você se sentiu tão inquieto(a) que não conseguiu ficar
parado (a)?
Q 31g - Durante os últimos 30 dias com que freqüência
você se sentiu deprimido (a)?
Q 31 h- Durante os últimos 30 dias com que freqüência
você se sentiu tão deprimido (a) que nada conseguiu
animá-lo (a)?
Q 31i- Durante os últimos 30 dias com que freqüência
você se sentiu que tudo era um esforço?
Q 31j- Durante os últimos 30 dias com que freqüência
você se sentiu sem valor(sentindo-se inútil, que não
vale nada)?
5
4
3
5
4
3
2
2
111
1
1
2
5
4
3
5
4
3
5
4
3
1
2
2
1
1
2
5
4
3
5
4
3
1
2
1
2
5
4
3
5
4
3
5
4
3
1
2
1
2
1
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Q 32. APGAR
FAMILIAR
Q 32a- Você está satisfeito com a atenção que
recebe da sua família quando algo está te
incomodando
Q 32b- Você está satisfeito com a forma com que
sua família conversa sobre as coisas que
envolvem a todos (da sua família) e resolvem
juntos os problemas
Q 32c- Você sente que sua família aceita e dá apoio
a sua vontade de iniciar novas atividades ou
mudar sua vida
Q 32d - Você está satisfeito com a forma com que
sua família expressa carinho e reage em relação
aos seus sentimentos de raiva, tristeza e amor
Q 32e- Você está satisfeito com a forma com que
você e sua família passam o tempo juntos
Código e Assinatura
do Pesquisador
Assistente
QUASE
SEMPRE
AS VEZES
QUASE
NUNCA
2
1
0
112
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
ANEXO A7
ESTUDO MULTICÊNTRICO DE COMORBIDADE ENTRE SOFRIMENTO PSÍQUICO E ABUSO DE DROGAS EM PACIENTES EM
CENTROS DE TRATAMENTO EM SETE PAÍSES DE AMERICA LATINA E UM DO CARIBE:
IMPLICAÇÕES PARA AS POLÍTICAS E PROGRAMAS DE SAÚDE.
EU – LAC
VARIÁVEL
Q1-País
Q-2-Cidade
CÓDIGOS
CATEGORIAS
Brasil
Chile
Guatemala
Jamaica
Nicaragua
Panamá
Paraguai
Uruguai
Brasilia
Macaé
Grande Valparaíso
Cidade de Guatemala
Kingston
Montego Bay
León
Managua
Cidade do Panamá
Assunção
Montevideo
Q-3-Número de Código do
participante
Q-4-Centro de tratamento
Q-5-a-Tipo do centro de tratamento
Q-5-b-Modalidades de atendimento
oferecidas por este centro.
(Checkboxes)
Consultas ambulatoriais;
Residencial;
Atenção diária;
Unidade de internação especializada
para tratamento de álcool e drogas;
Hospitalização;
Unidade de desintoxicação;
Outros (especificar).
Q-6-Sexo
Q-7-a-Data de nascimento
Q-7-b- Idade
Q-8-Cidade de residência
Q-9-Nacionalidade
Público - governamental
Privado; particular
ONG (inclui religioso)
Other
Mulher
Homem
---------------------Brasileira
Chilena
Guatemalteca
Jamaicana
Nicaragüense
Panamenha
Paraguaia
Uruguaia
Outras nacionalidades
CÓDIGO
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
País + Cidade + Número de ordem
(desde 001)
Código da cidade + número de ordem
do centro (desde 01)
1
2
3
4
1
2
-------------------Cidade (Estado em duas letras)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
113
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Q-10-Cor – etnia
Q-11-Onde morou nos últimos 30 dias
(ou nos últimos 30 diass antes do atual
tratamento)
Q-12-Com que mora
Q-13-Estado civil
Q-14-a- Sabe ler
Q-14-b- Sabe escrever
Branca
Parda
Preta
Indio
Oriental
Outra
--------
1
2
3
4
5
Codificar a posteriori
----------
--------Solteiro
Casado
Divorciado
Separado
União consensual (Vive junto sem ter
casado no papel)
Viúvo
Não responde
Sim
Não
Não responde
Sim
Não
Não responde
----------1
2
3
4
5
Nunca foi à escola
Fundamental incompleto
Fundamental completo
Ensino Médio incompleto
Ensino Médio completo
Univeristário incompleto
Universitário completo
Não responde
-----------------------
1
2
3
4
5
6
7
8
------------
6
8
1
2
8
1
2
8
Q-14-c-Nível educacional alcançado
Q-15-a-Situação de ocupação nos
últimos 30 dias (ou antes do atual
tratamento)
Q-15-b-Renda mensal individual:
quanto ganha por mês (em Reais)
Q15-c-Monthly income (US$)
Q-16-Como chegou a este local em
busca de tratamento
Q-17-Quantas vezes foi tratado por
problema de álcool ou drogas antes de
iniciar o tratamento atual neste centro
Q-18-Tipo(s) de atendimento mais
recente que recebeu antes do atual
Q-19-a-Primeira substância (de três,
pela qual buscou tratamento)
Q-19-b-Segunda substância (de três,
pela qual buscou tratamento)
Q-19-c-Terceira substância (de três,
pela qual buscou tratamento)
R$ (numérico 7 caracteres)
Pessoas sem renda registar zero (0
valor válido)
Não sabe
Não responde
US$ (numérico 5 caracteress)
Não sabe
Não responde
---------------------
3.333.333
8.888.888
33.333
88.888
-------------Número de vezes
Não responde
Não sabe
Não há código, Apenas preencher
88
99
Não há código, apenas preencher
(mesmos códigos)
Bebida alcoólica
1
Maconha
Crack
Cocaína
Pasta Base (Merla)
2
3
4
5
114
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Ansiolíticos
Anfetaminas
Éxtase
Opioides
Solventes inalantes
Aluninógenos
Esteróides e anabolizantes não
prescritos
Outros medicamentos prescritos
No response
6
7
8
9
10
11
12
Oral
Fumada
Inalada
Injetada
Outras
Não responde
--------
1
2
3
4
5
8
No response
--------
88
No response
--------
88
No response
Sim
88
1
Não
Não responde
Sim
2
8
1
Não
Não responde
Outras substâncias
Sim
2
8
Aberto
1
Não
Não responde
Sim
2
8
1
Não
Não responde
-------------
2
8
Número de vezes
Não responde
Sim
88
1
Não
Não sabe
Não responde
Outros
2
3
8
(aberto)
13
88
Q-20-Qual é a via mais freqüente de
adminsitração da 1ª substância
mencionada
Q21a-Com que idade você começou
usar essa droga (1ª)
Q21b-Com que idade você começou a
usar bebida alcoólica
Q21c-Com que idade você começou a
usar outras drogas (exceto cigarro)
Q22-Você consumiu álcool ou alguma
das seguintes drogas durante os
últimos 30 dias antes de iniciar este
tratamento
Q22-Para todas as substâncias nos
últimos 30 dias
Q23a-Alguma vez você teve quakquer
problema com a polícia ou a justiça
por causa do uso de álcool ou drogas.
Q23b-No último ano, você teve algum
problema com a polícia ou a justiça
por causa do uso de álcool ou drogas.
Q23c- No último ano, quantas vezes
você teve algum problema com a
polícia ou a justiça por causa do uso de
álcool ou drogas.
Q24a-Alguma vez, no passado, você
foi diagnosticado por um profissional
de saúde para: Ansiedade; depressão;
esquizofrenia; Transtorno Bipolar;
outros (aberto)
115
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Q24b-Anos desde o diagnóstico de
Ansiedade; depressão; esquizofrenia;
Transtorno Bipolar; Outras condições
(aberto)
Q25a-Tratamento atual por parte de
profissional de saúde para: Ansiedade;
depressão; esquizofrenia; Transtorno
Bipolar; outros (aberto)
Q25b-Anos desde o tratamento do
transtorno atual: Ansiedade; depressão;
esquizofrenia; Transtorno Bipolar;
Outras condições (aberto)
Q25-c-Recebe tratamento neste centro
para cada um dos transtornos
-----
-----
Sim
1
Não
Não sabe
Não responde
-----
2
3
8
-----
Sim
1
Não
Não responde
Outros
2
8
(aberto)
Outros
---------
(aberto)
---------
Sim
1
Não
Não sabe
Não responde
------
2
3
8
-------
-------
--------
--------
--------
Q26-Que tipo de tratamento recebeu
neste centro- Check boxes para:
Medicação, Psicoterapia, Terapia de
Grupo, Grupo de apóio, Terapia
Familiar, Aconselhamento, AutoAjuda, Meditação, Yoga.
Q26a-Que medicação (remédios) você
está tomando agora (texto). Inclui um
box para “não sei”
Q27-Você está satisfeito com o
tratamento atual neste centro
Q28-O que você mais gosta do
tratamento que recebe aqui (texto)
Q29-O que você não gosta do
tratamento que recebe aqui (texto)
Q30-O que você mudaria no
tratamento que recebe aqui (sentido
amplo) (texto)
Q-31-a à Q-31-j (10 questões)
Nos últimos 30 dias você se sentiu:
Q31-a- se sentir cansado sem motivo;
Q31-b- nervoso,
Q31-c- tão nervoso que nada pode
acalmá-lo;
Q31-d- sem esperança;
Q31-e- agitado ou inquieto;
Q31-f- tão inquieto que não podia
permanecer sentado;
Q31-g- deprimido;
Q31-h- tão deprimido que nada podia
animá-lo;
Q31-i- que tudo custava muito esforço;
Q31-j- inútil.
APGAR – Família
Da questão Q31a à questão Q31j
(mesmos códigos).
Sempre
Quase sempre
Às vezes
Quase nunca
Nunca
Da questão Q32a à questão Q32e
5
4
3
2
1
116
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
(mesmos códigos).
Q32-a- estou satisfeito com a atenção
que recebo da minha família quando
algo está me incomodando
Q32-b- estou satisfeito com a forma
como aminha família conversa sobre
as coisas que envolvem a todos da sua
família e resolvem juntos os problemas
Q32-c- estou satisfeito com a forma
com que sua família aceita sua vontade
de iniciar novas atividades ou de
mudar sua vida;
Q32-d- estou satisfeito com a forma
com que a minha família expressa
carinho e reage em relação aos meus
sentimentos de raiva, tristeza e amor.
Q32-e- estou satisfeito com a forma
com que eu e minha família passamos
o tempo juntos.
Quase sempre
Às vezes
Quase nunca
2
1
0
Anexo -A8
DROGAS ILICITAS
117
COMORBIDADE/SOFRIMENTO PSIQUICO ENTRE PACIENTES EM CENTROS DE TRATAMENTO PARA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS
Crack/Cocaína
Cannabis/Maconha
Heroína/Opio
Alucinógenos (ex: LSD)
Cola de sapateiro/Outros inalantes
118