Corpo Docente: Doutora Ana Paula Matos, Mestre Paula Castilho

Corpo Docente: Doutora Ana Paula Matos, Mestre Paula Castilho, Mestre Cláudia Ferreira
Programa:
1. Estudo e classificação do comportamento anormal e da perturbação mental.
2. Os principais sistemas de classificação diagnóstica.
2.1.Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais.
2.2. Classificação Internacional das Doenças.
3. Apresentação dos quadros psicopatológicos no que concerne à descrição clínica,
classificação, diagnóstico, epidemiologia, comorbilidade, diagnóstico diferencial, etiologia e
noções gerais de tratamento; apresentação e discussão de casos clínicos.
3.1. Perturbações de ansiedade (i.e. perturbação de pânico, agorafobia, fobia social, fobias
específicas, perturbação obsessivo-compulsiva, perturbação de ansiedade generalizada)
3.2. Perturbações do humor (i.e. depressão unipolar e bipolar)
3.3. Perturbações do Comportamento Alimentar (i.e. anorexia, bulimia)
3.4. Perturbações relacionadas com substâncias (i.e. alcoolismo
Aula Teórica nº1: 8/3/07
Avaliação e bibliografia: semelhante ao 1ºsemestre
Trabalho prático: quadro clínico de um doente real
Perturbações:
 Afectividade: ansiedade + fobia social+perturbações de pânico+perturbação obsessivocompulsivo
 Humor: Depressão Major + Doença Bipolar
 Uso de substâncias: alcoolismo
 Alimentares: anorexia + Bulimia (Práticas)
No exame Mental falamos nas funções do psiquismo humano, como por exemplo:
 Alterações da percepção (Esquizofrenia)
 Alterações da memória (demências e esquizofrenia)
 Alterações da consciência (alcoolismo)
 Alterações do pensamento (esquizofrenia)
 Alterações da inteligência (deficiência mental)
 Alterações da linguagem (afasias) – perda total/parcial da fala
 Alterações da psicomotricidade (tiques)
 Alterações com a da relação com o corpo (alimentares: anorexia e bulimia e também a
perturbação que está relacionada com a somatização, como sendo a dor, gastrointestinais e
sexuais).
 Alterações da afectividade (ansiedade e o Humor)
 Alterações da personalidade – tem 3 grandes grupos situados no Eixo II da DSM:
 Medrosos, ansiosos podem ser: evitantes (quadro clínico mais grave da
fobia); dependentes e obsessivo-compulsivo.
 Bizarros/Excêntricos podem ser: esquizotípica, paranóide e esquizóide.
 Dramáticos e emotivos podem ser: borderline (sentimento de vazio,
personalidade estado-limite, auto-mutiliação, consumo de drogas, bulimia);
narcísica; histriónica; anti-social.
O objectivo desta disciplina é fazer uma conceptualização científica, não baseada no Senso
Comum, que dá instrumentos para efectuarmos uma análise diferente, com rigor destes
fenómenos. Temos que ter para isso uma atitude humilde de constante questionamento.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
1
Devemos reconhecer que há um conjunto de limitações neste campo e desafios que levam ao
fascínio que está por detrás desta área.
A psicopatologia vai debruçar-se sobre a natureza e desenvolvimento dos distúrbios
mentais (o que é a psicopatologia, o que é um síndrome – slide). Sendo assim, a
psicopatologia é a ciência que estuda e descreve os estados psíquicos anormais e os seus
sintomas. Através de conceitos gerais que orientarão para que os ditos fenómenos possam
ser ordenados em seu grupo e classificados. Dá um nome aos fenómenos psíquicos
descrevendo-os de forma que haja comunicação, a mais objectiva possível, entre as pessoas.
Embora a interpretação possa divergir. A síndrome é um agrupamento característico de
sintomas.
A complexidade da mente humana oferece poucas respostas e muitas questões levantadas são
ambíguas e subjectivas. Por isso é importante o estudo da psicopatologia, pois é necessário
sermos objectivos no estudo desta. No entanto, garantirmos a total objectividade é difícil,
porque não devemos esquecer que nós somos pessoas e o comportamento anormal aparece
em nós próprios muitas vezes ou em alguém muito próximo de nós. Por isso o
comportamento anormal é algo difícil de compreender e é difícil de ajudar, porque estamos
muito próximos do objecto de estudo (doença mental), daí tornar fascinante esta área.
Psicopatologia Fenomenológica
 É a descrição objectiva dos estados anormais da mente duma forma que evita, na
medida do possível, teorias preconcebidas. Para isso define as qualidades
essenciais das experiências mentais mórbidas e compreende o que o doente está a
experienciar.
 Jasper (1963) descreve a fenomenologia como sendo o trabalho preliminar de
representar, definir e classificar os fenómenos psíquicos, como uma actividade
independente.
Por outro lado, a psicopatologia dinâmica vai para além da descrição e procura explicar as
causas dos acontecimentos mentais anormais, por exemplo, postulando processos mentais
inconscientes.
Na psicopatologia existem sintomas primários e secundários:
 Significado temporal: primário significa antecedente; secundário significa
subsequente.
 Significado causal: primário significa expressão directa do processo
psicopatológico; secundário significa uma reacção aos sintomas primários.
Os dois significados estão frequentemente relacionados, sendo que os sintomas que aparecem
primeiro são frequentemente expressões directas do processo patológico.
A proximidade do objecto de estudo (familiaridade) também traz desvantagens:
 Ao longo do nosso desenvolvimento vamos adquirindo palavras, preconceitos (mundo
que permite o acesso à realidade), certas formas de estar, de falar, atribuímos conceitos que
levamos como legítimos e identificamo-nos com eles. Por isso é necessário que nos
desliguemos desses conceitos do senso comum. Por exemplo se nós dissermos que o Manuel
teve um ataque de pânico, estou a referir que ele esteve, por exemplo em locais em que se
envolveu abruptamente e atingiu um pico de intensidade tendo sintomas: palpitações,
sensação de sufoco, formigueiro, aperto no peito, sensação que vai morrer, suores,
dormências, falta de ar, náuseas, etc. Ele teve quatro destes sintomas, como ficou com
muito medo das consequências dos ataques, o seu comportamento começou a ser
influenciado pelos ataques de pânico. Isto porque, ele não colocou mais os pés, onde teve os
ataques de pânico, ou seja, ele tinha medo que a situação voltasse acontecer, por exemplo
num centro comercial, num cinema, etc. O Manuel tinha ataques de pânico em locais em que
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
2
não podia fugir e a ajuda pode ser difícil nesses locais por isso desenvolveu uma perturbação
de pânico com agorafobia. Temos que de facto tentar usar rótulos que estejam livres das
concepções habituais e utilizamos quadros de referência diferentes das que utilizamos sem
ser ao nível profissional. No desempenho das nossas profissões afastamo-nos destes rótulos.
Por exemplo: a Maria assustou-se no concerto. Há dois termos que nós temos que saber
distanciar: anormal e louco. O termo anormal é considerado um insulto, aplica-se a quem
não se gosta. No entanto não existe uma definição exacta do que consiste ser anormal. Pois,
existe uma série de manuais que se dedicam à classificação do comportamento anormal
(DSM-IV). O termo louco é usado para quem não têm a consciência, mas não é absoluto.
Estes eram muito maltratados (aprisionados, mortos), porque temos muita dificuldade em
lidar com os nossos receios. Uma das angústias do ser humano é de enlouquecer. Por
exemplo: ter um filho que aos 17 anos tem esquizofrenia. A loucura, a doença mental,
assusta-nos a todos nós, imenso. Normalmente, os nossos doentes quando nos procuram
estão cheios de medo, porque sentem que estão a vivenciar algo de anormal. Com alguns
doentes é necessário trabalhar o medo da loucura. Temos ideias preconcebidas acerca da
loucura: “loucos são os outros”. Loucos são muito poucos, o que acontece a nós é que
sofremos variações quantitativas do funcionamento normal que leva a essa disfunção.
Estes sujeitos passam por uma experiencia de descontrolo, sentem-se diferentes,
estigmatizados e tentam a todo o custo superar esse descontrolo (controlar a situação).
Nosologia e Classificação do comportamento anormal:
 DSM – IV: é um conto de fadas que nos dá muito jeitinho. Não representa a realidade,
mas na prática vimos por exemplo, o autismo infantil (década 40) e só são descritos 40 anos
depois, na década de 80. As normas e os valores culturais não aparecem nos manuais, houve
uma enorme mudança. Pois, hoje em dia, as pessoas procuram mais frequentemente a ajuda
de psicólogos e psiquiatras. Isto leva a que haja cada vez mais doentes que conduz a uma
identificação de novos síndromes.
Os manuais de classificação baseiam-se em definições de perturbações mentais. Segundo
DSM-IV, o distúrbio mental corresponde a um conjunto clinicamente significativo de
sintomas que podem ser comportamentais ou psicológicos que se associam a uma
disfunção biológica e que causam mal-estar e incapacidade.
Críticas à definição de DM
 Nenhuma definição distúrbio mental da DSM-IV é completa e exacta é uma
tentativa de compreender algo complexo.
 Tem uma classificação técnica, não conseguindo distinguir esquizofrenia de diabetes,
há um procedimento perturbado subjacente: é difícil distinguir distúrbio de não
distúrbio. Existe uma imensa comorbilidade, ou seja, uma colecção enorme de
várias perturbações na mesma pessoa. Por isso muitas vezes pode surgir um
problema em que diagnosticamos por excesso e não por defeito (falsos positivos).
 O movimento anti-psiquiatria é uma perspectiva crítica da psicopatologia. Refere
que “não há realmente distúrbio mental, mas só comportamentos socialmente
desaprovados ou problemas de viver”. Para além disso, refere “o uso indevido de
psicodiagnósticos pode servir propósitos de controlo social”.
Os manuais de classificação percebem que em alguns pontos temos de ter muito cuidado, os
clínicos têm de ter em conta e estar alerta para (está na DSM-IV):
 Os distúrbios mentais que descrevem processos de doença e não pessoas. Ao darmos
um rótulo na psicopatologia, não devemos pensar que duas pessoas com a mesma doença
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
3
têm necessariamente os mesmos sintomas, porque são pessoas diferentes. Por exemplo: o
Manuel e o Jaquim têm a mesma perturbação de pânico, no entanto, não significa que tenham
os mesmos sintomas, rigorosamente. Por exemplo: o Manuel tem medo de morrer e o Jaquim
de enlouquecer. Isto porque diferem na sua personalidade.
 Não devemos assumir fronteiras nítidas entre distúrbios e entre distúrbios e
normalidade. Por exemplo: não existe fronteiras bem delimitadas entre uma bulimia
e anorexia (distúrbios) e entre o alcoolismo (distúrbio) e uma borracheira
(normalidade).
 O DSM-IV segue o modelo médico de doença mas não quer dizer que recomende
psicofármacos. Estudos efectuados referem que estes doentes têm em comum um
conjunto de sinais e um curso típico de surgimento de sintomas (períodos).
 CID-10 (classificação internacional das doenças)
Aula Prática nº1: 8/3/07
No caso prático, do trabalho de 26 de Abril sobre a perturbação obsessivo-compulsiva
temos de referir várias áreas:
 Apresentação dos dados biográficos: nome, idade, onde vive, etc.
 Motivo da consulta: nem sempre pedem ajuda para um problema que têm. Por exemplo:
um sujeito que tem uma perturbação de pânico pensa que tem um problema físico grave,
que foi para ali, porque o médico mandou, mas ele acha que não é o melhor loca.
 Inicio das dificuldades actuais: quais as dificuldades que tem, pois tem que provocar
sofrimento ao sujeito. O que é que ele deixou de fazer, o que deixou de gostar de fazer e
como se iniciou. Por exemplo: pode-se ter iniciado quando a mulher dele bazou de casa.
 Formulação: porque é que a pessoa tem fobia social? Vamos à DSM – IV, ver os
critérios do diagnóstico. Temos de ir às frases do caso e procurar sintomas para
comprovar, por exemplo que o doente tem fobia social. Por exemplo: o sujeito quando
lhe é perguntado qualquer coisa começa a gaguejar, acha o sitio ridículo, sente as pernas
começarem a tremer. Portanto temos que fazer a verbalização do critério.
Na próxima aula a professora vai fazer um modelo de apresentação.
Aula Teórica nº2: 15/3/07
Classificação-1
Todos nós em quanto seres humanos temos a tendência natural para categorizar,
classificar, simplificar e organizar, porque de facto o nosso cérebro funciona assim, para
nos permitir a adaptação ao meio. Por exemplo, é importante sabermos que o machado corta.
A ampla gama de fenómenos observáveis e de experiências com que nos confrontamos
facilitando a compreensão e a sua predição. Quer isto dizer que para além de
compreendemos pretendemos prever (importante para todos nós). Muito da psicopatologia é
uma tentativa de controlarmos e prever o que não é previsível. Por exemplo, perturbação
com agorofobia sente-se crises de pânico (ansiedade elevada), então se colocarmos um
doente com esta perturbação num cinema é previsível que ele possa ter esses problemas,
porque é propício para tal. Relativamente a esta tendência natural dos sujeitos verifica-se que
já não vem de agora. Nós temos os sistemas de classificação da doença: DSM, CID, que
dizem respeito à história de classificação psiquiátrica. No entanto, muitas das perturbações
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
4
que hoje em dia acontecem já aconteciam na Antiguidade. Por exemplo: 3000 A.C no Egipto
existia a demência senil, num príncipe.
Objectivos dum sistema de classificação
 O objectivo mais importante deste sistema é permitir aos clínicos e aos investigadores
comunicarem eficazmente uns com os outros, estabelecendo códigos convenientes para
descrever as perturbações mentais (PM). Portanto, não são só utilizados na prática clínica.
Por exemplo: um sujeito que apresenta depressão major. Ao referirmos isto estamos a dar
várias informações sobre o sujeito. Uma delas refere que o sujeito pode ter falta de interesse
enorme ou um humor depressivo. Depois pode ter ideação suicida, alterações do sono,
apetite, actividade motora. Estas alterações podem ser no sentido do aumento/diminuição. Ao
nível, por exemplo do peso, do sono, agitação ou inibição psicomotora, fadiga, perda da
energia, sentimento de culpa ou desvalia, diminuição da forma de pensar, concentrar-se ou
tomar decisões, ou pensamentos recorrentes sobre morte ou ideação suicida, planos ou
tentativas de suicídio. (4 destes sintomas). Para além disso, referimos 4 daqueles sintomas
devem estar presentes pelo menos durante 2 semanas (critério de emergência e temporal que
estão implícitos). Estamos a dizer que descartamos a possibilidade de ser uma doença
orgânica ou consumo de substâncias, como também a história de haver episódios maníacos
ou hipermaníacos.
 Facilitar a identificação e o lidar com as perturbações mentais, no contexto clínico e de
investigação:
 Poder preditivo da maior parte dos rótulos diagnósticos. Por exemplo: diagnóstico de
uma perturbação afectiva-bipolar vai sugerir-me a escolha de alguma opções terapêuticas. É
provável, certo, segundo a professora que o sujeito vá para uma terapia e vão-lhe ser
receitados estabilizadores de humor. Também é provável que o curso da perturbação seja
recorrente e permanente, tendo episódios de mania e depressão. Para além disso permite
saber se existe no âmbito familiar (aumento da probabilidade de ocorrer também em
familiares).
 Definindo grupos +-homogéneos para estudo e promove também os esforços de
compreensão da etiologia das PM. Os clínicos vão tentar saber os processos, mecanismos que
podem levar ao aparecimento da doença identificada, individualizada. Vão tentar ver se
existe causas comuns que podem levar ao aparecimento da patologia. Por exemplo:
bulimia.
 Desempenhar um papel relevante no ensino, ou seja, organização das perturbações em
classes principais, assim, o sistema oferece uma estrutura para ensinar fenomenologia e
diagnóstico diferencial. Quer isto dizer, que permite estruturar o que fenomenologicamente é
importante e dar uma ideia mais fácil de diagnóstico diferencial.
 Ser útil na psico-educação (componente educacional que trabalha com os nossos
doentes). Começa a dar uma ideia ao doente do que se passa com ele que faz com que
diminuam o susto da loucura e confusão e a vergonha que atravessam. Os doentes vêm com
uma interpretação muito confusa do que se passa com ele. Vêm muito assustados,
preocupados, não conhecem ninguém que estejam como eles, têm vergonha de partilhar o
que sentem, sentem-se vítimas do que sentem. É algo que não compreendem e não
conseguem ultrapassar. Isto permite mostrar ao doente que o seu padrão de sintomas que não
é misterioso e único, mas pode ser identificado, estudado e explicado. Ao dizermos qual o
problema (nome da perturbação) ao doente muitas vezes é melhor, para ele se perceber
melhor e à doença e orienta-nos para a intervenção.
 Duas abordagens fundamentais à formulação de sistemas de classificação psiquiátrica:
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
5
 Abordagem Etiológica: organiza as categorias de acordo com os processos
patogénicos, de forma que as perturbações que correspondem a uma determinada categoria
partilham da mesma causa subjacente.
 Abordagem Descritiva: tenta renunciar as teorias etiológicas específicas,
baseando-se na descrição clínica dos sintomas apresentados.
 Nosologia: é uma disciplina que se ocupa da descrição, estrutura, diferenciação e
classificação das doenças.
 Uma classificação é uma lista sistemática, uma representação codificada do processo
diagnóstico, logo sem diagnóstico não há classificação.
 O diagnóstico é um processo que, com base numa observação cuidadosa das
características clínicas dum doente e na recolha duma série de informações relevantes,
procedentes de várias fontes, permite etiquetar a situação clínica (pôr um nome à doença) e
formular hipóteses em torno da sua etiologia e patogenia, orientando na adopção dum
tratamento adequado e possibilitando um prognóstico. Na psiquiatria a caracterização e
conhecimento de um quadro clínico baseia-se na observação de comportamentos e
descrição/classificação de sintomas. Enquanto que noutras áreas recorre-se a exame
sofisticados, o sentido clínico é menos importante, quer isto dizer que a psiquiatra ao
contrário destas áreas, para fazer um diagnóstico não se faz exames laboratoriais que apelem
ao último grito da tecnologia. Assim, a observação torna-se fundamental no conhecimento
de um determinado quadro clínico.
História do estudo da classificação dos comportamentos ditos anormais
Esta história revela um pouco da trajectória que tem seguido o estudo da psicopatologia
desde o início até ao momento, que permite ver que existiu a
lgumas modificações e os resultados não são assim tão bons.
Classificação Internacional das Doenças (CID)
 CID-8 (1968): elaborado pela Organização Mundial de Saúde. Começamos a estudar a
partir da 5ºedição, porque foi esta a importante para a psiquiatria e saúde mental. Assim,
com a iniciativa da OMS constituíram-se grupos de países europeus e também EUA,
asiáticos, africanos que organizaram-se e apresentaram os seus resultados sobre sugestões
para melhorar a secção 5º, que trata das DM. A OMS refere que deveria ser revista
periodicamente, a CID, de 7 em 7 anos.

 CID-9 (1979): tentou melhorar a edição anterior. Melhorou, em certa medida, a descrição
e a ordenação das entidades clínicas, deixando de ser um mero catálogo de rótulos, +técnicos. O objectivo foi o de uniformizar o sistema, expandindo-o e tornando-o mais útil e
prático. A nomenclatura incluída na anterior e nesta reflectiu em maior grau o trabalho de
figuras e grupos importantes da psiquiatria europeia.
 CID-10: foi trabalhada desde os anos 80. O trabalho de actualização destes manuais é
influenciado pelo trabalho da DSM (rivalidade). O capítulo 5º é designado pela letra F.
Aqui surgem 11 secções com várias perturbações:
 Orgânicas (demências)
 Devidas ao consumo de substâncias psicoactivas
 Esquizofrénicas e esquizotípicas
 Afectivas (perturbação do sono e da ansiedade)
 Neuróticas (aparece aqui, mas não na DSM) e relacionadas com o stress
 Associadas com transtornos fisiológicos e factores físicos
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
6
 Da personalidade
 Atraso Mental
 Do desempenho psicológico
 Do início na infância e adolescência
 Não especificadas
A CID-10 inclui também um conjunto de diversas categorias diagnósticas principais que
por sua vez estas agrupam um maior número de entidades clínicas individuais. São 100
categorias diagnósticas principais e 329 entidades clínicas individuais. As perturbações
narcísicas foram remetidas para um anexo 1. Temos outro anexo, o anexo 2 que inclui as
perturbações específicas de determinadas culturas. Estas foram incluídas em anexo, porque
os autores da CID consideram que era necessário investigar mais para concluir a sua
inclusão num diagnóstico claro e preciso.
Códigos alfanuméricos: são códigos com uma letra a que se segue um número. Exemplo:
A69, que pode ter 2 números decimais; F 41.1 (perturbação de ansiedade generalizada): estão
eternamente preocupados. A sua estrutura inclui, para cada transtorno a descrição das
características principais e associadas, por exemplo, uma perturbação de comportamento
que aparece na infância, têm baixado a auto-estima. E para além disso engloba directrizes
diagnósticas propriamente ditas (DSM fala em critérios diagnósticos).
TPC: o que é que quer dizer AMOK e KORO
A filosofia básica é descritiva e não conotada teoricamente. Reagrupam-se categorias de
acordo com as suas semelhanças clínicas: acrescentando algumas categorias e eliminando
outras (homossexualidade a partir de 1993 deixou de ser uma doença; deixou de se utilizar o
termo psicossomático) e possibilita a realização de diagnósticos múltiplos.
DSM
 Surge só em 1952, a sua primeira edição. Nos EUA, a história da nosologia psiquiátrica é
muito recente. É o manual diagnóstico e estatístico das PM. Sofre influências freudiana e
meyerianas, contendo as suas descrições um elevado grau de subjectividade. Não utilizavam
critérios de diagnóstico operativos e revelam tendência para interpretar os comportamentos
na perspectiva psicanalítica. Apesar de todos estas fragilidades, os técnicos consideravam
que este manual facilitava o processo de comunicação profissional.
 DSMII apareceu 16 anos depois, mais concretamente em 1968.
 DSMIII apareceu em 1980: houve aqui um salto qualitativo importante. É uma
abordagem diagnóstica e nosológica mais objectiva, neutra, pragmática e eficaz que as suas
precedentes. A filosofia de base tenta ser não conotada teoricamente (ateórica), ou seja,
pretende ser descritiva sem ter correntes teóricas por detrás. Duração, gravidade e as
características das perturbações tornou-se mais possível de analisar, devido à sua abordagem
ser fenomenologica-descritiva e utilizar critérios diagnósticos operativos. Têm uma
estrutura categorial. Desaparecem as “neuroses”como entidades nosológicas, ocorrendo
assim, o enfraquecimento dos conceitos psicanalíticos. Consagra uma abordagem
psicossocial das doenças psiquiátricas: para além das entidades primárias ou dominantes,
esta abordagem tem em conta o tipo de personalidade, perturbações físicas concomitantes,
situações de stress elevado, nível de funcionamento do doente. Existem 5 eixos para se fazer
isto. Começa-se a dar importância, às perturbações psicológicas.
 DSM-III R (revista): foi publicada em 1987, teve um enorme impacto a nível mundial.
Surge a definição de PM (existência de aspectos psicológicos e comportamentos tem uma
disfunção subjacente que em conjunto vão provocar mal-estar e perturbação ao doente).
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
7
Reconhecimento da existência de etiologias multifactoriais (existem muitos factores
subjacentes, como os culturais, individuais) e de subjectividade no processo diagnóstico.
Preponderância do formato politético: é necessário ter um determinado número de sintomas
de uma lista de sintomas mas não é necessário tê-los todos. Por exemplo: depressão major
são apenas 5, ataque de pânico são 4, de 13 sintomas. Assim, permite uma maior
flexibilidade no diagnóstico e também permite que indivíduos com a mesma perturbação
possam ter diferentes sintomas. O formato monotético requer todos os sintomas. Ocorreu a
modificação do eixo V (nível de funcionamento do doente) que se passa a chamar de
avaliação global do funcionamento do sujeito; deixa de estar limitado ao ano anterior ao
diagnóstico tendo em conta uma escala de medição própria. Por fim, existe uma precaução
relativa à utilização da DSM em diferentes culturas. Isto porque, temos que ter em conta as
diferenças de valores, linguagem quando os sujeitos exprimem mal-estar.
 DSM-IV: foi publicada em 1994, com participação de diferentes profissionais,
psicólogos e psiquiatras. Têm uma abordagem ateórica (não levanta hipóteses relativamente
à etologia da maioria dos distúrbios, sendo muito elogiada por uns, criticada por outros).
Recomendações para a sua utilização:
 Foi descoberto um maior número de distúrbios, mas também existem muitos que ainda
estão à espera de serem descobertos (o facto de se omitir um distúrbio não significa que ele
não exista).
 Possuem mais do que 120 condições clínicas do que a anterior edição.
 Ter uma lista de critério não substitui o treino profissional e muitas outras aptidões que
um clínico mental necessita de ter.
 Maioria das vezes foi aplicada somente na cultura americana e canadiana, o que pode
não ser fácil a transmissão desta para outras culturas. Devemos ter em conta a cultura dos
sujeitos (pode não ser uniforme/aplicável a todas as culturas). Não pudemos descrever
rótulos diagnósticos nestes casos.
 O DSM-IV e aspectos legais, como por exemplo, um sujeito tem um distúrbio mental
que é diagnosticado pela DSM-IV, não o torna inimputável (ausente de responsabilidade
legal).
Aula Prática nº2:15/3/07
Fobia Social
É o mais frequente distúrbio ansioso, sendo o terceiro distúrbio psiquiátrico mais comum.
É uma perturbação da ansiedade, um grau extremo de ansiedade. A ansiedade não é tudo ou
nada. Ninguém tem ansiedade 0, toda a gente tem ansiedade, difere é de grau. Existe uma
ansiedade normal que dizemos que é uma resposta adaptativa que permite adaptar o
sujeito ao meio ambiente. Por exemplo: responder mais rápido a estímulos. Tem um efeito
positivo no comportamento humano e é essencial para o desempenho social. É graças à
ansiedade que temos uma resposta eficaz. Por exemplo: se aproxima um carro ou um animal
de nós, a ansiedade permite que nós tenhamos uma resposta que ajuda a resolver os
problemas nestas situações.
Há perturbações que em determinados contextos geram altos níveis de ansiedade e então
esta deixa de ser adaptativa e passa a ser prejudicial para a pessoa (intervêm na qualidade do
funcionamento da pessoa), vai ser dado com mais detalhe na aula teórica.
Portanto, a experiencia de graus ligeiros de ansiedade em situações sociais é um fenómeno
frequente. Eu estou muito/pouco ansioso. A ansiedade patológica (fobia social) surge em
situações sociais que interferem com o funcionamento social do indivíduo (o sujeito sentese sempre avaliado). Por exemplo: em conferências, quando quer perguntar numa aula
qualquer cena, na rua, estar no café, conhecer uma pessoa, ou seja, do mais/menos banal de
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
8
uma situação social em que o sujeito se apercebe avaliado pelos outros. Nestes casos, o
sujeito tem receio de ser avaliado negativamente, parecer ridículo, tolo, desajustado, não
estar altura da situação e ver o seu estatuto pessoal diminuído desperta graus tão elevados
de descontentamento e medo, ficando a vida diária severamente limitada. A fobia social é
uma ansiedade tão grande que vai influenciar o funcionamento do sujeito. Por exemplo: pode
levar a que o sujeito evite ir a exames, a orais. O seu valor como pessoa é espelhado por
aquele desempenho nas determinadas situações sociais. Por exemplo: se chumbo numa
unidade curricular fico condenado para outros anos, porque ele vai achar que sou
completamento burro. Por isso as pessoas evitam, fogem a essas situações. O modelo da
fobia social:
Situação social
Processamento Antecipatório
Activação de suposição
Autópsia
Comportamento de
segurança
Percepção de perigo social
EU como objecto social
Sintomas somáticos e cognitivos
Existe uma situação social, por exemplo, uma apresentação em público, concurso da
televisão, o que é importante é que eu activo uma suposição acerca de mim próprio e essa
tem a ver com o não conseguir fazer isto, vou parecer ridículo, vai ser uma vergonha, uma
humilhação, eu não tenho competências, por isso vai ser vergonhoso. Isto acarreta a
percepção de perigo social. Por exemplo: vou ser gozado pelos outros, vou ser rejeitado,
vão me achar desinteressante, diminuo assim o meu estatuto social. Quando há a percepção
de perigo social existe uma resposta fisiológica. Esta faz com que haja uma sintomatologia
somática de ansiedade, tais como: tremores, suores, aceleração do batimento cardíaco,
tonturas, náuseas, vómitos, aperto do peito, secura na boca, sensação de dificuldade em
respirar, e corar. Gera-se um ciclo que se chama de sintomatologia cognitiva ansiosa. Esta
tem a ver com o conteúdo dos pensamentos quando estou a ser confrontado com uma
situação social. Estes pensamentos tem a ver com: fracassos (sou sempre a mesma coisa),
falta de competências para originar uma impressão positiva, preocupação com a aparência e
com a possibilidade de ser avaliado negativamente. O medo de avaliação negativo é que
leva à rejeição do outro. Por exemplo: a Ana tem uma fobia social em que evita ir a jantares
de cursos, porque acha que não tem conversas interessantes, acha que não tem competências
para saber estar nesses sítios, situações. Quando há jantares de curso ela dá sempre uma
desculpa para não ir. Esta resposta comportamental é uma resposta de evitamento. Mas,
houve um dia que decidiu ir, no entanto, ela pensou que se ia sentir mal, porque já sabia
como era, então tem que se proteger (processamento antecipatório). Quer isto dizer que por
antecipação está a imaginar a situação e o tipo de comportamento que vai ter. O
processamento antecipatório faz com que o problema se mantenha. Então, ela imaginava
que o melhor era sentar-se na ponta, de cabeça para baixo, porque assim dá menos nas vistas
e não dá uma impressão tão negativa. Teve o maior do tempo de cabeça baixa para não lhe
fazerem perguntas. Em situações que ela não evita o perigo social utiliza um
comportamento de segurança que tem como objectivo proteger-se dos seus receios. No
sentido de tentar disfarçar ou diminuir a visibilidade dos sintomas físicos da ansiedade
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
9
desenvolvem um conjunto de comportamentos destinado a disfarçá-los. Estes
comportamentos constituem um factor importante na manutenção da fobia social. Os
comportamentos de segurança têm um efeito paradoxal e serve para manter o distúrbio. Por
exemplo: ela está com um conjunto de amigos e quer beber um café, mas ela não quer que os
seus amigos vejam ela a tremer das mãos quando bebe o café. Então ela vai apertar com tanta
força na chávena que acaba por tremer (efeito contrário). Isto comprova que nós não
controlamos os sintomas vegetativos da ansiedade, é um sistema automático e por isso
para não termos problemas devemos aprender a lidar com isso e não focarmos apenas num
problema/situação, mas num todo.
Quando sentimos ansiedade achamos que os outros a vêm. No dia-a-dia este tipo de
sintomas não é muito visível. Como é que os sujeitos vêm que eu me sinto ansioso? Quando
eu me sinto ansioso é tão forte que parece que os outros sentem. Pode ser tão forte para mim,
mas os outros não vêm, por isso se mantêm a fobia social. Quando acaba a situação ele
utiliza outro mecanismo: autopsia da situação. Como me comportei? O que é que eu fiz? O
que é que eu disse? Como não consigo processar a informação toda, vão entrar algumas
coisas, que vão ser filtradas. Na situação social o sujeito vai estar atento aos seus fracassos
e fenómenos de rejeição, porque é o que é importante para ele. Ele só vê as coisas
negativas, logo acha-se ridículo. Nós temos 1000 comportamentos, expressões e ele vai
fazer um processamento enviesado que confirma sempre a mesma ideia. Por isso é um ciclo
vicioso que mantêm sempre a mesma ideia.
Fotocópias da DSM-IV acerca dos critérios da fobia social.
Aula Teórica nº3: 22/3/07
Avaliação Multi-axial da DSM-IV
 Eixo I: perturbações clínicas e outras situações clínicas que podem ser foco de atenção
médica
 Eixo II: perturbações da personalidade e deficiência mental
 Eixo III: estado físico geral
 Eixo IV: problemas psicossociais e ambientais
 Eixo V: avaliação global do funcionamento
O objectivo dos eixos é facilitar a avaliação, fazendo com que ela seja o mais possível
completa e sistemática. Permite melhorar a organização da informação clínica e dos
profissionais. Tem em conta o sujeito como um todo biopsicossocial: aborda as patologias
nas mais diversas vertentes: biológicas, psicológicas e do âmbito social. As avaliações
podem ser multiaxiais, ou seja, incluem perturbações de vários eixos ou várias perturbações
do mesmo eixo. Nas avaliações há códigos específicos alfanuméricos que indicam os
diagnósticos realizados (falta de informação; sem diagnóstico; perturbação do eixo I/II…)
Eixo I: perturbações clínicas e outras situações clínicas que podem ser foco de atenção
médica
 Perturbações que aparecem, habitualmente, na primeira e na segunda infâncias ou na
adolescência (excluindo deficiência mental que é diagnostica no eixo II)
 Delirium, demência e perturbações mnésicas e outras perturbações cognitivas
 Perturbações mentais secundárias e um estado físico geral
 Perturbações relacionadas com substâncias
 Esquizofrenia e outras perturbações psicóticas
 Perturbações do humor
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
10
 Perturbações da ansiedade
 Perturbações Somatoformes: são de somatização (dor, sintomas sexuais, pseudoneurológicos)
 Perturbações factícias
 Perturbações dissociativas
 Perturbações de identidade de género
 Perturbações do comportamento alimentar
 Perturbações do sono
 Perturbações do controlo dos impulsos SOE
 Perturbações de adaptação.
 Problemas psicossociais
 Problemas relacionados com abuso físico e sexual
 Problemas relacionados com a profissão e académicos
 Problemas relacionais (conflito entre adolescentes e pais). Pode não haver
psicopatologia nos 2, mas podemos acompanhar à mesma a situação. Mas pode acontecer
que um dos parceiros tenha uma perturbação deste eixo ou ter um quadro psicopatológico
relacionado com o conflito. Por exemplo: uma depressão associada a problemas conjugais ou
relação entre pais e filhos.
 Uma situação muito frequente é a situação de luto em que o sujeito procura ajuda para
alguns sintomas que são característicos de uma depressão major, que acontece depois de
morrer alguém que lhe é querido. Considera que o seu estado de humor é normal para a
circunstância. Se não passaram 2 meses após o falecimento, não pudemos dizer que é uma
depressão major, para além disso há critérios para fazer o diagnóstico. Um critério para
diagnosticar para além do temporal é o do sentimento de culpa (podia ter feito qualquer coisa
para evitar a morte dele), ideias de morte (eu devo morrer), ideias de desvalorização,
lentificação psicomotora, acaba por ocorrer uma diminuição substanciada do seu nível de
funcionamento e podemos ter algumas experiências alucinatórias (vê a imagem do falecido).
O luto patológico pode ser alvo de estudo médico como sendo uma reacção normal de luto
que pode ser alvo de estudo e pertence ao eixo I.
 Distimia: perturbação do humor que se arrasta durante 2 anos. O diagnóstico
principal/razão da consulta é a distimia e a depressão major.
 Outras situações clínicas que podem ser foco de atenção médica: factores psicológicos
afectam o estado físico geral (doença orgânica). Por exemplo, uma depressão pode ser mais
lentamente recuperada se ocorrer um enfarte do miocárdio.
Aqui estão incluídas as PM todas excepto as da personalidade que são incluídas no eixo II. O
sujeito pode ter uma PM do eixo I e outra do II, o diagnóstico principal é do eixo I. Se o
terapeuta não tiver de acordo deve enunciar isso.
Caso não haja nenhuma perturbação, põe-se o código Z03.2. Pode também acontecer o
diagnóstico estar em suspenso então põe-se um código especial.
Eixo II: Perturbações da personalidade e Deficiência Mental








Perturbação Paranóide da Personalidade
Perturbação Esquizóide da Personalidade
Perturbação Esquizotípica da Personalidade
Perturbação Anti-Social da Personalidade
Perturbação Estado-limite da Personalidade
Perturbação Histriónica da Personalidade
Perturbação Narcísica da Personalidade
Perturbação Evitante da Personalidade
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
11





Perturbação Dependente da Personalidade
Perturbação Obsessivo-Compulsiva da Personalidade
Perturbação da Personalidade em outra especificação
Deficiência Mental
Mecanismos de defesa ou estilos de coping:
 Negação: o sujeito enfrenta conflitos emocionais ou factores de stress internos
ou externos recusando-se a reconhecer alguns aspectos dolorosos da realidade
externa ou das experiências subjectivas que são manifestas para os outros. O
termo negação psicótica emprega-se quando há um défice grave do teste da
realidade.
 Idealização: atribuir qualidades positivas excessivamente aos outros, os pais
como pessoas perfeitas.
 Intelectualização: uso excessivo de pensamento abstracto, generalização,
para tentar controlar o impacto devastador das emoções que causam mal-estar.
 Projecção: atribuir aos outros os nossos próprios sentimentos.
 Racionalização: escondendo as verdadeiras motivações dos seus
pensamentos, acções ou sentimentos, através da elaboração de explicações
que respondem às suas necessidade e são tranquilizadoras, mas incorrectas.
 Repressão: expulsa da sua consciência ou faz-se desentendido cognitivamente
dos desejos, pensamentos ou experiências que lhe causam mal-estar. A
componente afectiva pode manter-se activa na consciência, desprendida das
ideias que lhe estão associadas.
 Auto-afirmação: é possível estudar isto na fobia social, isto porque, expressa
directamente os seus sentimentos ou pensamentos, de forma não coerciva nem
manipuladora.
 Sublimação: canaliza os sentimentos/impulsos potencialmente desadaptativos
para comportamentos socialmente aceites (por exemplo, desporto de contacto
para canalizar impulsos agressivos).
 Supressão: evita intencionalmente pensar em problemas, desejos, sentimentos
ou experiências que lhe provocam mal-estar.
O sujeito pode ter mais do que uma perturbação/deficiência, pode haver vários diagnósticos.
Eixo III: Estado físico geral (com códigos ICD-10)
 Certas doenças infecciosas e parasitárias (A00-B99)
 Neoplasias (C00-D48)
 Doenças Hemáticas e dos Órgãos Hematopoiéticos e algumas doenças imunitárias (D50D89)
 Doenças endocrinológicas, nutricionais e metabólicas (E00-E90)
 Doenças do Sistema Nervoso (G00-G99)
 Doenças do Olho e dos Anexos (H00-H59)
 Doenças do Ouvido e da Apófise Mastoideia (H60-H95)
 Doenças do Sistema Circulatório (I00-I99)
 Doenças do Sistema Respiratório (J00-J99)
 Doenças do Sistema Digestivo (K00-K93)
 Doenças da Pele e dos Tecidos Subcutâneos (L00-L99)
 Doenças do Sistema Muscular esquelético e do Tecido Conjuntivo (M00-M99)
 Doenças do Sistema Geniturinário (N00-N99)
 Gravidez, parto e puerpério (O00-O99)
 Certas situações com origem no período perinatal (P00-P96)
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
12
 Malformações congénitas, Deformações e Anomalias Cromossómicas (O00-O99)
 Sintomas, Sinais e Dados Clínicos e Laboratoriais Anormais, SOE (R00-R99)
 Traumatismo, Intoxicação e outras consequências de factores externos (S00-T98)
 Causas Externas de Morbilidade e de Mortalidade (V01-Y98)
 Factores que influenciam o estado de saúde e o recurso aos serviços de saúde (Z00-Z99)
Inclui uma série de situações orgânicas, porque a sua existência pode ser importante para a
compreensão das PM. A relação entre a doença física e as PM é diversificada: as PM
podem estar relacionadas com um estado físico, mas um estado físico pode, por sua vez
relacionar-se com uma PM. Por exemplo: a anorexia que tem como factor responsável do
desenvolvimento um problema orgânico a PM. Outro exemplo: o sujeito possuir
hipertiroidismo com características depressivas e por causa disso ter uma perturbação do
humor. Assim, quando existe uma relação etiológica entre estado físico e mental isso deve
ser referido no diagnóstico. Quando na relação é o estado mental que desencadeia o estado
físico representa-se no diagnóstico a perturbação no eixo I/II e a doença física no eixo III.
Quando não existe uma relação clara entre PM e doença orgânica não pudemos falar de PM
devido a uma doença orgânica. Assim, pode haver uma situação que uma perturbação do eixo
I é uma reacção do eixo IV. Por exemplo: uma reacção ontológica (doença crónica) sem
problemas depressivos. Pode acontecer que existe uma doença orgânica, mas que não está
relacionada com PM do sujeito. Mas, de qualquer forma ele tem que tomar em conta a
doença orgânica na terapia. Por exemplo: se o sujeito tem arritmia e depressão major. Ele
tem que saber disso para saber que medicamentos pode, por exemplo, receitar. Se não houver
diagnóstico ou este for suspenso o código é o mesmo.
Eixo IV: Problemas Psicossociais e ambientais
Podem afectar:
 O diagnóstico
 A terapêutica
 O prognóstico das PM (eixos I e II)
Há factores de stress que podem ser chamados de positivos. Por exemplo: promoção na
carreira; nascimento de um filho. Mas se constituir um problema para a pessoa não
pudemos codifica-lo neste eixo. Há um quadro clínico no qual, por exemplo, o nascimento de
um filho pode ser entendido como um factor de stress. Quando está relacionado com uma
perturbação obsessivo-compulsiva. Isto aparece por causa do tema da responsabilidade. A
promoção na carreira também está relacionada com responsabilidade. Para além dos
obsessivos também com o diagnóstico de uma fobia social (medo da avaliação negativa fica
ampliado), será que os outros acham-me interessante? Desempenhei bem a tarefa? É preciso
nós percebermos outra coisa importante é que estes problemas podem-se desenvolver no
início de uma perturbação e também em indivíduos com psicopatologia, como os sujeitos
com perturbações do comportamento vão ter problemas relacionais, familiares. A
identificação dos problemas acontece no ano em que aconteceu a avaliação ou mais antigos
que são alvo da atenção do clínico. Por exemplo, o stress pós traumático, situações de
combate pode ser um problema que se arraste por 30,40 ou mais anos, que pode ser relevante
para o momento presente, pode contribuir para a perturbação. É como a situação de abuso,
pode já ter acontecido há muito tempo, mas é alvo de tratamento. Estão agrupadas em
grandes categorias pedagógicas – rendimento escolar.
Eixo V: Escala de Avaliação Global de Funcionamento (AGF)
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
13
Planear a terapêutica e ver o impacto desta. Permite ter uma ideia em termos globais
recorrendo a uma única medida. Esta escala serve para avaliar o funcionamento: social,
psicológico e ocupacional havendo um contínuo funcionamento. Tendo em conta a ideia de
que as perturbações fazem parte de um continuum hipotético de 0-100, sendo o 100 o nível
impossível de atingir (está tudo bem, não há qualquer problema) e o 0 (nível mais baixo que
corresponde à ideia do doente mental clássico). Não se inclui deficiências ao nível físico e
ambiental. Pode ser feita no momento do diagnóstico (admissão) ou no momento em que se
dá a alta ao doente.
Aula Prática nº3: 22/3/07
História Clínica: Fobia Social
 Formulação: articulação dos dados repetidos. Vamos dizer o porquê do sujeito ter
desenvolvido uma psicopatologia utilizando os dados recolhidos.
 Predisponentes; mais distantes
 Precipitantes: antes da perturbação
 Manutenção: mantêm a perturbação
Motivo da Consulta: como chegou à consulta? Foi sugerido pelo director de turma e uma
psicóloga da escola, precisa de uma ajuda especializada.
Sempre que possível utilizar as verbalizações do doente:”Muito, muito introvertido, não é
muito social nem comunicativo”, “Sempre fui muito tímido”. A mãe considera que ele só tem
um amigo e fala o mínimo indispensável com a família e parece que anda de lado na rua
(cabeça no chão).
1. Dificuldades actuais: descrição do doente – ansiedade e timidez que se nota numa
postura tensa e retraída, dificuldades em falar (tom baixo, esquecer-se do que ia dizer,
atrapalhava-se com as palavras, evitar contacto directo e apresenta manuseamentos), foi
considerado um caso ansioso.
2. Identificação das áreas de dificuldades: tem praticamente em todas as situações sociais.
Na área de bom funcionamento: jogar computador, gosta de estudar, ter boas notas, mas aqui
melhoria se conseguisse participar e tirar dúvidas. As suas dificuldades centram-se quando
tem que ter contacto com o outro “não me sinto à vontade com as pessoas”. Fez uma
hierarquização das pessoas:
 Falar com os colegas.
 Participar nas aulas
 Pedir informação na rua
 Ir lojas, cafés ou outros locais públicos.
Sente um desconforto significativo quando atende o telefone, demora muito tempo a
responder mesmo que a resposta seja básica: “a tua mãe está ou não esta”, não é que ele não
saiba, mas com a ansiedade atrapalha-se. Tem medo de andar de autocarro:”medo de pisar os
outros”, evita WC público, porque tem medo que as outras pessoas pensem que é um tarado
que só vai ao WC para ver as pilinhas dos outros rapazes. Quando tem mesmo que ir,
Lourenço, tenta chegar lá e despachar-se o mais rápido, de forma a verem que ele precisava
mesmo de ir lá. A ansiedade dificulta e atrasa a sua própria urina. Em vez de ser mais rápido
é mais lento o que faz com que existe uma maior probabilidade de entrar alguém e perguntarlhe o que é que ele está ali a fazer. Na rua sente mal-estar quando está atrás de alguém devido
ao medo que pensem que é louco e que os anda a seguir. No contexto escolar, não participa
com medo de ser avaliado pelos outros como: “tontinho, burro, imbecil”. Fica no lugar mais
ao fundo possível e quando sente que atenção lhe é dirigida “faço de conta que não é nada
comigo, concentro-me muito numa coisa, e desvia o olhar”. Quando vai almoçar ao BAR
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
14
preocupa-se em pedir algo que sabe que existe para evitar falar ou mostrar sinais de
indecisão. Para falar o mínimo possível e o mais rápido possível pede sempre o que se vê,
porque assim tem a certeza que existe. Muitas vezes fica na aula ou vai para a sala de estudo
para dar tempo que o BAR esvazie ou acaba por ir às máquinas. Lourenço diz que não tem
amigos e acha que não tem interesse as suas conversas. Falam de “futebol, raparigas, saídas à
noite, música, filmes e eu não sei falar disso”. Então ele foge a isso. Tem dificuldades em
manter o contacto visual com os outros (não sabe qual o olhar certo). Tem muito medo,
sente-se desajeitado a olhar para o outro. Tem medo de olhar de uma forma intrusiva,
“começo a olhar que estou a olhar há tempo demais e fico com medo”.
3. Interferências nas várias áreas da vida
Sente que estas dificuldades em interagir perturbam e interferem na vida diária. Considera
que a área afectada pelas suas dificuldades é a das suas relações familiares, mas acredita que
se sentiria melhor caso conseguisse expressar a sua opinião e “ter um papel mais activo nos
assuntos lá de casa, principalmente com o meu pai”.
4. Inicio e desenvolvimento das dificuldades
Ele não convivia, mas achava que não era problema dele. Considera que actualmente se
preocupa mais com as opiniões dos outros, mas nem sempre foi assim, esta preocupação é
recente.
5. História e desenvolvimento e aprendizagem previa
É fruto de uma gravidez sem qualquer complicação, tudo nascido a tempo normal. Durante a
sua própria infância não se regista algum problema de saúde relevante ou qualquer
dificuldade no seu desenvolvimento psicomotor. Na infância sempre se sentiu que os pais o
super protegiam “principalmente o meu pai que só me deixava andar livremente dentro de
casa”. Descreve o pai como sendo extremamente exigente e critico “achava que se podia
fazer sempre melhor”. Por exemplo: tirei 20 pai, só? Os olhos do pai iam sempre para o erro.
Nunca fazia o suficiente para o pai estar completamente satisfeito com ele “eu sei que esta
ideia de que tenho de fazer tudo bem e que faço o que fizer podia sempre ter feito melhor
vem do meu pai”. “Temos que estar atentos ao nosso comportamento para não incomodar os
outros e para que eles não nos caiam em cima”. O que mais perturba o Lourenço são os erros
sistemáticos do pai “ podias fazer melhor”, “tem cuidado com os outros”, isto é mais
perturbante do que ser atacado por um cão. A ideia que tenho de mim é a ideia que o meu pai
tem de mim. Por exemplo: gosto do teu desenho é diferente do que dizer que tens que
desenhar mais, esforçar-te mais, isto ainda não está bem. Portanto, estas SMS são muito
importantes. “Eu sinto que ele me inibiu e diminui a minha autoconfiança”.”Sei que muitas
das minhas dificuldades se devem à super protecção deles, porque nunca me deixam
desenrascar sozinho”. Em relação à mãe, é mais atenciosa, carinhosa e dedicada. Ela exige,
mas não exige mais do que ele pode dar. È controladora: “sai do computador”. “Porque não
sais com os teus amigos?”Em relação ao irmão mais novo, tem uma relação distante, fala
muito pouco “as conversas não vão muito além das discussões sobre que vai para o
computador”. Os pais não convivem muito com outras pessoas, só em ocasiões especiais.
6. Formulação: preenche todos os critérios para o diagnóstico da fobia social.
Critério A: tem medo intenso e persiste em várias situações sociais. Está relacionado com o
comportar-se de modo humilhante ou embaraçador.
Critério B: quando exposto a uma situação social sente quase sempre ansiedade extrema.
Critério C: Medo é excessivo ou irracional.
Critério D: situações fóbicas são evitadas ou quando não são evitadas geram ansiedade ou
mal-estar.
Critério E: evitamento, antecipações ansiosas ou mal-estar nas situações sociais ou de
desempenho interferem na sua vida.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
15
Tem o subtipo generalizado uma vez que receia ser humilhado e avaliado negativamente
num amplo espectro de situações de interacção social e de desempenho.
Identificação de factores:
Predisponententes (factores mais distantes): traço de inibição comportamental (traço de
personalidade) – “sempre fui uma criança tímida, introvertida e pouco sociável”, com poucos
amigos. Para além de ser inatas, fica clara a influência de factores familiares na predisposição
desta psicopatologia. Os nossos comportamentos aprendemos por imitação (modelação).
Evidencia-se num ambiente familiar pouco promotor de experiências sociais que poderão ter
impedido desenvolver uma série de aptidões e competências para lidar com situações de
interacção social. Destacamos, as atitudes educativas por parte do pai que promoveram
experiencia de isolamento e vivências de sentimentos de diferença, inadequação e
inferioridade.
A figura paterna terá provavelmente transmitido que o seu esforço nunca será suficiente. Por
mais que fizesse não seria suficiente o que fez com que ele se sentisse desadequado. Por
outro lado o controlo paterno e a super protecção pode ter ajudado a desenvolver a percepção
de si como dependente e incapaz, assim como o desenvolvimento de expectativas de autoeficácia baixas. Devido a todos estes factores hipoteticamente desenvolveram-se crenças
nucleares (modelos internos sobre nós próprios) baseadas em temas de inferioridade e
incompetência, tais como: “sou inferior”; “só faço asneiras”; “sou desinteressante”; “os
outros são muito críticos e exigentes”.
As crenças de ineficácia e de incompetência para lidar com situações sociais, conjugadas
com uma aumento de vulnerabilidade à avaliação dos outros levam a um processamento
selectivo das situações sociais como de AMEAÇA, porque não se considera CAPAZ DE
PROVOCAR UMA IMPRESSÃO POSITIVA nos outros. Estas crenças vão modificar o
nosso processamento da informação. Não pudemos processar toda a informação, então tem
que haver uma selecção. Muitas vezes esta selecção é o que é fundamental para nós. Por
exemplo, eu sou despistado mas nunca me esqueci de uma data de um exame. Esta selecção
começa por um processo de atenção selectiva (dá-se importância a alguns tipos de
informação que são importantes). Eu só posso reter, memorizar o que estou atento. Vou estar
especialmente atento a sinais de incompetência (crenças nucleares). Por exemplo: um
desgraçadinho, que os pais o abandonaram aos 3 anos de idade, forma uma crença de eu ser
desinteressante, só faço asneiras e de que me vão abandonar. O doente está sempre à procura
de factos que comprovem a sua crença, por exemplo, o sujeito pode interpretar situações
como formas depreciativas da sua pessoa – depressão. A pessoa só se lembra de coisas más.
Têm uma atenção selectiva para as coisas más. As minhas crenças criam profecias e depois
interpretam tudo negativamente. Ele afasta-se, porque tem as crenças disso e acredita que vai
acontecer, então faz isso e confirma assim as suas profecias.
Identifica um acontecimento como precipitante de uma fobia social, um episódio em que
recebe um telefonema de uma amiga da sua mãe que, num momento de silêncio prolongado
terá comentado:”O filho da Antónia deve ser doidinho”. Posteriormente esta situação,
Lourenço começa pela primeira vez a preocupar-se e começa a manifestar essa preocupação
e ansiedade com a avaliação dos outros.
Modelo Cognitivo de Clark e Wells: por exemplo uma conferência difícil, em que penso
que não vou ser capaz disto, gera-se um sinal de perigo não físico, mas inibição de estatuto,
humilhação. Se há perigo começa a bater forte o coração, começa a gaguejar e ninguém me
percebe. Então que depois faço? Fujo à situação ou enfrento-a, mas com precauções. Autofocus: monitorização e observação detalhada (“estou a corar”, “você acha isto anormal”). É
uma espécie de uma lupa que vai ampliar.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
16
TPC: registar na nossa cabeça durante 3 minutos para ver o que se está a passar no nosso
dedo do pé e depois contamos à professora.
Aula Teórica nº4: 29/3/07
A ansiedade é uma emoção +-forte que todos nós podemos sentir.
Medo
O medo é um estado mental, processo cognitivo que corresponderá avaliação de um perigo
actual ou potencial numa dada situação. É activado quando uma pessoa é exposta física ou
psicologicamente a uma situação que considera ameaçadora ou quando pensa ou fala dessa
situação. É muito comum nos indivíduos que têm uma fobia específica, a fobia a sargue.
Basta ouvirem a descrição de um acidente que começam a ficar ansiosos. Podem apresentar a
sensação de desmaio, transpiração que leva aos sujeitos a retirarem-se da situação. Por
exemplo: fobia de desempenho, bastar pensar numa oral, que o sujeito tenta antecipar
mentalmente a situação para sentir-se ansioso (apreensivo, tenso, angustioso). Não é preciso
o confronto real com a situação, nós antecipamos as situações, reagimos a elas quando
estão na nossa mente não precisa do confronto físico.
Ansiedade
É uma resposta emocional à avaliação envolvida no medo. Quando intensa é vivida como
uma resposta desagradável, dependendo da perturbação pode ser vivida também como
ameaçadora, para o bem-estar, sobrevivência física (pânico). Nesta, a resposta ansiosa é
avaliada como uma ameaça à sua integridade física e mental (estou-me a sentir assim é
porque vou ter ataque cardíaco ou enlouquecer). Circuito psicobiológico: um estado mental
que pode originar sintomas físicos que podem ser de várias formas: sudação, que pode
potenciar uma experiencia subjectiva, psicológica de agitação. E também um estado físico
pode originar um estado psicológico. Por exemplo: um sujeito que vai a uma velocidade
dentro dos limites permitidos ouve uma sirene, a resposta imediata do sujeito pode ser de
procurar um ambulância. Outra pessoa que vai a 180Km/h o primeiro sentimento é da polícia
(“estou frito”) e tem uma experiência subjectiva de medo. Ocorre uma avaliação cognitiva
diferente em relação à ameaça para o próprio, que vai conduzir a respostas biológicas
(sintomas físicos) diferentes. A ansiedade pode ser uma resposta psicológica com poucas
manifestações somáticas, mas também pode ter muitas manifestações somáticas. Por
exemplo: a ansiedade em exames, pode ter sintomas gastrointestinais com bastante
frequência e outro pode não sentir isso, ou seja, têm uma experiência subjectiva diferente.
Pode ocorrer +-intensa fisicamente. Há uma predisposição biológica para sentir mais
manifestações biológicas mais intensas da sintomatologia da ansiedade.
Sintomas Cardiopulmonares
A manifestação destes sintomas físicos da ansiedade e não da doença. Tais como:
 Palpitações
 Taquicardia
 Dispneia (desconforto em respirar, sensação de respiração incompleta)
 Sensação de sufocamento
 Dor no peito (..)
Sintomas gastrointestinais
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
17
Depois de uma experiência de engasgamento, o sujeito ficou com medo de se engasgar.
Ficou com muito medo de comer, começa a tentar controlar a forma como engolia o que
levou a uma grande complicação. Primeiro com líquidos, depois sem líquidos, só comia
papas. Sentia que é extremamente difícil, que as coisas não passam para baixo. O que a nós é
um acto automático, nada impede a passagem do alimento (bolo esofágico).
 Sensação de peso
 Dor
 Náusea
 Diarreia
Sintomas genito-urinários
 Micção frequente
 Retenção urinária…
Sintomas neurológicos
 Cefaleias
 Vertigens
 Tremores
 Parestesias
 Visão turva
 Instabilidade na postura erecta e na marcha.
 Crise pseudo-epilépticas: dificuldades em ir ao supermercado e não andava direito nos
corredores. Como não vou a direito corto as curvas, os cantos não consigo contornar. Pareço
que vou meio a cair.
Sintomas Gerais
 Fogachos de calor
 Sudação
 Sensação de desmaio (…)
Todas as pessoas experimentam ansiedade, é partilhada por todos nós. Pode ser positiva, por
exemplo, motivadora. Se não tivéssemos alguma ansiedade provavelmente não nos
mobilizaríamos para o estudo, por exemplo, talvez estudar não fosse uma prioridade. Eu
estudo muito melhor sob pressão. Estas pessoas sentem que se tiverem a 3 semanas do
exame, lembram-se que têm de ir comer (tendência para acção). Depois, lembram-se que têm
que pôr a loiça na máquina, estender a roupa, etc. Tudo parece mais importante, sedutor do
que estar a estudar. Nas vésperas de exame, o estudo é maior e o sujeito diz que consegue
estar a estudar durante 10horas. Esta função motivadora da ansiedade é uma função comum a
todos nós. Tem também a vantagem de aumentar a atenção. 3 Semanas antes não me
concentro tanto, mas se for nas vésperas tenho atenção concentrada no estudo, pode aumentar
atenção. Pode criar um estado óptimo de vigilância mental e estado óptimo de tensão motora.
Cria um estado óptimo de tensão motora que pode ser essencial para determinados
desempenhos. Por exemplo: 100 metros, os músculos tem que estar no ponto determinado de
tensão. Enquanto reacção normal em quantidade moderada pode servir para motivar e
mobilizar o indivíduo. É normal e adequando quando é desencadeado por uma
interpretação de um perigo real e se dissipa após o perigo ter passado. Por exemplo: na
Austrália existem muitos tubarões então quando as pessoas estão no mar os níveis de
ansiedade são intensos e são considerados anormais, quando não há um perigo real, por
exemplo, quando temos pé e sabemos nadar bem. Quando é desadaptativo não está
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
18
relacionado com características da situação, é independente da situação. É constante, não
passa quando passa o perigo, a ansiedade permanece. Ocorre uma alteração da atenção
(redução da atenção) para menos, hiperactividade do SN, já o contrário na reacção normal.
Ansiedade enquanto resposta humana comum com uma função adaptativa e protectora
É uma vantagem evolutiva que deve ter contribuído para adaptação a um meio hostil,
preparando-nos para fugir ou nos defendermos das ameaças. O problema residente na nossa
sociedade prende-se com o facto das nossas ameaças mudarem. Por exemplo: estamos num
beco escuro, ouvimos um barulho pensamos logo que é um ladrão. As ameaças são de outro
género. Em termos de luta e fuga já não nos traz essas vantagens.
Ansiedade
 Como alerta para a possibilidade de o indivíduo se ferir induzindo-o a parar qualquer
actividade “imprudente” ou a defender-se. Por exemplo: as crianças vão aprendendo que
podem subir para um muro do tamanho deles, mas vão começando a aprender a ter medo de
alturas excessivas.
 Experienciar ansiedade faz parte de um mecanismo primitivo e automático de alarme e
protecção. Esta é uma função protectora adaptativa da ansiedade que faz com que nos alerte
para actividades de determinado risco.
 Cannon (1929) – paradigma da “reacção luta-fuga”.
Cannon (1929-1935)
 Estudou os processos fisiológicos envolvidos na manutenção da homeostase.
 Resposta de luta-fuga: quando o indivíduo percebe que está a ser ameaçado, luta ou
foge.
 Fisiologicamente envolve uma série de acontecimentos que começam com a estimulação
do SN e do SE.
 Libertação da epinefrina (adrenalina) e da norepinefrina (noradrenalina) no sangue,
aumento do ritmo cardíaco da tensão arterial (TA), no nível de açúcar no sangue, da
respiração.
Cannon: resposta de luta-fuga
 Nalgumas circunstâncias a resposta de luta-fuga pode ser adaptativa, porque o
organismo é preparado para ter uma resposta rápida às ameaças físicas.
 Mas, esta mobilização rápida tem custos, pois perturba o funcionamento normal, e,
quando é mantida por muito tempo, pode levar ao esgotamento das reservas de energia e
potencialmente resultar em problemas de saúde.
 As ameaças com uma certa magnitude (níveis de stress críticos) perturbam a
homeostase normal.
Ansiedade enquanto problema cardíaco
 Enquanto que em níveis baixos ou moderados, a ansiedade é adaptativa, ajudando-nos
na preparação para um desafio, por exemplo, para um teste escolar.
 Em níveis demasiados elevados de ansiedade, a concentração e o desempenho são
prejudicados e o indivíduo começa a experienciar vários graus de invalidação no seu
quotidiano. Por exemplo: fobia a exames pode levar ao facto de o sujeito ser incapaz de
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
19
estudar no período de preparação para exames. Invalida a sua vida, levando mesmo ao sujeito
a não ir aos exames e muitas vezes a não entrar na faculdade.
Ansiedade
 O pensamento do doente ansioso é dominado por temas de perigo, antecipando para si
ou para pessoas próximas ameaças físicas, psicológicas ou sociais. Nós não nos
preocupamos só connosco, mas também com os outros. Por exemplo: temos uma história
clássica de 4 pessoas que viveram a mesma situação, que foi pisar “merda”. A primeira
pessoa disse: vou já para casa, porque o resto do dia vai-me correr mal. A segunda pessoa
disse: se volto para casa já não chego a tempo ao emprego, mas também, se for assim o que
é que eles vão pensar de mim. Se chego tarde ainda me despedem, mas se for assim também
não vão gostar. Que hei-de eu fazer? A terceira pessoa disse: se eu apanho o responsável de
ter feito isto vai ter que se a ver comigo. A última pessoa disse: ainda bem, que não consegui
calçar os sapatos (psicoterapeuta).
Qual destas 4 pessoas manifesta o sentimento ansioso? A segunda pessoa. Pois, a primeira
tem o sentimento de desvalorização e é uma pessoa deprimida (só se sente bem na cama). A
segunda pessoa é ansiosa, porque antecipa a situação e é uma pessoa indecisa.
 Nas perturbações de ansiedade pudemos ter sujeitos que pensam, por exemplo, que se
vou para casa vou empestar a casa com o cheiro (obsessivo-compulsivo) e se vou para o
emprego eles vão dizer que eu sou um porco (fobia social). Assim, o indivíduo pode
preencher os critérios para um ou mais distúrbios de ansiedade, dependendo do foco de
apreensão ansiosa e dos componentes cognitivos e comportamentais da ansiedade.
Perturbações de ansiedade




Medo intencional e irracional.
Desejo intenso de evitar ou abandonar a situação temida. Por exemplo: fobia escolar.
Ansiedade intensa se exposto a ela.
Percepção de alto risco numa situação relativamente inócua.
Resumo
O distúrbio de ansiedade é então uma reacção excessiva de mecanismos primitivos de defesa
que foram úteis em termos evolutivos para a espécie humana, mas que actualmente podem
ser mal-adaptativos.
Ataque de pânico
Individuo vai experienciar um conjunto de sintomas somáticos ou cognitivos (4 ou mais).
Ocorre num período discreto que se inicia de modo súbito e aumenta rapidamente atingindo
um pico (em geral em 10 minutos) acompanhado de intensa apreensão, medo ou terror,
frequentemente associados com sentimentos de catástrofe iminente e um anseio por escapar.
Durante esses ataques, estão presentes 13 sintomas cognitivos ou somáticos que são:
 Sensação de falta de ar ou sufocamento.
 Palpitações.
 Dor ou desconforto torácico.
 Medo de "ficar louco" ou de perder o controle.
 Sudorese.
 Tremores ou abalos.
 Sensação de asfixia.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
20
 Náusea ou desconforto abdominal.
 Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio
 Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estar distanciado de si
mesmo).
 Medo de morrer.
 Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
 Calafrios ou ondas de calor.
Perturbação de pânico sem agorafobia
 É caracterizado por ataques de pânico inesperados e recorrentes ou que ocorreram pelo
menos um dos ataques foi seguido por 1 mês (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes
características:
(a) Preocupação persistente acerca de ter ataques adicionais. O primeiro foi assustador e
intenso e tem medo de ter mais. Por exemplo, tive um ataque de pânico quando fui às
compras, então tenho medo que aconteça outra vez e então não posso ir sozinho.
(b) Preocupação acerca das implicações do ataque ou as suas consequências (por exemplo,
perder o controle, ter um ataque cardíaco, "ficar louco"). Por exemplo, se no caso de o ataque
de pânico levar a uma queda e ter que se fazer exame à cabeça.
(c) Uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques. Por exemplo,
tenho que estar sempre contactável por isso não vou a um concerto; tudo o que possa
representar alguma coisa grave na sua saúde ela não faz. Assim por exemplo, não vai de
férias com a sua filha, porque tem que estar perto do hospital.
 Ausência de Agorafobia.
 Os Ataques de Pânico não se devem aos efeitos fisiológicos directos de uma substância
(por exemplo, droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por
exemplo, hipertiroidismo).
 Os Ataques de Pânico não são melhor explicados por outro transtorno mental, como:
 Fobia Social (por ex., ocorrendo quando da exposição a situações sociais temidas).
 Fobia Específica (por ex., ocorrendo quando da exposição a uma situação fóbica
específica).
 Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., quando da exposição à sujeira, em
alguém com uma obsessão de contaminação),
 Transtorno de Stress Pós-Traumático (por ex., em resposta a estímulos associados a
um estressor severo).
 Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., em resposta a estar afastado do lar
ou de parentes queridos).
Agorafobia
 Ansiedade acerca de estar em locais ou situações de onde possa ser difícil (ou
embaraçoso) escapar ou onde o auxílio pode não estar disponível, na eventualidade de ter
um Ataque de Pânico inesperado ou predisposto pela situação, ou sintomas tipo pânico. Os
temores agorafóbicos tipicamente envolvem agrupamentos característicos de situações, que
incluem: estar fora de casa desacompanhado; estar em meio a uma multidão ou permanecer
em uma fila; estar em uma ponte; viajar de ônibus, trem ou automóvel.
 As situações são evitadas (por ex., viagens são restringidas) ou suportadas com
acentuado sofrimento ou com ansiedade acerca de ter um Ataque de Pânico ou sintomas
tipo pânico, ou exigem companhia.
 Ansiedade ou esquiva agorafóbica não é melhor explicada por um outro transtorno
mental, como:
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
21
 Fobia Social (por ex., a esquiva se limita a situações sociais pelo medo do embaraço).
 Fobia Específica (por ex., a esquiva se limita a uma única situação, como
elevadores).
 Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., esquiva à sujeira, em alguém com uma
obsessão de contaminação).
 Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados
com um estressor severo).
 Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva a afastar-se do lar ou de
parentes).
Transtorno de Pânico Com Agorafobia
 É caracterizado por ataques de pânico inesperados e recorrentes e que ocorreram pelo
menos um dos ataques foi seguido por 1 mês (ou mais) de uma (ou mais) das seguintes
características:
(a) Preocupação persistente acerca de ter ataques adicionais. O primeiro foi assustador e
intenso e tem medo de ter mais.
(b) Preocupação acerca das implicações do ataque ou as suas consequências (por exemplo,
perder o controle, ter um ataque cardíaco, "ficar louco").
(c) Uma alteração comportamental significativa relacionada aos ataques.
 Presença de Agorafobia.
 Os Ataques de Pânico não se devem aos efeitos fisiológicos directos de uma substância
(por exemplo, droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por
exemplo, hipertiroidismo).
 Os Ataques de Pânico não são melhor explicados por outro transtorno mental, como:
o Fobia Social (por ex., ocorrendo quando da exposição a situações sociais temidas).
o Fobia Específica (por ex., ocorrendo quando da exposição a uma situação fóbica
específica).
o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., quando da exposição à sujeira, em
alguém com uma obsessão de contaminação),
o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., em resposta a estímulos associados a
um estressor severo).
o Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., em resposta a estar afastado do lar ou
de parentes queridos).
Fobia Específica
 Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou
antecipação de um objecto ou situação fóbica (por ex., voar, alturas, animais, tomar uma
injecção, ver sangue).
 A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta
imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação
ou predisposto pela situação. Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro,
ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente.
 O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: Em crianças, esta
característica pode estar ausente.
 A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou
sofrimento.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
22
 A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida (ou situações) interfere
significativamente na rotina normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou
académico) ou em actividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento
acerca de ter a fobia.
 Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses.
 A ansiedade, os Ataques de Pânico ou a esquiva fóbica associados com o objecto ou
situação específica não são melhor explicados por outro transtorno mental, como:
 Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., medo de sujeira em alguém com uma
obsessão de contaminação)
 Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados a um
estressor severo)
 Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva da escola), Fobia Social (por
ex., esquiva de situações sociais em vista do medo do embaraço)
 Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de
Pânico.
Especificar tipo:
 Tipo Animal.
 Tipo Ambiente Natural (por ex., alturas, tempestades, água).
 Tipo Sangue-Injecção-Ferimentos.
 Tipo Situacional (por ex., aviões, elevadores, locais fechados).
 Outro Tipo (por ex., esquiva fóbica de situações que podem levar a asfixia, vómitos ou a
contrair uma doença; em crianças, esquiva de sons altos ou personagens vestidos com trajes
de fantasia).
Obsessivo-Compulsivo
A. Obsessões, definidas por:
1) Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento
durante a perturbação, são experimentados como intrusivos (pessoas não querem ter), e
inadequados, como por exemplo, estar à espera do comboio e ver uma pessoa ao pé da linha
do caminho de ferro e pensar “Só me apetecia chegar ao pé da pessoa e empurra-la e ela cair
dali abaixo”; “Dizer tudo o que queremos”e causam acentuada ansiedade ou sofrimento. As
pessoas que não possuem essa perturbação ao surgir um desses tipos de pensamentos não os
consideram importantes, significativos. O que se verifica é que um sujeito com POC
confunde pensamento e acção, surge pensamentos do tipo”Se eu tenho pensamentos
homossexuais, então é porque na verdade o sou”; “Se tenho pensamentos em que violo
pessoas, é porque na verdade sou um violador”. Eles querem evitar pensar nisso, no entanto é
impossível nós controlarmos os nossos pensamentos assim como as nossas emoções. A
única coisa que temos controlo são os nossos comportamentos. “Não vou pensar mais
nisto”; “Não pense em girafa” e nós acabamos logo por pensar naquilo, estamos a manter o
pensamento. Isto porque, ao proibir uma pessoa de pensar nisso, aumenta a probabilidade de
pensar nessa mesma coisa. As obsessões podem ter várias temáticas:
 Agressão
 Sexualidade
 Sujidade e contaminação
 Somáticos
 Necessidade de simetria e exactidão
 Blasfémias
(2) Os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com
problemas da vida real.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
23
(3) A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou
neutralizá-los com algum outro pensamento ou acção. As obsessões geram muita ansiedade,
então o sujeito procura diminui-la através das compulsões (comportamentos repetitivos)
(4) A pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de
sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos).
A. Compulsões, definidas por:
(1) Comportamentos repetitivos (por ex., lavar as mãos 50 vezes, para ter a certeza que não
tem sujidade, organizar, verificar) ou actos mentais (por ex., orar, contar ou repetir palavras
em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma obsessão ou de
acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas.
(2) Os comportamentos ou actos mentais visam prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar
algum evento ou situação temida. Por exemplo: um pai ao ter o filho ao colo ocorre imagens
sexuais que o leva a ter um conjunto de rituais, como rituais de lavagem, para tentar livrar-se
desses pensamentos. Outro exemplo, que terá acontecido à minha mãe para ela estar a
demorar muito tempo? O facto de dizer para uma pessoa para ela morrer, para eles aumenta a
probabilidade de acontecer, então para evitar isso fazem uma compulsão, como por exemplo,
bater na madeira. No entanto, esses comportamentos ou actos mentais não têm uma conexão
realista com o que visam a neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.
B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões
ou compulsões são excessivas ou irracionais.
Nota: Isso não se aplica a crianças.
C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam
mais de 1 hora por dia) ou interferem significativamente na rotina, funcionamento
ocupacional (ou académico), actividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.
D. Se um outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou
compulsões não está restrito a ele (por ex., preocupação com alimentos na presença de um
Transtorno Alimentar; puxar os cabelos na presença de Tricotilomania; preocupação com a
aparência na presença de Transtorno Dismórfico Corporal; preocupação com drogas na
presença de um Transtorno por Uso de Substância; preocupação com ter uma doença grave
na presença de Hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na presença de
uma Parafilia; ruminações de culpa na presença de um Transtorno Depressivo Maior).
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por ex.,
droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral. No entanto, nalguns casos
o consumo de drogas pode levar à diminuição da ansiedade.
Especificar se com Insight Pobre: a maioria dos autores tem demonstrado que as pessoas que
sofrem da POC, na maior parte do tempo durante o episódio actual, o indivíduo não
reconhece que as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais. O mesmo doente
pode alternar em períodos de maior insight (reconheceu que os sintomas são excessivos) e
outros momentos que existe uma crença mais forte dos seus sintomas. Em contextos
diferentes, pode ter também estes dois momentos. Pode acontecer que com o terapeuta pode
reconhecer que são excessivos, mas depois ao ser confrontado com estímulos que provocam
as obsessões diminuem o insight. Há variações nos vários contextos de trabalho.
Transtorno de Stress Pós-Traumático
A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes requisitos estiveram presentes:
(1) A pessoa vivenciou, testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que
envolveram morte ou grave ferimento, reais ou ameaçados, ou uma ameaça à integridade
física, própria ou de outros. Por exemplo: guerras.
(2) A resposta da pessoa envolveu intenso medo, impotência ou horror.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
24
Nota: Em crianças, isto pode ser expressado por um comportamento desorganizado ou
agitado.
B. O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes
maneiras:
(1) Recordações aflitivas, recorrentes e intrusivas do evento, incluindo imagens,
pensamentos ou percepções.
Nota: Em crianças pequenas, podem ocorrer jogos repetitivos, com expressão de temas ou
aspectos do trauma;
(2) Sonhos aflitivos e recorrentes com o evento.
Nota: Em crianças podem ocorrer sonhos amedrontadores sem um conteúdo identificável;
(3) Agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um
sentimento de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks
dissociativos, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou quando intoxicado).
Nota: Em crianças pequenas pode ocorrer reencenação específica do trauma;
(4) Sofrimento psicológico intenso quando da exposição a indícios internos ou externos que
simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático;
(5) Reactividade fisiológica na exposição a indícios internos ou externos que simbolizam ou
lembram algum aspecto do evento traumático.
C. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da
responsividade geral (não presente antes do trauma), indicados por três (ou mais) dos
seguintes quesitos:
(1) Esforços no sentido de evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas com o
trauma;
(2) Esforços no sentido de evitar actividades, locais ou pessoas que activem recordações do
trauma;
(3) Incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma;
(4) Redução acentuada do interesse ou da participação em actividades significativas;
(5) Sensação de distanciamento ou afastamento em relação a outras pessoas;
(6) Faixa de afecto restrita (por ex., incapacidade de ter sentimentos de carinho);
(7) Sentimento de um futuro abreviado (por ex., não espera ter uma carreira profissional,
casamento, filhos ou um período normal de vida).
D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (não presentes antes do trauma),
indicados por dois (ou mais) dos seguintes requisitos:
(1) Dificuldade em conciliar ou manter o sono
(2) Irritabilidade ou surtos de raiva
(3) Dificuldade em concentrar-se
(4) Hipervigilância
(5) Resposta de sobressalto exagerada.
E. A duração da perturbação (sintomas dos Critérios B, C e D) é superior a 1 mês.
F. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
 Agudo: se a duração dos sintomas é inferior a 3 meses.
 Crónico: se a duração dos sintomas é de 3 meses ou mais.
 Com Início Tardio: se o início dos sintomas ocorre pelo menos 6 meses após o estressor.
Pode acontecer situações em que existe um período de sintomas e depois haver um período
em que não existe sintomas e depois aparecerem novamente. A duração dos sintomas vai de
2-4 semanas.
A perturbação de adaptação é diferente da perturbação de stress Pós-Traumático, pois o
padrão de resposta não é igual. A resposta pode ser de ansiedade, depressiva, alteração do
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
25
comportamento, pode ser mista. O stress pode ser de qualquer gravidade. Em termos de
critérios temporais ocorre 3 meses após o factor de stress ter acontecido. Terminam as
consequências do stress, 6 meses depois do trauma.
Perturbação de adaptação
Resposta que se pode dever a comportamentos depressivos, por exemplo. Nalguns casos os
sintomas podem desaparecer e em outras pessoas podem permanecer.
Aula Prática nº4:29/3/07
Conclusão da aula anterior.
Aula Teórica nº5: 12/4/07
Perturbação de ansiedade generalizada
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria
dos dias por pelo menos 6 meses, com diversos eventos ou actividades (tais como
desempenho escolar ou profissional, família, finanças). Quer isto dizer que, pode ser
por múltiplas preocupações.
B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis
sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos 6
meses). Nota: Apenas um item é exigido para crianças.
(1) Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele (agitação)
(2) Fatigabilidade
(3) Dificuldade em concentrar-se ou sensações de "branco"na mente
(4) Irritabilidade
(5) Tensão muscular
(6) Perturbação do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono
insatisfatório e inquieto) – dificuldade em adormecer e manter a dormir.
D. O foco da ansiedade ou preocupação não está confinado a aspectos de um
transtorno do Eixo I; por ex., a ansiedade ou preocupação não se refere a ter um Ataque de
Pânico (como no Transtorno de Pânico), ser embaraçado em público (como na Fobia Social),
ser contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo), ficar afastado de casa ou de
parentes próximos (como no Transtorno de Ansiedade de Separação), ganhar peso (como na
Anorexia Nervosa), ter múltiplas queixas físicas (como no Transtorno de Somatização) ou ter
uma doença grave (como na Hipocondria), e a ansiedade ou preocupação não ocorre
exclusivamente durante o Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
E. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento
clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo.
F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos directos de uma substância
(droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex.,
hipertiroidismo) nem ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtorno
Psicótico ou Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.
Os indivíduos com Perturbação de Ansiedade Generalizada também experimentam sintomas
somáticos (por ex., mãos frias e pegajosas; boca seca; sudorese; náusea e diarreia; frequência
urinária; dificuldade para engolir ou "nó na garganta", tiróide, respiratórios, metabólicos,
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
26
cardiovasculares, neuronais, etc.) e uma resposta de sobressalto exagerada. Os sintomas
depressivos também são comuns.
O Transtorno de Ansiedade Generalizada que ocorre com muita frequência com Transtornos
do Humor (por ex., Transtorno Depressivo Major ou Transtorno Distímico), com outros
Transtornos de Ansiedade (por ex., Transtorno de Pânico, Fobia Social, Fobia Específica) e
com Transtornos Relacionados a Substâncias (por ex., Dependência ou Abuso de Álcool ou
de Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos). Outras condições associadas ao estresse (por ex.,
síndrome do cólon irritável, cefaleias).
Em contextos clínicos, o transtorno é diagnosticado com uma frequência um pouco maior em
mulheres do que em homens (cerca de 55-60% dos indivíduos que se apresentam com o
transtorno são mulheres). Em estudos epidemiológicos, a proporção entre os sexos é de
aproximadamente dois terços de mulheres.
Inclui Transtorno de Excesso de Ansiedade da Infância.
Perturbação de ansiedade provocada por um estado físico geral
São sintomas de ansiedade proeminentes que são considerados como consequência
fisiológica directa de um estado físico geral. Não há referência desta perturbação na DSMIV.
Perturbação de ansiedade induzida por substâncias
Os sintomas derivados desta perturbação são considerados como sintomas de ansiedade
proeminentes que são consequência fisiológica directa de um abuso de drogas,
medicamentos ou exposição a tóxicos. Que pudemos especificar se a ansiedade é
generalizada, com ataques de pânico, obsessivo-compulsivos ou fóbicos
A. Ansiedade proeminente, Ataques de Pânico, obsessões ou compulsões predominam
no quadro clínico.
B. Existem evidências, a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais, de
(1/2):
(1) os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou dentro de um mês após a
Intoxicação
ou
Abstinência
de
Substância
(2) o uso de um medicamento está etiologicamente relacionado com o distúrbio.
C. O distúrbio não é melhor explicado por um Transtorno de Ansiedade não induzido
por substância. As evidências de que os sintomas são melhor explicados por um Transtorno
de Ansiedade não induzido por substância podem incluir as seguintes: os sintomas precedem
o início do uso da substância (ou medicamento); os sintomas persistem por um período
substancial de tempo (por ex., cerca de 1 mês) após a cessação da abstinência aguda ou
severa intoxicação ou excedem substancialmente os que seriam esperados, tendo em vista o
tipo ou a quantidade da substância usada ou a duração de seu uso; ou existem outras
evidências sugerindo a existência de um Transtorno de Ansiedade independente, não
induzido por substância (por ex., uma história de episódios recorrentes não relacionados à
substância).
D. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante o curso de um delirium.
E. O distúrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Nota: Este diagnóstico deve ser feito ao invés de um diagnóstico de Intoxicação com
Substância ou Abstinência de Substância apenas quando os sintomas de ansiedade excedem
os habitualmente associados com a síndrome de intoxicação ou abstinência, e quando os
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
27
sintomas de ansiedade são suficientemente severos para indicar uma atenção clínica
independente.
Codificar Transtorno de Ansiedade Induzido por [Substância Específica]
(F10.8 - 291.8 Álcool;
F15.8 – 292.89 Anfetamina (ou Substância Tipo Anfetamina);
F15.8 – 292.89 Cafeína;
F12.8 – 292.89 Cannabis;
F14.8 – 292.89 Cocaína;
F16.8 – 292.89 Alucinógeno;
F18.8 – 292.89 Inalante;
F19.8 – 292.89 Fenciclidina (ou Substância Tipo Fenciclidina);
F13.8 – 292.89 Sedativos, Hipnóticos ou Ansiolíticos;
F19.8 – 292.89 Outra Substância [ou Substância Desconhecida]).
Especificar se:
 Com Ansiedade Generalizada: se houver predomínio de ansiedade ou preocupação
excessivas acerca de diversos eventos ou actividades na apresentação clínica.
 Com Ataques de Pânico: se houver predomínio de Ataques de Pânico na
apresentação clínica.
 Com Sintomas Obsessivo-Compulsivos: se houver predomínio de obsessões ou
compulsões na apresentação clínica.
 Com Sintomas Fóbicos: se houver predomínio de sintomas fóbicos na apresentação
clínica.
Especificar se (aplicabilidade por substância):
 Com Início Durante Intoxicação: se são satisfeitos os critérios para Intoxicação com
a substância e se os sintomas se desenvolvem durante a síndrome de intoxicação.
 Com Início Durante Abstinência: se são satisfeitos os critérios para Abstinência da
substância e se os sintomas se desenvolvem durante ou logo após uma síndrome de
abstinência.
Perturbação da ansiedade sem outra especificação
É incluída para codificar as perturbações de ansiedade ou evitamento fóbico proeminentes
que não preenchem os critérios de nenhuma perturbação de ansiedade específica.
Exemplos:
1. Transtorno ansioso-depressivo misto: sintomas clinicamente significativos de ansiedade e
depressão, porém não são satisfeitos os critérios para um Transtorno do Humor ou um
Transtorno de Ansiedade específicos.
2. Sintomas de fobia social clinicamente significativos, relacionados ao impacto social de ter
uma condição médica geral ou um transtorno mental (por ex., doença de Parkinson,
condições dermatológicas, Tartamudez, Anorexia Nervosa, Transtorno Dismórfico
Corporal).
3. Situações nas quais o clínico concluiu pela presença de um Transtorno de Ansiedade,
mas é incapaz de determinar se este é primário, devido a uma condição médica geral ou
induzido por substância.
Perturbação por ansiedade de separação
Ansiedade relacionada com a separação de figuras parentais que habitualmente se
desenvolve na infância: “perturbações que aparecem habitualmente na primeira e na segunda
infâncias ou adolescência”. Não está incluída na DSM-IV
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
28
Fobia Social
Costuma-se dar como exemplo clássico, o autor de seu nome Virgílio que escreveu a
“Eneida”. O Virgílio tirou o curso de advogado que na altura era uma profissão muito
prestigiada, de grande mérito, que ainda hoje o é. O que acontece é que na primeira vez que
se apresentou ao tribunal para defender um caso seu, foi inibido por ser um homem pouco
competente no seu desempenho. Na interacção com os outros, ele isolava-se, fugia do
contacto social, escondia-se quando sai da rua e via alguém que conhecia. Passava a maior
parte do seu tempo isolado e longe de toda a gente. Este exemplo mostra que alguém que
escreve obras que são apreciadas e reconhecidas por muitos, no entanto ao exercer a
profissão de advogado que exigia contacto com o outro era inapto. Pois, é inevitável o
confronto e a interacção com o outro e por isso para muitos de nós pode ser desconfortável e
patológico.
Esta situação clínica é já conhecida há muito tempo, já Hipócrates falava no tempo da
Grécia Antiga (séc.IV a.C.), da fobia social como sendo uma “reacção ansiosa
desproporcionada na presença de outras pessoas”. Não é a ansiedade perante um estímulo
que o justifique. É desproporcionada, temos um medo exagerado ao pé de uma pessoa.
No século XIX, início do século XX surgiram descrições mais rigorosas e compreensivas e
denominava-se a fobia social por antropofobia. Pierre Janet em 1903 já fala de “Phobie
des situations sociales”, que consiste no receio de falar, tocar piano (típico da época) ou
escrever na presença de outras pessoas. Refere-se portanto ao que hoje denominamos por
fobia social específica. Em 1980, a fobia social foi incluída na DSM III.O que se tem
passado com a fobia social já é conhecido há muito tempo, porque tem a ver com a nossa
interacção com os outros. Verificou-se que durante muitos anos, a fobia social foi muito
negligenciada ao nível da investigação, sendo o distúrbio de ansiedade mais esquecido,
menos compreendido e também menos estudado. Mas nos dias de hoje houve um “boom” no
estudo da fobia social e ela tem sido objecto de várias investigações, havendo uma série de
modelos teóricos que permitem compreender a fobia social. Embora seja bem estudada,
investigada e compreendida, ainda continua a ser muito pouco tratada (há tratamentos
eficazes, mas para factores que vamos ver mais há frente é pouco tratada). A fobia social
começa a ser estudada nos adultos primeiramente e só depois nas crianças (infância).
Actualmente têm sido realizados esforços para a estudar melhor na infância. Os modelos dos
adultos são adaptados às crianças. Há pelo menos 2 teses da nossa faculdade que falam sobre
a fobia social.
Continuum de gravidade: pode ir da timidez até à perturbação de ansiedade evitante.
As experiências de ansiedade social são universais (nas várias culturas encontramos este
fenómeno, ou seja, o receio de nos relacionarmos com os outros). Praticamente toda a gente
experiencia AS, pelo menos ocasionalmente. É um quadro que normalmente nos
identificamos bem. Por exemplo, a ansiedade de falar em público é frequente, cerca de
20%, mas há autores que até encontram até percentagens mais elevadas. Para além disso,
pode sentir-se ansiedade numa grande variedade de situações sociais. Outras situações que
nos pode ser indutora de ansiedade, como uma entrevista para o emprego, festa em que não
conhecemos ninguém, falar com uma pessoas que está numa posição hierárquica
superior. Então a ansiedade pode ir de ligeira a muito elevada. A ansiedade pode ser
ligeira: pessoa não tem tanto prazer quanto poderia ter nessa situação – ansiedade normal.
A ansiedade pode ser tão elevada que a pessoa fica incapaz de funcionar adequadamente,
podendo mesmo fugir da situação – fóbico social. Por exemplo, um fóbico social ao ir a uma
festa em que foi convidado. Em primeiro lugar tem vergonha em ter ansiedade e não fala
dela a ninguém. Ou arranjava uma desculpa para não ir (evitamentos) ou então se fosse
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
29
punha-se a um canto, para ninguém reparar nele e ao pegar no copo, devido à enorme
ansiedade que teria, começaria a tremer. Não sabia se devia ir para algum sítio, não sabia se
deveria ir ter com alguém e passado 10 minutos iria embora, sem se despedir de ninguém.
Não quer dar nas vistas e a maior parte das vezes faz evitamentos.
Pudemos referir diferenças relativamente aos fóbicos sociais e aos indivíduos que possuem
uma ansiedade considerada normal, nomeadamente:
 Frequência com que se sentem ansiosos nas situações sociais. O fóbico social
acha-se ansioso com a família. Desvaloriza os sítios e actividades por onde passa, porque tem
níveis elevados de ansiedade.
 Grau de desconforto experienciado (sintomas vegetativos).
 Frequência com que utiliza comportamentos mal-adaptativos para lidar com
essas situações. Utiliza evitamentos que mantêm o problema, tem comportamentos de
segurança, utiliza estratégias que de facto são mal adaptativas para tratar o problema, e é
aqui que o terapeuta deve investir para resolver o problema.
Fobia Social
A. Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais e de desempenho
nas quais o sujeito está exposto a pessoas desconhecidas ou à possível observação
de outras. O sujeito teme poder vir a comportar-se de modo humilhante ou
embaraçador (ou mostrar mais sinais de ansiedade). Em crianças tem de existir
evidência da capacidade para estabelecer relações sociais apropriadas para a idade
com pessoas conhecidas e a ansiedade deve ocorrer com as crianças da sua idade e
não somente nas interacções com adultos.
B. A exposição à situação social temida provoca quase sempre ansiedade. Em
crianças, a ansiedade pode ser expressa por:
 Choros
 Birras
 Imobilidade
 Ou receio, nas situações sociais com pessoas desconhecidas.
C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Em crianças esta
característica pode estar ausente.
D. A (s) situação (ões) fóbica (s) é (são) evitada (s) ou enfrentada (s) com intensa
ansiedade ou mal-estar.
E. O evitamento, antecipação ansiosa ou mal-estar, na (s) situação (ões) sociais ou de
desempenho, interferem significativamente com as rotinas normais da pessoa,
funcionamento ocupacional (ou académico), relacionamentos ou actividades sociais
ou mal-estar acentuado por ter a fobia. Este critério tem gerado algumas críticas,
porque também aparece noutras perturbações, pois é muito geral, devia estar mais
claramente especificado.
F. Em sujeitos com idade inferior a 18 anos, a duração é pelo menos de seis meses.
G. O medo ou o evitamento não são provocados por efeitos fisiológicos directos de uma
substância (drogas, medicação) ou um estado físico geral e não são melhor
explicados por outra perturbação mental:
 Perturbação de Pânico com e sem Agorafobia
 Perturbação de ansiedade de separação
 Perturbação disfórmica corporal
 Perturbação global do desenvolvimento
 Ou perturbação esquizóide da personalidade
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
30
H. Se um estado físico geral ou outra perturbação mental estiverem presentes, o medo
do critério A não está relacionado com ele. O medo não é de gaguejar, de tremer na
doença de Parkinson ou de exibir um comportamento alimentar anormal na Anorexia
ou Bulimia Nervosa.
Especifique se:
 Generalizada (se os medos incluem todas as situações).
 Especifica: tem ansiedade numa ou outra situação.
 Considerar o diagnóstico adicional da perturbação evitante da personalidade.
Perturbação evitante da personalidade (eixo II)
Ainda é mais grave do que a fobia social generalizada. Tem as seguintes características:
 Padrão global de inibição social.
 Sentimentos de inadequação
 Hipersensibilidade à avaliação negativa
 Evitamento de situações interpessoais.
É muito definidor do nome da perturbação.
Critérios diagnósticos (4 ou mais):
1. Evitamento de ocupações que envolvam contactos interpessoais, por medo de
críticas, desaprovação ou rejeição.
2. Pouca determinação no envolvimento com pessoas, a não ser com a certeza de ser
apreciado.
3. Reserva nas relações intimas por medo do ridículo/ou de ser envergonhado.
4. Preocupações em ser criticado ou rejeitado em situações sociais.
5. Inibição em novas situações interpessoais por sentimentos de inadequação.
6. O indivíduo vê-se como inapto socialmente, sem encanto pessoal ou inferior aos
outros.
7. Relutância em assumir riscos pessoais ou envolver-se em novas actividades porque
podem ser embaraçosas.
Algumas características clínicas relevantes num fóbico social:
 Medo de não causar uma impressão positiva ou de ser avaliado negativamente
pelos outros em situações sociais. É frequente este tipo de doentes terem “esquemas de
defeito”. Estão sempre à espera de “serem apanhados com as calças na mão”. “Vou dar
barraca”.
 Preocupam-se a propósito do embaraço e do medo que os outros os julguem como
ansiosos, fracos, “loucos” ou estúpidos. Acontece até com pessoas que tem bons
desempenhos. Por exemplo: aconteceu com um professor universitário que era um bom
professor, que todos gostavam dele tanto como professor como enquanto pessoa. Já dava
aulas há muitos anos e tinha capacidades acima da média. No entanto, o professor achava que
eles iam descobrir que era uma fraude e tinha a sensação que ia causar uma impressão que
não vai ser boa por muito que ele se esforce. Ele pensa que vai causar uma impressão
negativa por ser uma fraude. O que os outros vão pensar ao verem que ele está embaraçado:
vão ver que sou inseguro, ansioso. Tinha uma série de sintomas a nível gastro-intestinal. Isto
porque ele tinha receio de ter que abandonar a aula para ir à casa de banho e estava à espera
que isso acontecesse e que todos os alunos o gozassem.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
31
Situações mais receadas
Pudemos dizer que são muitas as situações receadas, mas as mais temidas e evitadas são:
 As situações de interacção com pessoas e familiares. Por exemplo: o professor que
foi falado anteriormente não temia tanto o número, mas mais o facto de serem pessoas
desconhecidas. No final dos anos tinham contacto mais especifico com alguns, porque já os
conhecia e eles ao professor.
 Situações em que se sentem expostos a um possível escrutínio pelos outros (estão
constantemente a ser avaliados pelos outros): “ Eles estão só a olhar para mim. Eles não estão
a olhar uns para os outros”. “Mas, eles não estão olhar para o caderno”. “Devemos fazer
muitos ou poucos gestos”? “Se fizermos muitos ou poucos a nós não importa, mas falar mais
depressa já importa. O fóbico social sente que os outros o passam a pente fino.
Alguns sintomas de ansiedade:








Palpitações (característica da fobia social especifica)
Tremores *
* vêm-se
Suores *
Desconforto gastrointestinal
Diarreia
Tensão muscular *
Rubor *
Confusão
Quanto mais medo tenho de tremer, mais tremo. Quanto mais medo tenho de suar, mais eu
suo. Por exemplo: uma mulher que era fóbica social, tinha preocupação de andar com um
lenço, para limpar as mãos, porque achava que transpirava muito das mãos e tinha vergonha
de cumprimentar os outros com as mãos molhadas. Mas, tinha vergonha de mostras os
lenços. Normalmente o fóbico social tem mais medo de transpirar da cara, porque é o nosso
cartão de visita. O fóbico social ao sentir a cara transpirar começa logo a preocupar-se com
as manchas que têm na roupa. Começa a pensar “já devo ter a camisa colada às costas”;
“Estou-me a desvairar em água”. Em relação ao rubor, normalmente, preocupa-se muito com
o corar, quanto mais se preocupa mais cora. “Eu começo a sentir que estou a ficar corada e
quando noto fico que nem um semáforo”. Em relação à tensão muscular, quando saem de
uma situação social ficam muito tensos. Por fim nas palpitações, é mais típico das
apresentações em grupo (ansiedade especifica). Desconforto gastrointestinal: não é
visível, mas pode originar algo que se pode ver e que pode ser apercebido pelos outros.
Nível cognitivo
Pensamentos caracterizados por temas de fracasso, incompetência para causar uma
impressão positiva, preocupações com a aparência (dificuldades com o outro por causa de
evitar expor-se, por exemplo, a dançar, porque não sabe o que fazer com o braço, com a
perna, ou seja, sente-se inibido e preocupado. Preocupa-se muito em ter um aspecto asseado,
a forma como se veste, de ter ou não roupa de marca, se é ou não adequada para as
circunstâncias) e com a possibilidade de ser avaliado negativamente.
Atenção auto-focada
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
32
Aumento da consciência de si mesmo que amplifica a percepção da sua ansiedade e
diminui a atenção que dá aos estímulos exteriores. Por exemplo, o professor está
concentrado nele mesmo, em ver o seu desempenho, se estava a tremer, se estava a ser claro.
As suas manifestações somáticas e cognitivas são habitualmente vistas como fonte de
ameaças. Eu estou a tremer é uma ameaça, porque me vão considerar ansioso (“os outros
apercebem-se e vão humilhar-me, avaliar-me negativamente”).
Na fobia social há uma ansiedade antecipatória: são doentes que sofrem antes do tempo.
Por exemplo: ainda não estamos na reunião e já estão aflitos. Tentam prever as perguntas que
lhe vão fazer. Tentam antecipar tudo, prever tudo, antecipar o pior e vão para a reunião cheio
de apontamentos. Então, os doentes utilizam um conjunto de comportamentos de
segurança, ou seja, um conjunto de comportamentos destinados a diminuir a visibilidade
dos sintomas. Para se protegerem daquilo que eles receiam para disfarçar, desta forma, os
sintomas.
Características associadas à fobia social:





Hipersensibilidade à critica, avaliação negativa ou rejeição.
Dificuldade em ser afirmativo. São muitas vezes submissos.
Baixa auto-estima ou sentimentos de inferioridade.
Temem frequentemente a avaliação indirecta dos outros.
Podem manifestar défices de aptidões sociais. Por exemplo, incapacidade de olhar
nos olhos. Nem todos os fóbicos tem défices de competências sociais, pode ser
apenas situacional e alguns têm até mesmo boas competências sociais. Os indivíduos
com perturbação evitante de personalidade têm um défice de aptidão social.
Estes indivíduos enquanto pessoas submissas podem ser no sentido da manipulação e
agressão. É um tipo de pessoas que quando se lhe pede um favor, mesmo não lhe dando jeito
para o fazer, não conseguem dizer que não. São capazes de fazer aquilo que não lhe compete
fazer, só faz para agradar os outros. Manifesta-se em várias situações sociais, como por
exemplo, alguém que tenha comportamentos manipulativos e agressivos, mas no emprego é
submisso.
Características especificas da cultura
 Em certas culturas (Japão, Coreia), os sujeitos com fobia social podem desenvolver
medos excessivos e persistentes de ofender os outros em situações sociais, através
do contacto visual ou o odor corporal sejam ofensivos para os outros em vez do medo
de ficar embaraçados.
 Taijin Kyofusho: sintomas de medo expresso em situações sociais que implica o
contacto face a face. Têm medo de embaraçar ou ofender os outros através do rubor,
odores.
 A questão cultural é interessante porque leva-nos a pensar porque é que isto ocorre
desta forma. Percebemos melhor estas diferenças se nos lembrarmos que na base da
fobia social está o próprio eu (nuclear na fobia social) que está a ser ameaçado
socialmente. A forma como o nosso sentido de identidade é construído e se vai
desenvolvendo difere de cultura para cultura. Na cultura ocidental há a construção do
eu individualista, que valoriza sentimentos de autonomia, independência em
relação aos outros. Um aspecto curioso é que na nossa cultura, os autores chama a
atenção que é valorizado um determinado indivíduo em detrimento de outros sujeitos
que são menos prezados (em detrimento do grupo). Nas culturas asiáticas o “eu” é
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
33
definido pela pertença ao grupo e quer o sucesso, quer o fracasso são atribuídos e
afectam o grupo e por isto a ansiedade social se manifesta pelo medo de embaraçar
os outros. As diferentes formas de construir a identidade, dão uma mera diferença
para ver a ansiedade social.
Situações nas quais os fóbicos sociais sentem mal-estar e que podem evitar:
 Comer em público;
 Ir a uma festa;
 Beber em público;
 Urinar numa WC público;
 Trabalhar enquanto se está a ser observado;
 Falar ou representar perante uma audiência;
 Entrar numa sala onde os outros já estão todos sentados;
 Expressar desacordo ou reprovar alguém;
 Falar com alguém que não conhece bem;
 Falar com uma figura de autoridade;
 Participar numa actividade de grupo;
 Escrever em público (tremores, fazer mal uma letra, …)
 Apresentar oralmente um trabalho;
 Aceitar um elogio;
 Pedir um favor a outra pessoa.
Há diferenças de género e cultura nos receios a cada uma das diferentes situações causadoras
de ansiedade.
Porque é que o fóbico social tem medo de beber e comer em público? Medo de engasgar,
tremer. Nalgumas destas situações são próprias de ansiedade específica. Escrever em
público, por exemplo, é porque a atenção é focada na mão, de fazer uma letra mal feita, de
bloquear e não conseguir escrever, por exemplo, um doente tinha sempre os cheques
preenchidos por causa do receio em se enganar.
Em termos de género existem diferenças. Quem evita mais ir a uma festa? Mulheres.
Reclamar quando vai fazer compras? Homens têm mais medo. Os homens ficam mais
atrapalhados em situações que envolvam aspectos profissionais. Há a noção que quando sai
de casa para ganhar a vida para a família. Em aspectos de aproximação do sexo oposto;
namoros; encontros, há a noção que tem uma postura muito activa. Os fóbicos sociais são
solteiros, divorciados e separados; dificuldades em estabelecer romances, compromissos.
Houve um doente que se recusou casar, porque toda a gente ia olhar para ele. As mulheres
em termos profissionais, em caso de fobia social são mais graves, acabam por sair da
profissão, é mais aceite do que para o homem. Por exemplo, uma fóbica social, não
trabalhava, não tinha filhos, só tinha um marido, mas tinha dado aulas, tinha dificuldades e
começou a só fazer trabalho em casa, começa a ter dificuldades em contacto com os outros
(prof, técnicos, empresários). Então foi o seu marido que começou a fazer o trabalho por ela,
deixando esta de trabalhar. Nas mulheres acontece isso com bastante frequência. Porque é
que um fóbico social tem medo de urinar numa WC pública? Acontece geralmente nos
homens, porque podem ser observados no WC, origina desconforto. E também o facto de ser
escutado, ouvido. Para alguns fóbicos sociais é um drama urinar em WC públicos. Por
exemplo, uma senhora ficava atenta para ver se vinha alguém e depois urinava muito
devagarinho para ver se ninguém a ouvia. É o medo de poder ser observado ou poder ser
escutado enquanto urina. Este medo tem um nome que vamos ter que descobrir para a
próxima aula.
Mais exemplos de situações que os fóbicos sociais tentam evitarem:
 Olhar directamente nos olhos de alguém que não se conhece muito bem.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
34






Apresentar oralmente um trabalho.
Desenvolver um artigo e apresentá-lo verbalmente.
Resistir à pressão elevada de um vendedor.
Ir a uma entrevista para arranjar emprego.
Dançar
Pedir uma informação a uma pessoa desconhecida.
Tipos de pensamento de um fóbico social, que são pensamentos automáticos negativos:
 “Não vou dizer nada de jeito”.
 “Estou a ser chato”.
 “Vou ficar embaraçado”.
 “Vão achar-me pouco atraente”.
 “Tenho que prestar atenção ao que digo”.
 “Vão pensar que sou um idiota”.
 “Tenho de causar boa impressão”.
 “Vou fazer figura de parvo”.
 “Não estou a ser natural”.
 “Vou fazer uma figura ridícula”.
 “Vou bloquear”.
 “Vão notar que estou nervoso”.
 “Tenho de dizer alguma coisa de interessante”.
 “Vão notar que estou contraído/tenso”.
 “É melhor calar-me antes que diga asneira”.
 “A minha voz está a tremer”.
 “Vou ser o centro da atenção”.
 “Está toda a gente a olhar para mim”.
 “Vão achar que só digo banalidades”.
 “Vão reparar que não percebo nada deste assunto”.
 “Não sei que hei-de fazer”.
NOTA: os aspectos cognitivos da fobia social são os pensamentos automáticos negativos.
Aula Prática nº5: 12/4/07
Trabalho:
 Formulação: parte mais exigida e mais valorizada, temos que investir mais, é a parte
em que se levanta hipóteses.
 Tempo para apresentar: 20 minutos.
Perspectiva cognitivo-comportamental para os distúrbios ansiosos
1. Os distúrbios ansiosos são medidos pela ansiedade.
2. A ansiedade representa um padrão complexo de respostas que envolve alterações
cognitivas, afectivas, fisiológicas, comportamentais e motivacionais,
3. A percepção de ameaça é um acontecimento cognitivo da ansiedade. A ameaça pode
ser física ou psicológica (sentimento de humilhação, vergonha), real ou imaginária.
4. A ansiedade representa um lugar evolucionário e a sua importância para a
adaptação e sobrevivência não deve ser subestimada. A ansiedade não é em si
patológica é uma forma evolucionária que nos permite sobreviver nestes séculos. Por
exemplo, quando um carro vai a uma grande velocidade e passo por nós pertinho, nós
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
35
damos um salto, estamos a transformarmo-nos. Se não existe o sistema de ansiedade
teríamos que estar a fazer cálculos para ver as cenas. Quando é percebida uma
ameaça ocorre uma resposta imediata. A maioria das respostas são de fuga, mas
podem também ser de evitamento e congelamento (fica quieto sem dizer nada).
Entre o normal e o patológico existe uma diferença no grau. O patológico tem um
grau elevadíssimo, por outro lado, existe uma percepção enviesada. Por exemplo,
fobia a pássaros, estas pessoas na presença de pássaros, eles vêm-os como
ameaçadores.
5. Existe uma continuidade entre ansiedade normal e patológica, sendo a diferença de
grau do tipo, dado o papel vital que a ansiedade desempenha na sobrevivência do
individuo.
6. Na ansiedade patológica há uma percepção enviesada e sobrevalorizada de uma
ameaça ou perigo, enquanto que o normal é uma correspondência entre a avaliação
das ameaças e os perigos objectivos do meio ambiente.
7. Nos distúrbios ansiosos existe um enviesamento selectivo no processamento, na
informação ao nível da atenção, interpretação e memória.
Um ataque de pânico, a maioria das pessoas já teve. É diferente de ter uma perturbação de
pânico. Acontece a muitas pessoas darem é nomes diferentes, como congestão, quebranto,
etc. Os ataques de pânico são sólidos, intensos, rápidos e causam medo e mal-estar. Por
exemplo, a nossa prof ia na rua e começou a ter enormes tonturas que se pareciam com
vertigens, sentia que ia cair, tentou aguentar-se até chamar um táxi. Não é uma síndrome
vertiginosa, ao contrário do que ela pensava e deve ter sido um ataque ou semi-ataque de
pânico. Os ataques de pânico também podem ser nocturnos.
Um ataque de pânico é um período discreto no qual se inicia de modo súbito uma intensa
apreensão, medo ou horror, frequentemente associados com sensações de catástrofe
iminente. Perante estes ataques, sintomas como faltas de ar, palpitações, descontrolo ou dor
no peito, sensações de sufoco e medo de “enlouquecer” ou de perder o controlo estão
presentes. A sensação é assustadora. Para dizermos que houve um ataque de pânico tem que
haver 4 dos 13 sintomas (evolução rápida e atinge o pico num período de 10 minutos) – ver
critérios que estão algures acima.
Existem 3 tipos característicos de ataques de pânico com diferentes relações entre o início
e a presença ou ausência de desencadeadores situacionais:
 Ataques de pânico inesperados, como por exemplo, à noite, estava descontraído, a
rir, e brincar com os colegas e de repente apareceu um ataque de pânico. Ocorre
espontaneamente sem nenhum motivo aparente.
 Ataques de pânico situacionais: ocorre quase invariavelmente logo após a exposição
ou a antecipação, a um desencadeador ou a um estímulo situacional. Por exemplo,
fobia a galinhas, se nos pusermos dentro de um galinheiro.
 Ataques de pânico situacionalmente prováveis: mais probabilidade durante a
exposição a um desencadeador ou um estimulo situacional de acontecer um ataque
de pânico.
Os ataques de pânico estão também presentes na fobia social, especifica, POC, perturbação
de stress pós traumático.
Um doente que tem um ataque de pânico é diferente de ter uma perturbação de pânico.
Um ataque de pânico não é um diagnóstico. Temos que ver o tipo de ataques de pânico, se
estes forem:
 Inesperados e recorrentes, no início da evolução da perturbação, é um critério
seguido para o diagnóstico de uma perturbação de pânico. Por exemplo, no
ambiente familiar e de repente aparece um ataque de pânico e também noutras
situações.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
36
 Pelo contrário no caso da fobia social e específica ocorrem situacionalmente. Tem a
ver com o medo da perturbação.
 Na especifica com objectos ou situações que é fóbico.
 Na POC: exposição a um objecto de uma obsessão. Por exemplo, obsessão de
contaminação, a pessoa é confrontada com algo que a faz vomitar e desencadeia um
ataque de pânico.
 Perturbação de stress pós traumático: desencadeados por estímulos que recordam o
stress.
Aula Teórica nº6: 19/4/07
Comportamentos de segurança na fobia social
Corresponde a um conjunto de comportamentos para se protegerem do que receiam. Temos
vários:
 Usar óculos escuros para evitar contacto visual.
 Desviar ou evitar o olhar das pessoas com que está a interagir.
 Verificar mentalmente e controlar o que se disse ou o que se vai dizer (se comete ou
não erros).
 Acelerar o discurso, falando rapidamente e sem pausas.
 Encurtar o discurso, reduzindo ao mínimo o que se tem para dizer.
 Evitar atrair as atenções.
 Segurar firmemente nos objectos para evitar qualquer tensão.
 Está a olhar para baixo, o que implica uma linguagem verbal e não verbal (contacto
visual, expressão facial) é pobre. Não é apenas o conteúdo verbal que é pobre mas
também o não verbal que está empobrecido.
 Ficar sentado no lugar mais escondido ou mais atrás possível.
 Fingir desinteresse ou distanciamento do que se está a passar.
 Está sempre acompanhado duma pessoa amiga de inteira confiança.
 Fingir que não se viu uma pessoa (os outros pensam que se passa alguma coisa com
ele, tem o nariz empinado, pensa que é mais que os outros, mas na verdade não é isto
que se passa com ele, é precisamente o contrário. No entanto, não é essa a ideia que
fica às pessoas que interagem com ele).
 Andar a olhar para o chão.
 Pôr as mãos nos bolsos.
 Para de fazer o que estava a fazer quando se sente observado.
Fobia social
Limitação grave no funcionamento social, escolar e profissional (nas varias áreas da
vida sobretudo nas que implicam avaliação) ao nível dos sujeitos que têm FS (fobia social).
Cerca de 2/3 dos FS não recebem tratamento, ou seja, não é tratado para a sua FS. Somente
cerca de 10 a 15 anos após o inicio do distúrbio é que FS procuram tratamento. A FS
inicia-se sobretudo na infância e na adolescência, mas apenas pedem ajuda na idade adulta,
ou nem chegam a pedi-la. O que leva um FS a uma consulta não são os seus problemas da
FS, mas eles queixam-se de outros problemas, como por exemplo, sintomatologia
depressiva, pânico, abuso de substâncias, de drogas, álcool. A dificuldade em falar se prende
com a dificuldade em estar em publico. O FS não atribui não a uma doença os sintomas que
tem que pode ser tratado, mas a tudo que sempre teve (características da personalidade). Isto
pode acontecer com os próprios médicos, estando no estrangeiro mostram que muitos
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
37
clínicos gerais desconhecem eles próprios o quadro da FS como uma perturbação da
ansiedade. Um estudo feito na França, diziam que se não houvesse depressão não é
reconhecido como um problema psicológico.
Aspectos epidemiológicos
 Prevalência de 3 a 13%.
 Pinto Gouveia e colaboradores encontraram uma prevalência de 13,6% numa
amostra de 177 indivíduos da população em geral.
Prevalência em função do sexo
Há aqui uma maior discrepância das mulheres em relação aos homens, na população em
geral. Nas amostras clínicas, ambos os sexos estão igualmente representados ou a maioria
são homens.
Fobia Social
 Idade de inicio: desenvolve-se habitualmente antes ou durante a adolescência. Os
sujeitos isolam-se, brincam sozinhos, etc.
 Influência familiar: o risco de desenvolvimento de uma FS é cerca de 3x maior se
familiares directos dos FS do que nos controlos normais.
Contribuição relativa dos factores genéticos e ambientais para o desenvolvimento da FS
 Factores genéticos: estudos com gémeos homozigóticos e heterozigóticos surgem
que a contribuição genética para a FS é moderada, cerca de 30%.
 Factores de aprendizagem:
 Modelamento: aprendemos com os outros, observando-os, imitando-os. É
importante na FS, quando observamos outras pessoas que são significativas (pais, cuidadores
pessoais) que estamos mais ligados. Pudemos aprender através da observação de
comportamentos ansiosos em situações sociais podem levar à aprendizagem que essas
situações implicam ameaça e devem ser receadas, temidas, porque tem qualquer tipo de
ameaça. Por exemplo, uma mãe tinha fobia a preparar festas de aniversário, isto vai ser
aprendido pela criança, o que acontece é que esta pode ter modelos a funcionar de forma
diferente.
 Protecção excessiva (inibe o desenvolvimento do comportamento de
exploração e autonomia): mecanismo do elástico (aproximarmo-nos dos comportamentos
das figuras de vinculação para protecção e depois afastamo-nos para fazermos a nossa
independência). A exploração do Mundo, consiste em chegar junto das outras pessoas, nos
relacionarmos com os outros, ensaiarmos a forma de lidar com os outros, tudo isto pode ficar
inibido. Nos FS observa-se muitas vezes que um dos progenitores é bastante super
protector e outro é especialmente crítico. Por exemplo, jovem universitário que fazia
cábulas, mas tinha uma particularidade que era a mãe que as fazia. E o que aconteceu é que
chegou ao 4ºano da faculdade e deixou de estudar, para ganhar independência da mãe, mas
não era assim que ela ia resolver o seu problema. Outro quadro clínico em que isto está
presente é na perturbação de pânico. Neste acontece em divórcios, separações.
 Punições ou críticas repetidas (diminuem a auto-estima e originam
sentimentos de vulnerabilidade do eu perante os outros): vivemos numa cultura que educa
muito pela crítica, os pais e professores tem tendência a ser críticos, em vez de apontar os
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
38
aspectos positivos, elogiando e pegando nos aspectos que fizeram mal tentando melhorá-los.
Todos nós precisamos que nos digam que fizemos algo mal feito, mas tem de ser feito com
cuidado, se não leva à diminuição da auto-estima do sujeito e vai sentir-se ameaçado
perante os outros.
 Também pode haver a possibilidade de experiência de humilhação.
Evolução
Por vezes emerge de uma história infantil de inibição social e timidez. O início pode seguir
abruptamente a uma experiência stressante ou humilhante ou pode ser insidioso. A
evolução é frequentemente contínua. A perturbação pode ter intensidade atenuada ou remitir
durante a idade adulta mas frequentemente dura a vida inteira. A intensidade da
deficiência pode flutuar com as exigências ou acontecimentos de vida stressantes.
Comorbilidade
É um fenómeno real e tem implicações importantes para o tratamento. Quando duas
perturbações acontecem simultaneamente, quando se acompanha de outra perturbação pode
acontecer que uma delas seja um factor etiológico (desencadeiam a perturbação) ou podem
resultar dos mesmos factores predisponentes. Os doentes com condições comórbidas tem
uma probabilidade de serem grave e/ou cronicamente doentes e de serem
significativamente mais perturbados do que os doentes com distúrbios sem comorbilidade.
Os doentes com comorbilidade também são aqueles que mais depressa são alvo de
intervenção terapêutica, mas esta nem sempre é a mais apropriada. Nem sempre se faz um
bom diagnóstico, nem sempre se tem em conta as várias situações comórbidas e a forma
como se relacionam entre si. Quando isto acontece a avaliação, por vezes, não é bem feita,
logo o tratamento não é eficaz.
Comorbilidade da FS (1)
A FS apresenta uma comorbilidade elevada com outros distúrbios do Eixo I e do Eixo II, o
que aumenta a sua complexidade e gravidade. Quando se verifica a existência de outros
diagnósticos associados à FS, esta pode ser diagnóstico primário ou ser um diagnóstico
adicional a outra perturbação primária.
Comorbilidade da FS (2)
A FS apresenta uma comorbilidade elevada com outros distúrbios de ansiedade, como por
exemplo, em alguns casos é difícil de determinar o diagnóstico primário. Turner e
colaboradores (1991), numa amostra de FS encontram 43% dos sujeitos prendiam os
critérios para outro distúrbio do eixo I.
Comorbilidade com distúrbio de ansiedade (1) – não saber de cor
 Agorafobia: com diagnóstico adicional, os valores de prevalência são de 18,5-44,9%.
 Fobia Especifica: com diagnóstico adicional, os valores de prevalência vão de 1160%. Quando o diagnóstico primário é de fobia específica, os valores para a FS,
como entidade comórbida, são de cerca de 29%.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
39
 Distúrbio de pânico: com diagnóstico adicional, os valores de prevalência são de
28%. Quando o diagnostico primário é de FS, como entidade comórbida, os valores
vão de 5-17%.
 Distúrbio de ansiedade generalizada: com diagnóstico adicional, os valores de
prevalência são de 11%. Quando o diagnostico primário é de FS, como entidade
comórbida, o valor é exactamente 59%.
 Distúrbio obsessivo-compulsivo: com diagnóstico adicional, os valores de
prevalência vão de 26-33%. Quando o diagnostico primário é de FS, como entidade
comórbida, o valor de prevalência é de 8%.
FS: comorbilidade com estados depressivos
A comorbilidade entre os distúrbios de ansiedade e os distúrbios depressivos (major e
distimia) é elevada. A major é mais grave e a distimia é mais crónica. Estudos
epidemiológicos, nos EUA, encontraram uma taxa de comorbilidade da FS com o distúrbio
da depressão major de 28,5% e da distimia de 27,6%. O que acontece é que a FS precede a
depressão.
Conclusão: a depressão é uma das condições mais frequentemente encontradas em
indivíduos com FS. Assim, alguns sujeitos com depressão podem ter um conjunto de
sintomas que o individuo se sente desconfortável nas situações sociais e evite situações
sociais. Os deprimidos podem ter sentimentos de desvalorização que pode levar a
evitamentos. Há também sintomas depressivos que pode levar a problemas no aspecto social.
O que os autores referem, para fazer diagnóstico de FS é preciso uma pessoa que apresente
sintomas de FS e que não estejam presentes sintomas depressivos. Quando o sujeito
apresenta sintomas de FS secundários à depressão, acontece uma remissão
(desaparecimento) dos sintomas de FS. Quando acontece uma depressão major em cima
de uma FS existente, os sintomas da FS podem aumentar. Quando falamos de depressão
enquanto entidade clínica temos valores mais elevados se considerar apenas sintomas
depressivos a taxa de prevalência é maior, por ir até 71%.
Comorbilidade da FS
 Prevalência de 13-19% para o abuso de substâncias.
 Prevalência de 19-36% para o alcoolismo.
 Se considerarmos somente o uso de substâncias (psicofármacos), e não o abuso ou
dependência, estes valores aumentam para 52-95% e para 20-75% para a utilização de
bebidas alcoólicas.
 Em relação aos distúrbios alimentares, a prevalência é cerca de 40% da FS para a
anorexia nervosa e de 17% para a bulimia nervosa. A utilização de bebidas
alcoólicas do FS depende do contexto e dos aspectos culturais. Por exemplo, FS
quando vai disco consome bebidas alcoólicas para se desinibir.
Comorbilidade – resumo
Comorbilidade elevada em amostras clínicas, mais de 50% dos doentes com FS apresentam
outros distúrbios comórbidos quer com eixo I: outros distúrbios ansiosos, como por exemplo,
fobia simples, agorafobia, distúrbio de ansiedade generalizada, distúrbio obsessivocompulsivo, distúrbio de stress Pós-Traumático. Também distúrbios depressivos e abuso de
substâncias. Em relação ao eixo II, em amostras clínicas, a perturbação evitante da
personalidade está frequentemente presente nos sujeitos com fobia social generalizada.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
40
Problemas das fronteiras diagnósticas da FS com outras situações clínicas
 Sobreposição frequente do diagnóstico de FS generalizada e perturbação evitante da
personalidade.
 Problemas do diagnóstico diferencial com outras perturbações ansiosas, como a
perturbação de pânico e a perturbação de ansiedade generalizada.
 São pouco claras as fronteiras da FS com ansiedade em exames e a timidez.
FS Diagnóstico diferencial – 1
 Agorafobia: ambos representam reacções de medo e evitamento em situações sociais,
mas o evitamento agorafóbico centra-se no receio de ter um ataque de pânico (na perturbação
de pânico com agorafobia) ou de perder o controlo em situações sociais das quais pode ser
difícil ou impossível sair ou obter ajuda.
 Perturbação de Pânico: existem ataques de pânico inesperados e não limitados a
situações sociais.
 Perturbação de ansiedade generalizada ou fobia simples: o medo de embaraço ou
humilhação não é o receio mais importante. O indivíduo tem outro tipo de preocupações,
fazer evitamentos e não tem o medo de avaliação negativa por parte dos outros.
FS Diagnóstico diferencial – 2 (crianças)
 Perturbação de ansiedade de separação: habitualmente a criança está à vontade em
contextos sociais, por exemplo, em casa.
 Perturbação global do desenvolvimento: as situações sociais são evitadas por falta
de interesse no relacionamento, por exemplo, autismo. Não partilham prazeres como
os outros, tem a incapacidade para ter relações com os pares.
Timidez e FS
 Zimbardo (1977): 40% dos sujeitos consideram-se tímidos; 90% descrevem-se como
tímidos em determinada altura da vida.
 Lazarus (1982): 38% das crianças consideram-se tímidas.
 Zimbardo e colaboradores (1978): 70% dos sujeitos não gostam de ser tímidos;
63% referem a sua timidez como um problema real; 50% gostariam de procurar ajuda
terapêutica.
Consequências negativas da timidez (Zimbardo e colaboradores, 1975)








Dificuldade em fazer novos amigos;
Depressão;
Solidão;
Não consegue expressar opiniões próprias e ser auto-afirmativo;
Dificuldade em se concentrar nas situações sociais;
Preocupação consigo próprio;
Projecção de imagens pessoais pobres nos outros;
As outras pessoas ao terem uma percepção adequada acerca das verdadeiras
qualidades do sujeito. As outras pessoas ficaram com uma ideia mais pobre deles e do
seu desempenho (não se aperceberam das verdadeiras qualidades e competências).
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
41
Ansiedade do desempenho
Habitualmente é conceptualizado como um processo que é o antes, durante e depois da
situação de desempenho. Por exemplo: exame. Possui duas dimensões:
 Cognitiva (preocupação)
 Activação emocional
Os indivíduos avaliam a situação como bastante difícil, vem-se menos capazes e mesmo
incapazes de lidar com o teste. Começaram a antecipar consequências negativas. Tem
pensamentos de auto-desvalorização enquanto realizam a tarefa que interfere com o seu
desempenho e estão sempre antecipar o fracasso, a comprometer a sua auto-estima. Pode
ser considerada uma fobia social específica, de acordo com a DSM-IV, se conduzir a uma
invalidação significativa na vida do sujeito e lhe causar um grande sofrimento. Foram
efectuados vários estudos com estudantes de psicologia na amostra recolhida pelo prof, 11%
já deixaram de fazer um teste por medo. 44%, menciona que o medo que sentem impede de
obter melhores resultados. Enquanto que 20,90% afirma que já alguma vez consultaram um
psiquiatra ou psicólogo.
A ansiedade interfere com a média escolar (mais ansiedade, menor rendimento), mais
ansiedade em exames, mais depressão, menos apoio social.
Aula Prática nº6: 19/4/07
Perturbação de pânico (1ºgrupo)
 Motivo da consulta: sinto que a minha vida está condicionada, porque tenho medo
de andar de avião, de transportes públicos (não anda em nada de transportes públicos).
Tudo isso condiciona a vida do sujeito. Diz que “faço tudo a pé, sente-se dependente das
pessoas, sente que tem que estar muito próximo das pessoas”.
 Dificuldades: ao nível cognitivo, de sentir medo de morrer, enlouquecer ou perder
o controlo. A nível emocional, tem uma baixa auto-estima, acha-se inferior às outras
pessoas. Acontece quando se encontra em situações que lhe causam ansiedade e que não
pode fugir. Tem ataques de pânico. Ao sair da situação sente-se aliviada e a ansiedade
desaparece. Tenta sair o mais rápido possível do local ansiógeno. Manifesta estas
dificuldades no plano familiar, profissional, passatempos, cinema, concertos, ou seja, em
grandes plateias, sente-se limitada a na medida que não consegue viajar nem ir a locais
públicos. Se o problema desaparecesse seria menos limitado. Teve o primeiro ataque de
pânico quando ia fazer ma apresentação oral. Teve um novo ataque após ter fumado haxixe.
O facto de ver filmes de aviões despoleta logo ansiedade. Nunca teve uma relação estável
com o pai e namorado da mãe. O desempenho é afectado mediante a exposição a um
público. Começa a ter um ciclo menor de amigos. Em relação à história de saúde, os pais
ficaram muito preocupados com a saúde em geral. Considera-se inferior às outras pessoas,
inseguro e muito dependente dos outros. Gostaria de ser independente e autónomo. Tudo
indica que tem uma perturbação de pânico com agorafobia (andar de avião, expresso).
 Factores predisponentes: dependente da mãe até aos 11 anos, super-protecção, foi
abandonado numa situação endógena aos 3 anos de idade e a má relação que tinha com
namorado da mãe.
 Factores precipitantes: separação espacial da figura materna, necessidade de estar
sempre na presença de alguém.
 Factores de manutenção: evita locais ou meios de transporte que sabe que lhe
provocam ansiedade, comportamentos de segurança (se eu evito estar em sítios com muita
gente, e então estou a dar ao meu cérebro a desconfirmação, porque nunca tenho forma de
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
42
provar). Há uma crença e ao fugir faz com que ela esteja sempre presente e estou confirmar
a minha crença. Isto reduz a sua qualidade de vida e não lhe permite ultrapassar o medo.
Perturbação de Pânico (2ºgrupo)
Motivo: medo de estar em aviões que acaba por afectar a sua qualidade de vida.
Dificuldades actuais: ansiedade e desconforto, medo intenso de morrer, enlouquecer ou
perder o controlo. Acontece quando está em locais de fuga difícil ou embaraçosa, menciona
os passatempos e actividades que gosta e tenciona realizar, que vai interferir no seu
quotidiano. Estamos perante um ataque de pânico situacionalmente provável, sentiu
ansiedade antes e durante uma situação que tinha medo da avaliação dos outros (1ºataque
de pânico). Tinha medo de voltar a sentir aquilo e acaba por surgir inseguranças noutros
campos. O ataque de pânico depois de ter fumado haxixe e no expresso são ambos ataques
de pânico inesperados. Achava-se sempre feia e gorda.
Formulação: perturbação de pânico com agorafobia. Possui ansiedade em locais que não
pode ter ajuda num ataque de pânico, como por exemplo, elevadores. Ela achava-se burra,
apesar de ter boas notas, no entanto, sempre ouviu dizer desde pequenina que precisa de
trabalhar muito. Ela acredita que é menos inteligente em comparação com irmãos e
processa todas as informações com base nessa informação. Uma mãe super protectora
transmite a falta de segurança, tudo é perigoso e não se consegue proteger. O facto de ser
muito criticado, transmite traços de controlo, necessidade de perceber porque as coisas
acontecem.
Aula Teórica nº7: 26/4/07
História dos conceitos de pânico e agorafobia
 Pan: Deus grego da fertilidade (apreciado e temido): era apresentado como uma
pessoa alegre e a nível físico tinha um péssimo hábito quando estava de mau humor
aparecia nos viajantes e assustava-os.
 Agora: termo grego que significa lugares de ajuntamento público.
 Hipócrates: pai da Medicina que oferecem uma descrição mais antiga conhecida de
um doente agorafóbico.
 O termo agorafobia foi usado pela primeira vez por Westphal em 1871 para descrever
um medo específico de espaços grande e abertos.
 A perturbação de pânico aparece pela primeira vez na DSM III e reaparece
novamente na DSM III-R e continua a ser descrito na DSM IV.
Perturbação de pânico: “Problema de saúde publica”
Muitos autores vêm a perturbação de pânico como um problema de saúde pública. Apontam
para uma série de argumentos para afirmar isto, tais como:
 Estudos epidemiológicos: 10% da população geral experimentou alguma vez um
ataque de pânico. É partilhado por uma boa % das pessoas na população geral.
 Sem tratamento adequado, tem um mau prognóstico.
 Consequências bastante negativas que perturbação de pânico tem para a qualidade
de vida do doente: sofrimento muito acentuado, limitação na vida do doente, incapacidade
em diferentes áreas de vida do doente. Numa tentativa de reduzir/minimizar o sofrimento
esta acompanha-se de doenças como o alcoolismo, a depressão.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
43
 Os doentes com PP procuram com mais frequência ajuda terapêutica, enquanto um
fóbico não.
 Manifestações somáticas muito intensas, ou seja, manifestações clínicas que tem um
grau tão intenso de somatização (sintomas físicos) que muitas vezes os doentes ficam
convencidos que têm uma doença orgânica. Então recorrem constantemente aos serviços de
saúde. Têm um medo excessivo de morrer e de ficar loucos, percepcionaram esta ameaça
de morrer e de ficar louco de uma forma iminente, muito forte. Têm um elevado grau de
preocupação somática e de convicção que podem estar doentes. Há uma probabilidade
elevada no curso da PP aparecer uma hipocondria (perturbação psicológica grave, resistente
ao tratamento), consomem os produtos de saúde (médica, exames clínicos, gastam muito
dinheiro) e nunca se chegam a tranquilizar que não sofrem nenhum problema orgânico.
Tem que se diagnosticar a tempo e tratar também.
 Percepção subjectiva de descontrolo (relacionado com o carácter espontâneo do
ataque de pânico). Tem pouco controlo da situação e o carácter inesperado e espontâneo dos
ataques de pânico. Não sabe a onde atribuir os ataques de pânico, é apanhado
inesperadamente. É importante para todos nós saber quando estamos num determinado
estado. Por exemplo, saber que estamos tontos, porque não comemos nada antes de vir para a
aula. Um doente com FS é fácil de perceber porque se sente assim, de ter um ataque de
pânico (ver um cão ou alturas, por exemplo). Mesmo com agorafóbico, há lugares que o
fazem sentir assim. Na PP, eles não sabem porque estão assim, tem uma reacção
descontrolada perante as manifestações somáticas. Têm tonturas e não conseguem
controlar a reacção somática e o próprio problema. Esta percepção de descontrolo é
importante na PP, tem implicações importantes no tratamento. Nestes doentes ao dar uma
explicação (racional) depois da história clínica e formulação vai promover o controlo ou vai
levar a uma atitude diferente não no sentido de eu controlar tudo, mas no sentido de não
controlar nada? 2ºopçao é a correcta.
 Tem sido muito investigada e tem surgido vários modelos teóricos (modelos
médicos até aos mais psicológicos) e abordagens terapêuticas eficazes. Há muitíssimos
estudos que apontam no sentido que a abordagem cognitivo-comportamental é a mais
eficaz para o pânico. Pois, elimina o pânico em 80% dos doentes e conseguem resultados
melhores a longo prazo do que algumas intervenções farmacológicas.
Ataque de pânico
Temos 3 tipos de ataques de pânico que está relacionado com diferentes relações entre o
início do ataque e a presença ou ausência de desencadeadores situacionais:
 Ataques de pânico inesperados: o início não é desencadeado por algo situacional,
aparecem subitamente, espontaneamente sem um motivo aparente. Procuram tratamento
relatando um medo intenso, súbito e a sensação que vão morrer, perder controlo, ataque
cardíaco, de enlouquecer, colapso qualquer, AVC, desejo muito grande de fugir onde AP
está a ocorrer.
 Ataques de pânico situacionais: ocorre quase invariavelmente aquando da exposição
a uma desencadeador situacional ou pela antecipação a um estímulo situacional exposto.
Por exemplo: ver um cão.
 Ataques de pânico situacionalmente prováveis: AP ocorre com maior
probabilidade durante a exposição a um desencadeador ou estímulo situacional, mas não
está relacionado invariavelmente com o estímulo e não ocorre logo após a exposição. Por
exemplo, estar a conduzir e passados 3 minutos, 1 hora, ter um ataque de pânico, não é
necessariamente no início da viagem.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
44
 Pode acontecer que o sujeito tenha apenas 4 sintomas da PP, os seus ataques
denominam-se de ataques de sintomas limitados.
 Não é considerado uma perturbação específica codificável.
 Ocorrem no contexto de outras perturbações (FS, FE, PS Pós-Traumático) e que o
contexto em que ocorrem pode ser importante para fazer o diagnóstico diferencial.
 A especificação dos tipos de AP e problemas na realização do diagnóstico
diferencial com outras perturbações de ansiedade (fobia social e especifica), PP. Em
relação à 2 primeiras perturbações temos ataques situacionais e situacionalmente
prováveis. Enquanto que em relação ao terceiro inicialmente são inesperados e algumas
vezes situacionalmente prováveis.
 Espontaneidade dos AP: importante para a identificação, compreensão e tratamento
da PP. Os doentes descrevem-nos como uma ansiedade que provoca um medo intenso que
aparece do nada, que é espontânea, actualmente acha-se que não é assim, pensa-se que há
determinados estímulos internos que vão desencadear esta ansiedade elevada. Que conduz a
alterações corporais (tonturas, palpitações) que depois na cabeça do indivíduo são
associados a uma ideia de catástrofe iminente (morrer, louco, AVC). Por fim, problemas na
relação do diagnóstico diferencial com outras perturbações de ansiedade. Os estudos tem
demonstrado também que são desencadeados por determinadas actividades, por exemplo,
mudar subitamente de posição, fazer exercício físico, beber café. Todos nós pudemos ter este
tipo de sensação. Os doentes com FS são sensíveis à campainha. Estas actividades levam a
sensações que fazem uma atribuição de catástrofe que é problemático e estão na base dos
problemas dos doentes. Eles sentem que vão ter um AP não só quando o coração bate mais
rápido, mas qualquer sintoma físico secundário da medicação é antecipado como um
resultado catastrófico. Por exemplo, doer a cabeça é capaz de ser um temor cerebral. Se o
psiquiatra receita medicação são menos tolerantes aos efeitos secundários da medicação.
O médico tem que tranquilizá-los para ele manterem a medicação. No entanto, muitas
vezes o doente sente mais tranquilo em tomar a medicação na sala de espera, onde pode ter
ajuda do psiquiatra, psicólogo e funcionário. São consumidores dos serviços de saúde.
Comorbilidade da PP
Alteram o seu comportamento com os ataques de pânico. Tem dificuldades em ter as suas
rotinas, faltam ao emprego, escola, para ir ao médico, pode fazer com que leve a
consequências graves na vida do indivíduo que pode levar ao desemprego. Por exemplo, um
jovem de 16 anos com PP, já tinha deixado de ir à escola. Estava numa altura determinante
onde ele ia escolher o curso para onde queria ir. Ele que se via como médico, e agora nem às
aulas ia. Muitas das vezes, no início ou na exacerbação, acontece aos sujeitos acontecimentos
de perda, como por exemplo, divórcios, saída de casa para estudar para fora, problema na
relação inter-pessoal.
Relativamente à comorbilidade, a P. Depressiva major ocorre frequentemente em
indivíduos com perturbação de pânico (50-65%), em 1/3 dos casos a depressão ocorre
primeiro do que a perturbação de pânico, em 2/3 surgem em simultâneo. Comorbilidade
com P. Ansiedade:
 Fobia Social: 15-30% dos indivíduos com perturbação de pânico
 POC: 8-10%
 FE: 10-20%
 P. Ansiedade Generalizada: 25%
 P. Ansiedade de separação na infância também se associa à perturbação de pânico.
Alguns indivíduos com PP podem desenvolver algo como consequência de substâncias,
porque tratam o seu problema com álcool. As substâncias servem para reduzir a ansiedade.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
45
Prevalência
 Vários estudos feitos em vários países do Mundo verificaram que de forma consiste a
PP ao longo da vida tem uma prevalência com/sem agorafobia que varia entre 1,53,5%.
 Estudos com amostras comunitárias demonstram que aproximadamente 1/3-1/2 dos
indivíduos diagnosticados com PP têm agorafobia. Em amostras comunitárias e em
amostras clínicas esta taxa de agorafobia é muito mais elevada.
 A P.P é mais prevalente nas mulheres (com agorafobia, 3x mais frequente nas
mulheres e sem agorafobia 2x mais).
 A idade de início pode variar, mas situa-se tipicamente no fim da adolescência até
aos 30 anos referem muitos autores que existe uma referência bimodal (pico no fim
da adolescência que é maior e o outro no meio dos 30 anos). Depois dos 45 é pouco
habitual, assim como no início da infância.
 A evolução habitual é crónica com altos e baixos. Podem ter episódios com anos de
remissão entre eles, enquanto outros manifestam sintomatologia intensa e mais
frequente. Para com agorafobia pode-se desenvolver em qualquer altura da P.P, mas
geralmente aparece no 1ºano.
 Há um padrão familiar, os familiares biológicos em 1ºgrau em indivíduos com P.P
têm uma taxa de 4-7x mais elevados de ter uma P.P, contudo em amostras clínicas ½3/4 dos indivíduos com P.P não têm um familiar biológico de 1ºgrau afectado, o que
mostra que o relacionamento não é assim tão evidente. Estudos congénitos indicam
que pode haver uma relação genética para o desenvolvimento da P.P.
Diagnóstico Diferencial
A presença de um problema orgânico não exclui necessariamente a possibilidade de um
doente ter uma P.P, pelo contrário, é frequente que se estabeleça uma interacção entre
ambos.
Os problemas orgânicos que podem causar A.P:
 Consequência fisiológica directa provocada por um estado físico geral.
 Hipoglicémia
 Hipertiroidismo: palpitações e taquicardia.
 Hipoparatiroidismo
 Frocronocitoma
 Prolapso de válvula mitral
 Disfunções do sistema audiovestibular
 Epilepsia do lobo temporal
 Situações cardíacas
 Intoxicação por cafeína, cocaína, cannabis
 Hiperventilação: ansiedade sobe até atingir um patamar e depois desce.
 Abstinência de determinadas substâncias, como o álcool
Se os AP continuarem a ocorrer fora do contexto do uso de determinada substância deve ser
considerada a hipótese de se fazer diagnóstico da A.P, embora a abstinência e consumo da
substância possam desencadear uma P.P.
No diagnóstico diferencial com outras P.A há que ter em conta:
 O conteúdo do medo: centrado na própria reacção fisiológica nos doentes de P.P.
 O tipo de ataques de pânico: inesperados acontecem nas P.P e situacionais acontecem
nos fóbicos.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
46
 O número de situações evitadas: os doentes com PP e Agorafobia evitam um maior
número de situações.
 O grau de ansiedade contínua ou generalizada é elevada nos doentes.
 Na P.A generalizada, a preocupação gira entre as crises, o medo de ter novos
ataques de pânico. Aqui a preocupação pode estar relacionada com as temáticas: saúde,
dinheiro, família.
 Na POC e na P. de stress Pós-Traumático existem ataques situacionalmente
determinados que estão associados à exposição a um determinado objecto que vão provocar
obsessões ou a exposição a determinados estímulos que recordam acontecimentos
marcantes (stress Pós-Traumático).
 Fobia Simples
 Fobia Social
 O doente hipocondríaco preocupa-se com um maior número de sintomas e tem
sintomas que não estão relacionados com o ataque. O carácter de ameaça percebida nos
doentes com PP é imediato e iminente. Enquanto no hipocondríaco é mais a médio/longo
prazo.
 Na depressão major é possível acontecer um ataque de pânico, mas para se
diferenciarem é importante que o doente preencha todos os critérios para uma P.P, para ter
ambas.
Problema de entidade nosológica da P.P não está resolvido, porque:
 Os ataques de pânicos podem estar presentes em muitas outras perturbações.
 Os limites entre o pânico e uma ansiedade intensa continuam a não ser muito
claros.
 O critério quantitativo de ter pelo menos 4 dos 13 sintomas para o diagnóstico de
P.P é um pouco arbitrário (porquê 4 e não 5/6/7?)
 Alguns autores têm salientado que as bases para estabelecer os diagnósticos
diferenciais da P.P e da P.A Generalizada são insatisfatórios.
 Há quem afirme que os AP são simplesmente um índice de gravidade de uma PA.
 Há autores que consideram que todos os AP conduzem a um certo “evitamento” e
que pode ser difícil identificar o ponto em que este evitamento é suficiente para que
uma pessoa deixe de ter o diagnóstico de PP sem agorafobia e passe a ter um PP com
agorafobia.
Causas da PP:
 Causas genéticas: influencia de factores hereditários e os gémeos monozigóticos têm
uma prevalência maior, entre si, de PP do que os gémeos homozigóticos.
 Causas bioquímicas: há um aumento das actividades dos sistemas transmissores
noradrenérgico e serotoninérgico.
 Causas relacionadas com acontecimentos de vida: encontra-se um maior número de
acontecimentos perturbadores (essencialmente de perda ou Ameaça) em indivíduos
com PP do que em indivíduos normais. Os doentes com PP são mais perturbados
pelos acontecimentos de vida do que as outras pessoas, considerando-os como mais
indesejáveis e incontroláveis que por sua vez leva a uma diminuição substancial da
auto-estima. Os doentes com PP são por natureza muito controladores.
Aula Prática nº7:26/4/07
POC
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
47
É um quadro psicopatológico mediado pela ansiedade, caracterizado pela presença de
obsessões e compulsões que consomem bastante tempo (mais de uma hora por dia), ou
causam desconforto significativo e ansiedade (querem-se livrar delas), interferindo no
funcionamento global do sujeito. Exemplo: muitos dos sujeitos saem mesmo dos locais de
trabalhos. Pode afectar as actividades sociais, relações interpessoais com os familiares e
amigos que podem ser envolvidos em todo o processo da perturbação. Um exemplo de um
doente com esta perturbação, lavava bem a banheira antes de entrar nela, passava 4 vezes o
sabonete pelo corpo (compulsão), segundo uma certa ordem, para ter a certeza que ficou bem
limpo. Tem sempre o mesmo procedimento todas as vezes que toma banho, tornando-se num
carácter ritualista. Tinha 5 toalhas para limpar as diferentes partes do corpo. Há um ritual
depois de sair do banho.
Os doentes com POC funcionam com muitas possibilidades, então se é possível acontecer,
mesmo que seja pouco provável, pode acontecer. Para isso utilizam estratégias para se
tranquilizarem. Por exemplo, toalhetes que passam pelo corpo para verificar se estão sujos.
No entanto, como todos sabemos vai sempre aparecer uma certa sujidade no toalhete, que os
fazem colocar a questão: “Se estou limpo, porque é que o toalhete está sujo”? Estes
comportamentos servem para manter as dificuldades e não para as atenuar. Pode num
primeiro instante levar à diminuição da ansiedade, mas depois a ansiedade aumenta logo a
seguir, porque começam a surgir duvidas novamente: “será que estou sujo?”; “porque é que
eles estão a olhar para mim?”Confrontam-se com o ridículo, com o inaceitável. Eles
percepcionam que aquilo é estúpido, mas a ansiedade que as obsessões possuem faz com
que eles as façam. A tranquilização dura pouco tempo.
Para tratar doentes com POC apenas pudemos interferir nas compulsões e não nas
obsessões (porque ninguém interfere no seu pensamento). Os traços de personalidade de
doentes com POC são no sentido da responsabilidade e de controlo.
Esquema da POC
1. Experiências anteriores
2. Formação de crenças disfuncionais, nucleares e condicionais
3. Incidente critico
4. Activação das crenças disfuncionais
5. Obsessões
6. Pensamentos automáticos negativos
7. Compulsões e neutralizações
1. Experiências precoces, como por exemplo, os pais serem inseguros que não conseguem
transmitir uma boa vinculação. Não lhe dão uma boa base de vinculação, ao ficarem em casa
sozinhos com 3 anos de idade responsáveis por uma criança de 6 meses. Houve uma vez um
incidente em casa, ela fugiu de casa e o irmão morre. E a mãe durante toda a vida a culpa de
o ter morto. Estas experiências levam a crenças:
2. Nucleares: “Eu não posso errar”, cada um tem consequências graves. Sou responsável
por mim e pelos outros, então tenho o sentimento de irresponsabilidade e inferiorização.
Crenças condicionais começa com se e acaba com então.
3. Tem a ver com controlo e maior responsabilidade é um factor precipitante. Teve um
filho cedo vou ser capaz ou não de cuidar dele.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
48
4.
5.
6.
7.
Activação destas crenças leva à construção
Obsessões que leva
PAN
Compulsões e neutralizações
Aula Teórica nº8: 3/5/07
POC
 Tem uma longa história: tem havido uma evolução na sua caracterização e
conceptualização. Esta perturbação era vista como muito resistente ao tratamento.
 Existem dificuldades no tratamento.
 Obsessões e rituais de lavagem em torno da temática da culpa – personagem de
Lady Macbeth de Shakespeare. Nesta altura, encontravam-se doentes com obsessões
sobre as temáticas da sexualidade, blasfémia. Ao longo do tempo foram identificados
doentes com estes problemas que eram tratados conforme a época.
 Evolução na conceptualização da POC:
 Perspectiva religiosa: doente possuídos pelo demónio tratados pelo
exorcismo.
 Perspectiva médica: ainda actualmente existe. Foi reabilitada e actualmente
tem havido alguns progressos quer ao nível da cirurgia do SL, estudo cerebral, quer ao
nível do visionamento cerebral (TAC, termografia de intrusão de positrões, etc) que se
fazem actualmente. Há um conjunto de teorias que falam da existência de uma disfunção
do lobo frontal e dos gânglios basais que permitem encontrar novas formas para tratar
estes doentes, através de psicofármacos e psicoterapia. Foram descritas pela primeira
vez em 1838 por Esquirol como momentos de depressão e melancolia.
 Perspectiva psicológica: No início do século XX, Jenet começou a
desenvolver tratamentos que se aproximavam das actuais técnicas comportamentais.
Freud publicou casos que eram resultado do conflito inconsciente. Através da concepção
analítica não obtiveram grandes resultados. Na década de 50 começou a ser aplicada a
perspectiva comportamentalista que permitiu obter resultados eficazes no tratamento
da POC. Nos anos 60/70 surgiram tratamentos mais eficazes da POC.
 Perspectiva integradora de Rachman e Hodgson: perspectiva mais
integradora que tentou integrar a perspectiva médica (aspectos biológicos) e refere que é
importante nos aspectos da aprendizagem, psicológicos, do humor, para o
desenvolvimento e manutenção da POC.
 Evolução na classificação da POC: não só na conceptualização da POC tem havido
evolução, também no conteúdo das obsessões e rituais, isto é explicado por factores
culturais. De facto, em termos históricos, tem havido mudanças ao longo do tempo. Nos
primeiros casos, eles tinham receio de pragas, epidemias, que eram mortais e dizimavam
muitas pessoas que dominavam na época. Depois, tinham medo da sífilis, que estava muito
na moda na altura, então para evitar isso fazem um conjunto de rituais. Na altura da
professora, tentavam não entrar em contacto com o cancro (doença oncológica). Agora
estes doentes têm medo de contrair a SIDA. Assim, os factores contextuais e culturais têm
mudado o conteúdo das obsessões e compulsões.
 A nível do nome tem evoluído, desde a primeira edição da DSM, mas nas duas
primeiras edições a definição de POC era breve e não muito específica. Enquanto que na
DSM III já tinha critérios especificados.
 Todos nós somos obsessivos em termos sintomatológicos, pois temos algo em
comum com os obsessivos. Existem pensamentos intrusivos que são comuns na
população geral, cerca de 90%. Só que ao contrário dos obsessivos estes desaparecem
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
49
muito facilmente e rapidamente (entram e saem). Em termos de conteúdo são
semelhantes aos dos obsessivos, mas os dos obsessivos provocam muito mais ansiedade e
não desaparecem tão facilmente. A maior parte de nós faz também verificações. Quem de
nós já não saiu de casa e voltou para verificar se fechou a porta? No entanto, isto não faz de
nós obsessivos.
Exemplos de “obsessões normais”
 Impulso para agredir ou fazer mal a alguém.
 Impulso para dizer coisas inapropriadas. Por exemplo, numa reunião o chefe está a
dar-me uma descompostura e surgir um pensamento em que me apetece dizer-lhe isto
e aquilo.
 Impulso para atacar alguém física ou verbalmente.
 Pensamentos relacionados com violência sexual.
 Pensamentos relacionados com o medo que ocorra um acidente a um ente querido.
Por exemplo, os pais estarem a fazer uma viagem e ocorrer o pensamento de eles
terem um acidente.
DOC
Para se fazer um diagnóstico de DOC é necessário que os pensamentos obsessivos se tornem
tão frequentes ou intensos ou os rituais tão extensos que interfiram com o funcionamento
diário.
O DOC é um distúrbio de ansiedade: o factor central parece ser a ansiedade que
acompanha os pensamentos obsessivos e é eliminada ou atenuada pelas compulsões.
Lentidão obsessivo-compulsiva primária (Rachman e Hodgson, 1980)
 O sujeito executa as suas actividades diárias de forma muito meticulosa,
demorando várias horas e exigindo um grande esforço.
 O tempo dispendido não tem a ver com a repetição das actividades ou realização de
rituais, mas sim com a lentidão com que a tarefa é executada.
 Não lhe está associada ansiedade, sentem que “tudo deve ficar perfeito”. Por
exemplo, um jovem adulto empregado de café, demora muito tempo a realizar as tarefas,
mas como era filho do dono do café, tinha sorte. Não conseguia servir um cliente em
tempo útil. Existe uma controvérsia se esta LOP deve ser incluída no âmbito da POC. Os
autores consideram uma forma atípica da POC. Fazem tudo isto lentamente para tudo
ficar na perfeição.
Conteúdos mais comuns de obsessões
Habitualmente relacionam-se com tópicos pessoalmente inaceitáveis e repugnantes:
 Sujidade ou contaminação: muitos recusam-se a dar um aperto de mão e muitos
usam mesmo uma luva.
 Dúvidas repetidas: se executaram ou não um determinado acto. Por exemplo,
desliguei ou não o fogão? Ficam a ruminar se feriram ou não num acidente alguém.
 Necessidade de simetria e exactidão: tem necessidade de fazer as coisas de
acordo com uma ordem particular. Sentem desconforto quando os objectos não estão
simétricos. Por exemplo, a prof arruma os livros de acordo com uma ordem, cores, formato e
tamanho.
 Agressivos: por exemplo uma mãe que é muito dedicada ao seu filho tem
obsessões de fazer mal ao seu filho, por exemplo, pôr o ferro na cara do seu filho. Jovem que
tem pensamentos de agressividade em relação à mãe e ao pai, com 19 anos, tinha uma
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
50
imagem de uma lâmina que chegava junto aos pais e os cortava de alto a baixo. Frequente
que os impulsos agressivos sejam experimentados em relação às pessoas que ele acha que é
querido.
 Religiosos: por exemplo, um padre ter pensamentos de blasfémia, com conteúdo
sexual com figuras religiosas, causa um sofrimento intenso.
 Sexuais: imagem pornográfica com um filho pequeno.
 Colecção/ poupança
Quanto mais inaceitável, repugnante for a obsessão, mais incómodo provoca ao doente.
Estas obsessões são relativas às pessoas que mais gostam.
As duas primeiras obsessões são as mais frequentes (50% dos doentes referem este tipo de
obsessões) que são acompanhadas de rituais de lavagem: mãos, corpo. Evitam as fontes de
contaminação, como tocar nas maçanetas das portas, evitam WC públicos. Chega a um ponto
que já não tem a razão porque fazem, fazem porque se não algo acontece. Outro exemplo de
contaminação: um jovem que comprava todos os dias uma escova de dentes, e utilizava
muitas toalhas em cada banho.
Compulsões mais comuns
Evitamento de uma catástrofe antecipada nos temas das obsessões:
 Lavagem
 Limpeza
 Verificação
 Contagens
 Lavagens e rituais de ordenação são particularmente comuns em crianças. Nestas é
frequente passar só nas pedras brancas e não nas pretas, Colombo.
Evitamento: tentam não pensar nas obsessões, o que faz com que pensam cada vez mais
(foca-se no que não quer). É como dizerem-nos “não pense em girafa”. Evitar alguns
estímulos que provocam obsessões. Os rituais cobertos muitas vezes substituem os abertos
que não podem ser utilizados. É necessário identificar os rituais cobertos. Eles procuram
tranquilização e confirmação (tenho as mãos lavadas? Está sol?). Eles coleccionam para si
as suas dúvidas. A função de tranquilização e verificação é de transmitir o tema da
responsabilidade para outra pessoa de confiança. Ele já me disse assim a responsabilidade é
dele.
POC
Apesar de existirem obsessivos puros (sem compulsões), eles são raros, a maioria dos
doentes apresenta obsessões e compulsões. Quanto mais crónico for a POC, mais difícil de
curar.
Outras características da POC
 Diversidade no modo como é percebida a racionalidade das obsessões e
compulsões.
 Desejo ou tentativa de resistir à compulsão variáveis.
POC
 Assim que a obsessão ocorre, desencadeada por uma grande variedade de estímulos,
é acompanhada por sentimentos de desconforto ou ansiedade e pela necessidade
urgente de neutralizar as obsessões (ou as suas consequências) através dos rituais.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
51
 Para os doentes com POC, a verificação, que é suficiente para eliminar a incerteza
“normal”, contribui para a dúvida obsessiva. Quanto mais verificam mais ficam em
dúvida.
 Evitamento de situações ou objectos que provocam obsessões. Quando, apesar do
evitamento, as obsessões ocorrem, resultam os rituais. Não é possível evitar todas as
situações e estímulos que causam as obsessões. É mais fácil na fobia, acabando por
surgir os rituais como forma de neutralizar. O evitamento previne a exposição aos
pensamentos temidos.
 As compulsões (cobertas ou abertas) terminam a exposição.
 Ambos previnem o confronto com os pensamentos e situações temidas, mas ao
fazê-lo, impedem uma reavaliação.
 Se o doente cessar estes comportamentos, descobrirá que aquilo que teme pode não
ocorrer de facto.
Aula Prática nº8: 3/5/07
Apresentação de trabalhos acerca da POC.
Aula Teórica nº9: 17/5/07
Prevalência da POC
É igualmente frequente em homens e mulheres, mas aparece mais cedo nos rapazes. A
prevalência ao longo da vida é de 2,5%.
Evolução
Inicio habitualmente na adolescência ou no início da idade adulta. Pode também começar
na infância. A idade de início da perturbação é entre os 6 e os 15 anos para os homens e
entre os 20-29 anos para as mulheres. O início é gradual, mas também pode ocorrer um
início agudo, ou seja, começar de repente uma série de sintomas.
POC
 Evolução crónica com aumento e diminuição de sintomas, estando os aumentos dos
sintomas relacionados com períodos de stress.
 Aproximadamente 15% apresentam uma deficiência progressiva no funcionamento
social e ocupacional. 50% dos indivíduos com POC apresentam o funcionamento
conjugal bastante comprometido.
 5% têm uma evolução episódica, fásica ou flutuante (períodos com e outros sem
sintomas).
Padrão Familiar
 A concordância na taxa de DOC é mais elevada em gémeos monozigóticos do que
em dizigóticos.
 A taxa de DOC nos familiares biológicos em primeiro grau do sujeito com DOC é
mais elevada que a taxa da população em geral.
Comorbilidade
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
52
 30% dos indivíduos com POC tiveram um episódio de depressão major que é difícil
de curar.
 Fobia Simples (30%)
 FS (30%)
 PA (15%)
 Perturbações alimentares: 33% dos bulímicos tiveram DOC
 Perturbações de tiques
Modelos explicativos da POC
 Modelo psicodinâmico: obsessões e compulsões são resultado de conflitos
inconscientes. É o modelo de Freud.
 Modelo biológico:
 Factores neuroquímicos: a importância da serotonina para expressão dos
sintomas obsessivo-compulsivos. Esta hipótese é um pouco revelada por
dados indirectos que são os sujeitos: medicamentos serotoninérgicos tem
revelado eficácia para o tratamento da POC (clomitramina). Os antidepressivos também são muito usados. Nem todos os estudos apontam no
mesmo sentido.
 Factores neuroanatómicos: possível a existência de um défice no lobo
frontal, outros autores não encontram, existe alguma controvérsia. Outro
indicador, é o défice nos gânglios basais, o aparecimento de uma encefalite
são provas um bocadinho indirectas.
 Modelos comportamentais: obsessões são desencadeadas por estímulos
condicionados. Mowrer, nos anos 60, elaborou a teoria dos 2 factores em que pretendia
explicar como os indivíduos adquirem o medo e como o comportamento de evitamento
ajuda a manter a perturbação, foi aplicado em fobias na POC. É aplicação dos
paradigmas do CC a esta perturbação, ou seja, EN que fica associado ao medo, ao ser
condicionado a outro estimulo provoca ansiedade, desconforto. Então, através do CC,
objectos, imagens, pensamentos adquirem a capacidade de produzir uma resposta
ansiosa (1ºfase) – 1ºfactor. Depois, a 2ºfase (2ºfactor), as respostas de fuga ou
evitamento para diminuir a ansiedade que é evocada pela obsessões (EC). Então são
mantidas por reforço negativo. Teve o seu valor na época. Mas, os modelos de hoje em
dia consideram este modelo insuficiente.
 Modelos cognitivos: avançam com explicações complementares ao anterior. Os
doentes com POC têm expectativas negativas elevadas, isto é, sobrevalorizam as
consequências negativas duma variedade de actos. Por isso tudo é um pouco
castratoficado, ou seja, tendem a aumentar as consequências, mas tendem a
desvalorizar a sua capacidade para lidar adequadamente com tais ameaças. O doente
considera que os rituais são os únicos métodos disponíveis para lidar com a ameaça. A
única forma é fazer os rituais. As obsessões são entidade como são EC. A resposta
emocional é associada a pensamentos automáticos negativos (PAN) que ocorrem
imediatamente após o pensamento obsessivo.
 Pensamentos intrusivos são diferentes de PAN. Enquanto que os primeiros são
bastante acessíveis (pop-out), os outros têm um acesso mais difícil. Os primeiros são
percebidos como irracionais e inconscientes, por outro lado, os segundos são percebidos
como racionais e conscientes. Por fim, os PAN são egossintónicos (sintonia interna) e
os outros são egodistónicos (luta interna).
 Os pensamentos característicos da DOC vão ser responsáveis pelo que possa atingir
o próprio ou os outros, caso não realizem uma acção ou pensem algo em particular como
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
53
prevenção ou neutralização. A neutralização é frequentemente acompanhada por uma
sensação de alívio, porque resulta na diminuição da responsabilidade percebida. Mas,
quando ocorre a neutralização, os indivíduos podem acreditar que o mal teria sucedido se
não tivessem procedido daquela forma. Estes factores reforçam a crença disfuncional e
aumentam a probabilidade de ocorrência de comportamentos neutralizadores
subsequentes.
 As crenças disfuncionais conduzem a percepções de ameaças erróneas que por sua
vez, provocam ansiedade. Por exemplo, “a pessoa deve ser completamente competente
em tudo”, a noção de extremo. É desmedidamente guloso, quer certezas absolutas. “O
fracasso das ideias perfeccionistas deve ser punido” – ambição da perfeição, se não
conseguir merece castigo. “Certos rituais mágicos podem prevenir catástrofes”. Atribuem
um valor importante e se não tiverem aquilo não tem mais nada para fazer. Se não fizer
isto vai ocorrer algo horrível. As experiências de vida levam às crenças disfuncionais
que se mantêm inactivas, a não ser que sejam activadas por acontecimentos críticos.
 Os acontecimentos críticos envolvem habitualmente aumento da responsabilidade.
O que se salienta “é que deves ter muito cuidado com o que fazes”. Os jovens vão desde
muito cedo ter grandes responsabilidades. Por exemplo, cuidador dos irmãos. Outro
exemplo, acontecimentos significativos no desenvolvimento, tinha avó doente quando
tinha 8-9 anos, que estava a ser assistida por uma botija de oxigénio, para sobreviver. Os
pais decidiram desligar a botija e pediram a criança para o fazer.
 Salkovskis (1985): suposições disfuncionais dos doentes com DOC:
1. Ter pensamentos acerca duma acção é como desempenhar essa mesma acção. “E se
eu me mato”. O pensar para um doente de POC é a mesma coisa de o fazer. Muitas vezes é
preciso nas consultas os doentes estar com a faca na mão, para perderem o medo de a inserir
neles. É mesmo aconselhado fazê-lo.
2. O fracasso em prevenir ou o fracasso na tentativa de prevenir o mal próprio ou dos
outros é o mesmo que ter sido causador desse mal. “Ai é não fazes nada para prevenir isso,
estupor, és tu o culpado!!! Quando acorda um doente, por exemplo, mora ao pé de um
cemitério e tem obsessões que a mãe vai morrer então tem que fazer um conjunto de rituais
para que não seja responsável pela morte da mãe. No entanto, ele nunca experimenta não
fazer esses rituais para ver se acontece alguma coisa.
3. A responsabilidade não é atenuada por outros factores, como por exemplo, baixa
probabilidade de ocorrência.
4. A não neutralização (ritualização) aquando da ocorrência duma instrução é
semelhante ou equivalente a procurar ou desejar que o mal sugerido pela instrução
eventualmente ocorra. Se eu não faço nada, eu procuro, eu tenho desejo que ocorra aquilo.
Por exemplo, se eu tenho pensamentos em fazer sexo oral com o meu filho, se eu não faço
nada para combater isso, então é porque eu quero fazer mesmo.
5. A pessoa deve e pode exercer controlo sobre os seus próprios pensamentos. Todos
temos esta ilusão, que aqui dentro somos nós. Os obsessivos vivem nesta ilusão. Os
obsessivos tentam controlar o próprio pensamento intrusivo.
Modelo de Sukovsky (aula prática)
Intervenção terapêutica: um cognitivista ferranho não deixa de utilizar pontos de vista
comportamentais (exposição com prevenção de resposta ou ritual).
Avaliação
 Entrevista clínica (muito importante);
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
54
 Auto-monitorização;
 Observação directa (imprescindível na POC).
Analisar os:
 Aspectos cognitivos
 Aspectos comportamentais
 Aspectos emocionais
 Aspectos fisiológicos
 Outros relativos à avaliação
 É importante que o terapeuta perceba a experiência subjectiva do doente com
obsessões (forma e conteúdo das obsessões). A forma como são os pensamentos,
imagens e impulsos? O seu conteúdo? Questões típica que se deve fazer: “Costuma
ter imagens ou pensamentos desagradáveis que não os quer ter?”; “É capaz de
dizer a última vez que os teve?”;
 Habitualmente o doente quando os tem causa ansiedade e devemos investigar o que
está a pensar. O clínico deve investigar bem se o sujeito não está a fazer nenhum
ritual coberto, temos que perceber o que está a passar com ele. Também é
importante, ver até que ponto, resiste às obsessões e compulsões, tem a ver com os
aspectos emocionais. Alguns obsessivos têm um grau de resistência maior e outros
menores (rituais de limpeza). Um aspecto muito importante que temos de os fazer
compreender, é que muitos doentes conseguem identificar as vantagens de ter
compulsões, por exemplo, uma mulher que limpa muito e tem tudo arrumada, não
tem tempo para ser tão arrumada e limpa para si, como o é para casa, não tem tempo
para ir a um café, para estar com o marido e os filhos, etc. Os custos dos
procedimentos que envolvem (mecanismos obsessivos) são maiores do que os
riscos que eles temem.
 Em termos de comportamentos: identificar quais os comportamentos
desencadeadores, prevenir ou terminar com pensamentos obsessivos. Que
estímulos desencadeiam para ter pensamentos obsessivos? O que faço para terminar?
O que faço para prevenir? È possível identificar alguns, como a duração, frequência
que eles fazem os rituais, quanto tempo estão no banho. Tentar identificar os factores
que maior ou menor intensidade dão a estes comportamentos (situacionais,
afectivo, interpessoais, cognitivos).
 Em termos emocionais que factores estão associados às mudanças de humor?
Ansiedade, desconforto, raiva, repugnância.
 Aspectos fisiológicos: sensações corporais: por exemplo, contaminação quando
estão transpirados vai ter um ritual de lavagem. Outros têm obsessão pela saúde,
verificam determinadas áreas corporais fazendo-as muitas vezes inchar. Acabando
por perder as suas impressões digitais e levando muitas vezes a problemas de pele,
circunstâncias que são típicas do início da perturbação.
 Aspectos mais gerais: descrever como tudo aconteceu, sobretudo se a POC
começou cedo, por exemplo, na adolescência. A que nível interferiu com a
socialização do individuo. O envolvimento da família também, os familiares dos
doentes estão consciencializados do próprio mecanismo obsessivo, estarem
solicitados para colaborar na neutralização do próprio ritual (compreender que
todos os dias tem que comprar uma escova de dentes nova para o filho; lavar 7
toalhas; o marido que era mecânico quando chegava a casa tinha que se despir todo);
tudo para tranquilizar o doente. Dar uma racional acerca da perturbação (fazer-lhes
compreender a perturbação incentiva para o tratamento).
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
55
 Estratégias mais motivacionais: imagine que se cura amanha de que modo pensa
que a sua vida seria diferente? É preciso fazer testes comportamentais, enfrentar as
situações que se tem de frente dos olhos e dizer o que está a sentir, a pensar, o grau de
ansiedade e de desconforto. É preciso ter algum cuidado, porque a presença do
terapeuta pode reduzir sintomas de ansiedade. É preciso perceber os vários
contextos. É preciso vir a casa dos doentes. É preciso auto-monitorização. É preciso
incluir em diários, todos os pensamentos obsessivos e rituais. Ver a frequência e o
tempo que despende com os rituais. Esta avaliação é comprometida pela vergonha
do que fazem e que pensam, porque este tipo de doentes tem medo que vamos contar
à polícia os seus pensamentos, têm medo que pensamos que eles são esquizofrénicos,
que os fazem sentir embaraçados.
 Regra de ouro na avaliação: ter sensibilidade e empatia especial, porque estão
muito embaraçados com muitas dificuldades.
Aula Prática nº9: 17/5/07
Apresentação do último trabalho sobre a POC. No turno 2, deram a parte teórica sobre a
depressão major (apontamentos da minha Mariana).
Depressão Major
O modelo cognitivo da depressão de Aaron Beck, em relação à vulnerabilidade:
 Baixa auto-estima;
 Auto criticismo: programados para isso, em vez de elogiarmos;
 Auto-acusação;
 Responsabilidade;
Sentem-se responsáveis por tudo o que acontece. Possuem realidades diferentes consoante
a interpretação (exemplificativa do seu fracasso pessoal). No entanto, todos temos
momentos negativos e positivos, mas os deprimidos só valorizam os negativos, processam
apenas estes, tendo uma percepção do mundo e dos momentos negativos.
Tendência para se sentirem negativos, inferiores, tem uma visão negativa acerca de si, do
mundo e do futuro.
A vulnerabilidade: estilo cognitivo corresponde a regras inapropriadas porque são demasiado
rígidas para a definição da sua conduta, valor ou felicidade.
Somos felizes ou infelizes por aquilo que pretendemos atingir.
Afecto depressivo: resposta afectiva e normalmente tem a ver com a percepção que temos
do acontecimento. Existem sentimentos de tristeza, solidão, humilhação ou culpa
sentindo-se incorrecto, inadequado, abandonado, inferior.
Alterações motivacionais: se sente que vai falhar, a motivação não é a mesma perda da
motivação.
Sintomas físicos: lentificação, apatia, agitação paralisante (andar e não fazer nada).
A Tríada cognitiva: automaticamente pensa em si (incapacidade, incompetência, falta de
atributos físicos), no mundo ou experiências (deprecia tudo, frustração, fracasso, perda), no
futuro (continuação do sofrimento actual) de forma negativa.
Auto-culpabilização
Teoria cognitiva da depressão: quando é activada a tríada, activa o afecto deprimido que
tem efeitos motivacionais, físicos.
Aula Teórica nº10: 24/5/07
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
56
Perturbação do humor: de aspectos mais gerais para aspectos mais específicos
As perturbações do humor tem sido entendidas como um problema significativo de saída
publicado, nem sempre bem tratado e diagnosticado, ou seja, tem uma natureza
recorrente, alteram significativamente a vida do indivíduo. Podendo levar a uma menor
produtividade, maior morbilidade, maior mortalidade, e um maior recurso aos serviços
médicos. Além disto associam-se com outros problemas graves: cerca de 15% destes
doentes cometem suicídio. Associam-se também esta perturbação com o consumo de
substâncias que pode ter o efeito de auto-medicação. Cerca de ¼ dos doentes deprimidos
abusam do álcool ou de substâncias ilegais. Geram incapacidade a vários níveis:
 Social
 Relacional
 Ocupacional
 Físico
Recorrem muitas vezes a serviços de medicina geral.
Apesar de 1/3 dos sujeitos com depressão são correctamente tratados e diagnosticados,
porque:
Muitas vezes no contexto do atendimento da Medicina geral, os doentes apresentam-se com
queixas de problemas somáticos, como dores, insónias e não se queixam do estado
emocional. Quando um doente vai a um médico vai rotular aquilo que sente de acordo com
vários factores:
 História pessoal de doenças;
 De acordo com o conceito de doença que os seu familiares, vizinhos, conhecidos
aceitam. Isto quer dizer que aquilo que é aceite culturalmente, o seu meio social em
que vive é valorizado. Então o deprimido pode pensar que sofre de problemas
orgânicos, como do foro abdominal, cardíaco.
É difícil distinguir uma perturbação de humor de uma oscilação normal do humor.
Normalmente as pessoas têm flutuações no estado de ânimo num determinado período de
tempo. São sentimentos que correspondem a respostas emocionais às circunstâncias que
estamos (internas, psicossociais). Por exemplo, acontece um sentimento negativo, como o de
perca de alguém, ficamos tristes. Algo de positivo (promovidos no emprego) há um período
de alegria. São respostas apropriadas às circunstâncias. As flutuações normais do humor
distinguem-se das perturbações do estado de ânimo segundo vários critérios:
 Intensidade do estado de ânimo;
 A sua duração;
 A sua associação com outros sinais ou sintomas clínicos;
 O impacto que têm sobre o funcionamento do sujeito.
Existem dificuldades de tratar e diagnosticar a depressão são devido a vários factores:
 A depressão diminui o limiar de sensibilidade à dor. Então queixam-se de vários
tipos de dor, quer ao nível de dores pré-cardiacas (peito), dores epigástricas (na parte
de cima do estômago), musculares, abdominais, dores de cabeça que eles referem que
não passa com analgésicos.
 Não se queixam do estado emocional, porque recria um estigma associado à
perturbação mental. Podem ter consequências graves da sua depressão, quer ao nível
laboral, relacional, físico, emocional, como bater em filos. O deprimido pode estar a
sofrer muito, mas não diz nada, porque pensa que é menos capaz, no emprego vão
despedi-lo e pensa que não cumpre com os objectivos.
 A depressão pode associar-se com outras doenças, como o cancro, doenças
oncológicas. O médico tende a valorizar essas doenças e não valorizar a perturbação
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
57
de humor que acontece. Estas são as principais razões que os autores tem atribuído
para as dificuldades que se tem de diagnosticar e tratar a depressão.
A depressão é uma perturbação de humor em que existem alterações do estado de ânimo
que vai interferir na vida psíquica e psicopatológica (perturbação psicopatológica
significativa) em todo o comportamento do sujeito (Vaz Serra).
O estado de ânimo é o estado emocional subjectivo do sujeito. O afecto é a parte
observável do estado de ânimo. O humor é um conjunto de emoções que uma pessoa tem
num determinado período de tempo. Esta tonalidade emocional no deprimido é limitado, tem
emoções intensas por um período de tempo mais longo. É como se houvesse um humor
normal relativamente às emoções que o acompanham, que servem para motivar a pessoa,
fazer coisas importantes, motiva-os para agir. Mas quando uma emoção se torna
predominante (tristeza), persistente e sem utilidade emocional, o sujeito está como que
bloqueado, essa emoção fica como que patológica é o que acontece nos indivíduos com
perturbação do humor. O humor tem uma grande influência no comportamento interpessoal. O que acontece é que em períodos de humor depressivo, as pessoas acham que é
difícil manter relações construtivas com os outros. Está estreitamente ligado à cognição, o
humor. Por exemplo, um deprimido vê a realidade como por um fio, com umas lentes,
distorce as suas percepções e as suas memórias. Há um autor que refere que existe uma
tríada do deprimido, ou seja, este tem uma visão negativa de si, do Mundo e do futuro.
Além disso apresenta problemas a nível da sua auto-estima. Apresenta culpa e crítica
excessiva a acontecimentos passados, sente-se preocupado e acha que o Mundo tem pouco a
oferecer: o que posso esperar da vida? Os deprimidos esperam pouco, a vida tem muito
pouco para lhes dar. Muitos querem desistir dela. O indivíduo maníaco não tem auto-estima
baixa, bem pelo contrário, o Mundo é um conjunto de estímulos intensos, é uma montanha
russa cheia de estimulações. Em termos pedagógicos será importante diferenciar a
depressão como sintoma, de síndrome e perturbação (doença).
 Quando falamos como sintoma, estamos a referir, por exemplo à tristeza. Remetenos para a visão da depressão como um contínuo em que a pessoa se pode situar num
dos pontos desse contínuo (+deprimido-). Corresponde a uma perspectiva
dimensional da perturbação psiquiátrica. O DSM é uma perspectiva categorial.
 Quando falamos como perturbação, está mais de acordo com uma aspecto
dicotómico (está ou não presente a perturbação). Há ou não há depressão. Esta visão
vai influenciar o tipo de instrumentos e estudos para avaliar a depressão. Por
exemplo, a realização de estudos epidemiológicos, estudos clínicos que avaliam os
resultados terapêuticos tem normalmente a visão da depressão como um continuo e
utilizam instrumentos de avaliação que são escalas que avaliam a sintomatologia
depressiva. Os estudos epidemiológicos demonstram que os sintomas depressivos
são dominantes na população geral. Alguns de nós vamos apresentar valores de
15,70% mas não nos faz deprimidos, mas temos alguns sintomas depressivos. A visão
dicotómica, em vez de utilizar escalas, utiliza entrevistas estandardizadas para
saber se está presente ou não a depressão, através de um conjunto de critérios, ADIS
e a CID são exemplos. A CID2 para saber se tem perturbação psicopatológica do eixo
I.
 Quando falamos como síndrome, refimo-nos a uma constelação de sintomas que
ocorrem em conjunto, sendo o episódio depressivo major, um exemplo. Para se fazer
o diagnóstico de depressão major é necessário que o indivíduo apresente um episódio
depressivo major que é necessário mas não suficiente, porque há outros critérios,
como não ter episódios de mania, a situação não é explicada por outras
perturbações. Há outras situações como o abuso de drogas, doenças orgânicas que
através de efeitos fisiológicos directos podem despoletar um episódio depressivo
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
58
major. Há que considerar determinados acontecimentos, como a perda de um ente
querido pode despoletar um EDM. Qual é mais provavelmente o síndrome ou a
perturbação? O síndrome.
A PDM é entendida clinicamente como uma perturbação especifica que implica que haja
por detrás um processo psicopatológico subjacente enquanto que a síndrome não. Tem
origens multifactoriais, genéticas e psicossociais.
Em relação à visão cognitiva assume que os estados psicopatológicos representam formas
excessivas ou extremas do funcionamento normal, tendo assim uma visão mais quantitativa.
Perturbações do humor
Perturbação Bipolar
Perturbação Depressiva
P. Bipolar I
Perturbação Bipolar
P. Bipolar II
P. Não especifica
P. Ciclotímica
Depressão Major
Perturbação Depressiva
P. Distímica
Depressão não especifica
Perturbação Bipolar I
Mania
Depressão
Mista
Hipomania
Perturbação Bipolar II
Depressão
Único
Depressão Major
Recorrente
Diferenças entre P. Bipolar e P. Depressiva:
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
59
 Pelo aparecimento de episódios maníacos e hipomaníacos, pelo menos 1, para além
de episódios depressivos.
Diferenças entre P. Bipolar I e P. Bipolar II:
 A primeira tem um episódio maníaco completo, manifesta episódios de mania,
depressão majores, estado misto, dependendo da natureza do estado clínico actual.
Enquanto que na segunda manifesta-se por episódios recorrentes de depressão major
e hipomania.
 Perturbação Ciclotímica manifesta-se por episódios recorrentes de hipomania sem
depressão. Utiliza-se para descrever situações subsindrómicas, o que acontece é
episódios de hipomania e depressão, sem acontecer episódios completos de
hipomania e de depressão.
 As P. Depressivas têm uma forma: standard, subsindrómica, atípica.
A primeira é uma depressão major que pode ser única ou recorrente (mais frequente).
A segunda é uma perturbação distímica que é mais leve, mas dura pelo menos dois anos.
A terceira é não específica. Inclui síndromes parciais, como por exemplo, doentes
deprimidos mas não possui todos os critérios para se diagnosticar como depressão major ou
não dura o tempo suficiente para ser diagnosticado como DM.
 O Transtorno Depressivo Major se caracteriza por um ou mais Episódios
Depressivos Majores (isto é, pelo menos 2 semanas de humor deprimido ou perda de
interesse, acompanhados por pelo menos quatro sintomas adicionais de depressão).
 O Transtorno Distímico caracteriza-se por pelo menos 2 anos de humor deprimido
na maior parte do tempo, acompanhado por sintomas depressivos adicionais que não
satisfazem os critérios para um Episódio Depressivo Maior.
 O Transtorno Depressivo Sem Outra Especificação é incluído para a codificação
de transtornos com características depressivas que não satisfazem os critérios para
Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Distímico, Transtorno de Ajustamento com
Humor Deprimido ou Transtorno de Ajustamento Misto de Ansiedade e Depressão
(ou sintomas depressivos acerca dos quais existem informações inadequadas ou
contraditórias).
 O Transtorno Bipolar I é caracterizado por um ou mais Episódios Maníacos ou
Mistos, geralmente acompanhados por Episódios Depressivos Majores.
 O Transtorno Bipolar II caracteriza-se por um ou mais Episódios Depressivos
Majores, acompanhado por pelo menos um Episódio Hipomaníaco.
 O Transtorno Ciclotímico é caracterizado por pelo menos 2 anos com numerosos
períodos de sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios para um Episódio
Maníaco e numerosos períodos de sintomas depressivos que não satisfazem os
critérios para um Episódio Depressivo Maior.
 O Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação é incluído para a codificação de
transtornos com aspectos bipolares que não satisfazem os critérios para qualquer dos
Transtornos Bipolares específicos definidos nesta secção (ou sintomas bipolares
acerca dos quais há informações inadequadas ou contraditórias).
 Um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral é caracterizado
por uma perturbação proeminente e persistente do humor, considerada uma
consequência fisiológica directa de uma condição médica geral.
 Um Transtorno do Humor Induzido por Substância caracteriza-se por uma
perturbação proeminente e persistente do humor, considerada uma consequência
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
60
fisiológica directa de uma droga de abuso, um medicamento, outro tratamento
somático para a depressão ou exposição a uma toxina.
 O Transtorno do Humor Sem Outra Especificação é incluído para a codificação de
transtornos com sintomas de humor que não satisfazem os critérios para qualquer
Transtorno do Humor específico, e nos quais é difícil escolher entre Transtorno
Depressivo Sem Outra Especificação e Transtorno Bipolar Sem Outra Especificação
(por ex., agitação aguda).
Critérios para Episódio Depressivo Major
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo
período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior;
pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou
prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou
alucinações ou delírios incongruentes com o humor.
(1) Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato
subjectivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora
muito).
Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.
(2) Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as
actividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjectivo ou
observação feita por outros).
(3) Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso
corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.
Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados.
(4) Insónia ou Hipersonia quase todos os dias.
(5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não
meramente sensações subjectivas de inquietação ou de estar mais lento).
(6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
(7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante),
quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente).
(8) Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias
(por relato subjectivo ou observação feita por outros).
(9) Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida
recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer
suicídio.
B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto.
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por ex.,
droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex.,
hipertiroidismo).
E. Os sintomas não são melhor explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente
querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado
prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas
psicóticos ou retardo psicomotor.
Este tipo de perturbação de humor não é simplesmente um sentimento de tristeza, mas
inclui sentimentos de apreensão, helpness (não tem ajuda, não é possível fazer nada),
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
61
desesperança. O que tem sido mais controverso é que os critérios da DSM dão grande
valor aos sintomas biológicos/somáticos, não dando grande importância à experiência
subjectiva do sujeito.
Critérios para Episódio Maníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou
irritável, durando pelo menos 1 semana (ou qualquer duração, se a hospitalização é
necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas
persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau
significativo:
(1) Auto-estima inflada ou grandiosidade.
(2) Necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas
de sono).
(3) Mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar.
(4) Fuga de ideias ou experiência subjectiva de que os pensamentos estão correndo.
(5) Distractibilidade (isto é, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos
externos insignificantes ou irrelevantes).
(6) Aumento da actividade dirigida a objectivos (socialmente, no trabalho, na escola ou
sexualmente) ou agitação psicomotora.
(7) Envolvimento excessivo em actividades prazerosas com um alto potencial para
consequências dolorosas (por ex., envolvimento em surtos incontidos de compras,
indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos).
C. Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto.
D. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no
funcionamento ocupacional, nas actividades sociais ou relacionamentos costumeiros com
outros, ou para exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a
outros, ou existem aspectos psicóticos.
E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por ex.,
uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica
geral (por ex., hipertiroidismo).
Nota: Episódios tipo maníacos nitidamente causados por um tratamento anti depressivo
somático (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) não devem contar
para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.
Critérios para Episódio Misto
A. Satisfazem-se os critérios tanto para Episódio Maníaco quanto para Episódio
Depressivo Major (excepto pela duração), quase todos os dias, durante um período
mínimo de 1 semana.
B. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar acentuado prejuízo no
funcionamento ocupacional, em actividades sociais costumeiras ou relacionamentos com
outros, ou para exigir a hospitalização para prevenir danos ao indivíduo e a outros, ou
existem aspectos psicóticos.
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por ex.,
droga de abuso, medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por
ex., hipertiroidismo).
Nota: Episódios tipo mistos causados por um tratamento anti depressivo somático (por ex.,
medicamento, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) não devem contar para um diagnóstico
de Transtorno Bipolar I.
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
62
Critérios para Episódio Hipomaníaco
A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável,
durando todo o tempo ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente do humor
habitual não-deprimido.
B. Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas
persistiram (quatro se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau
significativo:
(1) Auto-estima inflada ou grandiosidade.
(2) Necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas
de sono).
(3) Mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar.
(4) Fuga de ideias ou experiência subjectiva de que os pensamentos estão correndo
(5) distractibilidade (isto é, a atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos
externos insignificantes ou irrelevantes)
(6) aumento da actividade dirigida a objectivos (socialmente, no trabalho, na escola ou
sexualmente) ou agitação psicomotora
(7) envolvimento excessivo em actividades prazerosas com alto potencial para
consequências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos desenfreados de compras,
indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)
C. O episódio está associado com uma inequívoca alteração no funcionamento, que não é
característica da pessoa quando assintomática.
D. A perturbação do humor e a alteração no funcionamento são observáveis por outros.
E. O episódio não é suficientemente severo para causar prejuízo acentuado no
funcionamento social ou ocupacional, ou para exigir a hospitalização, nem existem
aspectos psicóticos.
F. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por ex.,
droga de abuso, medicamento, ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por
ex., hipertiroidismo).
Nota: Os episódios tipo hipomaníacos nitidamente causados por um tratamento anti
depressivo somático (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva e fototerapia) não
devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar II.
Critérios Diagnósticos para F34.1 – 300.4 Transtorno Distímico
A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato
subjectivo ou observação feita por outros, por pelo menos 2 anos. Nota.: Em crianças e
adolescentes, o humor pode ser irritável, e a duração deve ser de no mínimo 1 ano.
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
(1) Apetite diminuído ou hiperfagia
(2) insónia ou hipersónia
(3) baixa energia ou fadiga
(4) baixa auto-estima
(5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões
C. Durante o período de 2 anos (1 ano, para crianças ou adolescentes) de perturbação,
jamais a pessoa esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses a cada
vez.
D. Ausência de Episódio Depressivo Maior (p. 312) durante os primeiros 2 anos de
perturbação (1 ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é melhor
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
63
explicada por um Transtorno Depressivo Maior crónico ou Transtorno Depressivo Maior,
Em Remissão Parcial.
E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio
Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico.
F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno
Psicótico crónico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante.
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por ex.,
droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex.,
hipertiroidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Início Precoce: se o início ocorreu antes dos 21 anos.
Início Tardio: se o início ocorreu aos 21 anos ou mais.
Especificar (para os 2 anos de Transtorno Distímico mais recentes):
Com Características Atípicas
Critérios Diagnósticos para F30.x – 296.0x para Transtorno Bipolar I, Episódio
Maníaco Único
A. Presença de apenas um Episódio Maníaco e ausência de qualquer Episódio
Depressivo Major no passado.
Nota: A recorrência é definida como uma mudança na polaridade a partir da depressão ou
um intervalo de pelo menos 2 meses sem sintomas maníacos.
B. O Episódio Maníaco não é melhor explicado por Transtorno Esquizoafetivo nem está
sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou
Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
Especificar se:
Misto: se os sintomas satisfazem os critérios para um Episódio Misto
Especificar (para episódio actual ou mais recente):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão.
Com Características Catatónicas.
Com Início no Pós-Parto
Critérios Diagnósticos para F31.8 – 296.89 Transtorno Bipolar II
A. Presença (ou história) de um ou mais Episódios Depressivos Majores
B. Presença (ou história) de pelo menos um Episódio Hipomaníaco
C. Jamais houve um Episódio Maníaco ou um Episódio Misto
D. Os sintomas de humor nos Critérios A e B não são melhor explicados por Transtorno
Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme,
Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
E. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar episódio actual ou mais recente:
Hipomaníaco: se actualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Hipomaníaco.
Depressivo: se actualmente (ou mais recentemente) em um Episódio Depressivo Maior
Especificar (para Episódio Depressivo Maior actual ou mais recente apenas se este for o
tipo mais recente de episódio de humor):
Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
64
Nota: Os códigos do quinto dígito especificados em Critérios para Especificadores de
Gravidade / Psicótico / de Remissão para Episódio Depressivo Maior actual não podem ser
usados aqui, pois o código para o Transtorno Bipolar II já usa o quinto dígito.
Crónico.
Com Características Catatónicas.
Com Características Melancólicas.
Com Características Atípicas.
Com Início no Pós-Parto
Especificar:
Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperação Entre Episódios).
Com Padrão Sazonal (aplica-se apenas ao padrão de Episódios Depressivos Maiores).
Com Ciclagem Rápida
Critérios Diagnósticos para F34.0 - 301.13 Transtorno Ciclotímico
A. Por 2 anos, pelo menos, presença de numerosos períodos com sintomas hipomaníacos
e numerosos períodos com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um
Episódio Depressivo Maior.
Nota: Em crianças e adolescentes, a duração deve ser de pelo menos 1 ano.
B. Durante o período de 2 anos estipulado acima (1 ano para crianças e adolescentes), a
pessoa não ficou sem os sintomas do Critério A por mais de 2 meses consecutivos.
C. Nenhum Episódio Depressivo Major, Episódio Maníaco ou Episódio Misto esteve
presente durante os 2 primeiros anos da perturbação.
Nota: Após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) do Transtorno
Ciclotímico, pode haver sobreposição de Episódios Maníacos ou Mistos (sendo que neste
caso Transtorno Bipolar I e Transtorno Ciclotímico podem ser diagnosticados
concomitantemente) ou de Episódios Depressivos Maiores (podendo-se, neste caso,
diagnosticar tanto Transtorno Bipolar II quanto Transtorno Ciclotímico)
D. Os sintomas no Critério A não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo
nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno
Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação.
E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos directos de uma substância (por ex.,
droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex.,
hipertiroidismo).
F. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Aula Prática nº10: 24/5/07
Apresentação de trabalhos sobre a depressão
Aula Teórica nº11: 31/5/07
História da Mania
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
65
SIM
P. Bipolar I
NÃO
Hipomania
P. Bipolar I:
 Episódio depressivo major;
 P. Distímica;
 Sem historia de depressão;
Hipomania:
 Episódio depressivo major: P. Bipolar II
 Sintomas depressivos: P. Ciclotímica
 Sem história de depressão: P. Bipolar não especifica
Especificadores de intensidade/psicótico (D. Alice)
Distúrbio desvio funcional depressivo: alterações do sono, apetite, do peso, da libido e
alterações diurnas do humor. Para ilustrar esta ênfase dos sintomas biológicos, disseram que
7 sintomas do critério A correspondem a características motivacionais ou comportamentais
da depressão:
 Diminuição do interesse;
 Perda de peso;
 Insónia;
 Aspectos psicomotores (agitação/inibição);
 Fadiga;
 Incapacidade para se concentrar;
 Suicídio.
Problemas colocados ao diagnóstico da depressão major:
 Só existe assim 2 sintomas subjectivos: humor deprimido e sentimentos de
desvalorização. Há algum desacordo acerca da centralidade destes sintomas
biológicos da depressão. Se deve haver assim tanta ênfase nos sintomas biológicos no
diagnóstico da depressão. Alguns autores referem que estes sintomas somáticos
podem ser indicadores do subtipo melancólico ou endógeno. Ou alguns destes
sintomas, como a insónia ser indicador de gravidade da depressão. Servia para
distinguir a depressão major de outro tipo de depressão (gravidade).
Problemas colocados ao diagnóstico da distimia:
 Autores referem as fronteiras entre a D. Major e a distimia não são muito claras,
por isso é difícil fazer um diagnóstico diferencial. Então para isso faz-se depressões
duplas, ou seja, uma depressão Major em cima de uma distimia. Para se fazer o
diagnóstico de distimia não pode haver nos dois primeiros anos um episódio de
depressão Major, mas depois já pode. Então os clínicos fazem dois diagnósticos.
 Heterogeneidade dentro da própria distimia, porque pode ter vários subtipos. A
probabilidade de existirem subtipos dentro da distimia, como por exemplo, subtipo
relacionado com a personalidade (resposta pobre à medicação, ausência de sintomas
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
66
melancólicos, abuso de substâncias e altas taxas de alcoolismo familiar). Um outro
subtipo tem a ver com aspectos melancólicos, o facto de existir depressões
endógenas subclinicas. Os autores têm referido que os aspectos da personalidade
têm mais a ver com a distimia. Há autores que questionam se a distimia deveria ser
colocada no eixo II. Há estudos de comorbilidade como distúrbios do eixo II em 60%
dos casos.
Os autores definem a depressão por um conjunto variado de sintomas: abaixamento de
humor, perfeccionismo, baixa auto-estima, sentimento de inutilidade, de culpa, de
inadequação, de indignidade, de raiva, de anedonia (falta de capacidade de sentir prazer),
sentimentos de opressão, sentimentos de ansiedade, astenia (falta de forças), abulia (alteração
da vontade, indecisão).
Aspectos Epidemiológicos
A depressão é das perturbações mais prevalentes, segundo os dados da OMS. Vaz Serra e
alguns autores referem que a depressão primária de humor é a mais comum no âmbito da
Psiquiatria.
Há uma proporção de 3 mulheres para 2 homens. Em relação à P. Bipolar I e II também é
semelhante.
Comorbilidade
Estados depressivos puros, são bastante raros, mais de 75% dos doentes apresentam
comorbilidade com outras perturbações psiquiátricas. A comorbilidade mais estudada é
entre a ansiedade e a depressão. +- 50% dos doentes clinicamente deprimidos/ansiosos
apresentam uma perturbação ansiosa ou depressiva em comorbilidade. As perturbações de
ansiedade mais relacionadas com a depressão são:
 FS
 PP
 P. Ansiedade Generalizada
Clark e colaboradores falam de uma dimensão geral que é a afecto negativa. Desenvolvem
um modelo tripartido que sublinha a diferença entre a ansiedade e a depressão. Há
essencialmente 3 grupos de sintomas em relação ao afecto negativo:
 Depressão: anedonia e ausência de aspectos emocionais positivos.
 Ansiedade: sintomas de activação fisiológica (manifestações somáticas de tensão,
agitação, como dificuldades em respirar, palpitações).
 Sintomas não específicos: são experienciados tanto por um como por outro grupo.
São sintomas de distress (sofrimento psicológico que incluem preocupação,
nervosismos, hostilidade).
Evolução/curso da depressão
Ideia do senso comum que os indivíduos que têm episódios agudos de um episódio
depressivo major podem recuperar com ou sem tratamento, esta ideia é verdadeira. O E.
D. Major dura cerca de 3 a 11 meses, apesar de 60% recuperar nos 6 meses após o inicio da
depressão. O que acontece a maioria das vezes é que ocorrem recaídas. 68% têm um
distúrbio recorrente mesmo nos indivíduos tratados. 25% têm uma recaída nas primeiras
12 semanas após a recuperação. 25% experimentam 6 ou mais episódios durante a vida.
Diagnóstico diferencial
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
67
È preciso fazer com outras perturbações do eixo I (esquizofrenia, ansiedade, abuso de
substâncias, doenças orgânicas, como as oncológicas, endócrinas, infecciosas).
Segunda Vaz Serra há sujeitos que tem sintomas prodrómicos, ou seja, são sintomas que
aparecem antes da doença oncológica, pressentem que vão ter. Por exemplo, antes de ser
detectado cancro, eles pressentem que têm cancro e por isso ficam deprimidos.
Aula Prática nº11: 31/5/07
Anorexia nervosa
É uma doença psiquiátrica grave não é um capricho, uma teimosia, ou uma mania das
dietas. Tem pouco a ver com os novos padrões de beleza: estes influenciam e agem como
factor de risco, mas eles não são a única causa de um todo bem mais complexo. Doença com
consequências muito severas com uma taxa de mortalidade entre os 5-10%. O tratamento
dura em média de 2-6 anos e exige uma multidisciplinar (psicóloga, psiquiatra,
endocrinologista, …) Não é uma doença moderna, mas data já da idade média e diversos
estudos relatam que a anorexia não aumentou muito. A anorexia tem mais a ver com uma
questão de personalidade do que com os padrões de beleza culturais.
A anorexia é uma reconstrução de identidade é a expressão visível (magreza) do invisível (os
traços e características da personalidade).
Elysio de Moura (1947): “a anorexia nervosa é um conjunto de sintomas muito específicos
com maior predominância no sexo feminino, no período da adolescência. A anorexia tem
quase um começo imperceptível. A alimentação vai sendo reduzida gradativamente
dissimulada com auxílio dos mais variados estratagemas”.
O valor pessoal está dependente da capacidade de fazer dietas e de perder peso.
Dois tipos de anorexia:
 Restritiva: as doentes perdem peso através do cumprimento de um direito alimentar,
jejum e exercício físico.
 Purgativa: tem momentos de descontrolo, caracterizados pela ocorrência de crise
bulímicas (mas não necessariamente de uma quantidade excessiva de alimentos). E
induzem comportamentos de purga (laxantes, diuréticos, vómito, clisteres). Os
comportamentos de purga são quase ineficazes.
Diagnóstico Diferencial: na depressão também há perda de peso, mas ao contrário das
anorécticas isto é visto como sintoma negativo e eles pretendem recuperar o peso. Na
fobia social, os fóbicos quando não comem à frente dos outros e comem sozinhos fazem
uma alimentação normal, ao contrário dos anorécticos. POC e anorexia nervosa partilham
diversas características clínicas. As anorécticas, no entanto não encaram os pensamentos
intrusivos, persistentes e recorrentes como absurdos e não tentam pôr-lhe resistência para
mostrarem elevados níveis de ansiedade para que não se deixem ceder aos convites para
comer. As compulsões não são reconhecidas como absurdas ou excessivas pelo indivíduo.
Factores predisponentes:
Culturais
Desenvolvimentais
Familiares
Individuais
Factores precipitantes:
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
68
Insatisfação Corporal com a imagem corporal que leva a dieta como meio de valorização
pessoal.
Factores de Manutenção:
Reforço positivo
Reforço negativo
Processamento esquemático
Efeitos da fome
Funções da Anorexia Nervosa
Aula Teórica nº12:14/6/07
André Moreira, 2ºano, Psicologia, ano lectivo: 2006/2007, Psicopatologia II
69