2.1.4 Caracterização da situação de moradia e saneamento básico
Propaganda
PÓS- GRADUAÇÃO EM ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE DA FAMÍLIA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL E UNIDADE FIOCRUZ CERRADO DO PANTANAL GLAUCIENE CRUZ DOS SANTOS A ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DO PÉ DIABÉTICO NA ESF MACAÚBAS, EM CAMPO GRANDE/MS CAMPO GRANDE 2011 2 GLAUCIENE CRUZ DOS SANTOS A ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DO PÉ DIABÉTICO NA ESF MACAÚBAS, EM CAMPO GRANDE/MS Relato de experiência apresentado à Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, como requisito para conclusão do curso de Pós Graduação a nível de especialização em Atenção Básica em Saúde da Família. Orientadora:Profª.MSc.Sílvia Helena M. de Moraes CAMPO GRANDE 2011 3 GLAUCIENE CRUZ DOS SANTOS A ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO DO PÉ DIABÉTICO NA ESF MACAÚBAS, EM CAMPO GRANDE/MS Relato de experiência apresentado à Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, como requisito para conclusão do curso de Pós Graduação a nível de especialização em Atenção Básica em Saúde da Família. COMISSÃO EXAMINADORA __________________________________________________ Prof. Msc. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul __________________________________________________ Prof. Msc. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul __________________________________________________ Prof. Msc. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul 4 É a Deus que primeiro dedico este trabalho e também ao meu esposo, que me incentivou em todos os momentos, sendo maravilhosa a sua companhia. Aos meus filhos, que ensinam preciosas lições de vida todos os dias com seu amor e carinho. À minha orientadora que me compreendeu mesmo nas horas mais difíceis de minha vida. 5 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus que foi o meu maior Porto Seguro nesta jornada da minha vida. Ao meu esposo, Heliel pela paciência, amor e compreensão. Aos meus filhos Emillene e João Helio, pelo carinho e estarem participando desta fase tão importante da minha vida. À minha orientadora, minha profunda gratidão pela compreensão, acolhimento e auxilio em todas as etapas desta pesquisa com suas precisas correções. À minha equipe de saúde da família, no qual trabalho dia a dia, obtendo informações e disposição para fazer o seu melhor. Aos usuários do Sistema Único de Saúde, que contribuem sempre para enriquecer o nosso conhecimento. 6 "... A EDUCAÇÃO EM DIABETES não é somente parte do tratamento do diabetes, é o próprio tratamento...” Elliot P. Joslin 7 RESUMO Há um aumento da incidência e prevalência do Diabetes mellitus que constitui um dos maiores problemas de saúde alcançando proporções epidêmicas. Andar é uma atividade inerente ao homem, que lhe dá autonomia para a vida diária, e o comprometimento dos membros inferiores dificulta esta atividade. As conseqüências desta doença em longo prazo decorrem de alterações micro e macrovasculares que levam a disfunção, dano ou falência de vários órgãos. Uma das complicações do diabetes é a condição conhecida como pé diabético, que no caso do portador de diabetes merece uma atenção especial. Como os pés são vulneráveis a ferimentos e ocupam uma posição de menor preocupação para as pessoas em geral, é preciso examiná-los e detectar alterações diariamente. O objetivo desse relato de experiência foi apreender como a atuação do profissional de Enfermagem da ESF juntamente com a prática e motivação dos acadêmicos de enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul construíram e contribuem no cotidiano de trabalho estratégias de prevenção do pé diabético. A metodologia utilizada neste trabalho foi uma revisão da literatura científica. Nos resultados foi possível identificar a relevância do envolvimento de todos os profissionais na responsabilidade pelo cuidado ao "pé diabético", com destaque ao profissional da Enfermagem e os acadêmicos de enfermagem que atuam na estratégia saúde da família. Os espaços de desenvolvimento dessas ações estão nos grupos educativos, reuniões de equipe, consulta de enfermagem e visitas domiciliares. Palavras- chave: "Pé diabético; Estratégia de Saúde da Família e Prevenção. 8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 9 1.1 DIABETES MELLITUS .................................................................................................... 10 1.1.1 O pé diabético .................................................................................................................. 11 1.1.1.1 Fatores predisponentes de feridas no pé diabético ....................................................... 11 1.1.1.2 Prevenção do pé diabético ............................................................................................ 15 2 METODOLOGIA .............................................................................................................. 23 2.1 CARACTERIZANDO O CONTEXTO INSTITUCIONAL ............................................. 23 2.1.1 Características geográficas .............................................................................................. 23 2.1.2 Caracterização sócio- econômico e demográfica ............................................................ 24 2.1.3 Caracterização da situação educacional .......................................................................... 26 2.1.4 Caracterização da situação de moradia e saneamento básico .......................................... 26 2.1.5 Caracterização do meio ambiente e urbanização ............................................................. 28 2.1.6 Caracterização de esporte, lazer e cultura ....................................................................... 29 2.1.7 Caracterizando o funcionamento da ubsf macaúbas........................................................ 29 2.2 RELATANDO A EXPERIÊNCIA..................................................................................... 33 3 ANALISE E DISCUSSÃO ................................................................................................ 40 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................ 42 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 43 ANEXO 1 ................................................................................................................................. 44 9 1 INTRODUÇÃO Segundo o Ministério da Saúde, a Saúde da Família (ESF) é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde desta comunidade. A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes de saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 1997, p. 10). A consolidação dessa estratégia precisa, entretanto, ser sustentada por um processo que permita a real substituição da rede básica de serviços tradicionais no âmbito dos municípios e pela capacidade de produção de resultados positivos nos indicadores de saúde e de qualidade de vida da população assistida. O Departamento de Atenção Básica (DAB) descreve a ESF como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde que tem provocado um importante movimento, com o intuito de reordenar o modelo de atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de saúde das populações assistidas às equipes saúde da família (POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA, 2011, p. 20 - 25). O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a busca permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde (ACS). As equipes são compostas, no mínimo, por um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e 6 agentes comunitários de saúde. Quando ampliada, conta ainda com: um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental (POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA, 2011, p. 20 - 25). Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de, no máximo, 4 mil habitantes, sendo a média recomendada de 3 mil habitantes de uma determinada área, e estas 10 passam a ter co-responsabilidade no cuidado à saúde. A atuação das equipes ocorre principalmente nas unidades básicas de saúde, nas residências e na mobilização da comunidade, caracterizando-se: como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado de saúde; por ter território definido, com uma população delimitada, sob a sua responsabilidade; por intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está exposta; por prestar assistência integral, permanente e de qualidade; por realizar atividades de educação e promoção da saúde (POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA, 2011, p. 20-25). E, ainda: por estabelecer vínculos de compromisso e de co-responsabilidade com a população; por estimular a organização das comunidades para exercer o controle social das ações e serviços de saúde; por utilizar sistemas de informação para o monitoramento e a tomada de decisões; por atuar de forma intersetorial, por meio de parcerias estabelecidas com diferentes segmentos sociais e institucionais, de forma a intervir em situações que transcendem a especificidade do setor saúde e que têm efeitos determinantes sobre as condições de vida e saúde dos indivíduos-famílias-comunidade (POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA, 2011, p. 20-25). 1.1 DIABETES MELLITUS O Consenso Brasileiro sobre Diabetes (2002, p. 5) define Diabetes Mellitus como uma “síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica, freqüentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial”. Segundo as diretrizes do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial (HA) e ao Diabetes Mellitus (DM) do Ministério da Saúde (2001), a cronicidade dessas condições e o grande impacto no perfil de morbimortalidade na população brasileira trazem um desafio para o sistema público de saúde: a garantia de acompanhamento sistemático dos indivíduos identificados como portadores desses agravos, assim como o desenvolvimento de ações referentes à Promoção de Saúde e a prevenção das Doenças Crônicas não Transmissíveis, em especial para DM e HA. Embora sejam muitas as complicações sérias e dispendiosas que afetam os indivíduos com diabetes, tais como doenças do coração, problemas renais e cegueira, as complicações 11 com os pés representam a maior parte: 40 a 70% de todas as amputações das extremidades inferiores estão relacionadas ao diabetes mellitus (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, p. 12, 2001). De acordo com o Caderno de Atenção Básica (2006, p. 7): As conseqüências humanas, sociais e econômicas são devastadoras: são 4 milhões de mortes por ano relativas ao diabetes e suas complicações (com muitas ocorrências prematuras), o que representa 9% da mortalidade mundial total. O grande impacto econômico ocorre notadamente nos serviços de saúde, como conseqüência dos crescentes custos do tratamento da doença e, sobretudo das complicações, como a doença cardiovascular, a diálise por insuficiência renal crônica e as cirurgias para amputações de membros inferiores. 1.1.1 O Pé Diabético O pé diabético é uma das mais graves e onerosas complicações do DM, representando um problema econômico significativo após um resultado de hospitalização prolongada, reabilitação e uma grande necessidade de cuidados domiciliares e de serviços sociais. É definido como uma “infecção, ulceração e ou destruição dos tecidos profundos associadas a anormalidades neurológicas e vários graus de doença vascular periférica nos membros inferiores” (CIPD, 2001, p.16). 1.1.1.1 Fatores predisponentes de feridas no pé diabético São diversos fatores que interagem para causar a ferida (úlceras plantares) no pé diabético, um pé com sensibilidade diminuída, insuficiência arterial, incapacidade de auto cuidado com os pés, informações erradas recebidas de leigos, negligência, “a biomecânica alterada do pé causa progressivamente pressões e atritos em localizações típicas, e uma pele seca, com hiperceratose, e calos aumentam a pressão e o atrito da pele, levando ao aparecimento de feridas redondas ou elípticas nas regiões de proeminências ósseas. Estima-se que 15% de todos os indivíduos com DM desenvolvam úlceras no pé. Além disso, 20% de todas as internações hospitalares de indivíduos portadores de DM ocorrem devido a úlceras no pé” (GLENN, 2005, p. 95 e 97). A negligência é uma condição comum nos clientes que apresentam diminuição da sensibilidade, pois problemas mais imediatos com risco de vida 12 competem com outros pela atenção do cliente, como deficiências da mobilidade e da visão, o que limita a capacidade de auto cuidado, segundo Glenn (2001). Figura 1 – Foto ilustrativa da Artropatia de Charcot Fonte: e- books- Diabetes na prática clínica, módulo 2, capítulo 5. A amputação de uma extremidade inferior, ou parte dela, é geralmente uma conseqüência de uma úlcera no pé. Este tipo de úlcera é geralmente devido ao comprometimento neuropático que ocorrem em áreas de distribuição do peso e de atrito, especialmente sob as epífises distais dos metatarsianos e em regiões em que há anormalidades ósseas com característica de feridas redondas e não dolorosas atingindo os três sistemas – sensitivo, motor e autônomo, conforme figura 1. A neuropatia sensitiva é resultado da perda da sensibilidade protetora. A neuropatia motora traz fraqueza nos músculos intrínsecos do pé devido atrofia muscular e alterações em sua forma, causando alterações biomecânicas e risco para lesão. E, a neuropatia autônoma com a perda da sudorese, que serve de proteção contra o ressecamento da pele e perda do controle dos vasos sanguíneos no pé. Um fluxo sanguíneo aumentado no pé tem sido apontado como co- responsável por uma maior reabsorção óssea no pé, levando ao aprecimento da deformidade conhecida como pé de Charcot que apresenta ao cliente um risco aumentado de fratura dos ossos osteopênicos e aumentando assim, outros pontos de pressão nos pés (figura 2),. Como resultado desta tríplice neuropatia, indivíduos com um controle glicêmico deficiente ficam susceptíveis a diversos fatores que, se não tratados, deixam o cliente com os sintomas das complicações crônico- degenerativas da doença (Glenn, 2005). 13 Figura 2 – Pontos de pressão nos pés. Fonte: CIPD, p.9 , 2001. Smeltzer; Bare et al (2002) descrevem que existem três complicações do diabetes que contribuem para o risco aumentado de infecções nos pés, tais como a neuropatia (sensorial, periférica ou motora), a doença vascular periférica (a má circulação dos membros inferiores contribui para a má cicatrização das lesões e para o desenvolvimento da gangrena) e o imunocomprometimento (a hiperglicemia compromete a capacidade dos leucócitos especializados de destruir as bactérias. Dessa maneira, no diabetes mal controlado, existe uma resistência diminuída a determinadas infecções) A figura 3 mostra a sequência típica de eventos no desenvolvimento de uma úlcera de pé diabético, que começa com uma lesão de tecidos moles do pé, formação de uma fissura 14 entre os dedos ou na área da pele ressecada ou formação de um calo com um trauma externo, bem como alterações decorrentes da neuropatia e angiopatia causadas pelo DM. Figura 3 - Vias para a ulceração no pé diabético FONTE: CIPD, 2001, p. 29. Vários estudos têm demonstrado que programas abrangentes para cuidados com os pés, incluindo educação terapêutica, exame regular dos pés e classificação do risco, podem reduzir a ocorrência das lesões nos pés em até 50% dos pacientes (SMELTZER; BARE et AL, 2002). Quando o paciente não tem o hábito de inspecionar por completo ambos os pés diariamente, a lesão ou fissura pode passar despercebida até que uma infecção grave tenha se desenvolvido: drenagem, edema, rubor. 15 Segundo o Consenso Internacional sobre Pé diabético (2001), ao se utilizar uma estratégia que inclua prevenção, educação dos pacientes e dos profissionais de saúde, tratamento multidisciplinar das úlceras nos pés e sua rígida monitoração pode reduzir as taxas de amputações entre 49 a 85%, pois aproximadamente 40 a 60% das amputações não traumáticas de membros inferiores são realizadas em pacientes com diabetes. Vários países e organizações, como a Organização Mundial de Saúde e a Federação Internacional de Diabetes, têm estabelecido metas para reduzir as taxas de amputação em até 50%. 1.1.1.2 Prevenção do pé diabético Há cinco pontos básicos para a prevenção do pé diabético, conforme o CIPD (2001, p. 66). O primeiro ponto é: 1)Inspeção regular e exame dos pés e dos calçados - todos os pacientes diabéticos devem ser examinados avaliando-se problemas potenciais nos pés, ao menos uma vez por ano, enquanto que os pacientes com fatores de risco comprovados devem ser examinados com uma maior freqüência. Utilizamos testes e exames auxiliares para efetuar um manejo adequado ao cliente portador de síndrome do pé diabético. A avaliação clínica deve incluir inicialmente a observação da presença de quaisquer anormalidades na estrutura e tegumento dos pés, tais como deformidades (pés cavos, hálux valgo, unhas em telha), calos, queratoses, calosidades, etc. Deve-se também obter o histórico de úlceras e/ou amputações prévias, assim como da Neuro-artropatia de Charcot, conforme tabela abaixo (tabela 1). 16 Tabela 1 - História e exame físico do pé diabético Úlcera e/ou amputação prévias, educação História terapêutica prévia, isolamento social, falta de acesso ao sistema de saúde,caminhar descalço Sintomas: dor, formigamento Neuropatia Perda da sensibilidade Condição Claudicação, dor em repouso, pulsação nos pés vascular Palidez à elevação, rubor postural Pele Coloração, temperatura, edema Patologia ungueal (unhas encravadas), cortes errados das unhas Úlcera Calos, anidrose, rachaduras, maceração interdigital Osso, articulação Deformidades (dedos em garra, em martelo ou proeminências ósseas) Perda da mobilidade (hálux rígido) Calçados, meias Avaliação do interior e exterior do calçado Fonte: CIPD, 2001, p. 7. Segundo Parisi (2011): Já, na pesquisa da neuropatia o principal elemento causal das úlceras é a neuropatia periférica sensitivo-motora, que leva à perda da sensibilidade protetora nociceptiva cutânea. Este é o elemento permissivo central, responsável pelo processo através do 17 qual o trauma não percebido, repetitivo num mesmo local (que pode ser originado simplesmente pela pressão de uma costura interna no calçado), causa a agressão tecidual que progride para os vários tipos de úlcera enfrentados em nossa rotina. Paralelamente, ao discutirmos as estratégias de prevenção, o ponto crucial é justamente a capacidade de identificarmos os indivíduos de risco. Os principais métodos de avaliação da neuropatia periférica sensitivo-motora no diabetes são bem definidos, reprodutíveis e de baixo custo: a pesquisa da sensibilidade protetora com o monofilamento de Semmes-Weinstein de 10g e a da sensibilidade vibratória com o diapasão de 128 Hz, conforme mostra a figura (Figura 4). Figura 4 – Teste de sensibilidade nos pés com estesiômetro e diapasão . Fonte: ebook- Diabetes na prática clínica, módulo 2, cap. 5. Na avaliação vascular, segundo Parisi (2011), apesar de menos freqüente como causa básica de ulcerações, a doença vascular periférica (DVP) não pode ser menosprezada. A grande maioria dos maus desfechos está relacionada à presença de DVP. Sua pesquisa durante o exame clínico inclui a palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores, como mostra a figura 5. 18 Figura 5 – Palpação dos pulsos pediosos e tibiais posteriores. Fonte: Diabetes na prática clínica, módulo 2, cap. 5. Existe também um teste com o martelo para avaliar a sensação profunda através do teste do reflexo do tendão de Aquiles utilizando-se o martelo. É através do conjunto dessas avaliações que podemos identificar os pacientes de risco para o desenvolvimento de úlceras, ou seja, os portadores da "síndrome do pé diabético", e, ao mesmo tempo, classificá-los conforme a incidência e gravidade das úlceras. Dando continuidade à discussão dos pontos básicos para prevenção do pé diabético, apresentamos, a seguir, os quatro outros pontos: 2) Identificação do paciente de alto risco – através da anamnese e exame clínico do paciente, detectaram- se muitas características de alto risco nos clientes portadores de diabetes, tais como: história de amputação ou de úlceras préveas, deformidades nos pés, sensação protetora plantar alterada (monofilamento), ausência de pulsação nos pés, falta de contato social, sensação vibratória alterada, reflexo do tendão de aquiles ausente, presença de calos, educação terapêutica precária e calçados inadequados (CIPD, 2001, p. 66). Após o exame clínico, o cliente passará a ser identificado de acordo com a classificação de risco apresentada na tabela abaixo: 19 Tabela 2- Classificação de risco no pé diabético. Neuropatia Risco Educação terapêutica ausente 0 Avaliação anual Neuropatia Risco Educação terapêutica presente 1 Uso de calçados adequados Avaliação semestral Sem deformidades Neuropatia Risco Educação terapêutica presente 2 Uso de calçados adequados/especiais, palmilhas , Deformidades e próteses ou/DVP (Doença Avaliação trimestral Vascular Periférica) Úlcera/amputação Risco Idem prévia Avaliação bimestral 3 Fonte: CIPD,2001, p. 67. 3) Educação do paciente, da família e dos profissionais de saúde - a educação é muito importante para a prevenção. O objetivo é aumentar a motivação e a habilidade de lidar com o problema. Deve-se ensinar o paciente como reconhecer os problemas dos pés e quais ações devem ser adotadas. A educação deve ser simples, relevante, consistente e repetida. Os médicos e outros profissionais de saúde devem receber educação periódica para melhorar o cuidado aos pacientes de alto risco. Segundo Forti, Façanha e Câmara (2011, cap. 4): Para garantir os resultados do processo educativo no controle do diabetes e de suas complicações o foco da educação não deve estar somente na pessoa com diabetes, mas deve envolver os profissionais de saúde, os gestores dos serviços, os familiares e toda a comunidade de modo a proporcionar uma melhoria geral na qualidade de vida das pessoas com diabetes. O diabetes é uma doença crônica e uma doença de estilo de vida. Educar pessoas com diabetes é um processo ativo através do qual elas aprendem sobre o diabetes para sua sobrevivência e melhora da qualidade de vida, a partir de SUS necessidades, discutindo problemas do dia a dia, e praticando habilidades de um modo muito mais concreto. É fundamental no processo de aprendizado dar poder ao paciente com diabetes para tomar decisões efetivas no seu auto cuidado e usar o sistema ou o profissional de saúde, quando necessário. [...] estudos demonstram que algumas barreiras à educação estão associadas com: maiores níveis de A1C, idade mais avançada, sexo masculino, baixo nível de 20 alfabetização, algum grau de incapacidade (diminuição da visão, por exemplo), etc. isso leva à necessidade de que as intervenções devam considerar os diferentes fatores citados além de obstáculos demográficos socioeconômicos, culturais, para o sucesso da educação em diabetes. 4) Uso de calçados apropriados - são calçados utilizados principalmente para os portadores de neuropatia com deformidades uma vez que os calçados inadequados são considerados a principal causa de ulceração, conforme figura 5 . Figura 5 – Calçados inadequados. Fonte: CIPD, 2001, p 11. 5) Tratamento da patologia não ulcerativa- em pacientes de alto risco, calos, unhas e patologias cutâneas devem ser tratadas regularmente, de preferência por profissionais treinados em cuidados dos pés. Se possível, as deformidades dos pés, devem ser tratadas de forma conservadora, usual, sem cirurgia, com uma órtese. Evidente que esta estratégia dá oportunidade a um diagnóstico precoce da neuropatia e da doença vascular periférica e assim o paciente pode ser referenciado para um profissional especializado, o que demonstra a necessidade de uma equipe multidisciplinar para o cuidado com o pé do paciente diabético. Uma vez identificados os pacientes de alto risco, a seguinte instrução deve ser dada (CIPD, 2001, p. 10): - Inspecionar diariamente os pés, inclusive as áreas entre os dedos; - Buscar auxílio de outra pessoa, quando não se puder realizar o auto-exame dos pés; - Lavar regularmente os pés, enxugando-os com cuidado, especialmente entre os dedos. Testar a temperatura da água, que não deve ultrapassar 37° C; - Evitar caminhar descalço, dentro e fora de casa, ou usar sapatos sem meias; - Não usar agentes químicos ou emplastros para remover calos; 21 - Inspecionar e apalpar diariamente a parte interna dos sapatos. - Não tentar autocuidado, como corte de unhas, se a visão estiver deficiente; - Usar loções hidratantes ou óleos para a pele ressecada, evitando a área entre os dedos. Trocar as meias diariamente; - Evitar o uso de meias com costuras internas ou externas, preferencialmente usar aquelas sem quaisquer costuras; - Cortar as unhas de forma reta, sem aprofundar os cantos; - Remover calos com a ajuda de um profissional de saúde treinado; - Assegurar o exame regular dos pés pela equipe de saúde; - Notificar qualquer ocorrência do bolha, corte, arranhão ou ferimento à equipe de saúde. Com base nas múltiplas causas que favorecem o desencadeamento de lesões e ulcerações nos pés de pessoas com diabetes e reconhecendo a vulnerabilidade das mesmas para amputações de membros inferiores, é que se reforça a necessidade de compreensão desse complexo processo pela equipe multiprofissional para proporcionar conhecimentos e o desenvolvimento de técnicas e habilidades para o manejo do DM, melhorando a qualidade de vida. A Unidade Básica de Saúde da Família (UBSF) Macaúbas, no município de Campo Grande, não havia disponibilizado com exatidão um número de vagas destinadas ao atendimento de clientes portadores de DM para consulta do pé diabético. A partir da implantação do novo cronograma proposto pela SESAU (Secretaria Municipal de Saúde) no ano de 2010, houve uma reflexão da equipe de saúde, quanto à baixa adesão das consultas de enfermagem ao pé diabético. No ano de 2009, apenas 54% dos clientes portadores de DM realizaram a consulta para avaliação dos pés; já no ano de 2010, houve um discreto aumento, passando a atingir 56,3% destes clientes (conforme planilha de monitoramento dos indicadores de saúde da UBSF Macaúbas, ano 2010). Uma série de medidas eficazes já estava sendo adotada na unidade de saúde: estratégias de baixo custo, disponíveis para identificar e tratar a pessoa em risco de úlceras do pé diabético e amputação das extremidades inferiores. Contudo, não havia uma organização da oferta do número de vagas estabelecida em um período fixo no cronograma da equipe em questão. Face à organização atual do sistema de saúde, o enfermeiro com treinamento específico para cuidar dos pés de pessoas com diabetes é apontado como o profissional que deve assumir a organização e cuidado dessa clientela, tendo na consulta de enfermagem como um fator importante de proteção ao agravo das complicações crônicas desta doença. 22 O objetivo do presente estudo é relatar a experiência vivenciada no âmbito da área de abrangência da equipe 2, com ações desenvolvidas pela ESF, juntamente com os acadêmicos de enfermagem, na disciplina de Administração em Saúde Pública, da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, no 3º trimestre do ano de 2010, que desempenharam, de maneira significativa, como força motivadora, as estratégias e práticas no cotidiano de trabalho para o alcance de metas com medidas de prevenção do pé diabético, preconizadas pelo Ministério da Saúde, SESAU Campo Grande/MS, juntamente com a coordenação de atenção básica, que é realizar 01 (uma) avaliação (consulta de enfermagem ao pé diabético) para 100% dos diabéticos cadastrados na unidade de saúde, utilizando o novo cronograma para melhor distribuição na oferta de número de vagas, conforme a população total de diabéticos da área de abrangência. Este relato de experiência descreverá a importância da inclusão na consulta de enfermagem como rotina semanal e da oferta do número de vagas, de acordo com a população total de diabéticos da área de abrangência da equipe, obtendo enfim um comprometimento e participação do cliente em um encontro anual de triagem nos pés e nestes encontros manter o controle glicêmico adequado, promovendo, então, educação em saúde na orientação ao cliente e família sobre a importância da inspeção (auto exame do pé), regularmente observando as alterações na cor das pele, ferida, edema ou dor. Estas estratégias adotadas por todos os prestadores de cuidados diabéticos, não somente na consulta de enfermagem, poderá manter a integridade e função do membro inferior, e assim melhorar a qualidade de vida para as pessoas com diabetes. 23 2 METODOLOGIA Enfermeira com graduação em Enfermagem pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), ano 2004, atualmente trabalho na Unidade de Saúde Macaúbas de Campo Grande/MS na Estratégia de Saúde da Família há quatro anos. Sendo uma das unidades de referência do distrito sanitário sul para pesquisa e ensino com os tutores e acadêmicos de enfermagem da UFMS. 2.1 CARACTERIZANDO O CONTEXTO INSTITUCIONAL 2.1.1 Características Geográficas A Unidade Básica de Saúde da Família Drª. Soni Lydia de Souza Wolf, (mais conhecida como UBSF Macaúbas), localiza-se na Rua dos Cafezais, s/nº, no bairro Jardim Macaúbas, inserida no Distrito Sanitário Sul (DSS), no município de Campo Grande/MS. É delimitada pela Rua Castorina Rodrigues da Luz, Rua Enéas Francisco Belo e Rua Leolina Dias Martins. Próximo à UBSF Macaúbas situa-se a Igreja Católica São João Calábria, possuindo no total três igrejas católicas e 22 igrejas de outras denominações. As características do terreno: - solo arenoso; - bastante arborizado; - pavimentação somente nas linhas de ônibus. A área de abrangência da equipe dois (caracterizada pela cor azul) da UBSF Macaúbas compreende os bairros Jardim Macaúbas, Jardim Campo Nobre, partes do bairro Jardim Bálsamo, Bairro Ramez Tebet (em fase de crescimento devido à construção de mais 482 casas). A região do grande Macaúbas atualmente encontra-se com melhoras no aspecto geográfico, tendo em vista as várias atuações da Secretaria Municipal com o projeto Viva seu Bairro, proporcionando infra estruturas dos bairros, tais como: pavimentação das linhas de ônibus, duplicação da via principal de acesso ao bairro, assim como implantação de 24 ciclovia à região (Avenida dos Cafezais). Com isso, tornando mais fácil e ágil o acesso a esta comunidade, como também facilitando o transporte dessa população. 2.1.2 Caracterização sócio- econômico e demográfica A complexidade de uma dada situação socioeconômica, com suas múltiplas determinações e variáveis, tem sido objeto de estudo de vários campos da ciência. A epidemiologia, no âmbito de sua especificidade, tem feito contribuições importantes para o entendimento do processo saúde-doença, principalmente em seus determinantes sociais. Existe uma determinação estrutural e histórica que define as variáveis: estado de saúde, renda familiar, consumo, educação, habitação, entre outras, como um conjunto que se interrelaciona. (BUSS; FILHO, 2007) Na região, existe um elevado índice de desemprego, com apenas 20 % da população sendo considerada economicamente ativa e, se considerada a faixa etária de maiores de 18 anos, excluídos os aposentados, teremos 15,6% de desempregados. Há uma situação de dependência quase que total do setor público, entidade filantrópicas ou da produtividade de poucos para o sustento das famílias, que acarreta em alto índice de violência em toda a região, observando-se também, grande consumo de drogas ilícitas e lícitas. A população é despolitizada no geral e, especificamente na área de saúde constata-se que o conselho gestor local é pouco participativo, desconhecendo em boa parte seu papel e sua força como instrumento de conquistas. Quando economicamente ativa, a população trabalha em profissões de pouca qualificação, principalmente no setor de prestação de serviços: feirantes, costureiras, pintores, serventes de pedreiros, cobradores, mecânicos, carpinteiros, seguranças, pequenos comerciantes, manicuras, borracheiros, caminhoneiros, funileiro, empregadas domésticas, profissionais do sexo e outros. A UBSF Macaúbas atinge um total de população de 7.678 pessoas com as duas equipes atuantes, sendo a população feminina com 3922 pessoas e a população masculina de 3756 pessoas. Observa-se que o sexo distribui-se proporcionalmente (figura 6). 25 Figura 6 –Distribuição da população da área 02, da UBSF Macaúbas, segundo o sexo. Fonte: SIAB,agosto, 2010 Tabela 3 - Número da população da área 02 do Jardim Macaúbas, Campo Grande-MS, agosto 2010. Faixa Etária Masculino Feminino Total < 1 ano 15 19 34 1 a 4 anos 149 156 305 5 a 6 anos 77 85 162 7 a 9 anos 81 105 186 10 a 14 anos 206 173 379 15 a 19 anos 153 193 346 20 a 39 anos 621 676 1297 40 a 49 anos 225 261 486 50 a 59 anos 130 129 259 > 60 anos 117 124 241 Nº pessoas 1774 1921 3695 Fonte: SIAB/SESAU/CG – MS, agosto, 2010. Esta população é referente à área de abrangência da equipe 02, onde existem 1157 famílias cadastradas no Sistema de Informação em Atenção Básica (SIAB), em agosto, no ano de 2010. 26 2.1.3 Caracterização da situação educacional Na faixa etária dos 7 aos 14 anos de idade, 550 adolescentes freqüentam as escolas (cerca de 97,35%), contando com três escolas municipais. A taxa de alfabetização entre pessoas com 15 anos ou mais é de 96,35%. A região possui um Centro Educacional Infantil (CEINF), com capacidade para 250 crianças de 0 a 5anos de idade. Observa-se que ainda há uma população descoberta de educação. 2.1.4 Caracterização da situação de moradia e saneamento básico A área de abrangência da UBSF Macaúbas não possui indústrias, sendo que o trabalho da região se baseia no comércio. A faixa salarial predominante é o salário mínimo (aposentadoria, pensão) e a força de trabalho é proporcional tanto masculina quanto feminina. Tabela 4 – Número e porcentagem de tipo de casa, da área 02 do Jardim Macaúbas, Campo Grande – MS. Número % Tijolo / Adobe 1122 96,97 Taipa revestida 04 0,35 Taipa não revestida 0 0,00 Madeira 28 2,42 Material Aproveitado 03 0,26 outros 0 0,00 Tipo de Casa Fonte: SIAB/SESAU / CG - MS 2010. Predominam as casas de alvenaria, embora a observação mostre que são construções precárias e inacabadas. Tabela 5 - Número e porcentagem do abastecimento de água da área 02 do Jardim Macaúbas, Campo Grande – MS. Tipo de Abastecimento Número % 27 Rede Pública 1018 87,99 Poço ou nascente 136 11,75 Outros 03 0,26 Fonte: SIAB/SESAU / CG- M,S 2010. Os dados apresentados mostram que uma maneira geral, a população da área de abrangência da UBSF Macaúbas possui abastecimento de água por rede pública predominante. Tabela 6 – Número e porcentagem quanto ao destino do lixo da área 02 do Jardim Macaúbas, Campo Grande – MS. Destino do Lixo Coleta Pública Queimado/ Enterrado Céu aberto Número % 1154 99,74 03 0,26 - - Fonte: SIAB/SESAU / CG- MS, 2010. É demonstrado que grande parte dos moradores faz uso da coleta do lixo, mas observa-se, em visita a área, um grande acúmulo de lixo a céu aberto, principalmente em terrenos baldios, provocando agravos à saúde. Toda a região possui sistema de coleta de lixo eficiente, de 2 a 3 vezes por semana. Tabela 7– Número e porcentagem quanto ao destino de fezes e urina da área 02 do Jardim Macaúbas, Campo Grande – MS. Destino dos dejetos Número % Sistema de Esgoto 361 31,20 Fossa 794 68,63 Céu Aberto 02 0,17 Fonte: SIAB/SESAU / CG- MS, 2010. 28 Percebe-se que as fossas são o destino dos dejetos na maior parte das casas, visto que ainda há uma residência que faz uso do destino de lixo ao céu aberto. O sistema de rede de esgoto está sendo uma nova fase de implantação pelo governo municipal de Campo Grande, na qual veio melhorar as condições de saneamento básico da região. Tabela 8- Número e porcentagem de moradias com energia elétrica da área 02 do Jardim Macaúbas, Campo Grande – MS. Número % 1151 99,48 Fonte: SIAB/SESAU / CG- MS, 2010. Tabela 9 - Número e porcentagem quanto ao tratamento de água no domicilio da área 02, do Jardim Macaúbas, Campo Grande, MS. Número % Filtração 169 14,61 Fervura 37 3,20 Cloração 22 1,90 Sem Tratamento 929 80,29 Tipo de tratamento Fonte: SIAB/SESAU / CG- MS, 2010. É grave a situação em relação à água consumida, pois a sua grande maioria não faz nenhum tratamento da água para consumo, trazendo agravos á saúde da comunidade, assim como as verminoses e diarréias, principalmente em crianças. Porém, houve um aumento no consumo de água filtrada, visto a implantação do filtro caseiro, com boa aceitação por parte de algumas famílias. 2.1.5 Caracterização do Meio Ambiente e Urbanização Trata-se de uma extensa área árida, onde convivem 998 famílias desprovidas de arborização, com acesso rodoviário principal através da Avenida dos Cafezais e Av. Campo Nobre. A região contempla atualmente rede de asfalto nas linhas de ônibus (Projeto Viva seu 29 Bairro), com saneamento precário, sendo servida de rede elétrica e de abastecimento de água em quase sua totalidade. Observa-se grande quantidade de depósitos irregulares de entulhos e lixo (apesar da coleta de lixo existir 03 vezes por semana, boa parte da população não participa efetivamente do processo). Existe ainda uma situação de extremo desconforto, pois em dias de chuva as ruas se transformam em lamaçal, dificultando a movimentação dos moradores e, na falta de chuva, observa-se grande quantidade de poeira, facilitando o aparecimento de doenças respiratórias. 2.1.6 Caracterização de Esporte, lazer e cultura A população desta região possui acesso a esportes e lazeres em projetos sociais (Projeto Viver Legal), localizado no Clube Samambaia (próximo à UBSF Macaúbas), destinado a comunidade idosa para realização de atividades físicas e palestras educativas proporcionadas pelos profissionais: educador físico, nutricionista, assistente social e profissionais da saúde da UBSF Macaúbas e regiões próximas. O intuito é de fornecer melhor qualidade de vida a esta população, através de atividades físicas (caminhadas, alongamento, ginástica, palestras educativas com temas pertinentes à saúde do idoso), três vezes na semana. Há também projetos nas escolas municipais para participação dos jovens em atividades de judô, capoeira, jogo de xadrez, jogo de futebol de salão e outros. Existe um Centro de Referência em Assistência Social no Jardim Los Angeles (próximo à região), que proporciona cursos corte/ costura, bordados e outros para a população vizinha. Os meios de comunicação são por meio de televisão, rádio, internet, no qual se observa, em quase a totalidade, a existência de televisores e rádios. Há presença de ciclovia em boa parte da Avenida dos Cafezais para caminhadas. Observa-se uma participação da comunidade em grupos religiosos, sendo a sua grande maioria católica e evangélica. 2.1.7 Caracterizando o funcionamento da UBSF Macaúbas A UBSF no Jardim Macaúbas realiza atendimentos à população por intermédio de duas equipes da ESF aonde atuam diferentes profissionais. Para isto, foi preciso estabelecer 30 uma agenda integrada entre estes profissionais para melhor distribuir os atendimentos, conforme figura 7: Legenda: DE – demanda livre de atendimentos SH – Saúde do Homem AD – Saúde do Adolescente GEST – Saúde da Gestante SM – Saúde da Mulher PR – Preventivo PD – Pé Diabético HA/DIA – Saúde dos Hipertensos e Diabéticos PUERI – Puericultura PB – Programa do Bebê AE – Atividade educativa na comunidade ou UBSF VS- Visita de Supervisão do Enfermeiro VD – Visita Domiciliar C – Cursos R – Reuniões Figura 7 - Agenda integrada dos profissionais de saúde da UBSF Macaúbas. Fonte: SESAU, distrito sanitário sul, 2010. 31 A equipe 02 (azul) da UBSF Macaúbas é composta por 01 médico generalista, 01 enfermeira, 01 odontóloga, 02 técnicos de enfermagem, 01 ASB (Auxiliar Saúde Bucal), 01 Assistente Social para as duas equipes e 09 agentes comunitários de saúde. Atualmente, na UBSF Macaúbas, realizamos o atendimento na comunidade e atendimento ambulatorial em período integral, que através de escala de atendimento é possível realizar em ambos os períodos as visitas domiciliares por uma ESF e o atendimento ambulatorial na unidade pela outra ESF, com a prestação de serviços de atenção primária. Ambas as equipes atuam através de programação de atividades, seguida conforme a necessidade da comunidade e conforme a demanda principal. São realizadas ações direcionadas aos principais programas, visando Atenção Básica à Saúde, atingindo diferentes grupos, tais como: a) saúde da mulher (todas as quartas- feiras no período matutino): atendimento a mulheres em idade fértil (15 a 49 anos de idade), de forma organizada por agendamento prévio no livro de agendamentos, garantindo atendimento médico para avaliação de exames mamografia, preventivo, escolhas contraceptivos e colocando à sua disposição métodos anticoncepcionais seguros e eficazes, de forma continuada, organizando o próximo agendamento dessas mulheres a cada três meses, conseqüentemente contribuindo com a diminuição de gestações indesejadas e abortamentos. Também visa à orientação quanto à necessidade da prevenção das DST/AIDS, realização de atendimento à mulher ou casal infértil para a identificação de alterações ou encaminhamentos para serviços de maior complexidade. Neste mesmo dia é realizado o exame preventivo (exame citopatológico do colo uterino e exame clínico das mamas) pela enfermeira da equipe, concomitantemente com a atuação da odontóloga da equipe para consulta dentária e palestras educativas. Os exames que não são realizados na unidade são referenciados e agendados na recepção, tais como: ultrasson de mamas, mamografia, raio X e outros; b) saúde do homem (Todas as duas primeiras segundas- feiras do mês): é realizado o atendimento aos homens, a partir de 35 anos de idade, com acesso às consultas médicas (avaliação de resultados de exames, encaminhamentos diversos, solicitação de exames e outros), assistência de enfermagem na educação em saúde e assistência odontológica com o objetivo de facilitar e ampliar o acesso da população masculina 32 aos serviços de saúde, pois as doenças que afetam o sexo masculino são um problema de saúde pública, dentre eles estão as doenças do coração, câncer de próstata, diabetes, colesterol e pressão arterial mais elevadas; c) saúde da criança (Todas as quarta- feiras no período vespertino): As ações de promoção à saúde, prevenção de agravos e de assistência à criança pressupõem o compromisso de prover qualidade de vida para que a criança possa crescer e desenvolver todo o seu potencial. Atendimento às crianças menores de 2 anos de idade (consultas de puericultura médica e de enfermagem) para avaliação do crescimento e desenvolvimento, estímulo à amamentação até os seis meses de vida da criança; assistência odontológica com realização de palestras educativas e fluoração nas cavidades orais das crianças, orientando às mães sobre o importância da higiene geral da criança, alimentação, envolvendo todos os aspectos para uma melhor qualidade de vida da criança e contribuindo para a redução de óbitos em menores de 1 ano de idade. Oferecendo então um suporte na vigilância nutricional, na imunização e assistência às doenças prevalentes da infância; d) saúde do adolescente (todas as duas últimas segundas- feiras do mês): a assistência aos adolescentes da área envolve profissional médico (consulta para solicitação de exames, prescrição de métodos anticoncepcionais para a saúde sexual e reprodutiva, avaliação do crescimento e desenvolvimento), de enfermagem (realização de palestras/ações educativas na unidade ou escola municipal) e odontologia (avaliação odontológica); e) saúde das gestantes (todas as terças- feiras no período vespertino): atendimento às mulheres no ciclo gravídico para redução de morbi- mortalidade materna e neonatal. O atendimento à gestante, como preconizado, a primeira consulta é feita pela enfermeira com auxilio das ACS que encaminham a mesma para solicitação de teste de gravidez e posteriormente cadastro e o primeiro acompanhamento e, após, faz-se o acompanhamento médico por meio de agenda programada. Realiza- se busca ativa das gestantes que faltaram à consulta de pré- natal. Propiciando o acompanhamento da gestação e do feto, orientando-as quanto todo o processo da gestação, do parto até, por fim, o puerpério. São realizadas ações educativas abordando temas que envolvem a gravidez; 33 f) saúde dos pacientes hipertensos e diabéticos (todas as sextas- feiras no período matutino): é realizado agendamento programado dos pacientes a cada três meses para atualização de receita médica, avaliação de glicemia capilar, aferição de pressão arterial, avaliação nos pés (pela enfermeira) de pacientes portadores de diabetes mellitus, bem como, realização de palestras educativas sobre estas doenças crônicas e qualidade de vida, concomitantemente, com o atendimento odontológico; g) visitas domiciliares a pacientes acamados e de supervisão: são realizadas visitas domiciliares de supervisão pela enfermeira da equipe, com o intuito de supervisionar as visitas domiciliares realizadas pelos ACS, bem como visitas domiciliares a pacientes acamados e que necessitam de avaliação domiciliar pelo médico e/ ou enfermeira da equipe; h) reuniões de equipe: são realizadas semanalmente, no primeiro momento com todos os profissionais da unidade e no segundo momento, cada equipe separadamente para avaliação do processo de trabalho, estabelecimento de metas, planejamento das novas ações. Cada setor da unidade, desde recepção, até mesmo a limpeza têm papéis importantes para o bom funcionamento do processo de trabalho. 2.2 RELATANDO A EXPERIÊNCIA A experiência, a ser relatada, obteve uma forte contribuição dos acadêmicos de enfermagem da disciplina de Administração em Saúde Pública, da UFMS, no 3º trimestre do ano de 2010, nos meses de agosto e setembro. Com a aplicação do Método Altadir de Planificação Popular (TANCREDI; BARRIOS; FERREIRA, 1998, p. 39), os acadêmicos de enfermagem, juntamente com a enfermeira da equipe, se reuniram para a construção do planejamento das ações. Primeiramente, foi selecionado e descrito o problema, identificado de acordo com a sua importância, notou-se então que havia uma baixa adesão das consultas de enfermagem ao pé diabético (dados coletados através do SIAB, 2009 e 2010). No primeiro passo foram descritos os cinco principais problemas na UBSF Macaúbas pela enfermeira da equipe, acadêmicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde: 34 1. Baixa adesão das consultas de enfermagem ao pé diabético; 2. Aumento da demanda de pacientes devido à construção de mais 482 casas habitacionais na região; 3. Desmotivação dos profissionais técnicos de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde; 4. Número reduzido de gestantes acompanhadas nas consultas de pré- natal; 5. Baixa cobertura de visitas domiciliares de supervisão pela enfermeira da equipe; No segundo passo foram priorizados os problemas da equipe, conforme tabela abaixo: Tabela 10 – Planilha de Priorização de Problemas da Equipe Principais Problemas Importância Urgência Seleção 8 Capacidade de Enfrentamento Dentro Número reduzido de realização de Alta Alta 7 Dentro 2 Alta 5 Parcial 2 Alta 5 Parcial 3 Alta 4 Fora 4 1 avaliação do pé de pacientes portadores de Diabetes mellitus; Desmotivação dos profissionais técnicos de enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde; Número reduzido de gestantes acompanhadas nas consultas de pré- natal; Baixa cobertura de visitas domiciliares de supervisão pela enfermeira da equipe; Aumento da demanda de 35 pacientes devido à construção de mais 482 casas habitacionais na região; Após a priorização dos problemas, foi preciso descrever o problema (terceiro passo no método MAPP), conforme tabela abaixo: Tabela 11 – Quadro descritivo do problema eleito Problema Identificado Indicadores Utilizados Foram realizados apenas Realizar 54% de consultas 01 de avaliação do pé de portadores de de ao pé pacientes diabético) para 100% dos Diabetes diabéticos cadastrados na mellitus no ano de 2009 na unidade UBSF (uma) SIAB, 2010. (consulta enfermagem para avaliação enfermagem Fonte de Informações Macaúbas de e (conforme saúde preconizado apresentando um discreto pelo ministério da saúde) aumento de 2,3% no ano de 2010. Fonte: SIAB, 2010. No ano de 2009, apenas 54% de um total de 194 clientes portadores de DM, realizaram a consulta para avaliação dos pés; já no ano de 2010, houve um discreto aumento, passando a atingir 56,3% do total de 172 clientes cadastrados no programa de diabetes mellitus (conforme planilha de monitoramento dos indicadores de saúde da UBSF Macaúbas, ano 2010). Sendo que o preconizado pelo Ministério da Saúde é de alcançar 100% de consultas para avaliação do pé diabético anualmente. 36 No quarto passo houve a explicação do problema descritivo, conforme figura 8 e evidenciou- se que a população portadora de diabetes mellitus possui negligência no cuidado com os pés, pois muitas vezes os pés ocupam uma posição de menor preocupação. O próprio paciente pode não se queixar dos pés pela falta de sensibilidade inerente às pessoas portadoras de diabetes, falta de valorização e até vergonha de mostrar problemas nos pés. Figura 8 - Esquema Explicativo do Problema Fonte: SIAB, 2010. No quinto passo houve a seleção de nós críticos para pensar em soluções e estratégias para o enfrentamento do problema, como se observa na tabela 12. 37 Tabela 12: Seleção de nós críticos / soluções e estratégias para o enfrentamento do problema Nó critico Operação/ Resultados Projeto esperados Processo de Realizar trabalho da consulta de 100% Equipe; informação. Recursos Necessários de Político de Consulta – de enfermagem realizada articulação entre enfermagem realização de a pacientes diabéticos os na unidade exames de tanto na unidade de saúde de saúde e avaliação do saúde em Nível Cobertura Produtos esperados visitas pé diabético. como setores e nas adesão visitas domiciliares. de de dos profissionais; domiciliares Organizacional a pacientes – adequação dos portadores fluxos de diabetes organização da mellitus. agenda. de Realizar e População Campanha educativa Cognitivo– palestra mais na unidade de saúde conhecimentos educativa informada local. em grupos sobre riscos do pé diabético. de sobre o tema e sobre importância a da hipertensão avaliação do pé e diabetes diabético; na própria unidade. Organizacionalorganização da 38 agenda. – Financeiros para aquisição de recursos áudios-visuais, folhetos explicativos. Partindo para o plano de ação, segue- se a tabela 13, que orienta sobre o prazo da execução do plano, o resultado esperado. Prazo para a execução do plano: 3º trimestre do ano de 2010. Resultado esperado: Realizar 01 (uma) avaliação (consulta de enfermagem ao pé diabético) para 100% dos diabéticos cadastrados na unidade de saúde. Indicadores de resultado: aumento de 65% de consulta de enfermagem no terceiro trimestre do ano de 2010. Ação Responsável Prazo Recursos necessários Realizar consulta de agosto e setembro/ Enfermeira Instrumento para enfermagem na unidade de 2010. da equipe e avaliação saúde acadêmicos diabético (anexo 1), de estesiômetro. e domiciliares portadores em visitas a pacientes de diabetes mellitus. Realizar palestra educativa Agosto de pé enfermagem da UFMS. e Enfermeira Folhetos explicativos em grupos de hipertensão e setembro/2010. da equipe e sobre diabetes Acadêmicos de mellitus. diabetes 39 Enfermagem da UFMS. Realizar busca ativa dos Agosto pacientes portadores de DM setembro/2010. e Agentes Impresso de comunitários agendamento de de saúde consulta. A partir da coleta dos dados, foi realizada busca ativa pelos Agentes Comunitários de Saúde para convidar os clientes portadores de diabetes, cadastrados na área, para avaliação nos pés, na unidade de saúde, através de um instrumento de avaliação (Anexo 1) . Para o agendamento da consulta, foi proposto agendar nos dias de reunião dos usuários hipertensos e diabéticos. Outro planejamento das ações proposto e realizado foi a visita domiciliar para avaliação do pé diabético em pacientes que possuíam alguma deficiência física em se locomover até a unidade de saúde. Foi realizada também palestra educativa em grupos de hipertensão e diabetes na própria unidade. Feito acolhimento dos pacientes na sala de espera com aferição de pressão arterial e de glicemia capilar em jejum no período matutino, com anotação nos cartões de hipertensão e diabetes, desenvolvemos ações com ênfase na promoção da saúde valorizando o vínculo com o usuário, enfocando aspectos da melhoria de saúde e qualidade de vida. Após a palestra educativa foi oferecido aos usuários uma refeição leve proporcionada pela equipe de saúde e logo mais, encaminhado para consultório e/ou sala improvisada para realização de consulta. Os pacientes que possuíam alguma alteração nos pés, após o exame clínico, eram encaminhados para consulta médica local e também agendado consulta para confecção de palmilha ortopédica na própria unidade, pelo ortesista, que a cada três meses avalia os pacientes de alto risco de lesão nos pés. 40 3 ANALISE E DISCUSSÃO O gráfico 1 apresenta um aumento de consultas de enfermagem do 2º para o 3º trimestre de 2010, com um decréscimo no quarto trimestre, acompanhando igualmente no ano de 2009. Isto nos mostra a forte contribuição dos acadêmicos de enfermagem no ano de 2010, após realizarem as ações com planejamento estratégico desenvolvendo-as então nos grupos educativos, reuniões de equipe, consulta de enfermagem e visitas domiciliares com um aumento de 65% de consulta de enfermagem no terceiro trimestre do ano de 2010 (gráfico 2). Gráfico 1: Total de consultas de enfermagem ao pé diabético por trimestre nos anos de 2009 e 2010. 60 50 40 2009 2010 30 20 10 0 1° Trim 2° Trim 3° Trim 4° Trim Fonte: SIAB, 2009 e 2010. 41 Gráfico 2: Aumento de 65% de consultas de enfermagem para avaliação do pé diabético no ano de 2010. 72% 80% 60% 40% 20% 2010 7% 0% 2° 3º trim Trim Fonte: SIAB, 2010. Não foi possível realizar 100% de avaliação do pé diabético nas consultas de enfermagem ao portador de diabetes devido a faltosos para consulta. O fator idade pode ser uma barreira para adesão às consultas devido às alterações cognitivas e funcionais, interferindo no correto entendimento das informações fornecidas pelos profissionais de saúde e na capacidade do auto cuidado por causa das limitações físicas impostas pela idade, por outro lado é importante lembrar que o portador de DM é dotado de crenças, valores e costumes dentro da rotina familiar. Essa desistência pode estar relacionada a não compreensão da gravidade das complicações quando as medidas de auto cuidado não são observadas, ou pelo intervalo de retorno que variam de três meses a 12 meses, de acordo com o grau de risco do pé. 42 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS A abordagem do pé diabético se constitui em um grande desafio em todo mundo, enfrentamos muitas dificuldades, desde desconhecimento do assunto, até falta de priorização e recursos. Entretanto, vimos acima que é possível se conseguir bons resultados com uma assistência adequada ao paciente diabético e planejamento adequado das ações. Foi de fundamental importância o trabalho dos acadêmicos de Enfermagem da UFMS, servindo de motivação para o alcance de metas e para contribuição na assistência humanizada de enfermagem ao cliente portador de diabetes. A responsabilidade pelo cuidado ao "pé diabético" recai sobre todos que estão direta ou indiretamente ligados à assistência ao paciente diabético, profissionais de saúde, universidades, organizações governamentais e não governamentais. Assim, aproveito para realizarmos uma reflexão sobre o problema e contribuir para amenizar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida do diabético. Somente assim evitaremos as altas taxas de amputações de membros inferiores existentes em nosso meio. 43 REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de políticas da saúde. Plano de reorganização da atenção à Hipertensão arterial e ao diabetes mellitus - Proposta de educação permanente em Hipertensão arterial e diabetes mellitus para os municípios com população acima de 100 mil habitantes. AGOSTO, 2001; BRASIL. Ministério da saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da Família: uma estratégia para reorientação do modelo assistencial. 1997. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica. Brasília, 2006. BUSS, Paulo M.; FILHO, Alberto Pelegrini. A saúde e seus determinantes sociais. Disponível em:< http://www.scielo.br/pdf/physis/v17n1/v17n1a06.pdf>. Acesso em: 08 de Nov. de 2011. FORTI, Adriana Costa e; FAÇANHA, Cristina e CÂMARA, Graça. A educação em diabetes e a equipe multiprofissional. Disponível em: < http://www.diabetesebook.org.br/modulo3/23-a-educacao-em-diabetes-e-a-equipe-multiprofissional>. Acesso em: 09 de novembro de 2011. JOSLIN, Elliot P. The Prevention of Diabetes. JAMA, 1921. PARISI, Cândida. A síndrome do pé diabético e aspectos práticos e fisiopatologia. Disponível em: < http://www.diabetesebook.org.br/modulo-2/15-a-sindrome-do-pe-diabeticoe-aspectos-praticos-e-fisiopatologia>. Acesso em: 09 de novembro de 2011. ROSA, Walisete de Almeida G. e LABATE, Renata Curi. Programa saúde da família: A construção de um novo modelo de assistência. Revista Latino Enfermagem, 2005 novembro-dezembro; disponível em:www.eerp.usp.br. Acesso em: 09 de out. 2011. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso brasileiro sobre diabetes 2002: diagnóstico e classificação do diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2. – Rio de Janeiro: Diagraphic, 2003. Disponível em: < http://www.diabetes.org.br/educacao/docs/Consenso_atual_2002.pdf>. Acesso em: 09 de out. de 2011. SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem médico- cirúrgica. Histórico e tratamento de pacientes com Diabetes mellitus. 9. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara – Koogan, 2002, vol. 2. cap. 37, p. 933-976. TANCREDI, Francisco Bernadini; BARRIOS, Rosa Lopez e FERREIRA, José Henrique Germann. Planejamento em Saúde. Volume 2 – São Paulo : Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998. 44 ANEXO 1 INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DO PÉ DOS PORTADORES DE DIABETES 45 AVALIAÇÃO DO PÉ DOS PORTADORES DE DIABETES MELLITUS Data:____/____/______ ACS:_____________________________ 1. Identificação Nome: _________________________________ Prontuário: _____________ Idade: _______ End: ______________________________________________________________________ Tipo de DM: ( ) I ( ) II Tempo de tratamento:__________________ Três Ultimas Glicemias Capilares: _____________________________________________ Tratamento Medicamentoso: ( ) Antidiabéticos Orais ( ) Insulina ( ) Antidiabéticos Orais + Insulina 2. O(A) senhor(a) sente algo que o(a) preocupa ou incomoda com relação aos pés? 3. Avaliação de risco de Complicações de MMII 3.1 Integridade Cutânea e Motora ( ) Calosidades (hiperqueratose) ( ) Desidratação/Fissuras ( ) Micose Interdigital, onicomicose ( ) Úlceras ( ) Alterações na mobilidade articular ( ) Deformidades – ( ) Dedos em garra ( ) Dedos em martelo ( ) Joanetes ( ) Pé de charcot ( ) Atrofia muscular interóssea ( ) Amputação Obs:_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3.2 Alterações Vasculares Pulso tibial posterior Presente ( ) Ausente ( ) ( ) Edema ( ) Varizes ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Eritrocianose de decúbito ( ) Extremidades frias ( ) Presença de claudicação intermitente Obs:_____________________________________________________________________ 3.3 Sensibilidade Plantar Térmica Presente ( ) Ausente ( ) Diminuído ( ) Dolorosa Presente ( ) Ausente ( ) Diminuído ( ) Obs:______________________________________________________________________ 3.4 Reflexos Patelar Presente ( ) Ausente ( ) Aquileu Presente ( ) Ausente ( ) 4. Outros Aspectos Calçados: ( ) Adequado ( ) Inadequado Marcha: ( ) Normal ( ) Anormal 46 Obs:____________________ 5. Imunização Vacinação contra difteria e tétano – dT (data da 1ª, 2ª e 3ª dose) : ____________________ Vacinação contra febre amarela –FA : __________________________________________ Vacinação antigripal ou Influenza: ____________________________________________ Classificação do risco, abordagem e seguimento clínico (CIPD, p, 67, ano 2001) Neuropatia Risco Educação terapêutica ausente 0 Avaliação anual Neuropatia Risco Educação terapêutica presente 1 Uso de calçados adequados Sem Avaliação semestral deformidades Neuropatia Risco Educação terapêutica presente 2 Uso de calçados adequados/especiais, palmilhas , Deformidades e próteses ou/DVP Avaliação trimestral Úlcera/amputação Risco Idem prévia 3 Avaliação bimestral Marcar os pontos com alteração Reavaliar em: ____/_____/____ X Calosidades (hiperqueratose) O Desidratação/Fissuras M Micoses # Úlceras ☼ Alterações na mobilidade articular ■ Atrofia muscular interóssea ▼ Outros 47 Condutas:__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ AVALIAÇÃO SUBSEQUENTE Data:____/____/______ 1. O(A) senhor(a) sente algo que o(a) preocupa ou incomoda com relação aos pés? 2. Avaliação de risco de Complicações de MMII 3.1 Integridade Cutânea e Motora ( ) Calosidades (hiperqueratose) ( ) Desidratação/Fissuras ( ) Úlceras ( ) Micose Interdigital, onicomicose ( ) Alterações na mobilidade articular ( ) Deformidades – ( ) Dedos em garra ( ) Dedos em martelo ( ) Joanetes ( ) Pé de charcot ( ) Atrofia muscular interóssea ( ) Amputação Obs:_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3.2 Alterações Vasculares Pulso tibial posterior Presente ( ) Ausente ( ) ( ) Edema ( ) Varizes ( ) Cianose ( ) Palidez ( ) Eritrocianose de decúbito ( ) Extremidades frias ( ) Presença de claudicação intermitente Obs:_______________________________________________________________________ 3.3 Sensibilidade Plantar Térmica Presente ( ) Ausente ( ) Diminuído ( ) Dolorosa Presente ( ) Ausente ( ) Diminuído ( ) Obs:_______________________________________________________________________ 3.4 Reflexos Patelar Presente ( ) Ausente ( ) Aquileu Presente ( ) Ausente ( ) 4. Outros Aspectos Calçados: ( ) Adequado ( ) Inadequado Obs:____________________ Marcha: ( ) Normal ( ) Anormal 5. Condutas: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
