resumo - IBRATI

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva
Conduta no Tromboembolismo Pulmonar em Terapia
Intensiva
José Maria da Rocha Pita
João Pessoa
2014
2
José Maria da Rocha Pita
Conduta no Tromboembolismo Pulmonar em Terapia
Intensiva
Trabalho apresentado como um
dos requisitos para conclusão do
Mestrado Profissionalizante do
Instituto Brasileiro de Terapia
Intensiva - Santo André - SP
IBRATI - SOBRATI
Orientadora: Drª. Roberta Alves
João Pessoa
2014
3
José Maria da Rocha Pita
CONDUTA NO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EM TERAPIA
INTENSIVA
Aprovado em: ___________
Banca Examinadora
_____________________
Examinador(a)
Nota:__________
_____________________
Examinador(a)
Nota:__________
_____________________
Examinador(a)
Nota:__________
4
A todos que acreditam que a
Educação é o único caminho
Para a transformação social.
5
AGRADECIMENTOS
A todos os professores que contribuíram com seus valorosos ensinamentos.
Aos colegas de mestrado pela amizade.
A todos que, direta ou indiretamente, colaboraram para a realização deste trabalho.
6
“Se não estamos aprendendo e ensinando
não
estamos
despertos
e
vivos.
O
aprendizado não é apenas como a saúde. É a
saúde.”
FERGUSON, 1992, p. 267
7
RESUMO
A embolia pulmonar e a trombose venosa profunda respondem por centenas de milhares de
internações, anualmente, afligindo milhões de indivíduos no mundo todo. O futuro possui
grandes promessas com os avanços na biologia molecular, nos estudos de imagem e na
terapêutica com heparina de baixo peso molecular. Mesmo com os avanços na detecção
precoce e no tratamento, as taxas de mortalidade e a recorrência de embolia pulmonar
permanecem elevadas. Conforme a população envelhece, a tromboembolia venosa se torna
mais prevalente porque a incidência de embolia pulmonar aumenta com a idade. Os poucos
estudos sobre prevenção de tromboembolismo venoso em pacientes graves sugerem que a
profilaxia medicamentosa é eficaz. Tendo em vista o alto risco de eventos tromboembólicos, o
impacto na evolução clínica e extensas evidências de benefício em populações distintas, como
trauma, cirurgia e ortopedia, justifica-se a implementação de medidas de prevenção. Os
efeitos fisiopatológicos da embolia pulmonar podem ser descritos como aumento da
resistência vascular pulmonar, prejuízo das trocas gasosas, hiperventilação alveolar, aumento
da resistência das vias aéreas e decréscimo na complacência pulmonar. O diagnóstico de
embolia pulmonar é mais difícil que o tratamento ou prevenção. O maior risco para o
paciente com embolia pulmonar, precede o estabelecimento do diagnóstico correto.
Abordagens diagnósticas não invasivas confiáveis têm se tornado crescentemente disponíveis,
particularmente ultrassom venoso, dímero D plasmático determinado por ELISA, tomografia
computadorizada de tórax e ecocardiografia, complementado com técnicas mais bem
determinadas de mapeamento e angiografia pulmonar. Este trabalho tem como objetivo versar
sobre a importância, a fisiopatologia, os meios diagnósticos e a terapêutica disponível para o
tratamento da embolia pulmonar.
Palavras-chave: Terapia Intensiva, Embolia Pulmonar, Fisiopatologia, Técnicas
diagnósticas.
8
ABSTRACT
Pulmonary embolism and deep venous thrombosis account for hundreds of thousands of
hospitalizations annually, afflicting millions of individuals worldwide. The future has great
promise with the advances in molecular biology, imaging studies and treatment with low
molecular weight heparin. Despite advances in early detection and treatment, mortality rates
and recurrent pulmonary embolism remain high. As the population ages, the venous
thromboembolism is more prevalent because the incidence of pulmonary embolism increases
with age. The few studies on prevention of venous thromboembolism in critically ill patients
suggest that chemoprophylaxis is effective. Given the high risk of thromboembolic events, the
impact on clinical course and extensive evidence of benefit in different populations, such as
trauma, surgery and orthopedics, justifies the implementation of preventive measures. The
pathophysiological effects of pulmonary embolism can be described as increased pulmonary
vascular resistance, impaired gas exchange, alveolar hyperventilation, increased airway
resistance and decreased pulmonary compliance. The diagnosis of pulmonary embolism is
more difficult than the treatment or prevention. The biggest risk to the patient with pulmonary
embolism, preceding the correct diagnosis. Reliable non-invasive diagnostic approaches have
become increasingly available, particularly ultrasound venous D-dimer plasma determined by
ELISA, computed tomography and echocardiography, complete with very specific techniques
for mapping and pulmonary angiography. This work aims to relate to the importance,
pathophysiology, diagnostic tools and treatment available for the treatment of pulmonary
embolism.
Key Words: Critical Care Therapy, Pulmonary embolism, Pathophysiology,
Diagnostic techniques.
9
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................11
2 DEFINIÇÃO.................................................................................................................12
3 EPIDEMIOLOGIA......................................................................................................13
4 PATOGÊNESE............................................................................................................15
5 FISIOPATOLOGIA....................................................................................................17
6 QUADRO CLÍNICO...................................................................................................22
7 DIAGNÓSTICO..........................................................................................................25
7.1 D-DÍMERO.............................................................................................................26
7.2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX................................................................................27
7.3 ELETROCARDIOGRAMA...................................................................................27
7.4 ECOCARDIOGRAMA..........................................................................................27
7.5 GASOMETRIA ARTERIAL.................................................................................28
7.6 CINTILOGRAFIA PULMONAR..........................................................................28
7.7 AVALIAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES.....................................................29
7.8 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL...................................30
7.9 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA...........................................................................30
7.10 ANGIOGRAFIA PULMONAR...........................................................................31
7.11 MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA..............................................31
7.12 DUPLEX-SCAN VENOSO.................................................................................31
8 TRATAMENTO.........................................................................................................32
8.1 SUPORTE HEMODINÂMICO............................................................................32
8.2 ANTICOAGULAÇÃO........................................................................................33
8.2.1 Heparina não fracionada (HNF)..................................................................33
8.2.2 Heparina de baixo peso molecular (HBPM)...............................................34
8.2.3 Fondaparinux.............................................................................................. 35
8.3 ANTICOAGULANTES ORAIS...........................................................................36
8.4 TROMBOLÍTICOS...............................................................................................37
8.5 ANTITROMBÍNICOS..........................................................................................37
8.6 EBOLECTOMIA PULMONAR CIRÚRGICA....................................................38
8.7 EMBOLECTOMIA POR CATÉTER PERCUTÂNEO E FRAGMENTAÇÃO..39
10
8.8 FILTRO DE VEIA CAVA.................................................................................... 39
8.9 TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR NA GRAVIDEZ.......................39
8.10 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO............................................................39
8 PREVENÇÃO.............................................................................................................41
9 PROGNÓSTICO.........................................................................................................43
10 CONCLUSÃO...........................................................................................................44
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................45
11
1 INTRODUÇÃO
A doença embólica para os pulmões encontra-se entre as desordens mais
frequentemente identificadas em pacientes hospitalizados em unidades clínicas e cirúrgicas.¹
A despeito dos inumeráveis avanços tanto no diagnóstico como no tratamento, permanece
subdiagnosticada e com alta letalidade.³
Essa patologia é ainda uma das maiores causas de mortalidade intra-hospitalar e sua
incidência, apesar da crescente preocupação com a profilaxia, continua elevada e preocupante.
A embolia pulmonar é uma emergência cardiovascular relativamente comum. Por ocluir
o leito arterial pulmonar, pode provocar falência ventricular direita aguda e com risco de vida,
mas potencialmente reversível. O diagnóstico de embolia pulmonar é difícil e pode ser
falhado devido a uma apresentação clínica inespecífica. É por isso fundamental um
diagnóstico precoce, uma vez que o tratamento imediato é bastante eficaz. Dependendo da
apresentação clínica, a terapêutica inicial é dirigida primordialmente quer para a restauração
imediata do fluxo sanguíneo nas artérias pulmonares ocluídas, quer para a prevenção de
recidivas precoces potencialmente fatais. Tanto a terapêutica inicial como a anticoagulação a
longo prazo que é necessária para a prevenção secundária devem ser justificadas para cada
doente pelos resultados de uma estratégia diagnóstica devidamente validada.5
Antigamente, a presença de fatores de risco, como obesidade, pós-operatório, restrição
ao leito, uso de contraceptivos etc. eram as únicas condições associadas a uma maior
predisposição a trombose em veias profundas dos membros e, consequentemente, nos vasos
pulmonares. Nos dias de hoje, distúrbios hereditários da coagulação, que chamamos de
trombofilias, estão sendo cada vez mais identificados tanto em episódios não vinculados a
fatores de risco clássicos, como naqueles indubitavelmente associados.¹
Um outro desafio, desta vez na terapêutica da embolia pulmonar, consiste no emprego
correto de trombolíticos e mais recentemente, no emprego de heparina de baixo peso
molecular.¹ Em pacientes clínicos, com fatores de risco para tromboembolismo venoso, o uso
de heparina reduz em 58% o risco de tromboembolismo pulmonar e em 53% o de
tromboembolismo venoso profundo.²
12
2 DEFINIÇÃO
A embolia pulmonar é conceituada, genericamente, como a impactação de qualquer
material (biológico ou artificial) no leito arterial pulmonar.4 Predominam entre os êmbolos os
coágulos sanguíneos, seguidos, menos frequentemente, por células neoplásicas, gotículas de
gordura, bolhas de ar, material exógeno, como talco, e cateteres venosos.4 É consenso entre os
autores que a embolia pulmonar, quase na totalidade dos casos, representa não uma doença
em si, mas, fundamentalmente, uma complicação da trombose venosa profunda dos membros
inferiores.4
A trombose venosa aguda profunda dos membros inferiores surge como consequência
da interação de três fatores: estase venosa, lesão intimal e hipercoagulabilidade sanguínea.
Essa tríade consagrada desde sua descrição inicial por Rudolf Wirchow, pode ser encontrada
em inúmeras situações clínicas, constituindo os chamados fatores predisponentes ou de risco.
Na atualidade, considera-se sua valorização indispensável para um encaminhamento
diagnóstico adequado.6
A trombose inicial instalada no nível das veias das panturrilhas raramente determina
embolia pulmonar. Entretanto, em 5 a 20% dos casos pode haver propagação para as veias
femorais, que constituem fatores tromboembolígenas expressivas, desencadeando quadros
clínicos de tromboembolismo pulmonar em até 50% dos casos.6
13
3 EPIDEMIOLOGIA
A embolia pulmonar situa-se entre as principais causas de morbidade e mortalidade
hospitalar, sendo responsável por 10 a 20% dos casos de morte hospitalar e 15% das mortes
em pós-operatório, segundo estudos de necropsias. Estima-se que um terço dos episódios seja
fatal, e que 75 a 90% das mortes ocorram nas primeiras horas. Mais ainda, dos 89% dos
pacientes sobreviventes à primeira hora, apenas 29% são diagnosticados e tratados, com
mortalidade em torno de 8%. Os pacientes não diagnosticados apresentam mortalidade em
torno de 30%. Pouco se conseguiu na redução da mortalidade nas primeiras horas do episódio
agudo, devido à escassez de tempo para o diagnóstico e o tratamento adequados.4
A epidemiologia do tromboembolismo venoso foi recentemente revista. Embora a
trombose venosa profunda e a embolia pulmonar sejam manifestações de uma única doença, a
embolia pulmonar tem características que são distintas da trombose venosa profunda. O risco
de morte relacionado com o episódio agudo inicial ou com a embolia pulmonar recorrente é
maior em doentes cuja apresentação é a embolia pulmonar do que naqueles cuja apresentação
é a trombose venosa profunda.5
A prevalência da embolia pulmonar entre doentes hospitalizados nos Estados Unidos,
de acordo com dados colhidos entre 1979 e 1999, foi de 0,4%. Apesar de apenas 40-53 em
cada 100.000 pessoas serem diagnosticadas com EP por ano, a incidência anual nos Estados
Unidos foi estimada em 600.000 casos. Os números correspondentes para a Europa não estão
disponíveis. Em registros regionais, uma análise de 2356 autopsias realizadas em 1987 em
79% de todos os habitantes falecidos na cidade de Malmö na Suécia, com uma população de
230.000, revelou tromboembolismo venoso em 595 (25%), enquanto a embolia pulmonar foi
encontrada em 431 (18,3%) da totalidade dos casos. Em 308 autópsias (13,1%), a embolia
pulmonar foi considerada a causa principal ou contribuindo para a morte. A incidência da
embolia pulmonar, diagnosticada por cintilografia pulmonar, no mesmo período de tempo e
na mesma população, foi apenas de 48 (2%) casos em toda a região de Malmö. A partir dos
resultados das autópsias, flebografias e cintilografias pulmonares, os autores estimaram a
incidência do tromboembolismo venoso na cidade de Malmö em 42,5/10.000 habitantes/ano.
Um novo cálculo dos mesmos dados indicou que a incidência da embolia pulmonar seria de
20,8/10.000 habitantes/ano. Num mais recente estudo baseado na comunidade, envolvendo
342.000 habitantes da Bretanha, França, as incidências de tromboembolismo venoso e
14
embolia pulmonar foram de 18,3 e 6,0/10.000 habitantes/ano, respectivamente. No entanto, os
dados das autópsias não estavam disponíveis. A verdadeira incidência da embolia pulmonar é
assim difícil de avaliar, tendo em vista a sua apresentação clínica pouco específica.5 A
incidência de embolia pulmonar durante a gravidez varia entre 0,3 e 1 por cada 1000 partos.76
Sendo a causa principal de morte materna relacionada com a gravidez nos países
desenvolvidos.77 O risco de embolia pulmonar é maior no período pós-parto, particularmente
após cesariana.
15
4 PATOGÊNESE
Embora a embolia pulmonar possa ocorrer em doentes sem qualquer fator
predisponente identificável, um ou mais fatores são habitualmente identificados (embolia
pulmonar secundária). A proporção de doentes com embolia pulmonar idiopática ou não
provocada foi de cerca de 20% no International Cooperative Pulmonary Embolism Registry
(ICOPER).7
O tromboembolismo venoso é atualmente encarado como o resultado da interação
entre fatores de risco relacionados com o doente e fatores de risco relacionados com a
situação.8,9 Os fatores predisponentes relacionados com o doente são habitualmente
permanentes, enquanto os relacionados com a situação são mais frequentemente temporários
(Quadro 4-1).
Os fatores predisponentes relacionados com o doente incluem a idade, a história de
tromboembolismo venoso prévio, cancro ativo, doença neurológica com paresia das
extremidades, condições médicas que provoquem acamamento prolongado, como
insuficiência cardíaca ou respiratória aguda, e trombofilias congênitas ou adquiridas,
terapêutica hormonal de substituição e terapêutica contraceptiva oral.
Não há dúvida de que a idade é um importante fator de risco, em qualquer tipo de
população que se analise. A incidência de trombose venosa profunda e de embolia pulmonar
aumenta na razão direta da idade. Nos pacientes na faixa etária de 60 anos, a incidência pode
oscilar em torno de 30 a 35%, enquanto nos pacientes acima de 70 anos gira ao redor de 50 a
70%, quando não se submetem a qualquer tipo de tratamento profilático. Na prótese total do
quadril a incidência é superior a 70%, na ausência de tratamento profilático10.
Foi recentemente reportada uma associação entre a embolia pulmonar idiopática e
eventos cardiovasculares, incluindo o enfarte do miocárdio e o acidente vascular cerebral.11,12
Relatos de um risco elevado de embolia pulmonar em indivíduos obesos, fumadores e doentes
com hipertensão arterial sistêmica ou síndrome metabólica têm renovado o interesse na
ligação entre o tromboembolismo arterial e o tromboembolismo venoso.
Os mecanismos patogênicos da trombose venosa profunda decorre da desordem dos
mecanismos que presidem o equilíbrio entre fatores estimulantes e inibidores da coagulação.
São estimulantes as alterações endoteliais, estase e diluição hemática. São inibidores a
integridade do endotélio, antitrombina III, heparina e fibrinólise. A formação do trombo
16
ocorre com facilidade, no pós-operatório, no nível das cúspides valvulares, das veias
profundas, principalmente dos membros inferiores.10
Quadro 4-1. Fatores predisponentes para a embolia pulmonar
Estado de hipercoagulabilidade hereditária
. Mutação do gene do fator V (fator V de Leiden)
. Resistência à proteína C ativada
. Mutação da proteína C
. Mutação genética da protrombina
. Deficiência da proteína S
. Hiper-homocisteinemia
. Anticorpo antifosfolipídico
Estado de hipercoagulabilidade adquirida
. Cirurgias
. Imobilidade
. Obesidade
. Idade avançada
. Tabagismo
. Hipertensão arterial sistêmica
. Gravidez/uso de anticoncepcionais/pós-parto
. Câncer (quimioterapia)
. AVC/traumatismo raquimedular
. Cateter de longa permanência
. Insuficiência venosa crônica
17
5 FISIOPATOLOGIA
A embolia pulmonar é a mais grave consequência da trombose venosa profunda e em
algumas ocasiões pode ser sua primeira manifestação. É causada pela liberação de um trombo
já existente numa veia profunda, na corrente sanguínea, levada ao coração direito e daí, a uma
artéria pulmonar, onde provoca sua obstrução, parcial ou total. Os trombos estão localizados,
principalmente, no sistema venoso profundo (81%), sendo que as veias proximais dos
membros inferiores (ilíacas e femorais) estão relacionadas com maior risco de embolia
pulmonar. As cavidades cardíacas direitas contribuem com cerca de 19% dos êmbolos,
relacionando-se, principalmente, com as cardiopatias dilatadas e isquêmicas e com as
arritmias16,17,18. A sintomatologia depende do tamanho do trombo, do local afetado e de
antecedentes de doenças cardiorrespiratórias. As primeiras alterações são: hipoxemia,
aumento do espaço morto, aumento do trabalho ventilatório e pneumoconstrição.10
O ponto inicial da cascata fisiopatológica foi postulado por Wirchow, que estabeleceu
uma tríade de fatores: trauma local, hipercoagulabilidade e estase, que desencadeiam o
processo de coagulação intravascular. Portanto, condições que possibilitam estase venosa ou
dano endotelial em pacientes com estados de hipercoagulabilidade definidos ou subclínicos
precipitam a trombose venosa, que é a fonte emboligênica mais comum.3 Êmbolos
pulmonares não trombóticos são raros e têm diferentes consequências fisiopatológicas e
características clínicas.13 Os vários exemplos de condições clínicas, predisponentes ao
desenvolvimento de tromboembolismo venoso estão relacionados no Quadro 5.1.
As principais consequências de um episódio tromboembólico pulmonar são
hemodinâmicas.13 Êmbolos de grandes dimensões e/ou múltiplos podem aumentar
abruptamente a resistência vascular pulmonar a um nível de pós-carga que não consegue ser
igualada pelo ventrículo direito. Pode ocorrer morte súbita, usualmente sob a forma de
dissociação eletromecânica.14 O doente pode apresentar-se com síncope e/ou hipotensão
sistêmica, que pode progredir para choque e morte devido a falência aguda do ventrículo
direito (Fig. 5-1).
Na embolia pulmonar aguda, a ventilação-minuto aumenta agudamente, levando à
taquipneia; a hipoxemia se desenvolve na maioria dos pacientes. Quando não há doença
cardiopulmonar concomitante, a obstrução do fluxo sanguíneo cria o espaço morto alveolar
com regiões onde a relação ventilação-perfusão é alta, bem como o shunt devido a perfusão
18
de áreas atelectasias. Este desequilíbrio parece ser a principal explicação para a hipoxemia na
embolia pulmonar aguda (Fig. 5-2).15
Quadro 5-1. Fatores de risco para tromboembolismo venoso
Fatores maiores de risco (risco relativo 5 a 20)
Cirurgia abdominal ou pélvica
Prótese de joelho ou quadril
Necessidade pós-operatória de UTI
Gravidez tardia
Obstétricos
Parto cesárea, pré-eclampsia, multiparidade
Puerpério
Fratura
Membros inferiores
Varizes
Abdominal ou pélvica
Neoplasias malignas
Avançada ou metastática
Hospitalização
Diminuição da mobilidade
Institucionalização
Episódio prévio de tromboembolismo
Outros
venoso
Fatores menores de risco (risco relativo 2 a 4)
Cirurgias
Cardiovascular
Estrógenos
Outros
Insuficiência cardíaca congestiva
Doenças cardíacas congênitas
Hipertensão arterial sistêmica
Trombose venosa superficial
Cateter venoso central
Contraceptivo oral
Terapia de reposição hormonal
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Incapacidades de origem neurológica
Tumores ocultos
Doenças trombóticas
Viagens de longa distância
Obesidade
Doença intestinal inflamatória
Síndrome nefrótica
Diálise
Doenças mieloproliferativas
Hemoglobinúria paroxística noturna
Doença de Behçet
Tardiamente, após 18 horas, ocorre redução da produção de surfactante, com
tendência ao colapso alveolar e edema pulmonar, aumento da resistência de vias aéreas e
diminuição da complacência pulmonar, distúrbio difusional, distúrbios VA/Q, hipoxemia e
taquipneia (Fig. 5-3)21.
19
OBSTRUÇÃO SÚBITA DE RAMO DA ARTÉRIA PULMONAR
Interrupção ou diminuição do fluxo distal
Perfusão coronariana
Mediadores das plaquetas
do trombo
Conseqüências hemodinâmicas
Tensão intraluminal VD
Hipoxemia
Obstrução do leito vascular pulmonar
Dilatação VD
Adelgaçamento da parede
VD
Consumo de O2
Pós-carga VD
Trabalho VD
Resistência vascular
Vasoconstrição
Pressão da artéria pulmonar
VMC
taquicardia
Isquemia
Obstrução
mecânica
Função contrátil VD
Acentuação da dilatação VD
Cor pulmonale
Falência VD
Débito VE
Disfunção VE
Prejuízo enchimento VE
Choque circulatório
Fig. 5-1 – Fisiopatologia do tromboembolismo pulmonar e consequências hemodinâmicas
Êmbolos pequenos e distais, podem provocar zonas de hemorragia alveolar pulmonar,
resultando em hemoptises, dor pleurítica e derrame pleural.13
Exames para diagnóstico de trombofilia (hereditária ou adquirida) são capazes de
detectar alterações (principalmente, a síndrome do anticorpo antifosfolípide e deficiências de
antitrombina, fator V de Leiden, proteína C ou proteína S) em 25 –50% dos pacientes com
tromboembolismo venoso19. Geralmente, essas alterações precisam se associar com fatores de
risco adquiridos, para causarem trombose20.
20
OBSTRUÇÃO SÚBITA DE RAMO DA ARTÉRIA PULMONAR
Interrupção ou diminuição do fluxo distal
Conseqüências respiratórias imediatas
Efeito espaço morto(alveolar)
Edema
Liberação de mediadores
Intersticial
Vias aéreas
Constrição de vias aéreas
e ductos alveolares
Pneumoconstrição
o
Distúrbio funcional
Resistência das vias aéreas
Resistência pulmonar
Complacência estática e dinâmica
Dispnéia
Estímulo de receptores
Hipoxemia arterial
Distúrbio VA/Q (efeito shunt)
Shunts intrapulmonares
Shunt intracardíaco
Saturação venosa
VMC
Fig. 5-2 – Fisiopatologia do tromboembolismo pulmonar e consequências respiratórias imediatas
A correlação clínico-patológica entre o número de episódios clínicos e o de êmbolos é
muito imperfeita, indicando claramente que muitos êmbolos são silenciosos, sugerindo que,
algumas das manifestações clínicas são consequentes aos reflexos originários de veias
inflamadas ou de artérias onde os êmbolos estão alojados. Estes reflexos envolvem a
vasculatura pulmonar, os brônquios, o diafragma, as artérias coronárias, o mecanismo
neurogênico do coração e o sistema vascular periférico.22
21
OBSTRUÇÃO SÚBITA DE RAMO DA ARTÉRIA PULMONAR
PULMONAR
Interrupção ou diminuição do fluxo distal
Conseqüências respiratórias (após 18 h)
Alterações acentuadas da
permeaabilidade capilar
Redução do surfactante
olapso alveolar
Atelectasia
Edema alveolar
Colapso alveolar
Atelectasia hemorrágica
Distúrbio difusional
Distúrbio VA/Q
Shunts
Hipoxemia arterial
↑ resistência pulmonar
↓ complacência estática
e dinâmica
Dispnéia
Fig. 5-3 – Fisiopatologia do tromboembolismo e consequências respiratórias (após 18 horas)
A apresentação de um coágulo numa artéria pulmonar, portanto, produz perturbações
locais na circulação pulmonar, hipertensão pulmonar, diminuição da pressão arterial
sistêmica, reflexos anormais e anóxia. Esses elementos fornecem a base para todos os
fenômenos observados na embolia pulmonar. As alterações funcionais e estruturais que
seguem a embolia pulmonar dependem do papel proporcional desses elementos, que são
intimamente relacionados, e mediante os seguintes fatores: o calibre dos vasos ocluídos, a
extensão da propagação dos êmbolos no interior dos vasos e o estado pré-embólicos do
coração, pulmões e circulação.22
22
6 QUADRO CLÍNICO
O tromboembolismo pulmonar pode apresentar-se, clinicamente, de várias maneiras e
com grande frequência, de forma silenciosa. A sintomatologia clínica pode ser atípica sem
sinais evidentes, porém algumas vezes o paciente se queixa de dores intensas na região
comprometida, com edema difuso, cianose local e impotência funcional.10
Avaliar a possibilidade de embolia pulmonar num doente de acordo com a
apresentação clínica é da maior importância na interpretação dos resultados dos testes
diagnósticos e na escolha de uma estratégia diagnóstica apropriada. Em 90% dos casos, a
suspeita é levantada por sintomas como dispneia, dor torácica e síncope, querem isoladas quer
em combinação. No estudo PIOPED (Prospective Investigators of Pulmonary Embolism
Diagnosis) a dispneia esteve presente em 73% e a dor torácica tipo pleurítica, em 66% dos
pacientes.23 A síncope é uma forma de apresentação rara, mas importante, uma vez que pode
indicar uma reserva hemodinâmica gravemente reduzida. Nos casos mais graves, hipotensão
arterial e choque podem estar presentes. A dor pleurítica, combinada ou não com dispneia, é
uma das mais frequentes apresentações da embolia pulmonar. A dor é habitualmente causada
por irritação da pleura devido a êmbolos distais que causam o chamado infarto pulmonar, uma
hemorragia alveolar, por vezes acompanhada de hemoptises.24 A dispneia isolada de início
súbito é geralmente devida a embolia pulmonar mais centrais, causando consequências
hemodinâmicas mais graves que a síndrome do infarto pulmonar. Pode estar associada a dor
retroesternal do tipo anginoso, que pode refletir isquemia ventricular direita. Ocasionalmente,
o início da dispneia pode ser progressivo ao longo de várias semanas, e o diagnóstico surge
pela ausência de outras causas clássicas de dispneia progressiva. Em doentes com
insuficiência cardíaca ou doença pulmonar pré-existente, a dispneia em agravamento pode ser
o único sintoma indicativo dessa patologia (Quadro 6-1). A febre, geralmente, nunca superior
a 38.5oC está presente em 18 a 50% dos casos de tromboembolismo pulmonar com infarto
pulmonar. Os achados de exame físico são poucos ou inespecíficos. Achados cardíacos, como
B2 hiperfonética, B3 de ventrículo direito e íctus de ventrículo direito, só ocorrem em
embolias maciças, o que não é o mais frequente. No exame do aparelho respiratório, sibilos
focais e estertores podem ser auscultados, sem serem diagnosticados.21
23
Quadro 6-1. Prevalência de sinais e sintomas em doentes com suspeita de embolia pulmonar,
de acordo com o diagnóstico final25,26
S
EP confirmada EP excluída
(n=219) (n=546)
Sintomas
Dispnéia
Dor torácica (pleurítica)
Dor torácica (retroesternal)
Tosse
Hemoptise
Síncope
80%
52%
12%
20%
11%
19%
59%
43%
8%
25%
7%
11%
Sinais
Sinais
Taquipneia (≥20/min)
Taquicardia (≥100/min)
Sinais de TVP
Febre (˃38,5oC)
Cianose
70%
26%
15%
7%
11%
68%
23%
10%
17%
9%
EP = embolia pulmonar
TVP = trombose venosa profunda
O Task Force on Pulmonary Embolism, da Sociedade Europeia de Cardiologia,
classificou clinicamente a embolia pulmonar em três grupos.27 A embolia pulmonar maciça se
manifesta com quadro de choque ou hipotensão arterial, definida como a pressão arterial
sistólica < que 90mmHg ou queda da pressão arterial ≥ que 40mmHg por mais de 15min, não
sendo causada por arritmia, hipovolemia ou sepsis. O diagnóstico de embolia pulmonar nãomaciça é estabelecido na ausência dos sinais de embolia pulmonar maciça. Entre os pacientes
com embolia pulmonar não-maciça existem aqueles com sinais ecocardiográficos de
disfunção do ventrículo direito que são classificados como embolia pulmonar submaciça.27
Ocorrem ainda embolias pequenas (submaciças).
Achados clínicos nas embolias pequenas (submaciças): dor torácica, dor pleurítica,
dispneia, taquipneia, tosse, hemoptise / hemoptoicos, taquicardia, febre, cianose.
Achados clínicos nas embolias grandes (maciças): Síncope, hipotensão arterial /
choque, taquicardia, dispneia, cianose.
Com o objetivo de facilitar a avaliação de probabilidade na prática clínica, podendo
guiar a tomada de decisão têm sido desenvolvidos critérios, sendo o mais citado os descritos
como “escore de Wells” (Quadro 6-2).
24
Quadro 6-2. Probabilidade clínica de embolia pulmonar: escore de Wells.
Critérios
Pontos
Suspeita de tromboembolismo venoso
Alternativa menos provável de embolia pulmonar
Frequência cardíaca ˃100bpm
Imobilização ou cirurgia nas quatro semana anteriores
Tromboembolismo venoso ou embolia pulmonar prévia
Hemoptise
Malignidade
Escore
0-2 pontos
3-6 pontos
˃ 6 pontos
Probabilidade de embolia %
3.6
20.5
66.7
3,0
3,0
1,5
1,5
1,5
1,0
1,0
Interpretação do risco
Baixa
Moderada
Alta
25
7 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de embolia pulmonar aguda requer a integração de uma história
cuidadosa e exame físico com testes laboratoriais e exames de imagem adequada.28 Nenhum
teste diagnóstico não invasivo é absolutamente específico e sensível no diagnóstico de
embolia pulmonar. Alguns são bons excludentes, outros confirmativos. No entanto, o
diagnóstico deve ser estabelecido obedecendo a algoritmos de orientação (Fig. 7-1).3
Suspeita de embolia pulmonar aguda
Sem EP
Normal
Se probabilidade clínica for baixa,
considerar D-dímero*
Alta probabilidade
Tratar EP
Não-diagnóstica
Positiva
TC em espiral
N
Tratar EP
Negativa
EP improvável
mas possível+!
Cintilografia V/Q
Outros testes necessários
(várias possibilidades)#
Não-diagnóstica
Angiografia pulmonar
*
Se a suspeita clínica for baixa e o D-dímero
for negativo nenhum exame de imagem
é necessário.
Ultra-sonografia de
Membros inferiores
ou
Positiva
Negativa
Positiva
Negativa
Tratar EP
Sem EP
Se a TC for não diagnóstica e D-dímero
estiver subsequentente negativo, e se
a suspeita clínica também for baixa, não há necessidade de outros exames.
A arteriografia pulmonar ou um exame dos membros inferiores deve ser
considerado se a suspeita for alta.
+
!
Embora as embolias subsequentes não possam ser excluídas, êmbolos maiores
não são prováveis. Um estudo recente sugere que a TC tem uma sensibidade de
apenas 70% para EP aguda.
Tratar EP
presumida
TVP ainda pode
estar presente
Considerar ultra-sonografia seriada
TVP proximal
diagnosticada
Trombose da
veia da panturrilha
diagnosticada
#
Se a cintilografia V/Q for de probalidade muito baixa, nenhum outro estudo geralmente
é necessário. Se a V/Q for baixa ou de probalidade baixa ou intermediária e a suspeita
clínica for alta, outros exames são necessários. O exame do D-dímero pode ser
considerado especialmente quando a suspeita for baixa.
Tratar
Considerar
fortemente
o tratamento
Fig. 7-1 – Algoritmo para abordagem diagsnóstica de suspeita de embolia pulmonar aguda: TC = tomografia
computadorizada; EP = embolia pulmonar; V/Q = ventilação perfusão; ELISA = imunoensaio enzimático.
É grande o número de patologias que promovem o diagnóstico diferencial de embolia
pulmonar (Quadro 7-1). Os sinais, sintomas e as circunstâncias clínicas servem como
26
elementos de apoio para a decisão de que sejam solicitados exames complementares que
confirmarão ou afastarão o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar.4
As abordagens diagnósticas não invasivas confiáveis têm se tornado crescentemente
disponíveis, particularmente ultrassom venoso, dímero-D plasmático determinado por ELISA,
tomografia computadorizada de tórax e ecocardiografia e, o complemento de técnicas mais
bem determinadas de mapeamento e angiografia pulmonar.29
7.1 D-DÍMERO
O d-dímero, um produto de degradação da fibrina, pode ser realizado através de várias
técnicas, sendo o ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) considerado o de melhor
acurácia com sensibilidade de 97% e especificidade de 42%. O método de avaliação
semiquantitativo pela técnica do látex é o mais utilizado, porém com níveis de acurácia
inferiores aos realizados pelo método do ELISA: sensibilidade de 70% e especificidade de
76%. Ginsberg e cols. Evidenciaram alto valor preditivo negativo do d-dímero, demonstrando
a sua utilidade para a exclusão do diagnóstico.30
Quadro 7-1. Diagnóstico diferencial de embolia pulmonar aguda
.Infarto do miocárdio
.Pericardite
.Insuficiência cardíaca congestiva
.Pneumonia
.Asma
.Doença pulmonar obstrutiva crônica
.Pneumotórax
.Pleurodinia
.Pleurite da colagenose vascular
.Herpes zoster torácico (cobreiro)
.Fratura de costela
.Dor músculo-esquelética
.Câncer intratorácico primário ou
metastático
.Processos infradiafragmáticos (colecistite
aguda, infarto esplênico)
.Síndrome de hiperventilação
27
7.2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
As principais alterações correlacionadas com a embolia são áreas de hipoperfusão
pulmonar (sinal de Westmark), imagens cuneiformes (sinal de Hampton), dilatação da artéria
pulmonar (sinal de Palla), atelectasia, derrame pleural e elevação da hemicúpula
diafragmática. Entre as alterações descritas, a identificação de áreas de hipoperfusão é a mais
específica. A radiografia de tórax é fundamental no subgrupo de pacientes a serem
submetidos à cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão, ajudando a definir a
probabilidade diagnóstica.23
7.3 ELETROCARDIOGRAMA
As alterações eletrocardiográficas mais específicas na embolia pulmonar são aquelas
em que estão presentes sinais da sobrecarga aguda do ventrículo direito. O bloqueio do ramo
direito, o desvio do eixo elétrico para a direita, o padrão S1Q3T3 e a inversão da onda “T” nas
derivações precordiais de V1 a V4 são as principais anormalidades eletrocardiográficas
correlacionadas com a embolia pulmonar, que foram identificadas em 50% dos pacientes
avaliados por Ferrari e cols., que também demonstraram que a inversão de onda “T” de V1 a
V4 foi a mais frequente das anormalidades, ocorrendo em 68% dos casos analisados.31
7.4 ECOCARDIOGRAMA
O ecocardiograma bidimensional transtorácico não possui boa acurácia para a
visibilização do trombo na artéria pulmonar, sendo, entretanto, importante para a avaliação da
função do ventrículo direito. O ecocardiograma transtorácico pode diagnosticar a presença de
trombo nas cavidades cardíacas direitas, em 17% dos pacientes com embolia pulmonar.32
A disfunção do ventrículo direito foi detectada em 40% dos pacientes avaliados no
estudo ICOPER, e a sua presença determinou um aumento de duas vezes na incidência de
trombos em 14 dias, e uma vez e meia em três meses de seguimento.7 O ecocardiograma
28
transesofágico possui acurácia diagnóstica superior ao transtorácico para a visibilização do
trombo na artéria pulmonar. Nos trombos de localização central, ou seja, no tronco da artéria
pulmonar ou nos ramos principais, o ecocardiograma transesofágico possui sensibilidade de
98% e especificidade de 86%.33 Pela possibilidade de ser realizado à beira do leito, o método
está indicado para os pacientes clinicamente instáveis, nos quais é maior a possibilidade de
trombos de localização central.
A prevalência do foramen oval patente na população geral varia entre 20 e 35%, na
maioria dos estudos de necropsia,34 entretanto a incidência de embolia paradoxal é baixa.35
7.5 GASOMETRIA ARTERIAL
A gasometria arterial é de baixa especificidade e moderada sensibilidade para o
diagnóstico de embolia pulmonar.36 A presença de hipoxemia e da hipocapnia possui valor
preditivo negativo entre 65 e 68%, considerado insuficiente para afastar o diagnóstico de
embolia pulmonar.37 A gasometria deve orientar a necessidade de oxigenioterapia
suplementar e de ventilação mecânica em pacientes instáveis.
7.6 CINTILOGRAFIA PULMONAR
Nos pacientes considerados de alta probabilidade, a especificidade da cintilografia foi
de 97%, com sensibilidade de 41%. Os pacientes considerados de alta probabilidade clínica e
com alta probabilidade cintilográfica são diagnosticados como embolia pulmonar, enquanto
que, naqueles com baixa probabilidade clínica e cintilografia pulmonar normal, esse
diagnóstico é excluído. Nos pacientes com baixa ou intermediária probabilidade, em mais de
dois terços dos casos, é necessária a realização de outro método para esclarecimento do
diagnóstico.23
29
7.7 AVALIAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES
A duplex ultrassonografia é positiva em 10 a 20% dos pacientes sem sinais ou
sintomas de trombose venosa profunda, e em aproximadamente 50% nos pacientes com
embolia pulmonar confirmado.38
Tem grande papel na investigação de tromboembolismo venoso, pois um resultado
positivo, em um paciente com suspeita clínica de embolia pulmonar, que apresente alguma
alteração de membro inferior que sugira trombose venosa profunda, é suficiente para a
conclusão diagnóstica.
Entretanto, um exame normal não exclui o diagnóstico de embolia pulmonar. Por
outro lado, um resultado positivo, em um paciente sem sinais ou sintomas de membros
inferiores, deve ser interpretado com cautela.39 A presença de um ou mais dos fatores
relacionados no Quadro 7-2, aumenta a chance de resultados falsopositivos.38
Assim, a venografia continua sedo o padrão-ouro para a avaliação de membros
inferiores e tem importante papel, quando se avalia esse grupo de pacientes.38,40
A flebotomografia tem sido incorporada ao arsenal de exames para o diagnóstico de
trombose venosa profunda, porém não de forma independente. Com o paciente mantido na
mesma posição e utilizando o mesmo contraste injetado por bomba em veia periférica,
visando à pesquisa de embolia pulmonar (angiotomografia pulmonar), são realizados cortes
de espessuras variáveis, conforme o protocolo preconizado na instituição, desde a cavidade
pélvica até a extremidade distal das pernas. Com a flebotomografia, haveria a vantagem de
avaliar pulmões e membros inferiores com um único exame e visualizar sítios de trombose
que não estariam no campo de avaliação da ultrassonografia. Assim, tal método tem sido
elaborado cada vez mais, com o objetivo de diminuir o tempo do exame e a dose de radiação.
Os resultados, na literatura, ainda não são uniformes, porém alguns dados são promissores.55
30
Quadro 7-2. Fatores que diminuem o valor preditivo, positivo, do ultra som de membros
inferiores, em pacientes com tromboembolismo pulmonar agudo.
.Paciente assintomático para TVP
.Anormalidade restrita às veias da
.Baixa suspeita clínica de TVP
panturrilha
.Alteração restrita a um pequeno
.Episódio prévio de TVP
.Segmento de veia proximal
.Resultado negativo de teste sensível para
TVP (dosagem de D-dímero)
Adaptado de Kearon C et al., 199838. TVP – Trombose venosa profunda
7.8 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL
A tomografia helicoidal vem sendo amplamente utilizada na investigação de pacientes
com suspeita clínica de embolia pulmonar. A boa acurácia, o custo relativamente baixo - se
comparado à arteriografia convencional, a possibilidade de investigação de outros
diagnósticos diferenciais estão entre as vantagens da tomografia, frente a outras estratégias.
Revisão sistemática de nove estudos demonstrou a sensibilidade variando de 53 a 100% e a
especificidade entre 81 e 100%,41 sendo o método mais sensível para identificar trombos nos
ramos principais, lobares e segmentares.42 A possibilidade de avaliação da trombose venosa
profunda através da venografia constitui um outro atrativo para a utilização da tomografia,
que tem a possibilidade de avaliar vasos pélvicos e abdominais onde o duplex-scan apresenta
limitações.43 Na gravidez a tomografia computadorizada pode ser utilizada sem risco
significativo para o feto.
7.9 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A possibilidade da visibilização das artérias pulmonares, sem a necessidade da
utilização de contraste iodado e sem exposição à radiação, é a principal vantagem da
ressonância magnética. Em um estudo comparativo com a tomografia helicoidal, avaliado por
cinco observadores, a ressonância magnética mostrou sensibilidade de 46% e especificidade
de 90%.44
31
7.10 ANGIOGRAFIA PULMONAR
A arteriografia pulmonar é considerada o método padrão para o diagnóstico da
embolia pulmonar com a visibilização da circulação pulmonar, após a injeção de contraste
iodado. O uso de cateteres mais finos e flexíveis e a melhor definição da imagem com a
incorporação da técnica de subtração digital têm melhorado a acurácia do método.27 As
principais complicações do método são a anafilaxia e a nefrotoxicidade induzida pelo
contraste, que pode ser minimizada com uma adequada hidratação venosa.
7.11-MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA
Os marcadores de necrose miocárdica, creatinoquinase e troponina I podem estar
elevados na embolia pulmonar. O infarto do ventrículo direito desencadeado por um episódio
de embolia pulmonar , com valores da creatinoquinase MB acima da normalidade, foi
demonstrado por Adams e cols. A elevação da troponina I está associada à disfunção do
ventrículo direito e à presença de múltiplos defeitos segmentares na cintilografia pulmonar.45
7.12 DUPLEX-SCAN VENOSO
O exame é considerado positivo quando da visibilização do trombo ou redução da
compressibilidade das veias profundas dos membros inferiores,46 com sensibilidade e
especificidade superiores a 90% para a trombose venosa proximal.47 O diagnóstico da
trombose venosa profunda pode evitar a realização de exames para identificar o trombo na
circulação pulmonar, já que esta possui abordagem terapêutica semelhante à embolia
pulmonar.
32
8 TRATAMENTO
A abordagem terapêutica inicial tem por objetivo a estabilidade clínica e
hemodinâmica oferecendo, se necessário, suporte farmacológico, com agentes inotrópicos e
vasoconstritores, e suporte ventilatório. Nos pacientes hipotensos, a administração de
cristaloides é a conduta inicial, podendo ser usadas aminas vasopressoras para os pacientes
refratários à reposição volêmica. A hipoxemia é tratada com oxigenoterapia, através de
máscara facial, e, nos casos mais graves, a intubação orotraqueal e o suporte ventilatório
mecânico podem ser necessários.27 Os pacientes instáveis clinicamente devem ser admitidos
em unidades de terapia intensiva e aqueles estáveis podem ser tratados em unidades de
intermediária complexidade. As opções do tratamento da embolia pulmonar aguda incluem
anticoagulação com heparina ou heparina de baixo peso molecular (HBPM), terapia
trombolítica e colocação de filtro de veia cava inferior. Ocasionalmente, a embolia pulmonar
maciça pode ser tratada com embolectomia cirúrgica. Cada conduta tem indicações
específicas, bem como vantagens e desvantagens.
8.1 SUPORTE HEMODINÂMICO
O suporte hemodinâmico e respiratório é necessário em doentes com embolia pulmonar
suspeita ou confirmada que se apresentem em choque ou com hipotensão. A insuficiência
aguda do ventrículo direito tendo como resultado um baixo débito sistêmico é a principal
causa de morte em doentes com embolia pulmonar de alto risco. Por isso, o tratamento de
suporte é de importância vital nestes doentes. As medidas de suporte consistem na oxigenação
adequada do paciente e manutenção da pressão arterial sistêmica, com uso de drogas
vasoativas, inotrópicas ou antiarrítmicas, se for o caso.
A noradrenalina parece melhorar a função do ventrículo direito por efeito inotrópico
positivo direto e também por melhorar a perfusão coronária por estimulação periférica dos
receptores vasculares alfa, aumentando a pressão arterial sistêmica. Não há dados clínicos
disponíveis sobre os efeitos da noradrenalina na embolia pulmonar, e o seu uso deve ser
provavelmente limitado aos doentes hipotensos.48 O uso de dobutamina e/ou dopamina pode
ser considerado em doentes com embolia pulmonar, baixo índice cardíaco e pressão arterial
33
normal. A adrenalina combina as propriedades benéficas da noradrenalina e dobutamina sem
os efeitos vasodilatadores sistêmicos da segunda droga.49 Em doentes com embolia pulmonar
e em choque, a adrenalina pode exercer efeitos benéficos.50
A hipoxemia e a hipocapnia encontram-se frequentemente em doentes com embolia
pulmonar, embora sejam de gravidade moderada na maioria dos casos. A hipoxemia é
usualmente revertida com oxigênio nasal e a ventilação mecânica raramente é necessária. O
consumo de oxigênio deve ser minimizado com medidas para reduzir a febre e a agitação,
instituindo ventilação mecânica se o trabalho dos músculos respiratórios for excessivo.
Quando a ventilação mecânica é necessária, deve-se tentar limitar os seus efeitos
hemodinâmicos adversos. Particularmente, a pressão positiva intratorácica induzida pela
ventilação mecânica pode reduzir o retorno venoso e piorar a insuficiência do ventrículo
direito em doentes com embolia pulmonar maciça. Assim, a pressão positiva no fim da
expiração deve ser usada com cuidado. Baixos volumes correntes (aproximadamente 6ml/kg
peso corporal) devem ser usados numa tentativa de manter a pressão de plateau no final da
expiração abaixo dos 30mmH2O.51
8.2 ANTICOAGULAÇÃO
Os anticoagulantes usados para tratar a embolia pulmonar inclui a heparina não
fracionada intravenosa, a heparina de baixo peso molecular subcutânea e o fondaparinux
subcutâneo.52 Levando
em consideração a elevada taxa de mortalidade nos doentes não
tratados, o tratamento anticoagulante deve ser considerado em doentes com suspeita de
embolia pulmonar enquanto se aguarda a confirmação do diagnóstico definitivo.
8.2.1 Heparina não fracionada (HNF)
A heparina não fracionada plena ou sistêmica, empregada na embolia pulmonar pela
via intravenosa ou subcutânea, é um tratamento bastante eficaz no tromboembolismo
pulmonar, reduzindo a mortalidade de 30% para 8%, como mostra o famoso estudo PIOPED.1
Ela age impedindo a extensão do trombo, pois sua ligação com a antitrombina III 'inibe a
34
coagulação'. É importante termos em mente que essa droga não dissolve o trombo
estabelecido. Graças a ação inibitória da heparina sobre a coagulação, o sistema fibrinolítico é
capaz de dissolver o trombo já formado em tempo hábil. A heparina reduz de maneira
significativa a mortalidade nos episódios de embolia pulmonar.
A dose média diária de heparina não fracionada no tratamento do tromboembolismo
venoso varia de 24.000 a 30.000U nas 24h.53 Sob infusão contínua proporciona maior
estabilidade nos níveis séricos, com menor ocorrência de sangramentos quando comparada à
administração intermitente.54,55 A estratégia recomendada utiliza bolus de 80U/Kg como dose
de ataque, seguida da dose de manutenção de 18U/Kg/h, que deverá ser ajustada conforme as
variações do TTPa.56 Na administração intermitente, a dose de é de 5000U a cada 4h, devendo
o TTPa ser avaliado antes de cada dose, até que se obtenha estabilidade, quando, então,
poderá ser avaliado em intervalos maiores (Quadro 8-1).
O tempo de tratamento com a heparina não fracionada, em geral, é de cinco a sete
dias, coincidindo com o tempo necessário para se alcançar adequada anticoagulação com o
uso de anticoagulantes orais, sendo a estratégia considerada efetiva e segura.57 A via
subcutânea, quando utilizada, necessita dos mesmos cuidados de controle laboratorial. A dose
de heparina não fracionada por via subcutânea é de 17.500U a cada 12h.58 O seu uso requer
acompanhamento laboratorial através de avaliações TTPa. O objetivo terapêutico é manter
níveis séricos de TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o valor basal do paciente.59
8.2.2 Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
Estudos recentes têm demonstrado a eficácia e a segurança da heparina de baixo peso
molecular no tratamento da embolia pulmonar.60 As heparinas de baixo peso molecular têm a
vantagem de simplificar o tratamento e permitir uma internação hospitalar menos prolongada.
A ação principal das heparinas de baixo peso molecular se dá no fator Xa, com pouco ou
nenhum efeito sobre a trombina.4 A incidência de embolia pulmonar recorrente e hemorragia
indica que as apresentações de heparina de baixo peso molecular são tão efetivas e seguras
quanto a heparina não fracionada, sendo o risco de trombocitopenia induzida pela heparina
muito menor com heparina de baixo peso molecular.15 As heparinas de baixo
peso
molecular devem ser dadas com cuidado a doentes com insuficiência renal e a sua
dose
ajustada de acordo com o nível de anti-Xa. A heparina intravenosa não fracionada deve
35
ser o modo preferido de anticoagulação inicial para doentes com insuficiência
renal
grave (clearance da creatinina <30mL/min), uma vez que não é eliminada pelos rins, e para os
doentes com alto risco de hemorragia, porque o seu efeito anticoagulante pode ser revertido
rapidamente. Para todos os outros casos de embolia pulmonar aguda,
a
heparina
não
fraccionada pode ser substituída por heparina de baixo peso molecular subcutânea em dose
ajustada ao peso sem monitorização. A enoxaparina está aprovada tanto para pacientes
internados quanto ambulatoriais em uma dose de 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas
ou 1,5 mg/kg uma vez ao dia para pacientes internado.
Quadro 8-1 Ajuste da dose intravenosa de heparina não fracionada com base no tempo de
tromboplastina parcial ativada61
Tempo de tromboplastina
Parcial ativada
Mudança de dose
< 35 s (<1,2 vezes o controle)
80 U/kg bolus; aumentar a velocidade
de perfusão em 4 U/kg/h
35-45 s (1,2 a 1,5 vezes o controle)
40 U/kg bolus; aumentar a velocidade
de perfusão em 2 U/kg/h
46-70 s (1,5 a 2,3 vezes o controle)
Sem alterações
71-90 s (2,3 a 3,0 vezes o controle)
Reduzir a velocidade de infusão em
2 U/kg/h
>90 (>3,0 vezes o controle)
Parar a perfusão por uma hora, depois
reduzir velocidade em 3 U/kg/h
8.2.3 Fondaparinux
O fondaparinux, um inibidor do fator Xa, mostrou ser pelo menos tão efetivo e seguro
quanto a heparina não fracionada para o tratamento da embolia pulmonar em pacientes
hemodinamicamente estáveis.62 O fondaparinux, é administrado subcutaneamente em doses
ajustadas ao peso sem monitorização e é uma alternativa às heparinas de baixo peso
molecular. Devido à sua meia-vida de 15-20h, o fondaparinux permite uma única
administração diária. O fondaparinux é contraindicado na insuficiência renal grave com
clearance da creatinina <20mL/min. O fondaparinux é administrado em dose única diária, por
36
via subcutânea, 5 mg para peso corporal menor que 50 kg, 7,5 mg para peso corporal de 50 a
100 kg e 10 mg para peso corporal maior que 100 kg.
8.3 ANTICOAGULANTES ORAIS
Anticoagulantes orais de rápida ação podem substituir os agentes parenterais no
tratamento inicial do tromboembolismo venoso. Dispomos de uma ampla variedade de
anticoagulantes para profilaxia e tratamento de diversas situações trombóticas em unidades de
terapia intensiva. Infelizmente, não dispomos no momento, de um anticoagulante ideal, com
farmacocinética, farmacodinâmica previsível, posologia simplificada, reduzida interação
medicamentosa, antídoto específico e sem necessidade de monitorização laboratorial. Um
grande número de novos anticoagulantes orais, particularmente os inibidores dos fatores Xa e
IIa, não requerem monitorização e estão atualmente sob avaliação clínica. Entre os novos
anticoagulantes orais, dabigatran, rivaroxaban e apixaban são os que apresentam estudos
clínicos em fase mais avançadas e uso na prática clínicas em alguns países. 84 Os cumarínicos
são anticoagulantes orais que agem inibindo a síntese de fatores da coagulação dependentes
de vitamina K (II,VII, IX e X), além das proteínas anticoagulantes, proteína C e S80. O
controle laboratorial da anticoagulação dos pacientes em uso de anticoagulantes orais é
realizado, classicamente, através da dosagem do tempo, e da atividade da protrombina.63 O
objetivo terapêutico do uso de anticoagulantes orais no tratamento da embolia pulmonar é
manter o INR entre 2,0 e 3,0, faixa na qual foi demonstrada boa eficácia antitrombótica com
pequena incidência de sangramento.64 A dose inicial de warfarin é de 5mg/dia, podendo ser
iniciada concomitantemente à heparina no primeiro dia do tratamento.3 Doses maiores que 5
mg mostraram pequena redução no tempo para se obter o INR adequado, tendo, porém,
aumentado significativamente os casos de sangramento.65 Em geral o tempo médio para se
obter a anticoagulação adequada com o warfarin é de cinco dias, período no qual o paciente
deverá estar em uso concomitante de heparina.66 A duração do tratamento com
anticoagulantes orais dependerá, fundamentalmente, dos fatores de risco e da possibilidade de
serem removidos. Os pacientes somente com fatores considerados removíveis, como o uso de
estrogênio ou com procedimento cirúrgico, poderão ser tratados por três meses, desde que
suspensa a exposição a estas situações. A trombose idiopática, em seu primeiro episódio,
requer tratamento por, pelo menos, seis meses. Nos pacientes com trombose idiopática
37
recorrente, ou naqueles com fatores de risco não removíveis, o tratamento pode se estender
por 12 meses ou mais.3 A estratégia terapêutica para os casos de trombofilia é individualizada
de acordo com a situação clínica.67
8.4 TROMBOLÍTICOS
Os trombolíticos reduzem de maneira efetiva a quantidade, ou melhor dizendo, a carga
de trombos formados. A uroquinase, a estreptoquinase e o t-PA estão liberados para uso.
Estas drogas atuam ativando o plasminogênio tecidual. O uso de trombolítico no tratamento
da embolia pulmonar tem a sua base racional apoiada no fato desses fármacos serem mais
eficazes que a heparina para dissolver os trombos e, consequentemente, propiciarem melhor
resultado clínico. Por outro lado, o uso de trombolítico pode induzir a sangramentos, sendo,
portanto, sua indicação limitada a subgrupos de pacientes que apresentem maior gravidade
clínica. Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e disfunção do ventrículo direito,
caracterizando a embolia pulmonar maciça, representam o subgrupo de pior prognóstico,
tendo indicação para o uso trombolítico.3 Os regimes aprovados de estreptocinase, urocinase e
rtPA são mostrados no Quadro 8-2. As contra indicações absolutas e relativas são mostradas
no Quadro 8-3.
Quadro 8-2 Regimes trombolíticos aprovados para a embolia pulmonar
Estreptoquinase
250.000 UI como dose inicial em 30 min., seguidas de
100.000 UI/h por 12-24 horas
Regime acelerado: 1,5 milhões UI em 2 horas
Uroquinase
4.400 UI/kg como dose inicial em 10 min., seguido de
4.400 UI/kg por 12-24 horas
Regime acelerado: 3 milhões UI em 2 horas
rtPA
100 mg em 2 horas ou 0,6 mg/kg em 15 min.
(dose máxima 50 mg)
8.5 ANTITROMBÍNICOS
A hirudina é um inibidor direto da trombina que tem várias vantagens sobre a
38
heparina, inclusive eficácia contra a trombina ligada a coágulos de fibrina. O ximelagatran,
um inibidor oral direto da trombina, mostrou ser superior a varfarina com uma prevalência
equivalente de sangramento.79 A desvantagem dos inibidores diretos da trombina é a ausência
de reversibilidade. O argatroban é um derivado da arginina que interage apenas com o sítio
ativo da trombina. É metabolizado no fígado, com meia vida de 45 minutos, prolongada em
pacientes com disfunção hepática. A lepirudina é excretada pelos rins, e deve ter sua dosagem
reduzida em pacientes com insuficiência renal.
8.6 EMBOLECTOMIA PULMONAR CIRÚRGICA
Usualmente, a embolectomia pulmonar tem sido reservada para doentes com embolia
pulmonar que podem necessitar de reanimação cardiopulmonar. Também é realizada em
doentes com contra indicações ou resposta inadequada à
trombólise,
e
naqueles
com foramen ovale permeável e trombos intracardíacos.68,69 O melhor resultado cirúrgico é
reservado para os casos de obstrução subtotal do tronco da artéria pulmonar ou dos seus
ramos principais.3 A mortalidade dos pacientes submetidos à embolectomia é elevada,
principalmente pela gravidade daqueles que realizam tal procedimento.70
Quadro 8-3 Contra indicações para a terapêutica fibrinolítica71
Contra indicações absolutas
 Acidente vascular cerebral hemorrágico
 Acidente vascular cerebral isquêmico nos 6 meses anteriores
 Lesão ou neoplasia do sistema nervoso central
 Cirurgia / politraumatismo / traumatismo cranioencefálico recente (nas 3
semanas precedentes)
 Hemorragia gastrointestinal no último mês
 Hemorragia conhecida
Contra indicações relativas
 Acidente isquêmico transitório nos 6 meses precedentes
 Terapêutica anticoagulante oral
 Gravidez ou menos de uma semana pós-parto
 Feridas não compressíveis
 Reanimação traumática
 Hipertensão refratária (pressão arterial sistólica >180 mmHg)
 Doença hepática avançada
8.7 EMBOLECTOMIA
POR CATETERIZAÇÃO PERCUTÂNEA E FRAGMENTAÇÃO
 Endocardite infecciosa
 Úlcera péptica ativa
39
8.7 EMBOLECTOMIA POR CATÉTER PERCUTÂNEO E FRAGMENTAÇÃO
A embolectomia por cateter ou fragmentação dos trombos arteriais
pode ser considerada uma alternativa ao tratamento cirúrgico em
doentes
proximais
com
embolia
pulmonar de alto risco quando a trombólise é absolutamente contra indicada ou falhou. As
técnicas percutâneas que permitem abrir um tronco pulmonar ou artérias pulmonares
parcialmente ocluídos pode salvar uma vida em situação crítica numa embolia pulmonar de
alto
risco.72,73 A
melhoria hemodinâmica pode
fragmentação de um trombo bem sucedida. As
ser bem
complicações
visível
dos
de estruturas
cardíacas, tamponamento e reações com
seguir
à
procedimentos
percutâneos incluem lesão do local de inserção do cateter, geralmente a
perfuração
a
veia
o
femoral,
contraste.
8.8 FILTRO DE VEIA CAVA
Os filtros de veia cava estão indicados para a prevenção da embolia pulmonar em
pacientes com contra indicação à anticoagulação e naqueles que apresentam recorrência do
tromboembolismo venoso a despeito do tratamento anticoagulante.3 Em pacientes com grave
disfunção cardíaca ou pulmonar e em situações de alto risco de tromboembolismo, o filtro de
veia cava é sugerido por alguns autores,74 bem como naqueles submetidos à embolectomia.75
8.9 TRATAMENTO DA EMBOLIA PULMONAR NA GRAVIDEZ
O tratamento da embolia pulmonar na gravidez é baseado essencialmente na heparina,
não fracionada ou heparina de baixo peso molecular, que não atravessam a placenta nem
são encontradas no leite materno em concentrações significativas. O tratamento
com
heparina deve
orais
ser dado
durante toda
a
gravidez.
Os
anticoagulantes
atravessam a placenta e estão associados a uma embriopatia bem definida durante o primeiro
trimestre.78 A administração de anticoagulantes orais no terceiro trimestre pode resultar em
hemorragia
fetal e neonatal assim como
em
placenta prévia. A varfarina pode
40
estar associada
a anomalias do sistema nervoso central em
menos
qualquer
trimestre. A
analgesia epidural não pode ser utilizada
a
que a heparina de baixo peso
molecular seja descontinuada pelo menos
12h antes da abordagem epidural. O tratamento
pode ser reiniciado 12-24 h após o cateter epidural ter sido retirado. Após o parto, o
tratamento com heparina pode ser substituído por anticoagulação
orais.
com anticoagulantes
O tratamento anticoagulante deve ser administrado pelo menos por três meses após o
parto. Os
anticoagulantes
provavelmente outras
incidência
podem ser dados
a
mães lactantes. A estreptoquinase (e
drogas trombolíticas) não
atravessa a placenta. No entanto, a
global de hemorragia
nas mães é de cerca de 8%, geralmente
da
genital. Na altura do parto, o tratamento trombolítico não deve ser usado exceto em
extremamente graves e se a embolectomia cirúrgica não está
As indicações
via
casos
imediatamente disponível.
para filtros na veia cava nas mulheres grávidas são similares às dos outros
doentes com embolia pulmonar.
9.0 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
A incidência de complicações decorrentes dos efeitos deletérios da imobilidade na
unidade de terapia intensiva contribui para o declínio funcional, aumento do tempo de
internação e redução da funcionalidade. A fisioterapia é capaz de promover a recuperação e
preservação da funcionalidade, podendo minimizar estas complicações através da mobilização
precoce. A sobrevida dos pacientes criticamente enfermos tem aumentado em consequência
da evolução tecnológica, científica e da interação multidisciplinar. Uma vez que o sistema
musculoesquelético é projetado para se manter em movimento, sendo necessários apenas sete
dias de repouso no leito para força muscular diminuir em 30%, com uma perda adicional de
20% da força restante a cada semana.86
41
9 PREVENÇÃO
A profilaxia é de suma importância porque o tromboembolismo venoso é difícil de se
detectar e coloca um fardo excessivo de fatores médicos e econômicos. As práticas mecânicas
e farmacológicas são muitas vezes bem sucedidas na prevenção desta complicação. Pacientes
com alto risco podem receber uma combinação de modalidades mecânicas e farmacológicas.
Meias de compressão graduada e dispositivos de compressão pneumática podem
complementar a dose mini-heparina (5000 unidades por via subcutânea, duas ou três vezes
por dia, de preferência), heparina de baixo peso molecular, um pentassacarídeo (fondaparinux
2,5 mg por dia), ou a administração de varfarina. Pacientes submetidos a artroplastia total do
quadril, a substituição total do joelho, ou cirurgia de câncer irão se beneficiar de profilaxia
farmacológica estendida para um total de 4-6 semanas.80 Em pacientes selecionados com alto
risco de tromboembolia venosa e hemorragia, a ligadura da veia cava inferior com a
colocação de um filtro, é uma opção profilática.85 O quadro 9-1 mostra o risco de embolia
pulmonar em paciente cirúrgico.
Quadro 9-1 Risco de embolia pulmonar em paciente cirúrgico81
Risco
Situação cirúrgica
Medidas profiláticas
Baixo
Cirurgia de pequeno porte em
pacientes ˂40 anos sem fatores
de risco clínicos
Nenhuma medicação profilática
específica, além da deambulação
precoce
Moderado
Cirurgia de grande porte em
Pacientes ˃40 anos sem outros
fatores de risco clínicos
Meias elásticas e baixa dose de
HNF(cada 12h) ou CPI
Alto
Cirurgia de grande porte em
Pacientes ˃40 anos com fatores
de risco adicionais ou infarto
do miocárdio
Baixa dose de HNF (cada 8h) HBPM
ou CPI e meias elásticas
Muito
alto risco
Cirurgia de grande porte em
pacientes >40 anos com
tromboembolismo anterior
ou malignidades
CPI mais baixa dose de HNF (cada 8h),
HBPM ou varfarina dose ajustada
HNF – heparina não fracionada; CPI – compressão pneumática intermitente;
HBPM – heparina de baixo peso molecular
A alta incidência de tromboembolia também está associada à neurocirurgia eletiva,
ferimentos agudos da medula espinhal, e traumas múltiplos. Embora os métodos físicos
42
(compressão pneumática intermitente, meias elásticas) tenham sido usados nos pacientes
neurocirúrgicos devido à preocupação acerca da hemorragia intracraniana, a heparina de
baixo peso molecular parece ser uma alternativa aceitável. A combinação da compressão
pneumática intermitente e heparina de baixo peso molecular pode ser mais eficaz do que
ambas isoladamente, nos pacientes de alto risco. Dados limitados apoiam a combinação da
compressão pneumática intermitente, meias elásticas e heparina de baixo peso molecular nos
ferimentos da medula espinhal ou traumas múltiplos. Para os pacientes de muito alto risco,
pode ser necessária a ligadura da veia cava inferior. As condições médicas mais comuns nas
quais a profilaxia é indicada são infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Para os
pacientes com infarto do miocárdio, a heparina não fracionada é eficaz, e a compressão
pneumática intermitente e/ou as meias elásticas podem ser usadas quando os anticoagulantes
forem contra indicados. A heparina não fracionada ou a heparina de baixo peso molecular
podem ser usadas nos pacientes com acidente vascular cerebral; a compressão pneumática
intermitente e/ou meias elásticas podem ser benéficas. As recomendações para algumas outras
condições médicas incluem a heparina não fracionada para os pacientes com insuficiência
cardíaca; dose ajustada de varfarina (INR 1,3 a 1,9) para aquelas com câncer de mama
metastático; e varfarina 1mg ao dia para os pacientes com câncer com cateter venoso central
de demora.
43
10 PROGNÓSTICO
A mortalidade, em consequência de um evento tromboembólico inicial, varia com a
extensão da embolia pulmonar e o estado cardiopulmonar preexistente. Um paciente com
função cardiopulmonar acentuadamente comprometida tem maior risco de morrer devido a
uma alta embolização significativa (provavelmente > 25%). Entretanto, é improvável que um
paciente com estado cardiopulmonar normal morra, a menos que o processo oclusivo exceda
50% do leito vascular pulmonar. Quando o evento embólico inicial é fatal, a morte
frequentemente ocorre dentro de 1 a 2h. Se um paciente sobreviver ao evento embólico inicial
sem ser tratado, a probabilidade de nova embolia será de cerca de 50%; mais da metade
dessas recidivas pode ser fatal. A terapia anticoagulante reduz a taxa de recorrência para cerca
de 5%, e somente 20% destas são fatais. As taxas de mortalidade médias em um mês de
embolia pulmonar tratadas ou não tratadas foram estimadas em 8% e 30%, respectivamente.
Pequena porcentagem de pacientes com embolia pulmonar aguda desenvolvem dispneia
crônica ou hipoxemia devida à hipertensão pulmonar tromboembólica crônica, a maioria dos
pacientes que sobrevivem ao episódio agudo não apresenta sequelas pulmonar a longo
prazo.15
44
11 CONCLUSÃO
A embolia pulmonar tem sido amplamente destacada, por ser uma patologia com altos
índices de morbidade e mortalidade e melhor conhecimento da sua fisiopatologia e da
introdução e compreensão da atuação de vários medicamentos. A presença de múltiplos
fatores de risco são mais frequentes em pacientes com idade superior a 40 anos e repouso
prolongado no leito.82
O diagnóstico da embolia pulmonar tem seus fundamentos no entendimento clínico da
doença. Os exames subsidiários devem ser solicitados de acordo com sua disponibilidade,
com o estado hemodinâmico do paciente e de acordo com a presença de doenças
cardiovasculares associadas.
As medidas profiláticas para os fenômenos tromboembólicos são realmente efetivas,
porém cada paciente deve ser individualizado e estratificado quanto ao risco e, assim,
submetido à melhor estratégia profilática.
O tratamento da embolia pulmonar deve ser definido não só pela instabilidade clínica
ou disfunção do ventrículo direito, mas também por variáveis como a idade, presença de
trombose venosa profunda proximal e estado cardiorrespiratório prévio. A eficácia
comprovada da heparina não fracionada e o baixo risco de sangramentos fazem dessa a
estratégia terapêutica mais empregada na embolia pulmonar. A heparina de baixo peso
molecular se mostrou tão eficaz quanto a heparina não fracionada no tratamento da embolia
pulmonar, além de apresentar vantagens como a via de administração subcutânea e da
dispensa do controle laboratorial. Essas características vêm aumentando a utilização dessa
estratégia terapêutica na embolia pulmonar. Quanto aos trombolíticos há necessidade de
maiores evidências que respaldem sua indicação para os pacientes estáveis clinicamente.83
45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MEDCURSO – Tromboembolismo pulmonar – Disponível em:
Blogspot.com>. Acessado em 30 de novembro de 2010.
<www.versaude.
2. DENTALL, F; DOUKETIS, J. D; GLANNL, M; LIM, W; CROWTHER, M. A. MetaMeta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med 2007; 146:278-88.
3. PÁDUA FILHO, W. C. de; BARBOSA, M. de M; CHULA, E. D. Sociedade Mineira de
Cardiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
4. BACCARINI PIRES, M. T; VIEIRA STARLING, S. Manual de Urgências em ProntoSocorro. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
5. ROY, P. M; MEYER, G; VIE LIE, B; LE GALL, C; VERSCHUEREN, F; CARPENTIER, F; et al. Appro-priateness of diagnostic management and outcomes of suspected
pulmonary embolism. Ann Intem Med 2006; 144: 157-164.
6. STEFANINI, E; KASINSKI, N; CARVALHO, A.C. Guia de Cardiologia. São Paulo:
Manole, 2004.
7. GOLDHABER, S. Z; VISANI, L; De ROSA, M; et al. Acute pulmonary embolism:
clinical outcomesin the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry
(ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386-1389.
8. ALIKHAN, R; PETERS, F; WILMOTT, R; COHEN, A. T. Fatal pulmonary embolism in
hospitalized patients: a necropsy review. Clin Pathol 2004; 57: 1254-1257.
9. HEIT, J. A; O’FALION, W. M; PETTERSON, T. M; LOHSE, C. M; SIVERSTEIN, M.
D; MOHR, D. N; et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombos and
Pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intem Med 2002; 162:1245-1248.
10. BERGQUIST, D; EFSING, H. O; HALLBOOK, T; et al. Thromboembolism after elective
and post-traumatic hip surgery: a controlled prophylactic trial with dextran 70 and low
and low dose heparin. Acta Chir Scand 1979; 145: 213.
11. BECATTINI, C; AGNELLI, G; PRANDONI, P; SLINGARD, M; SALVI, R; TALIANI,
M. R; et al. A prospective study on cardiovascular events after acute pulmonary
46
embolism. Eur Heart 2005; 26: 77-83.
12. SORENSEN, H. T; HORVATH-PUHO, E; PEDERSEN, L; BARON, J. A; PRADONI,
P. Venous thromboembolism and subsequent hospitalization due to acute arterial
cardiovascular events: a 20-year cohort study. Lancet 2007; 370: 1773-1779.
13. TORBICKI, A; PERRIER, A; KONSTANTINIDES, S; et al. Orientações para o diagnóstico e tratamento da embolia pulmonar aguda. Rev Port Cardiol 2009; 28: 569-614.
14. MORPURGO, M; MARZAGALLI, M. Death in pulmonary embolism. Pulmonary
embolism. New York: 1994, p107-114.
15. GOLDMAN, L; AUSIELLO, D; et al. Cecil tratado de medicina interna. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2008.
16. MORRELL, M. T. The relationship between leg-vein thrombosisand pulmonary emboli
at autopsy. Br J Surg 60: 306, 1973.
17. DORFMAN, G. S; CRONAN, J. J; TUPPER, T. B; MESSERSMITH, R. N; DENNY, D.
F; LEE, C. H. Occult pulmonary embolism: a common occurrence in deep venous
. thrombosis. AJR Am J Roentgenol 148: 263-266, 1987.
18. MISMETTI, P; JUILLARD-DELSART, D; TARDY, B; LAPORTESIMITSIDIS, S;
DECOUSUS, H. Evaluation of the risk of venous thromboembolism in the medical
patients. Therapie 1998; 53: 565-570.
19. SELIGSOHN, U; LUBETSKY, A. Genetic susceptibility tovenous thrombosis. N Engl J
Med 2001; 344: 1222-1231.
20. ROSENDAAL, F. R. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999; 353: 11671173.
21. ALVARES, F; PÁDUA, A. I; TERRA FILHO, J. Tromboembolismo pulmonar: Diagnóstico e tratamento. Medicina, Ribeirão Preto 2003; 36: 214-240.
22. WOLFF, L. Embolia pulmonar. Circulation 1952; 6: 768-776.
23. The PIOPED Investigators: Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary
embolism: Result of the Prospective Investigators of Pulmonary Embolism Diagnosis
47
(PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-60.
24. STEIN, P. D; HENRY, J. W. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary
embolism stratified according to their presenting syndromes. Chest 1997; 112: 974-979.
25. MINIATI, M; PREDILETTO, R; FORMICHI, B; MARINI, C; Di RICCO, G; TONELLI,
L; et al.Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Respir
Crit Care Med 1999; 159: 864-871.
26. STEIN, P. D; SALTZMAN, H. A; WEG, J. G. Clinical characteristics of patients with
acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991; 68: 1723-1724.
27. Guidelines on diagnosis and management of pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;
21: 1301-36.
28. PIAZZA, G; GOLDHABER, S. Z. Epidemiologia e diagnóstico. Circulation 2006;
114: 28-32.
29. BRAUNWALD, E; ZIPES, D. P; LIBBY, P. Tratado de medicina cardiovascular. 6 ed.
São Paulo: Roca, 2003.
30. GINSBERG, J. S; WELLS, P. S; KEARON, C; et al. Sensivit and specificity of a rapid
wholeblood assay for d-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism. Ann Intern Med
1988; 129: 1006-11.
31. FERRARI, E; CHEVALIER, T; et al. The ECG in pulmonary embolism. Chest 1977;
111: 537-44.
32. CHERIEX, E. C; SREEREAM, N; EUSSEN, Y. F; et al. Cross section Doppler
echocardiography as the initial technique for the diagnosis of acute pulmonary embolism.
Br Heart J 1994; 72: 52-7.
33. WITTLICH, N; ERBEL, R; EICHLER, A; et al. Detection of central pulmonary artery
thromboembolism by transesophageal echocardiography in patients with severe pulmonary embolism. J Am Soc Echocardiogr 1992; 5: 515-24.
34. HAGEN, P. T; SCHOLZ, D. Z; EDWARDS, W. D. Incidence and size foramen ovale
during the first 10 decades of life; na autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin
Proc 1984; 59: 17-20.
48
35. BOGOISSLAVSKY, J; GARAZI, S; JEANRENAUD, X; AEBISCHER, N; VAN
MALLE, G. Stroke recurrence in patients with patent foramen ovale: the Lausanne Study.
Lausanne Stroke with Paradoxal Embolism Study Group. Neurology 1996, 46: 1301-5.
36. SCUCS, M. M; BROOKS, H. L; GROSSMAN, W; et al. Diagnostic sensitivity of
laboratory findings in acute pulmonary embolism. Ann Intern Med 1971; 74: 161-8.
37. STEIN, P.D. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspect acute pulmonary
embolism. Chest 1996; 109: 78-81.
38. KEARON, C; GINSBERG, J.S; HIRSH, J. The role of venous ultrasonography in the
diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern
Med 129: 1998; 1044-1049.
39. TURKSTRA, F; KUJJER, P. J. M; BEEK, E. J; BRANDJES, D. P; CATE, J. W;
BULLER, H. R. Diagnostic utility of ultrasonography of leg veins in patients suspected of
having pulmonary embolism. Ann Intern Med 1997; 126: 775-781.
40. GIRARD, P; MUSSET, D; PARENT, F; MAITRE, S; PHLIPPOTEAU, C; SIMONNEAU, G. High prevalence of detectable deepvenous thrombosis in patients with acute
pulmonary embolism. Chest 1999; 116: 903-908.
41. KATZ, D. S; LOUD, P. A; BRUCE, D; GITTLEMAN, A. M; MUELLER, R; KLIPPENSTEIN, D. L; GROSSMAN, Z. D. Combined CT venography and pulmonary
angiography: a comprehensive review. Radiographics 2002; 22: S3-19.
42. REMY-JARDIN, M; REMY, J; DESCHILDRE, F; et al. Diagnosis of pulmonary
embolism with spiral CT. Comparison with pulmonary angiography and scintigraphy.
Radiology 1996; 200: 699-706.
43. SCHOEPF, U; GOLDHABER, S. Z; COSTELLO, P. Spiral Computed Tomography for
Acute Pulmonary Embolism. Circulation 2004; 109: 2160-7.
44. SOSTMAN, H. D; LAYISH, D. T; TAPSON, V. F; et al. Prospective comparison of hCT
and MRI in clinically suspected acute pulmonary embolism. J Magn Reson Imag 1996;
6: 275-81.
45. MEYER, T; BINDER, L; HRUSKA, N; LUTHE, H; BUCHWALD, A. B. Cardiac
troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular
dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1632-6.
49
46. LENSING, A. W. A; PRANDONI, P; BRANDJES, D; et al. Detection of DVT by real
time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989; 320: 342-5.
47. CHANCE, J. F; ABBITT, P. L; TEGTMEYER, C. J; POWERS, R. D. Real-time
ultrasound for the detection of deep venous thrombosis. Ann Emerg Med 1991; 20:
494-8.
48. PREWITT, R. M. Hemodynamic management in pulmonary embolism and acute
hypoxemic respiratory failure. Crit Care Med 1990; 18: S61-S69.
49. LAYISH, D. T; TAPSON, V. F. Pharmacologic hemodynamic support in massive
pulmonary embolism. Chest 1997; 111: 218-224.
50. BOULAIN, T; LANOTTE, R; LEGRAS, A; PERROTIN, D. Efficacy of epinephrine
therapy in shock complicating pulmonary embolism. Chest 1993; 104: 300-302.
51. SEVRANSKY, J. E; LEVY, M. M; MARINI, J. J. Mechanical ventilation in sepsisinduced acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: an evidence-based review.
Crit Care Med 2004; 32(11 Suppl.): S548-S553.
52. BULLER, H. R; AGNELLI, G; HULL, R. D; HYERS, T. M; PRINS, M. H; RASKOB,
G. E. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126(3 Suppl.):
401 S-428S.
53. ANAND, S; GINSBERG, J. S; KEARON, C; GENT, M; HIRSCH, J. The relation
between the activated partial thromboplastin time response and recurrence in patients with
venousthrombosis treated with continous intravenous heparin. Arch Intern Med 1996;
156: 1677-81.
54. GLASIER, R. L; CROWELL, E. B; Randomized prospective trial of continuous versus
intermittent heparin therapy. JAMA 1976; 236: 1365-7.
55. SALZMAN, E. W; DEIKYN, D; SHAPIRO, R. M; et al. Management of heparin therapy:
controlled prospective trial. N Engl J Med 1975; 292: 1046-50.
56. RASCHKE, R. A; REILLY, B. M; GUIDRY, T; et al. The weight-based heparin dosing
dosing nomogramcompared with a standard care nomogram. A randomized controlled
trial.Ann Intern Med 1993; 119: 874-81.
50
57. GALLUS, A; JACKAMAN, J; TILLETT, J; et al. Safety and efficacy of warfarin
started early after submassive venous thrombosis or pulmonary embolism. Lancet 1986;
2: 1293-6.
58. PINI, M; PATTACINI, C; QUINTAVALLA, R; et al. Subcutaneous vs. intravenous
heparin in the treatment of deep venous thrombosis: a randomized clinical trial. Thromb
Haemost 1990; 64: 222-6.
59. HIRSCH, J; Heparin. N Engl J Med 1991; 324: 1565-74.
60. PRANDONI, P; VIGO, M; CATTELAN, A. M; et al. Treatment of deep venous thrombosis by fixes doses of a low weight molecular heparin(CY 216). Haemostasis 1990;
20(suppl1): 220-3.
61. RASCHKE, R. A; GOLLIHARE, B; PEIRCE, J. The effectiveness of implementing the
weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med 1996; 156:
1645-1649.
62. Subcutaneous Fondaparinux versus Intravenous Unfractionated Heparin in the Initial
Treatment of Pulmonary Embolism. The Matisse Investigators. N Engl J Med 2003; 349:
1695-702.
63. ANSELL, J; HIRSH, J; DALEN, J; et al. Management oral anticoagulant therapy. Sixth
ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 2001; 119 (Suppl):
22S-38S.
64. HULL, R. D; HIRSCH, J; JAY, R; et al. Different intensities of oral anticoagulant therapy
in the treatment of proximal vein thrombosis. N Engl J Med 1982; 307: 1676-81.
65. HARRISON, L; JOHNSTON, M; MASSICOTTE, M. P; et al. Comparison of 5mg and
10mg loading doses in the initiation of warfarin therapy. Ann Intern Med 1997; 126:
133-6.
66. HULL, R. D; RASKOB, G. E; ROSENBLOOM, D; et al. Heparin for 5 days as compared
with 10 days in the initial treatment of proximal venous thrombosis. N Engl J Med 1990;
322: 1260-4.
67. HYERS, T. M; AGNELLI, G; HULL, R. D; et al. Antithrombotic therapy for venous
thromboembolicdisease. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy.
Chest 2001; 119(Suppl): 176S-193S.
51
68. MENEVEAU, N; SERONDE, M. F; BLONDE, M. C; LEGALERY, P; DIDIER-PETIT,
K; BRIAND, F; et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive
pulmonary embolism. Chest 2006; 129: 1043-1050.
69. YALAMANCHILI, K; FLEISHER, A. G; LEHRMAN, S. G; AXELROD, H. I;
LAFARO, R. J; SARABU, M. R; et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of
major pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2004; 77: 819-823.
70. Le GAL, G; RIGHINI, M; SANCHEZ, O; ROY, P. M; BABA-AHMED, M; PERRIER,
PERRIER, A; et al. A positive compression ultrasonography of the lower limb veins is
highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients
Thromb Haemost 2006; 95: 963-966.
71. VAN de, W. F; ARDISSINO, D; BETRIU, A; COKKINOS, D. V; FALK, E; FOX, K. A;
et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24: 28-66.
72. BRADY, A. J; CRAKE, T; OAKLEY, C. M. Percutaneous catheter fragmentation and
distal dispersion of proximal pulmonary embolus. Lancet 1991; 338: 1186-1189.
73. TIMSIT, J. F; REYNAUD, P; MEYER, G; SORS, H. Pulmonary embolectomy by
catheter device in massive pulmonary embolism. Chest 1991; 100: 655-658.
74. ELIAS, A; COLOMBIER, D; VICTOR, G; ELIAS, M; ARNAUD C; JUCHET, H; et al.
Diagnostic performance of complete lower limb venous ultrasound in patients with
clinically suspected acute pulmonary embolism. Thromb Haemost 2004; 91: 187-195.
75. GOODMAN, L. R; STEIN, P. D; MATTA, F; SOSTMAN, H. D; WAKEFIELD, T. W;
WOODARD, P. K et al. CT venography and compression sonography are diagnostically
equivalent: data from PIOPED II. A R Am Roentgenol 2007; 189: 1071-1076.
76. RUTHERFORD, S.E; PHELAN, J. P. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism
in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18: 345-370.
77. SULLIVAN, E. A; FORD, J. B; CHAMBERS, G; SLAY, E. K. Maternal mortality in
Australia, 1973-1996. Aust N Z Obstet Gynaecol 2004; 44: 452-457.
78. SHAUL, W. L; HALL, J. G. Multiple congenital anomalies associated with oral anticoagulants. Am J Obstet Gynecol 1977; 127: 191-198.
52
79. FRANCIS, C. W; BERKOWITZ, S. D; COMP, P. C; et al. Comparison of Ximelagatran
with Warfarin for the Prevention of Venous Thromboembolism after Total Knee Replacement.N Engl J Med 2003; 349: 1703-12.
80. BRAUNWALD, E; et al. Harrison medicina interna. 17 ed. São Paulo: Mc Graw Hill,
2008.
81. BEERS, M. H; et al. Manual Merck. 18 ed. São Paulo: Roca, 2008.
82. VOLSCHAN, A; et al. Embolia pulmonar: registro multicêntrico da prática clínica em
hospitais terciários. Rev bras ter intensiva. São Paulo, v. 21, n. 3, p. 237-246, july/aug.
2009.
83. MARTINS, H. S; et AL. Emergências clínicas. 6 ed. São Paulo: Manole, 2010.
84. FLATO, U. A. P; BUHATEM, T; MERLUZZI, T; BIANCO, A. C. M. Novos
anticoagulantes em cuidados intensivos. Rev bras ter intensiva. São Paulo: v. 23, n. 1,
jan/mar. 2011.
85. OLIVEIRA, F. A. C; AMORELLI, C. E. S; CAMPEDELLI, F. L. Implante profilático e
temporário de filtro de veia cava inferior no trauma. J vas bras. Porto Alegre: v. 12, n. 1,
jan/mar. 2013.
86. CARVALHO, T. G; SILVA, A. L. G; SANTOS, M. L; SCHAFER, J; CUNHA, L. S;
SANTOS; L. J. Relação entre saída precoce do leito na unidade de terapia intensiva e
funcionalidade pós-alta. Rev epid cont infecção. Santa Cruz do Sul: v. 3, n. 3, jul/set. 2013.