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DIETA, SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS E EXERCÍCIOS PARA PACIENTES EM USO DE
MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS – UMA VISÃO CLÍNICA.
(Revista Prática Hospitalar)
Breno Fernandes Moreira-Leite
Bacharel em Educação Física pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ
Fisioterapeuta pela Universidade Estácio de Sá – UNESA – Rio de Janeiro
Coordenador Técnico da Rede de Academias Body Planet
Marcos Cesar Monassa Monteiro
Médico clínico do Hospital Geral de Nova Iguaçu - Ministério da Saúde
Professor-assistente do Departamento de Ciências Fisiológicas da Universidade do Rio de Janeiro (UNIRIO) Disciplina de Bioquímica
Especialista em Bioquímica Laboratorial na Prática Médica pela UNIRIO
Marcia Rachid (adaptação do texto)
Médica da Assessoria de DST/AIDS da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro
Membro do Grupo de Consenso para Terapia Anti-Retroviral do Ministério da Saúde
Coordenadora da Câmara Técnica de AIDS do CREMERJ
Pós-Graduada em Imunologia Clínica (Instituto de Pós-Graduação Médica Carlos Chagas)
Mestra em Doenças Infecciosas e Parasitárias (UFRJ)
A partir do advento da terapia anti-retroviral potente, ocorreu redução significativa da
mortalidade e da morbidade associadas à infecção pelo HIV (1). Entretanto, surgiram novas
preocupações: como enfrentar os efeitos adversos decorrentes do uso contínuo de tantos
medicamentos? Como diagnosticar e tratar precocemente alterações nutricionais e estéticas?
Nesse contexto, sobrevém a necessidade de buscar conhecimentos sobre a alimentação mais
indicada, não só do ponto de vista protéico-calórico, mas também sobre quando e como indicar
suplementos nutricionais.
Estudos têm demonstrado que ocorrem deficiências nutricionais, tanto de macro como de
micro-constituintes, assim como de importantes elementos para o metabolismo celular: aminoácidos,
coenzimas, ácidos graxos, nucleotídeos e nucleosídeos. Parece haver ligação estreita entre apoptose
mitocondrial e carência de nucleosídeos induzida pelo uso de medicamentos anti-retrovirais analógos
de nucleosídeos, o que poderia provocar lipodistrofia. A perda de massa muscular pode estar associada
à deficiência de carnitina e seu derivado, a acetilcarnitina. A acetilcarnitina, por sua ação antioxidante,
induz ao aumento dos níveis de glutation e coenzima Q10, aumentando a proteção mitocondrial contra
danos causados por oxidantes poderosos.
Carências de vitamina C, piridoxina, ácido pantotênico, magnésio e zinco podem resultar do uso
contínuo de medicamentos ou da própria infecção crônica.
DIETA
A maioria dos pacientes apresenta algum tipo de alteração metabólica, o que justifica uma
completa reavaliação dos hábitos alimentares.
O uso de inibidores da protease, bem como de alguns análogos e não-análogos de nucleosídeos,
pode provocar resistência à insulina, que se reflete no metabolismo dos carboidratos e gorduras,
gerando alterações metabólicas, como hiperglicemia, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia,
associados ou não (2).
Assim, o cuidado com a dieta é indispensável (3) e cada caso deve ser particularizado, pois as
dietas recomendadas são distintas (4). A intervenção é complexa, considerando-se que a dieta não pode
causar prejuízo do índice de massa corporal. O objetivo não é o emagrecimento e sim manter boa
relação entre massa gorda e massa magra.
Os pacientes devem ser estimulados a praticar exercícios aeróbicos e de resistência. A harmonia
entre exercício físico e dieta tem excelente resultado final e pode normalizar os padrões lipídicos e
glicêmicos, evitando mais um medicamento.
Algumas regras simples, do ponto de vista nutricional, podem ser aplicadas de maneira geral,
independentemente da alteração metabólica.
O consumo de fibras deve ser incentivado, por serem excelentes moduladores da absorção de
carboidratos e gorduras no intestino.
As fibras vegetais (5), de acordo com suas características químicas, são divididas em:
1-Celulose e Hemicelulose: associadas à regularização do trânsito intestinal. Presentes no farelo de
trigo e no trigo integral. São insolúveis e têm grande capacidade de absorção de água. Devido à
estrutura polissacarídea podem adsorver colesterol da dieta e, portanto, têm função hipolipemiante. A
hemicelulose, encontrada no farelo da aveia, é um polissacarídeo rico em beta-glucana, elemento
fundamental na diminuição da absorção de carboidratos. A beta-glucana é um inibidor da amilase e,
por isso, diminui a digestão de amido e a oferta de glicose.
2-Ligninas: fibras insolúveis na água. Apresentam grande poder de adsorver colesterol. Encontradas
em grãos como: linhaça, girassol etc.
3-Pectina: solúvel em água. Capacidade menor em adsorver colesterol, mas tem atividade na
diminuição da absorção de carboidratos. Encontrada nas cascas de frutas (maracujá). Também chamada
de mucilógeno.
4-Gomas: fibras mucilógenas que diminuem a captação de açúcares pelo intestino. Semelhantes às
pectinas. Encontradas nos feijões.
Cabe ressaltar a importância de algumas fibras de origem animal. Dentre elas, destaca-se a
quitosana (quitina), polissacarídeo extraído da carapaça de certos crustáceos. Forma um gel na luz
intestinal que adsorve de maneira eficaz o colesterol da dieta. Seu poder de adsorção pode ser tão
intenso que poderia ser indicada quando a perda de peso é desejada. Quando há história de alergia
alimentar a crustáceos, a quitosana pode desencadear reação alérgica.
Deve-se evitar o uso de fibras concomitantemente com medicamentos, porque pode haver risco
de redução da absorção das drogas. Um intervalo de 1 hora é suficiente para garantir segurança quanto
à absorção dos medicamentos anti-retrovirais. A dose diária de fibras varia de 1 a 2 g, de preferência às
refeições ou no preparo dos alimentos.
A ingestão de proteína pode ser liberada, caso a função renal não esteja comprometida. As
proteínas vegetais podem ser consumidas de forma irrestrita. Destaca-se a proteína da soja, cuja
composição em aminoácidos é completa e tem alto valor biológico. As proteínas de origem animal
constituem excelente elemento nutricional, porém podem vir vinculadas a gorduras saturadas (carne
vermelha) ou carboidratos (leite e derivados), o que pode ser inconveniente. Entre as carnes brancas, a
proteína de peixes raramente está associada a gorduras saturadas e carboidratos. Os peixes de águas
frias têm grande quantidade de ácido graxo ômega-3, reconhecido como importante elemento na
redução de triglicérides (5).
Quando ocorre hipertrigliceridemia, a ingestão de carboidratos deve ser criteriosa. São
preferenciais os alimentos integrais ricos em carboidratos complexos (amidos). As fibras destes
alimentos regulam a absorção dos açúcares e, portanto, controlam os níveis de glicemia. O uso de
açúcar refinado nestes casos está totalmente contra-indicado.
Quanto às gorduras na dieta, é necessário estabelecer o padrão ideal para cada pessoa. Se
predominar hipercolesterolemia, vale ressaltar que um terço do colesterol plasmático provém da dieta,
o que significa que é prioritário o ajuste da alimentação. Os alimentos ricos em gorduras saturadas
(gordura animal) devem ser reduzidos: carne vermelha, ovos, leite integral e seus derivados. É
recomendado o uso de gorduras poliinsaturadas: azeite extravirgem frio, óleo de canola, girassol,
milho. O aquecimento de gorduras poliinsaturadas leva à saturação e diminuição dos benefícios
nutricionais.
Os exercícios têm efeito benéfico sobre variáveis relacionadas aos lipídeos e às lipoproteínas,
mais especificamente sobre a relação HDL/LDL, reduzindo os níveis de LDL e aumentando os níveis
de HDL (5). O volume total dos exercícios é mais importante que as intensidades individuais dos
mesmos (12).
SUPLEMENTOS NA DIETA
Durante infecções crônicas é comum ocorrerem deficiências de micro-constituintes celulares,
representados pelos aminoácidos, vitaminas, minerais, substâncias biologicamente ativas como
nucleotídeos, nucleosídeos e alguns ácidos graxos poliinsaturados (10, 11).
As reposições precisam ser seguras, sem risco de interferência com os medicamentos antiretrovirais. Neste particular, a formulação magistral é sempre a mais indicada, pois permite estabelecer
reposições precisas de constituintes em falta.
A sugestão de doses tem certo grau de empirismo, porém baseia-se na larga experiência
mundial.
VITAMINAS
As vitaminas hidrossolúveis sofrem maior depleção frente a doenças crônicas, especialmente
porque, em sua maioria, são provenientes da dieta, que costuma ser deficiente em fases avançadas da
doença. Diferentemente das vitaminas lipossolúveis, não fazem depósito orgânico, logo sua ingestão
precisa ser garantida (5).
O complexo B participa de quase todos os processos metabólicos celulares, como síntese
protéica, glicogênese e lipogênese. As leveduras representam uma boa fonte. A vitamina C faz parte
deste grupo das hidrossolúveis e é importante nos processos construtivos musculares. Doses diárias de
1 a 2 g são normalmente suficientes. A melhor opção é usar as formas salinas da vitamina C, os
ascorbatos, que não causam dano à parede gástrica, diferentemente, da forma ácida, o ácido ascórbico
(5)
.
As vitaminas lipossolúveis têm níveis mais constantes. A suplementação pode ser indicada em
casos específicos, como a vitamina E, cuja necessidade pode ser maior quando há hiperlipemia.
Geralmente é suficiente a dose diária de 400 UI. A vitamina D, juntamente com cálcio orgânico, auxilia
no tratamento da osteoporose que pode estar associada ao uso de determinados medicamentos antiretrovirais. Todos os preparados à base de vitamina D necessitam de ativação orgânica pelas
hidroxilases hepáticas e renais. Parece que a osteoporose induzida pelos anti-retrovirais está
relacionada à inativação destas enzimas. Portanto, pode ser necessária a administração de vitamina D
ativa, que está disponível no mercado farmacêutico.
Os carotenóides (vitamina A) e as naftoquinonas (Vitamina K) são supridos pela alimentação
planejada.
AMINOÁCIDOS
Destacam-se aqueles cuja função construtora é mais evidente. Algumas regras básicas devem
ser seguidas ao serem prescritos como suplementos:
1- sempre administrá-los longe das refeições: interagem e competem com os demais nutrientes
dificultando sua absorção;
2- aminoácidos do mesmo grupo competem entre si na absorção: caso dos aminoácidos de cadeia
ramificada (BCAA). Logo, são necessárias altas doses para um efeito terapêutico evidente;
3- devem ser administradas algumas vitaminas juntamente com os aminoácidos: a piridoxina é
indispensável na absorção e metabolização dos aminoácidos. Riboflavina e niacina também são
necessárias, pois são constituintes de coenzimas chaves (NAD e FAD) que participam ativamente do
metabolismo destes nutrientes.
BCAA (AMINOÁCIDOS DE CADEIA RAMIFICADA)
Pertencem a este grupo a valina, leucina e isoleucina. São aminoácidos envolvidos na produção
de energia e no esforço muscular. O metabolismo depende de níveis adequados de tiamina e piridoxina.
A ação é anabólica, induzindo aumento da síntese protéica e produção de ATP. Estudos apontam os
BCAA como potentes recuperadores musculares pós-esforço e têm indicação para indivíduos que
realizam treinamentos de força (musculação). É discutível se a administração destes nutrientes deve ser
antes ou após o exercício físico. Estudos sugerem que sejam administradom imediatamente após o
exercício. O resultado tem sido animador no ganho de massa muscular. Doses de 2 a 4 g após o
exercício parecem ser eficientes.
Um fato relevante é o fracionamento da dose diária proposta para pacientes infectados pelo
HIV, considerando-se que têm um comportamento metabólico atípico. O metabolismo basal é alto, ao
contrário dos demais indivíduos. Portanto, é recomendável que se administre um terço da dose total à
noite, ao deitar, garantindo eficiência metabólica.
L-CARNITINA
Aminoácido não essencial, sintetizado no fígado de mamíferos a partir da L-lisina e Lmetionina. A carne vermelha é excelente fonte de carnitina. Sua distribuição no organismo apresenta
depósitos bem definidos: retículo sarcoplásmico das células cardíacas, onde é intenso o metabolismo
muscular, e também na musculatura esquelética (5).
Sua ação nestas células é específica: transporte de ácidos graxos de cadeia longa através da
membrana interna mitocondrial sob a forma de acilcarnitina. Assim, permanece a capacidade celular
em realizar oxidação desses elementos e geração de energia. Neste mecanismo de transporte é formado
um segundo metabólito da carnitina – acetilcarnitina – um metabólito poupador de grupos acetila para
ulterior utilização nos processos geradores de energia. A acetilcarnitina funcionaria como lançador de
ácidos graxos para oxidação nas mitocôndrias, o que talvez possa explicar como a carnitina contribuiria
para a redução dos níveis de triglicerídeos no sangue e em alguns poderia permitir diminuição da massa
gorda localizada.
Quando é realizado tratamento prolongado com zidovudina (AZT), parece haver maior perda de
massa muscular. Evidências sugerem que a suplementação com carnitina ou mesmo com acetilcarnitina
poderia melhorar significativamente este quadro (6, 7).
A forma de suplementação deve ser sempre magistral garantindo a pureza do produto. Só deve
ser utilizada a forma L. Geralmente, as formas de suplementação industrializadas misturam as formas
D e L, o que diminui a eficácia do tratamento. A apresentação em cápsulas revestidas é a mais
recomendada. A dose diária fica em torno de 2 g.
TRIPTOFANO
Importante precursor da serotonina cerebral. Para esta conversão, são necessários níveis
adequados de ácido fólico, piridoxina e magnésio. A deficiência pode levar a diferentes graus de
depressão. Um metabólito do triptofano, 5-hidroxi-triptofano, é excelente auxiliar no tratamento de
alterações do sono, ansiedade e depressão endógena.
Fontes de triptofano: carnes, peixes, queijo cotage e aves. A dose pode variar de 200 a 300 mg
fracionados ao longo do dia.
METIONINA
Aminoácido sulfurado com capacidade detoxicante. A partir dele o fígado sintetiza carnitina.
Fontes naturais: trigo integral, semente de girassol, ovo e carne suína. Dose diária: 1 a 2 g fracionados.
GLUTAMINA
Durante atividades físicas intensas há aumento da secreção de glicocorticóides, visando
restabelecer as concentrações de glicose circulante consumida durante o esforço. Para tanto, os
glicocorticóides promovem aumento do catabolismo das proteínas musculares, fornecendo aminoácidos
glicogênicos, que são rapidamente captados pelo fígado e transformados em glicose (gliconeogênese)
(8)
. Isso leva ao consumo de massa muscular e à necessidade de dieta balanceada, além de suplementos
adequados para contraposição a esses efeitos. Esse “estresse metabólico” acontece também durante
doenças crônicas. Ocorre uma resposta hormonal precoce e intensa e há grande consumo de massa
muscular.
As proteínas musculares são compostas de aminoácidos específicos como a glutamina, glicina e
arginina, envolvidas na síntese protéica do tecido muscular esquelético. Há evidências de que a
concentração de glutamina extracelular é efetiva na taxa de síntese protéica pelo músculo (5). A
glutamina promove síntese protéica e aumenta depósitos de glicogênio muscular (9).
A L-glutamina comercializada habitualmente encontra-se em forma livre e sua absorção pelo
intestino não é eficiente. Na luz intestinal, rapidamente se transforma em ácido piroglutâmico e
amônia, o que torna difícil sua administração sem risco de intoxicação por amônia.
No mercado brasileiro existe uma apresentação que tem boa absorção e sem risco de acúmulo
de amônia: magnésio-glicina-glutamina, molécula de síntese que agrega, além da glutamina, magnésio
e glicina indispensáveis na síntese de proteína pelo tecido muscular. A dose vária de 1 a 4 g em
administração única. O magnésio contido neste quelato raramente causa desconforto gastrintestinal.
ATIVIDADES FÍSICAS
Em conseqüência das alterações metabólicas que vêm sendo observadas, aumenta o risco de
doenças cardiovasculares entre os indivíduos infectados pelo HIV.
Mais uma vez as atividades físicas assumem papel fundamental. Os benefícios são relacionados
a duas atividades distintas: aeróbica e treinamento de força. Espera-se com a realização de atividades
aeróbicas obter aumento da capacidade aeróbica e do status funcional, melhora dos índices
relacionados à função imunológica, manutenção da relação adequada entre massa magra e peso, reduzir
sintomas de depressão e melhorar a qualidade de vida (13, 14).
As atividades aeróbicas podem ser diárias e devem ser iniciadas com períodos de 20 minutos de
treinamento realizado três vezes na semana, podendo chegar a 60 minutos. A intensidade dos treinos
deve evoluir à medida que a capacidade aeróbica do indivíduo se eleva. Deve-se trabalhar durante as
quatro a seis semanas iniciais entre 50 e 60% do VO2 max (capacidade máxima de absorção do
oxigênio inspirado) e progredir até 80%. Os treinos não precisam ser constantes, pode-se fracioná-lo
em pequenos módulos mais intensos, intercalados com períodos de intensidades menores visando um
retardamento da fadiga. Uma boa maneira para dosar intensidade dos treinamentos é utilizar o que
chamamos de percepção subjetiva de esforço. O próprio indivíduo, baseado em seu cansaço durante o
exercício, passa a quantificar esse estresse em números entre 1 e 10. Assim, poderá dosar a intensidade
dos treinos e compará-la em diferentes dias. É importante que haja a preocupação extra com o desgaste
ortopédico e metabólico do indivíduo.
O treinamento de força é uma atividade anaeróbica com características peculiares. Apresenta
como benefício principal a melhor adaptação periférica, proporcionando ganhos de força muscular,
aumentos mais significativos da massa muscular e maior capacidade de resistir à fadiga periférica
devido ao acúmulo de lactato. Tem importante papel na manutenção estética e funcional (15). Podem ser
diários, mas não devem ser trabalhados os mesmos grupamentos musculares em intensidades altas em
dias consecutivos, visto que a recuperação estrutural necessária não ocorre imediatamente após término
dos mesmos. Devem ser realizadas séries de 8 a 12 repetições utilizando-se cargas máximas para
completar tal exercício. Os maiores grupamentos musculares devem ter prioridade dentro das sessões
de treinamento. Não há limitações quanto ao tempo de realização. A preocupação deve estar na
capacidade de manter as cargas estipuladas, pois à medida que se prolonga o treinamento irá ocorrer
uma queda, colocando em risco a eficiência do mesmo.
Um estudo (16), em que 60 indivíduos foram randomizados em dois grupos, mostrou melhora em
relação ao pré-teste no grupo que realizou treinamentos supervisionados durante doze semanas,
executando exercícios aeróbicos três vezes por semana por 30 minutos entre 60 e 80% do VO2 max,
comparando-se ao outro grupo que realizou apenas atividades cotidianas. Foram registrados dados
referentes à composição corporal, consumo máximo de oxigênio e outros. Concluiu-se que o
treinamento supervisionado reduz a fadiga, o peso, o IMC (índice de massa corporal, que é a relação
entre peso e altura), a gordura subcutânea e o perímetro abdominal.
Indiscutivelmente, a terapia anti-retroviral provocou grandes mudanças, permitindo maior
tempo e melhor qualidade de vida. No entanto, novos desafios surgiram e talvez um dos maiores seja
vencer o impacto negativo dos efeitos adversos da medicação. O êxito será alcançado se o paciente for
estimulado a não abandonar o tratamento e buscar alternativas para o controle ou prevenção desses
efeitos. Deve ser incentivado a realizar atividades físicas e compreender o papel da alimentação
adequada.
REFERÊNCIAS
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10. Sharkey S, Sharkey K, Sutherland L, Church D. Nutritional status and food intake in human
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