Solicitar entrega da cesta básica na residência

Solicitação de entrega da
Cesta Básica na residência
1) O funcionário deve estar ciente das seguintes providências:
1. A solicitação de entrega da cesta básica na residência pode ser realizada somente após 06 meses
de contrato;
2. As alterações de qualquer tipo poderão ocorrer de 06 em 06 meses;
3. É de responsabilidade do próprio colaborador informar as atualizações de dados cadastrais;
4. O prazo para reclamação do não recebimento é até o 3º dia após o término da entrega;
5. Contrato com vínculo FFM tem o desconto na folha de pagamento e com vínculo exclusivo HC
recebe a cesta na residência somente após o pagamento do boleto:
a. Boletos pagos após a data de vencimento serão contabilizados como no mês subsequente;
b. Em caso de atraso no pagamento, não será ressarcido o valor do mês em que a entrega da
cesta na residência não for efetuada e não será confeccionado novo boleto. Nestes casos a
retirada da cesta ocorrerá no posto habitual;
c. ter e informar o e-mail HC, pois é através dele que é enviado o boleto para efetuar o
pagamento da taxa;
d. Em caso de não pagamento, é preciso aguardar 06 meses para nova solicitação.
6. deve anexar cópia do comprovante de endereça à este formulário.
2) Solicitações/Alterações que desejo:
De posto para Residência
Responsável pelo recebimento
Endereço de recebimento ou o alternativo
3) Dados do Funcionário
Nome: _______________________________________________ Matrícula: _____________________
CPF nº ______._______._______-_____
Data de Nascimento: ________/_______/_______
E-mail: ____________________________________________________________________________
Instituto em que trabalha: __________________________________Tel.:_________________________
Tipo de vínculo:
FFM (complementarista)
Tipo de Cesta:
Cesta 1
Exclusivo HC
Cesta 2
4) Responsável e endereço para entrega da Cesta
Nome: _____________________________________________________________________________
Grau de Parentesco: ______________________________ Telefone:___________________________
Rua: ____________________________________________________________________Nº_________
Aptº __________ Bloco: _____________
Edifício: _______________________________________
Bairro: _______________________________________ Município: ____________________________
Estado : _______________ CEP: ________________________________
Ponto de referência: ________________________________________________________
5) Endereço alternativo para entrega na mesma rua
Nome: _____________________________________________________________________________
Nº_________ Aptº ________ Bloco: _____________
Edifício: _____________________________
Ciente e de acordo com as disposições acima, _______ de _______________ de ________
____________________________________________________
assinatura do funcionário