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FORMULÁRIO DE INFORMAÇÕES CREDITÍCIAS
Favor ler antes do preenchimento:
a) Formulário a ser preenchido exclusivamente por empresas que não encerram balanço.
b) Preencha todos os campos. Caso não haja informações a declarar use a expressão "NADA A DECLARAR".
c) Caso os espaços sejam insuficientes, anexar folhas avulsas, fazendo referência ao item correspondente, obedecendo à
mesma disposição deste formulário e indicando no campo especifico a existência de anexo.
d) Prestar todas as informações adicionais que julgar relevantes.
e) Todas as folhas deverão ser rubricadas, exceto aquela em que é expressamente solicitada assinatura.
1. IDENTIFICAÇÃO
CNPJ
Razão Social
Nome Fantasia
Ramo de Atividade
CEP
Logradouro (Rua, Avenida, etc.)
Nº
Complemento
Bairro
Telefone (DDD e número)
[
]
Home Page
Cidade
UF
Fax (DDD e número)
[ ]
E-mail
2. IDENTIFICAÇÃO DO CONTADOR
CNPJ
Razão Social
Nome Fantasia
Número do CRC do Responsável
CEP
Logradouro (Rua, Avenida, etc.)
Nº
Complemento
Telefone (DDD e número)
[
]
Home Page
Bairro
Cidade
UF
Fax (DDD e número)
[ ]
E-mail
3. RATING (não preencher - a ser definido pela Nossa Caixa Desenvolvimento)
Rating
Justificativa
4. INDICADORES ECONÔMICO-FINANCEIROS
4.1. Dívida Onerosa/Lajida
Resultado
Ano 1
Ano 2
Último Ano
Informações
Dívida Onerosa: somatório, em uma determinada data, das
dívidas de empréstimos, financiamentos e parcelamentos que
tenham sido contraídos pela empresa e suas subsidiárias, que
tenham correção por algum indexador ou taxa de juros.
Corresponde aos empréstimos e financiamentos do Passivo
Circulante e do Passivo Exigível a Longo Prazo.
Lajida (Lucro antes de Juros , Impostos, Depreciação e
Amortização) = Resultado Operacional + despesas
financeiras + depreciações e amortizações.
4.2. Lajida/Despesas Financeiras
Resultado
Ano 1
FIC – V1/09
Ano 2
Último Ano
Informações
Despesas Financeiras: significa o somatório, em uma
determinada data, das despesas financeiras constantes das
demonstrações de resultado.
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4.3. Liquidez
Resultado
Ano 1
Informações
Ano 2
Último Ano
Ativo Circulante + Realizável a Longo Prazo
Passivo Circulante + Exigível a Longo Prazo
4.4. Alavancagem
Resultado
Ano 1
Informações
Ano 2
Último Ano
Alavancagem = Passivo Circulante + Exigível Longo Prazo
Patrimônio Líquido
4.5. Lucro Operacional
Resultado
Ano 1
Informações
Ano 2
Último Ano
Lucro Operacional = Receita operacional – Custo operacional
(ou seja, antes de despesas financeiras e imposto de renda)
4.6. Lucro Líquido
Resultado
Ano 1
Informações
Ano 2
Último Ano
Lucro Líquido = Lucro Bruto – Impostos e Taxas
5. AUTORIZAÇÕES E DECLARAÇÕES
AUTORIZO, em caráter irrevogável e irretratável, a Nossa Caixa Desenvolvimento, a consultar a SERASA, SCPC
e demais órgãos congêneres de proteção ao crédito, no que se refere à obtenção de dados comportamentais de
pagamentos junto ao mercado como um todo, desta empresa e se necessário das demais empresas do grupo
econômico.
AUTORIZO a Nossa Caixa Desenvolvimento, em caráter irrevogável e irretratável a: (i) consultar o sistema SCR,
para obtenção de dados sobre o endividamento desta empresa (e, se couber, das demais empresas do Grupo
Econômico) junto ao Sistema Financeiro Nacional, com vistas à avaliação de risco necessária ao exame de nosso
pedido de concessão de crédito, vedada a sua divulgação para terceiros; não sendo atribuído à Nossa Caixa
Desenvolvimento qualquer responsabilidade, em sede administrativa ou judicial, pelo exercício de autorização; e
(ii) enviar ao Sistema SCR, informações sobre o endividamento desta empresa (e, se couber, das demais
empresas do Grupo Econômico) junto a esta instituição, com o objetivo propiciar o intercambio entre as
instituições obrigadas prestar informações ao SCR para subsidiar decisões de crédito e de negócios, vedada sua
divulgação para terceiros. (Informações sobre o Sistema SCR – Central de Risco de Crédito do BACEN, estão
disponíveis no site da Nossa Caixa Desenvolvimento: www.nossacaixadesenvolvimento.com.br.)
DECLARO que o Sr.
número
, contador, CPF
, inscrito no CRC (Conselho Regional de Contabilidade) sob o
, é o responsável pelas informações contábeis da empresa.
DECLARO, ainda, sob as penas da Lei, assumir inteira responsabilidade pela veracidade das informações
contidas neste e em outros documentos ora apresentados, bem como pela autenticidade dos mesmos.
,
de
de
Assinaturas:
Declaração do contador:
________________________________
________________________________
Nome:
Eu, ________________________, CRC
_________________, inscrito no CPF
_____________________,declaro que as
informações contábeis da empresa em
questão são verdadeiras.
Cargo:
________________________________
Nome:
Cargo:
FIC – V1/09
__________________________________
Nome:
(carimbo e assinatura)
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