1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
HOSPITAL UNIVERSITARIO ONOFRE LOPES
Treinamento Muscular Respiratório e Exercícios Respiratórios em
Indivíduos com Distrofia Muscular Miotônica
Projeto de Pesquisa
Programa de Mestrado em Fisioterapia
Proponente: Thaise Lucena Araújo
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi
Natal-RN
2007
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SUMÁRIO
RESUMO ....................................................................................................................
iii
1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................
4
2 JUSTIFICATIVA...................................................................................................
9
3 OBJETIVOS............................................................................................................
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4 CASUÍSTICA E MÉTODOS................................................................................
10
4.1 Sujeitos....................................................................................................................
10
4.2 Casuística................................................................................................................
11
4.3 Desenho do estudo.................................................................................................
11
4.4
Programa
de
treinamento
muscular
respiratório
ou
exercícios
respiratórios...................................................................................................................
11
4.4.1 Grupo exercícios respiratórios..............................................................................
12
4.4.2 Grupo treinamento muscular respiratório..........................................................
12
5 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO............................................................................
13
5.1 Prova de Função Pulmonar.....................................................................................
13
5.2 Avaliação das Pressões Respiratórias.....................................................................
14
5.3 Avaliação do Padrão Respiratório..........................................................................
15
5.4 Os hábitos do sono e a sonolência, utilizando o Índice de Qualidade do Sono de
15
Pittsburgh.................................................................................................................
5.5 Avaliação dos fatores relacionados à qualidade de vida.........................................
15
5.6 Análise estatística....................................................................................................
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CONTRIBUIÇÕES ESPERADAS E PERSPECTIVAS PARA O AVANÇO
DO CONHECIMENTO........................................................................................
16
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ÓRGÃOS ENVOLVIDOS E LOCAIS DE REALIZAÇÃO.............................
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8
CRONOGRAMA...................................................................................................
18
9
ORÇAMENTO ESTIMADO...............................................................................
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10 TERMO DE CONSENTIMENTO......................................................................
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11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................
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RESUMO
As distrofias musculares compreendem um conjunto de miopatias de origem genética que
afetam a musculatura esquelética de maneira progressiva, assim como a musculatura respiratória.
Dentre as distrofias, destaca-se a distrofia muscular miotônica (DMM) que apresenta complicações
respiratórias ameaçadoras à vida de seus portadores e apesar disso, poucos estudos mostram
tratamento efetivo no que diz respeito ao treinamento da musculatura respiratória para minimizar as
complicações respiratórias. Este trabalho terá o objetivo de determinar os efeitos do treinamento
muscular respiratório e de exercícios respiratórios sobre os testes de função pulmonar, pressões
respiratórias (pressões inspiratória e expiratória máximas, pressões nasais, SNIF teste) em
indivíduos com DMM, bem como sobre a qualidade de sono e de vida desses indivíduos. Para tanto,
aproximadamente 50 indivíduos com DMM serão divididos em dois grupos aleatoriamente e
estratificados quanto à idade e sexo: grupo Treinamento dos músculos respiratórios (TMR) e grupo
Exercícios respiratórios (ER). O grupo TMR fará o treinamento dos músculos respiratórios
inspiratórios e expiratórios utilizando dispositivos com resistência limiar inspiratória – Threshold®
IMT e expiratória - Threshold® PEP, sendo a resistência aumentada progressivamente de 20 % a
60% dos valores das pressões inspiratória e expiratória máximas (PImáx e PEmáx), obtidos na
primeira avaliação dos participantes . O grupo ER, que será o grupo controle, realizará exercícios
respiratórios – respiração diafragmática e respiração freno-labial. Para ambos os grupos, o período
de treinamento será composto de duas etapas, com duração de 12 semanas cada, nas quais a
primeira parte será de forma ambulatorial com seguimento restrito, e a segunda, domiciliar, com
supervisão por chamadas telefônicas diárias e uma visita semanal.
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1. INTRODUÇÃO
As distrofias musculares compreendem um conjunto de miopatias de origem genética que
afetam a musculatura esquelética de maneira progressiva. São definidas por critérios clínicos,
histológicos e através da eletromiografia. Não há sinais de desnervação nem de perda da
sensibilidade, e as alterações histológicas incluem degeneração e regeneração do músculo, não se
evidenciando armazenamento anormal de um produto metabólico (ROWLAND, 1997).
Dependendo do fator genético, a sua apresentação clínica varia muito, principalmente no que diz
respeito à idade de início, grupo muscular envolvido e sintomas clínicos (MELO-SOUZA,
2000).
As principais variedades de distrofia muscular diferenciam-se pela topografia inicial e pela
predominância da lesão muscular, pela idade do início, pelo modo evolutivo, por certas
manifestações associadas e pelas modalidades da transmissão genética (CAMBIER, MASSON e
DEHEN, 1999). A forma mais freqüente e grave é a distrofia muscular tipo Duchenne (DMD),
que afeta crianças do sexo masculino, numa proporção de 1:3500 nascimentos, com uma
expectativa de vida atual em torno de 20 anos (LANGER, 2003). Neste tipo de distrofia, a idade
de início é precoce (três anos) e a evolução é rápida, com perda da marcha por volta dos dez
anos, havendo acometimento inicial de músculos abdominais e de cintura pélvica e,
posteriormente, de membros, músculos respiratórios e coração (GILARDEAU e PAINDESTRE,
1992). O tipo Becker é uma forma relativamente benigna, cujo início é mais tardio e a evolução é
mais prolongada. O tipo Emery-Dreyfuss caracteriza-se por déficit motor pouco evolutivo,
desenvolvimento precoce de contraturas e freqüentes distúrbios do ritmo e da condução cardíaca.
A miopatia de Landouzy-Dejerine (facioescapuloumeral) tem evolução lenta, acometendo
principalmente músculos da face, cervicais e da cintura escapular, além do trapézio e
esternocleidomastóideo (CAMBIER, MASSON e DEHEN, 1999).
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Dentre as miopatias nas quais as complicações respiratórias são significativamente
ameaçadoras à vida de seus portadores e que são pouco estudadas, destaca-se a distrofia
muscular miotônica (DMM) ou doença de Steinert, que é uma doença neuromuscular
multissistêmica, hereditária autossômica dominante, lentamente progressiva, com uma incidência
de 1 para 8000 nascimentos, em que está presente o fenômeno da antecipação, em que as
gerações sucessivas desenvolvem mais severamente e precocemente as manifestações da doença
(UGALDE et al, 2000; TRAMONTE e BURNS, 2005). Uma forma congênita precoce de DMM
é acompanhada por sintomatologia muito mais grave, com mortalidade de aproximadamente
25% dos indivíduos até os dezoito meses de vida, na maioria das vezes por complicações
pulmonares secundárias, e os que sobrevivem ao período neonatal demonstram continuado atraso
do desenvolvimento motor e freqüentemente significativo prejuízo mental (PERRIN et al, 2004).
A DMM é caracterizada pela fraqueza muscular progressiva, miotonia, fraqueza temporal e
calvície frontal, atrofia gonadal, cataratas, disritmias cardíacas e doença pulmonar restritiva
(UGALDE et al, 2000; PERRIN et al, 2004). Disfagia orofaríngea também é uma característica
comum nesses pacientes que, juntamente com desordens da motilidade esofágica, constitui a
causa mais importante em relação à ocorrência de pneumonia aspirativa (ERTEKIN et al, 2001).
O envolvimento respiratório ocorre durante a idade média de vida, com um padrão respiratório
restritivo progressivo sendo a mais comum anormalidade da função pulmonar. Entretanto, as
manifestações respiratórias são variáveis, com alguns pacientes desenvolvendo paralisia no
diafragma e outros tendo principalmente distúrbios do sono, com apnéias centrais ou obstrutivas
ou hipoventilação central. Há sinais de que o grau de dessaturação noturna é mais elevado e os
pacientes tendem a ser mais irritados que em doenças neuromusculares não-miotônicas com um
grau similar de fraqueza muscular respiratória. Na maioria dos pacientes com DMM, a
sonolência não está claramente atribuída à hipercapnia, a respiração desordenada no sono ou
distúrbio da arquitetura do sono e influência central, têm sido sugeridos (PERRIN et al, 2004).
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Veale et al (1995), em um estudo com 7 pacientes com DMM, analisaram os padrões
respiratórios duarante a vigília e durante o sono, utilizando a polissonografia, comparando com
7 sujeitos semelhantemente fracos não-miotônicos e 7 sujeitos-controle normais. Esses autores
concluíram que nos indivíduos com DMM eventos de hipopnéias e apnéias foram mais
freqüentes, ocorrendo nas fases do sono estudadas. Bégin et al (1997) estudaram 134 pacientes
com DMM buscando determinar a prevalência de hipercapnia crônica, o nível de fraqueza
muscular e o volume expiratório forçado nos quais a insuficiência respiratória hipercápnica seria
provável de ocorrer, e ainda, como a avaliação clínica poderia ajudar a predizer essa
insuficiência respiratória. Concluíram que esta deve ser suspeitada em pacientes com fraqueza
muscular proximal ou sonolência diurna, e que há a possibilidade de a hipercapnia aumentar com
a restrição de volume e fraqueza muscular respiratória. Os autores sugeriram que a combinação
de fraqueza muscular inspiratória e sobrecarga muscular desempenham um papel predominante
na patogênese da hipoventilação alveolar crônica nesses pacientes, e acrescentaram que a
ocorrência de hipersonolência diurna sugere que outros fatores, como baixo drive ventilatório
central ou apnéia do sono, podem desempenhar um papel adicional.
Na DMM, a doença pulmonar restritiva é tida como severa em 14% dos indivíduos,
moderada em 5% e leve em 42%, está primariamente relacionada à fraqueza muscular
respiratória e hipoventilação, que leva a reduções na capacidade vital forçada (CVF), capacidade
pulmonar total, pressões inspiratória e expiratória estáticas máximas (PImáx e PEmáx) e
complacência pulmonar e do gradil costal. Os padrões respiratórios na doença pulmonar
restritiva são marcados por serem rápidos e superficiais, com redução do volume corrente e
aumento da freqüência respiratória, e apesar de as trocas gasosas serem normalmente bem
mantidas, em alguns casos, a hipercapnia pode se desenvolver, bem como outras complicações
pulmonares como o surgimento de pneumonias, às vezes associadas à morbidade importante
nesses indivíduos (UGALDE et al, 2000). Um estudo com 20 pacientes com doenças
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neuromusculares, sendo 1 com DMM, buscando avaliar o mecanismo de retenção de CO2 nos
mesmos, observou um padrão respiratório rápido e superficial em relação ao grupo controle e
concluiu que, nesses pacientes, a sobrecarga elástica e a fraqueza muscular respiratória são
responsáveis por um padrão de respiração rápido e curto, levando à retenção crônica de CO2
(MISURI et al, 2000). Bach e Kang (2000) complementam estas afirmações relatando que como
nos indivíduos com doenças neuromusculares há deficiência em respirar profundamente
periodicamente, podem ocorrer mudanças nas forças de superfície alveolar, ocorrendo uma
tendência maior ao colapso alveolar. Primeiramente esses pacientes podem desenvolver
microatelectasias, que podem se instalar num intervalo de 1 hora quando volumes correntes
normais não são aumentados. A longo prazo, a incapacidade em respirar profundamente, resulta
em restrição pulmonar permanente que ocasiona aumento do trabalho respiratório. Perrin et al
(2004) acrescentam que devido à redução das complacências pulmonar e torácica, a carga
mecânica para o músculo respiratório já enfraquecido está aumentada, o que pode levar à fadiga
e falência respiratórias, devido ao desequilíbrio entre carga e capacidade dos músculos
respiratórios.
Apesar de a insuficiência respiratória crônica ser uma complicação freqüente e
potencialmente ameaçadora à vida na distrofia miotônica, há poucos estudos sobre treinamento
da musculatura respiratória para minimizar as complicações respiratórias (ABE et al, 1998).
Nesse contexto, o tratamento dos músculos respiratórios visando o aumento de força e
resistência, ainda constitui um desafio. Estudos sugerem que força e resistência dos músculos
respiratórios podem ser melhoradas através de programas de treinamento específicos (PERRIN,
2004). Topin et al apud Perrin et al (2004), utilizando um protocolo duplo-cego, mostraram que
um treinamento muscular inspiratório de baixa intensidade realizado em domicílio melhorou a
resistência muscular respiratória em crianças com distrofia muscular de Duchenne, e que a
efetividade do tratamento pode ser dependente da intensidade do treinamento. Estudos
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controlados similares realizados em adultos não têm sido descritos com freqüência, bem como
outros estudos têm demonstrado que esforços intensos no treino muscular inspiratório em
pacientes severamente enfraquecidos pode acelerar a fadiga por excesso de trabalho nos
músculos já fracos. Embora as discrepâncias entre os estudos sejam numerosas, mais
relacionadas às diferenças na população de pacientes estudados e no tipo de treinamento
utilizado, vários estudos têm sugerido que o treino com uma carga inspiratória (com 70 a 80% da
PImáx) aumenta a capacidade dos músculos respiratórios tanto em gerar pressão como fluxo, e
portanto pode fornecer uma abordagem prática para o treino tanto em adultos como em crianças
(PERRIN et al, 2004).
Winkler et al (2000), buscando uma correlação entre a intensidade de um treino muscular
respiratório específico e a melhora da força e resistência muscular inspiratória em pacientes com
doenças neuromusculares, executaram um treinamento muscular inspiratório domiciliar por nove
meses, em 16 pacientes (13 com DMD e 3 com atrofia muscular espinhal) e concluíram que os
efeitos do treinamento são dependentes da intensidade, contanto que o envolvimento do sistema
respiratório na doença seja somente lentamente progressivo.
Abe et al (1998) avaliaram o efeito do treinamento respiratório em 10 pacientes com
distrofia muscular miotônica que utilizaram um dispositivo de resistência inspiratória durante 15
minutos, três vezes ao dia, durante 4 semanas, e chegaram às seguintes conclusões: houve uma
correlação significativa entre capacidade vital inspiratória e PImáx, sugerindo que a fraqueza nos
músculos respiratórios contribuem para reduzir a capacidade vital; o treinamento muscular
respiratório foi eficaz na medida em que houve melhora na função pulmonar e PImáx e PE máx
desses pacientes.
Em outro trabalho sobre treino respiratório na DMM, Ugalde et al (2000) realizaram um
programa em 11 pacientes, utilizando padrão ventilatório com freno labial e respiração profunda,
e observaram aumento do volume corrente, volume-minuto e da saturação do oxigênio com
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redução da freqüência respiratória e do volume pulmonar expiratório final, concluindo que o
método foi eficaz, porém que há necessidade de estudos clínicos adicionais para se verificar se
há também melhora na função pulmonar na DMM.
2. JUSTIFICATIVA
Indivíduos com distrofia muscular, de forma paralela ao enfraquecimento da musculatura
periférica, têm progressivamente afetada sua musculatura respiratória (LANGER, 2003). A
debilidade desta musculatura propicia a instalação de atelectasias, pneumonias e insuficiência
respiratória, que constituem a principal causa de morte nessas pessoas (SIMONDS, 2001). Estes
pacientes podem necessitar de internações freqüentes devido à insuficiência ventilatória
(LEITE, FILHO e OLIVEIRA, 2004). Portanto é notória a importância de buscar recursos
terapêuticos que possam prevenir ou melhorar as complicações respiratórias ocasionadas pela
fraqueza muscular respiratória, podendo assim reduzir a necessidade de internações
hospitalares.
Além disso, sabe-se que a presença de distúrbios do sono é freqüente nesses pacientes e que
isto, juntamente com os danos na função pulmonar diretamente ocasionados pela debilidade da
musculatura respiratória, pode interferir de maneira negativa na qualidade de vida dos mesmos,
tornando-se também importante avaliar a relação entre distúrbios do sono, fraqueza muscular
respiratória e qualidade de vida dos indivíduos com DMM.
Finalmente, observa-se na literatura especializada uma escassez de estudos clínicos
experimentais que evidenciem a eficácia do treino muscular respiratório em pessoas com DMM
para fundamentar a intervenção fisioterapêutica respiratória nesses indivíduos, havendo assim a
necessidade de desenvolver estudos experimentais acerca dessa temática.
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3. OBJETIVOS
- Determinar os efeitos do treinamento muscular respiratório (inspiratório e expiratório) e
dos exercícios respiratórios (padrão ventilatório diafragmático e padrão ventilatório com freno
labial) sobre os testes de função pulmonar e as pressões respiratórias (inspiratória e expiratória)
máximas em indivíduos com distrofia muscular miotônica .
- Avaliar a relação entre esses modos de intervenção e a qualidade do sono desses
indivíduos.
- Avaliar a importância dessas intervenções sobre a qualidade de vida dos mesmos.
- Analisar as diferenças entre os efeitos individualmente causados pelo treino muscular
respiratório e pelos exercícios respiratórios sobre as variáveis estudadas (função pulmonar e
pressões respiratórias, qualidade de sono e qualidade de vida).
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1. Sujeitos
A população indicada para o estudo será de aproximadamente 50 indivíduos com DMM no
Hospital Universitario Onofre Lopes (HUOL) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(UFRN) com diagnóstico confirmado molecularmente de DMM e em acompanhamento médico
Neurologista. Serão excluídos pacientes que apresentarem co-morbidades cardíacas,
respiratórias, músculo-esqueléticas ou com dificuldade de compreensão intelectual, estabelecida
por diagnóstico médico, que os impeça de realizar os exercícios ou que tenham dificuldade para
a realização dos testes, e pacientes tabagistas ou ex-tabagistas. Os pacientes e seu(s)
cuidador(es), quando necessário, serão solicitados a participar do estudo e serão incluídos
aqueles que derem seu consentimento por escrito como estabelecido pela Comissão de Ética do
Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL).
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4.2.Casuística
Os pacientes serão abordados durante uma visita ambulatorial e, após consentimento, será
avaliada a função pulmonar, a força muscular respiratória, os padrões respiratórios, os aspectos
clínicos, distúrbios do sono dos pacientes e a qualidade de vida. Após os pacientes terem
realizado estas avaliações, eles serão aleatoriamente divididos e comporão um dos 2 grupos:
exercícios respiratórios (ER) e controle ou grupo treinamento muscular respiratório (TMR). A
seguir, os pacientes serão contatados por telefone para comparecerem ao Serviço de Fisioterapia
para dar-se início ao programa de treinamento. Após início do treinamento serão agendadas
datas para serem reavaliados.
4.3. Desenho do estudo
Trata-se de um estudo experimental, segundo Bloch e Coutinho (2002), prospectivo
aleatório estratificado (randomizado e estratificado). O grupo ER receberá informação sobre as
doenças, técnicas de conservação de energia e higiene brônquica, assim como serão instruídos a
realizar exercícios respiratórios durante o programa sob supervisão do Fisioterapeuta
responsável. O grupo TMR receberá as mesmas informações que o grupo ER e será instruído a
realizar treinamento muscular inspiratório e expiratório durante o programa sob supervisão do
Fisioterapeuta responsável. Os pacientes serão avaliados em 5 momentos: antes do início do
treinamento (momento 0) e após 2, 4, 8 e 12 semanas (respectivamente, momentos 1 a 4). Em
todos estes momentos serão avaliados a função pulmonar, a força muscular respiratória, os
aspectos clínicos, os padrões respiratórios e a qualidade de vida e distúrbios do sono.
4.4. Programa de treinamento muscular respiratório ou exercícios respiratórios
O período de treinamento deverá ser de 12 semanas, intensivo, de forma ambulatorial, a ser
realizado no Setor de Fisioterapia do Hospital Universitário Onofre Lopes UFRN. Os
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participantes deverão aprender os exercícios para dar continuidade ao programa de treinamento
no próprio domicílio até completarem 12 meses de treinamento. Realizarão o treinamento em
um período semelhante ao do ambulatório, sendo supervisionados por chamadas telefônicas e
uma visita semanal. O grupo TMR fará o treinamento dos músculos respiratórios inspiratórios e
expiratórios utilizando dispositivos com resistência limiar inspiratória – Threshold® IMT
(Respironics®; Cedar Grove, NJ, USA), e expiratória - Threshold® PEP (Respironics®; Cedar
Grove, NJ, USA). O grupo ER realizará os exercícios respiratórios – respiração diafragmática e
respiração freno-labial.
4.4.1.Grupo Exercícios Respiratórios
O grupo ER realizará treinamento com os exercícios respiratórios de respiração
diafragmática e respiração freno-labial. Os exercícios se realizarão em duas sessões de 20
minutos, sendo as manobra respiratória uma após a outra: 10 minutos de respiração
diafragmática e 10 minutos de respiração freno-labial (total de 20 minutos, todos os dias da
semana - três dias no Setor de Fisioterapia e os demais dias em casa), durante a primeira etapa
do programa (12 semanas). Da 12ª semana até 24 ª semana será avaliado qual o melhor tipo de
treinamento, segundo os resultados obtidos (treinamento muscular respiratório ou exercícios
respiratórios), e oferecido aos pacientes deste grupo a melhor opção terapêutica. Após a 24ª
semana e até 12 meses os pacientes que mantiverem o tratamento serão orientados a realizar o
mesmo treinamento e protocolo utilizado da 12ª semana até 24 ª semana.
4.4.2.Grupo Treinamento Muscular Respiratório
O grupo TMR realizará treinamento muscular inspiratorio e expiratório, utilizando a válvula
comercial Threshold® IMT “inspiratory muscle trainer” e Threshold PEP como já citado. O
treinamento será progressivo quanto a cargas, em ambos os grupos musculares através de
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protocolo adaptado ao publicado previamente (FREGONEZI et al, 2005). A carga aumentará
progressivamente de 20 % a 60% dos valores de PImáx e PEmáx com acréscimo de 5 % a cada
duas semanas até atingir o máximo de 60 % dos valores de PImáx e Pemáx que serão mantidos
até o final do treinamento (12 semanas) com seguimento restrito. Durante o treinamento, o
programa consistirá em 5 séries de 20 ciclos respiratórios com a válvula nas 2 primeiras
semanas; 4 séries de 20,30,30 e 20 ciclos respiratórios, respectivamente, da 2ª à 4ª semana; 4
séries de 20,30,30 e 20 ciclos respiratórios da 4ª à 6ª semana e 3 séries de 30,40 e 30 ciclos
respiratórios da 6ª à 12ª semanas. Nas seguintes semanas, 12ª à 24 ª, o treinamento domiciliar se
manterá com o protocolo realizado nas semanas 6ª à 12ª. Da 24ª semana até os 12 meses
seguintes será mantida a carga máxima alcançada - 60% da PImáx e PEmáx, e o protocolo de
treinamento da 6ª à 12ª semanas. Após 12 meses, os pacientes que mantiverem o tratamento
domiciliar serão orientados a realizar o mesmo treinamento e protocolo utilizados da 6ª à 12ª
semana.
5. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
5.1. Prova de Função Pulmonar
O procedimento técnico, os critérios de aceitabilidade, reprodutibilidade, valores de
referência e interpretativos, bem como a padronização e equipamento seguirão as
recomendações da American Thoracic Society (ATS, 1991; ATS, 1995). Resumidamente, cada
paciente realizará o teste na posição sentada, numa cadeira confortável, usando um clipe nasal e,
previamente à realização do teste, eles serão instruídos detalhadamente sobre todos os
procedimentos, sendo dadas as seguintes observações por escrito: não ter tido problemas
respiratórios nas últimas três semanas como gripe, resfriado, bronquite ou pneumonia; não
utilizar medicamentos broncodilatadores 4 horas antes (de curta duração, p. ex. Berotec) ou 12
horas antes (de longa duração, p. ex. Atrovent); não fazer refeição 1 hora antes do teste; não
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tomar chá ou café 6 horas antes; não fumar 2 horas antes; não ingerir álcool 4 horas antes; evitar
roupas apertadas no dia do teste. Para cada paciente, os testes serão feitos aproximadamente no
mesmo horário do dia, pelo mesmo examinador (PEREIRA, 2002).
Os pacientes irão respirar através de um bucal de papelão descartável colocado entre seus
dentes e assegurado que não haverá vazamentos durante a respiração. A seguir, será solicitado
que eles façam uma inspiração máxima (próximo à capacidade pulmonar total; CPT) seguida de
uma expiração máxima (próximo ao volume residual; VR). Serão realizados, no máximo, oito
testes em cada paciente e considerados os três melhores, sendo que a variabilidade entre eles
seja inferior a 5% ou 200mL. Serão considerados o volume expiratório forçado do 1º segundo
(VEF1), a capacidade vital forçada (CVF) e o índice de Tiffenau (VEF1/CVF) nos seus valores
absolutos e relativos, sendo este último obtido pela comparação com a curva de normalidade
para todas as variáveis espirométricas (NEDER et al, 1999). O equipamento utilizado será um
DATOSPIR® 120 (Siblemed®, Barcelona, Espanha) calibrado diariamente.
5.2. Avaliação das Pressões Respiratórias
A força dos músculos respiratórios, avaliada pelas pressões respiratórias máximas e o SNIFF
teste, será analisada utilizando-se um manuvacuômetro digital MicroRPM® (MICRO
Medical®, Rocjester Kent, UK). Os testes serão sempre realizados com os pacientes em posição
sentada. Antes de cada teste, os pacientes serão detalhadamente orientados sobre os
procedimentos, bem como será feita a demonstração do teste pelo examinador, e os resultados
obtidos serão avaliados nos seus valores absolutos e relativos. Para a obtenção da pressão
inspiratória máxima (PImáx), será solicitado aos pacientes que realizem uma expiração máxima
(próxima ao VR) seguida de uma inspiração máxima (próxima à CPT), com o nariz ocluído por
uma pinça nasal. Para a obtenção da pressão expiratória máxima (PEmáx), será solicitado aos
pacientes que realizem uma inspiração máxima (próxima a CPT) seguida de uma expiração
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máxima (próxima ao VR) (BLACK e HYATT, 1969). Para cada avaliação, será considerado o
valor máximo obtido em ao menos cinco provas, com três manobras aceitáveis (sem vazamentos
e com duração de pelo menos dois segundos), sendo anotada a pressão mais elevada alcançada
após o primeiro segundo, havendo entre as manobras aceitáveis pelo menos duas manobras
reprodutíveis (com valores que não difiram entre si por mais de 10% do valor mais elevado)
(SOUZA, 2002). Os valores obtidos serão comparados com uma curva de normalidade
previamente descrita (NEDER et al, 1999).
O SNIFF teste, feito para a obtenção da pressão inspiratória nasal (SNIP), será realizado
solicitando ao paciente que realize uma expiração seguida de uma inspiração máxima, com uma
fossa nasal ocluída. A máxima SNIFF (inspiração pelo nariz) será obtida pela fossa nasal
contralateral à ocluída, através de um plug com um orifício de aproximadamente 1mm,
acoplado a um catéter conectado ao manuvacuômetro digital. O SNIFF teste será realizado em
10 medidas separadas por um período de repouso de 30 segundos e será realizado desde a
Capacidade Residual Funcional (CRF) (HÉRITIER et al, 1994), utilizando-se as equações
dscritas por Uldry e Fitting (1995) para a obtenção dos valores de referência. Todas as medidas
serão registradas na ficha individual do paciente e será escolhida a manobra ou o resultado de
maior valor.
5.3. Avaliação do Padrão Respiratório
Com o equipamento DATOSPIR® 120 (Siblemed®, Barcelona, Espanha) em ambiente
silencioso e em respiração espontânea, na posição sentada, se avaliará o padrão respiratório
[ventilação minuto (VE), volume corrente (VC), freqüência respiratória (FR), tempo total do
ciclo respiratório (Ttot)] e calculado o índice “freqüência respiratória/volume corrente”
(FR/VC). A medida será realizada depois de 20 minutos de repouso, com o paciente em uma
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posição confortável (sentado). Serão utilizados os valores médios de 10 ciclos respiratórios
obtidos na seqüência do tempo de repouso para a análise dos resultados.
5.4. Os hábitos do sono e a sonolência, utilizando o Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh
Os hábitos de sono e a sonolência serão avaliados através do questionário de hábitos de sono
e sonolência traduzido e validado para as condições psicométricas da população brasileira
(PEDROSO et al, 1996). O índice de qualidade de sono será avaliado pelo questionário de
Pittsburgh, também traduzido e validado para as condições psicométricas da população
brasileira (BUYSSE et al, 1989).
5.5. Avaliação dos fatores relacionados à qualidade de vida
A qualidade de vida relacionada com a saúde será avaliada utilizando o questionário geral de
avaliação de qualidade de vida relacionada com a saúde SF-36. “Medical Outcomes Short Form
36 (SF-36)”. Este é um questionário genérico que foi amplamente utilizado para avaliar a
qualidade de vida em diferentes doenças assim como na população saudável de maneira geral.
Será utilizada a versão traduzida e adaptada ao português e à população brasileira com suas
propriedades psicométricas testadas e aprovadas (CICONELLI, 1997). O questionário avalia
nove conceitos: função física, o papel das limitações físicas, índice de dor, percepção geral de
saúde, vitalidade, função social, papel das limitações emocionais, índice de saúde mental, e
modificações gerais na saúde. Cada domínio é avaliado em uma escala de 1 a 100, com o maior
valor correspondendo a melhor qualidade de vida relacionada à saúde.
5.6. Análise estatística
Serão comparados os valores iniciais entre os grupos controle, ER e TMR (análise inicial
entre-grupos) e a variação entre os valores finais e iniciais de cada variável quantificada (análise
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entre-grupos). Nos dois casos, será inicialmente utilizado o teste Kolmogorov–Smirnov para
verificar a distribuição normal dos dados e, em caso afirmativo, utilizado uma análise de
variância (ANOVA) simples para o primeiro caso e de dois fatores para estudar variação entre
os valores finais e iniciais de cada variável quantificada (análise entre-grupos). Todas as
análises serão realizadas utilizando-se o programa estatístico Bioestat 3.0 . Em todos os casos,
será considerado como estatisticamente significante quando p<0,05.
6. CONTRIBUIÇÕES ESPERADAS E PERSPECTIVAS PARA O AVANÇO DO
CONHECIMENTO
Esse trabalho pretende avaliar e comparar os efeitos obtidos com o treinamento muscular
respiratório e com o treinamento a exercícios respiratórios, e contribuir para o esclarecimento da
influência deste tipo de intervenção da Fisioterapia Respiratória em aspectos clínicos (função
pulmonar e função muscular respiratória, padrão respiratório), nas complicações respiratórias e
nos distúrbios do sono e na qualidade de vida, em curto prazo (período de um ano). Sendo
assim, este estudo poderá acrescentar dados significativos à literatura, já que o tamanho da
amostra é relevante em relação à incidência da distrofia muscular miotônica, como também
pode contribuir para guiar o tratamento fisioterapêutico de indivíduos com a patologia em
questão. Este trabalho poderá estimular novas pesquisas sobre o treinamento de músculos com
foco nas demais distrofias musculares com característica de comprometimento respiratório e
evolução semelhante à da DMM, contribuindo assim para o embasamento do manejo
fisioterapêutico de outras distrofias musculares. Também temos como objetivo apresentar todos
os nossos resultados em nível nacional e internacional, assim como publicar pelo menos 2
artigos em revistas de bom fator de impacto (>2),
CAPES Qualis A. Por último,
compreenderemos que o estudo dos efeitos do treinamento muscular respiratório (inspiratorio e
expiratório), assim como o treinamento a exercícios respiratórios nos pacientes portadores de
18
DMM contribuirá para uma maior importância da aplicação destas técnicas de Fisioterapia
Respiratória.
7. ÓRGÃOS ENVOLVIDOS E LOCAIS DE REALIZAÇÃO
1) Departamento de Fisioterapia, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio
Grande do Norte.
2) Ambulatório de Neurologia Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) e Hospital de
Pediatria (HOSPED).
8. CRONOGRAMA
ATIVIDADES/MESES - 2008
Fev
6
Mar
Preparação das técnicas e materiais
necessários
Avaliação dos pacientes
Inicio do treinamento
x
x
Abr
Mai
Jun
x
x
x
Re-avaliação após treinamento
Redação do artigo científico e
trabalhos para eventos
Tabulação e análise estatística
Redação do artigo científico e
trabalhos para eventos
Apresentação da tese
Jul
Ago
Set
Out
x
x
x
x
x
Elaboração de relatórios
x
9. ORÇAMENTO ESTIMADO
ITEM
Resma de Papel Ofício
Cd Room
Válvula de treinamento
muscular inspiratório
Válvula de treinamento
muscular expiratório
Válvula de PEEP
Nov
QUANTIDADE
5 unidades
10 unidades
50 unidades
VALOR (R$)
15,00
1,00
125,00
TOTAL
75,00
10,00
6250,00
25 unidades
125,00
3125,00
25 unidades
TOTAL
125,00
3125,00
12585,00
As despesas serão assumidas pelo Programa de Mestrado em Fisioterapia.
19
10. TERMO DE CONSENTIMENTO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa Treinamento Muscular Respiratório e Exercícios
Respiratórios em Indivíduos com Distrofia Muscular Miotônica que é coordenada pelo Professor Dr.
Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi e sua orientanda de mestrado Thaise Lucena Araújo.
Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu
consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. Não haverá pagamento pela sua
participação.
Essa pesquisa procura avaliar os efeitos do treinamento dos músculos respiratórios e de exercícios
respiratórios sobre os testes de função pulmonar em pessoas com distrofia muscular miotônica. Serão
realizados os seguintes procedimentos: avaliação da função pulmonar, da força muscular respiratória,
do padrão respiratório, do quadro clínico, do sono e da qualidade de vida para posterior participação
de um programa de tratamento fisioterapêutico que será composto ou por exercícios respiratórios ou
por treinamento dos músculos respiratórios através de equipamentos apropriados.
O tratamento que será realizado não trará nenhum risco para a sua saúde, pois não serão realizados
procedimentos que envolvam corte, introdução de instrumentos e coletas de sangue.
Você poderá se beneficiar deste tratamento devido à possibilidade de prevenção de complicações
pulmonares e respiratórias que podem interferir na qualidade do sono e de vida das pessoas que têm
distrofia muscular miotônica.
Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento.
Qualquer dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Thaise Lucena
Araújo no endereço: Coordenação do Mestrado em Fisioterapia da UFRN no Centro de Ciências da
Saúde, Rua General Gustavo Cordeiro de Farias, S/N, CEP 59010-180 ou pelos telefones (84)32154274/4275.
Endereço do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes: Rua General Gustavo
Cordeiro de Farias, S/N, Petrópolis.
20
Consentimento Livre e Esclarecido
Eu,___________________________________________________________, declaro estar ciente e
informado(a) sobre os procedimentos de realização da pesquisa, conforme explicitados acima, e aceito
participar voluntariamente da mesma.
Assinatura:_____________________________________________________________ Data:___________
21
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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