objetivos

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA
ALYSSON HENRIQUE DA SILVA FIGUEIREDO
POSSIVEIS DISTURBIOS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE EM PACIENTES
NA UTI
JOÃO PESSOA
2012
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ALYSSON HENRIQUE DA SILVA FIGUEIREDO
POSSIVEIS DISTURBIOS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE EM PACIENTES
NA UTI
Dissertação apresentada à Banca Examinadora do
Programa de Pós-Graduação Profissionalizante da
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva como
requisito para obtenção do título de Mestre em
Terapia Intensiva.
ORIENTADOR (a): Prof. Dr. Douglas Ferrari
JOÃO PESSOA
2012
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ALYSSON HENRIQUE DA SILVA FIGUEIREDO
POSSIVEIS DISTURBIOS DO EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE EM PACIENTES
NA UTI
Dissertação submetida à banca examinadora como requisito para obtenção do título de
Mestre em Terapia Intensiva, no Programa de Pós-Graduação Profissionalizante da
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva.
Orientador
Nome do Professor _____________________________________
Data: _____________
De acordo: ___________________________.
Coordenador
Nome do Professor _____________________________________
Data: _____________
De acordo: ___________________________.
Professor Convidado
Nome do Professor _____________________________________
Data: _____________
De acordo: ___________________________.
JOÃO PESSOA
2012
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RESUMO
O presente estudo trata-se de uma Revisão Bibliográfica e tem como objetivo
geral descrever a importância do entendimento dos principais conceitos relativos aos
distúrbios ácido-base relacionando ao diagnostico e tratamento. Os distúrbios acidobásico fazem parte da vida diária de um paciente de Unidade de Terapia Intensiva.
Devido a essa problemática é necessário que a equipe de enfermagem esteja pronta a
reconhecer um distúrbio quando ele acontece e apta para assistir, prevendo os possíveis
problemas aos pacientes, e intervir quando necessário. A enfermagem tem papel
fundamental no entendimento de tais distúrbios, pois é ela que continuamente presta
seus cuidados e detecta alterações clínicas nesses pacientes. Por esse motivo a
enfermagem deve estar além da administração medicamentosa para o tratamento desses
distúrbios, mas também como elo identificador das manifestações clínicas que ocorrem
nesses pacientes e podendo interagir com tais manifestações diagnosticando e fazendo
as intervenções cabíveis.
Palavras-chave: distúrbio acido-básico, diagnostico, tratamento.
5
ABSTRACT
The present study deals with a literature review and aims to de scribe
the general importance of understanding the main concepts of the acid-base
disturbances related to diagnosis and treatment. The acid-base disturbances are part of
daily life of a patient from the Intensive Care Unit. Due to this problem is necessary
for the nursing staff is ready to recognize a disorder when it happens and able to
assist to
anticipate
the possible
problems
for
patients and intervene
when necessary. Nursing plays a key role in the understanding of such disorders,
because it is continually providing their care and detects clinical changes in these
patients. For this reason, nursing should be beyond the drug administration for the
treatment of these disorders, but also as a link identifier of the clinical manifestations in
these patients and may interact with such manifestations diagnosing and
making reasonable interventions.
Key-words: acid-base disorder, diagnosis, treatment.
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 7
OBJETIVOS ..................................................................................................................... 7
METODOLOGIA............................................................................................................. 8
DISCUSSÃO .................................................................................................................... 8
Acidose Respiratória................................................................................................... 10
Alcalose Respiratória.................................................................................................. 10
Acidose Metabólica .................................................................................................... 11
Alcalose Metabólica ................................................................................................... 11
CONCLUSÃO............................................................................................................... 13
REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 15
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INTRODUÇÃO
A unidade de terapia intensiva (UTI) surgiu a partir da necessidade de
aperfeiçoamento e concentração de recursos materiais e humanos para o atendimento a
pacientes graves, em estado crítico, mas tidos ainda como recuperáveis, e da
necessidade de observação constante de uma equipe multiprofissional, capazes de
utilizar recursos tecnológicos modernos para salvar vidas em perigo. Esses profissionais
com objetivos comuns e definidos assistem de forma integral o paciente grave com
segurança, eficácia e eficiência na busca de dados clínicos, hemodinâmicos e
laboratoriais que direcionarão o tratamento intensivo (NOGUERIA; RATTON, 1999).
Os distúrbios ácido-base ocorrem
especialmente em
paciente graves
principalmente aqueles com dispnéia, alteração do nível de consciência, com vômitos
ou diarréia. Esses distúrbios são basicamente definidos pelo pH, bicarbonato (HCO3 ) e
pCO2. De acordo com as respostas compensatórias dos pulmões e dos rins permite-se
identificar o distúrbio, e o diagnóstico das alterações dos distúrbios do equilíbrio acidobásico é feito pela análise dos valores obtidos através da gasometria. (MARTINS et al.,
2003). Os distúrbios podem ser metabólicos e/ou distúrbio respiratório. Os distúrbios
metabólicos afetam o bicarbonato e o respiratório atinge o ácido carbônico (H2CO3)
(BAJAY et al., 1991).
Em virtude das constantes situações de emergência, da alta complexidade e da
concentração de pacientes graves na unidades de terapia intensiva, sujeitos a mudanças
súbitas no estado geral, um melhor entendimento sobre o distúrbio ácido-base é de
essencial importância, pois proporcionará uma eficácia e agilidade no atendimento.
OBJETIVOS
Descrever a importância do entendimento dos principais conceitos relativos aos
distúrbios ácido-base, relacionando-o ao diagnostico e tratamento.
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METODOLOGIA
O presente estudo foi realizado a partir de uma abordagem exploratória
desenvolvida sob a forma de revisão bibliográfica. A primeira trata - se de um estudo
no qual se procura aproximar as idéias e a segunda de caráter extremamente técnico a
partir do emprego de informações oriundas de material previamente elaborado,
constituído em sua essência de livros, artigos científicos, revistas, sites, enciclopédias,
jornais, etc. Objetiva, portanto, proporcionar uma visão geral sobre determinado fato
(MARQUES et al., 2006).
DISCUSSÃO
Para o funcionamento ideal das células, os processos metabólicos mantem um
equilíbrio estável entre os ácidos e as bases. O metabolismo corporal produz ácidos que
são continuamente tamponados por sistemas corporais. Esses sistemas tamponados
neutralizam os ácidos e as bases e incluem os pulmões e os rins. (POTTER, 2009).
O reconhecimento dos mecanismos homeostáticos que controlam o equilíbrio
ácido-base (EAB) é fundamental, pois os distúrbios ácido-base estão associados a maior
risco de disfunção de órgãos e sistemas em pacientes internados em terapia intensiva.
Para reconhecer esses mecanismos, o passo fundamental é a realização do estudo do
distúrbio do equilíbrio ácido-base.
Os sistemas orgânicos enfrentam dois desafios básicos para a manutenção do
EAB. O primeiro é a disposição da cota fixa de ácidos, ingerida na dieta diária. O
segundo é o destino dado ao CO2 gerado como produto final do metabolismo. Para
manter o pH em limites compatíveis com os processos vitais, o organismo lança mão de
uma série de mecanismos bioquímicos, com destaque para o papel desempenhado pelo
chamado sistema tampão.
O sistema tampão do organismo pode ser dividido em três grandes componentes:
bicarbonato/ácido carbônico, proteína e fosfatos. As substâncias tampões são
responsáveis pelo fato de que pH de uma solução se modifica menos do que deveria
pela adição ou subtração de íons H+. Com a queda do pH da solução, estas substâncias
aceitam os íons H+ para entregá-los novamente, quando aumenta o pH, desta maneira,
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agem contra as modificações abruptas da reação. Entre os tampões do espaço
extracelular, o bicarbonato e as proteínas plasmáticas desempenham um papel relevante,
enquanto a hemoglobina e os fosfatos estão em primeiro plano no compartimento
intracelular. Graças a estes sistemas de tamponamento, pequenas alterações do EAB
manifestam-se por um deslocamento do equilíbrio da reação dos tampões com
atenuação de modificações significativas da concentração dos íons H+ livres ou do pH.
O maior tampão químico no LEC é o sistema tampão formado pelo ácido
carbônico e pelo bicarbonato, expresso da seguinte maneira:
CO2 + H20 ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3Dióxido de carbono + Agua ↔ Ácido carbônico ↔ Íon hidrogênio + Bicarbonato
A equação anterior demonstra como as concentrações de íons hidrogênio (H+) e
de dióxido de carbono (CO2) estão diretamente correlacionadas. À medida que o
dióxido de carbono (CO2) aumenta, existe um aumento de íons hidrogênio (H+)
produzidos, e sempre que os íons hidrogênio são produzidos, há mais dióxido de
carbono (CO2) produzido. Os pulmões controlam principalmente a excreção de dióxido
de carbono resultante do metabolismo e os rins controlam a excreção de íons hidrogênio
e bicarbonato. (POTTER, 2009).
Contudo, observa-se que os desequilíbrios ácido-base decorrem de uma
alteração na concentração do hidrogênio ionte no Líquido Extracelular. E a
caracterização de qualquer distúrbio necessita apenas da medida de duas variáveis, pH e
pCO2, e da derivação de uma terceira, HCO3-. A diminuição do pH do sangue é
chamada acidemia, enquanto o distúrbio que causou recebe o nome de acidose. Do
mesmo modo, o aumento do pH do sangue, alcalemia, é causado pelo distúrbio
chamado alcalose. (BENEVILACQUA, 1998).
Os desequilíbrios acido-básico são respiratórios ou metabólicos, dependendo de
sua causa primaria. O corpo corrige os desequilíbrios acido-básico através do processo
de compensação. Os quatro tipos principais de desequilíbrio acido-básico são a acidose
respiratória, alcalose respiratória, a acidose metabólica e a alcalose metabólica.
(POTTER, 2009).
10
Acidose Respiratória
A acidose respiratória é a combinação de uma concentração aumentada de
dióxido de carbono arterial (PaCO2), excesso de ácido carbônico (H2CO3), e uma
concentração aumentada de íons hidrogênio (pH menor que 7,35). A acidose
respiratória é o resultado da hipoventilação. Com a acidose respiratória, o liquido
cerebrospinal e os neurônios do encéfalo acidificam-se, causando alterações
neurológicas. A hipoxemia ocorre por causa da depressão respiratória, resultando em
um subsequente prejuízo neurológico. Para compensar a acidose, os rins são lentos, e
esse processo pode levar 24 horas. (SMELTZER; BARE, 1998).
As causas da acidose é principalmente por insuficiência respiratória devido à
doença do sistema nervoso central, doença neuromuscular, pleuropulmonar, cardíaca e
sedação, DPOC, obesidade mórbida e hipercapnia. Para realizar o tratamento deve-se
corrigir a doença subjacente e suporte ventilatório adequado é recomendado uso de
bicarbonato de sódio nos casos de parada cardíaca que na verdade causa acidose mista
(MARTINS et al, 2003).
Alcalose Respiratória
A alcalose respiratória é marcada por uma PaCO2 diminuída fica abaixo de
38mmHg e um pH aumentado maior que 7,45, pode começar fora ou dentro do sistema
respiratório, onde qualquer condição que ocasione o aumento da frequência e
intensidade da respiração, com a consequente eliminação do gás carbônico. O corpo
geralmente não compensa a alcalose respiratória porque o pH retorna ao normal antes
que os rins possam responder. (BAJAY et al, 1991, p.68).
Esse distúrbio é causado pela ansiedade extrema, hipoxemia, intoxicação por
salicilato, bacteremia por gram-negativo, edema pulmonar, cardiopatia cianótica; e
ventilação excessiva por ventiladores mecânicos. (POTTER, 2009).
Para o diagnóstico deve-se observar a diminuição de potássio, elevação de pH, e
PaCO2 baixa. As manifestações clínicas são diminuição do fluxo cerebral, incapacidade
de concentração, dormência e formigamento e por vezes, perda da consciência. O seu
tratamento depende da causa de base e pode ser utilizada a sedação para diminuir a
ansiedade do paciente ao ventilador mecânico (SMELTZER; BARE, 1998).
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Acidose Metabólica
A acidose metabólica resulta de um alto conteúdo de ácidos no sangue, o qual
também pode causar uma perda do bicarbonato de sódio, caracterizado por pH baixo
devido ao aumento de íons de hidrogênio e baixa concentração plasmática de
bicarbonato. Ela é dividida em duas formas, clinicamente, pelo ânion gap aumentado
(aumento da produção de ácido) que ocorre na cetoacidose diabética – alcoólica inanição; acidose láctica, nas toxinas de salicilatos; uremia; intoxicação com metanol;
etileno ou glicol; ureterostomias ou normal decorrente a perda direta de bicarbonato,
como na diarréia, fístulas intestinais, administração de nutrição parenteral sem
bicarbonato (SMELTZER; BARE, 1998).
O ânion gap pode ser aumentado devido à insuficiência renal e pode ser normal
(hiperclorêmico) devido à disfunção tubular renal, perda de álcalis e produção de HCl.
(MARTINS et al., 2003).
As manifestações clínicas variam de acordo com a gravidade da acidose como:
dores de cabeça, confusão mental, zonzeira, hiperventilação, náuseas e vômitos,
vasodilatação periférica e diminuição do débito cardíaco, da pressão artéria, pele fria,
pegajosa, disritmias e choque. E o pH é igual a 7,0 (SMELTZER; BARE, 1998).
Para avaliação diagnóstica faz-se necessário à determinação de pH e gases
sanguíneos através do sangue arterial. O sangue venoso não serve para dizer a respeito
do oxigênio, mas oferece uma noção das condições ácido-básicas, à dosagem de Na+,
K+, Cl para calcular o ânion gap, pesquisa de cetonúria, glicemia, uréia e creatinina,
lactato, salicilato, metanol, etino glicol (WALLACH, 2003).
Quanto ao tratamento utiliza-se o bicarbonato de sódio previamente calculado
principalmente na presença de insuficiência renal crônica, acidose tubular renal tipo I e
II, cetoacidose diabética, cetoacidose alcoólica e de inanição, acidose lática, diarréia e
intoxicações. (MARTINS et al, 2003).
Alcalose Metabólica
A alcalose metabólica é o resultado da perda severa de ácidos pelo corpo ou de
um aumento nos níveis de bicarbonato. É qualquer alteração clínica que leve ao
aumento de bicarbonato básico (HCO3). Os pacientes que apresentam esse distúrbio
raramente não chegam a níveis de ameaça a vida pH > 7,6. As causas são de vários
fatores interligados como a hipovolemia, hipopotassemia, hiperaldosteronismo, e
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doença tubular renal. Mas as principais causas desse distúrbio são sobrecarga exógena
de bicarbonato, hipovolemia e hiperaldosteronismo secundário, e hipovolemia e excesso
de mineralocorticoides (MARTINS et al, 2003).
A causa habitual de alcalose metabólica é o vômito ou aspiração gástrica com
perda de ácidos, os diuréticos de alça, a presença de hormônios adrenocorticais e o uso
de bicarbonato de sódio na ressuscitação cardiopulmonar. Esse distúrbio é manifestado
por parestesias, zonzeira, e músculos hipertônicos, depressão respiratória, taquicardias
atriais, hipocalemia e íleo paralítico.
Os sinais e sintomas da alcalose metabólica são a hipoventilação como resposta
compensatória, arritmias cardíacas, apatia, confusão, torpor, tendência a convulsões,
tetania e irritabilidade neuromuscular. Para diagnosticar o distúrbio devem-se pesquisar
nos dados gasométricos, a hipopotassemia e a concentração de cloreto urinário, lá que o
cloro é essencial no rim para absorção do sódio com o cloro. (POTTER, 2009).
Para terapêutica da alcalose é baseada no cuidado da causa base pode ser feito
administração de cloreto de sódio para restaurar o volume normal, se na presença de
hipocalemia a usado o cloreto de potássio e usado também antagonistas de histaminaH2 para reduzir a produção de ácido gástrico. Também se usa inibidor da anidrase
carbônica nos casos de ICC onde não se tolera aumento de volume de líquidos
(SMELTZER; BARE, 1998).
A análise da gasometria arterial (GA) é a maneira mais efetiva de avaliar o
equilíbrio acido-básico e a oxigenação. O desvio de um valor normal indicará que o
cliente está experimentando um desequilíbrio acido-básico. A medição da GA envolve a
análise de seis componentes: pH, PaCO2, PaO2, saturação de oxigênio, excesso de
bases e (HCO3-). A tabela 1 explica e classifica os distúrbios acido-básico, de acordo
com as alterações dos níveis de pH, HCO3-, e pCO2.
Tabela 1 - Classificação dos Distúrbios Acido-básico
DISTÚRBIO
pH
pCO2
HCO3
Acidose
metabólica
Alcalose
metabólica
Acidose
respiratória
Alcalose
respiratória
< 7,35
< 35
< 18
> 7,35
> 35
> 28
< 7,35
> 35
> 20
> 7,35
< 35
Entre 18 e 24
Fonte: Martins et al., 2003.
13
Fonte: Évora et al., 1999.
Figura 1 - Interpretação da gasometria Arterial
A Figura 1demonstra que através da gasometria arterial pode-se determinar o
diagnóstico, com os dados dos desvios do componente respiratório (O2/oxigenação e
pCO2/ventilação) e do componente metabólico (BE e HCO3-).
CONCLUSÃO
Os distúrbios ácido-básicos frequentemente acometem pacientes hospitalizados
em especial àqueles em que estão em unidade de terapia intensiva. Porque dia a pós dia
ou a cada instante eles são monitorados e avaliados e finalmente suas alterações são
corrigidas, drogas são suspensas, líquidos são repostos, outras dosagens poderão ser
introduzidas enfim é um meio onde, rotineiramente, os níveis dos ácido-básicos são
avaliados para a recuperação da saúde do indivíduo. Nesse estudo, foram detalhados
todos os distúrbios ácido-básicos que poderão ocorrer em um indivíduo, no entanto, aos
pacientes de unidade de terapia intensiva.
Para o direcionamento da prática da enfermagem é utilizado o processo de
enfermagem como instrumento de trabalho, para ajudar o profissional a tomar decisões,
prever riscos e avaliar as consequências.
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A enfermagem tem papel fundamental no entendimento de tais distúrbios, pois é
ela que ininterruptamente presta seus cuidados e detecta alterações clínicas nesses
pacientes. Por esse motivo a enfermagem deve estar além da administração
medicamentosa para o tratamento desses distúrbios, mas também como elo identificador
das manifestações clínicas que ocorrem nesses pacientes e podendo interagir com tais
manifestações diagnosticando e fazendo as intervenções cabíveis.
15
REFERÊNCIAS
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EPU, 1991.
BENEVILACQUA et al. Fisiopatologia clínica. 5. ed. São Paulo: Atheneu,
1998.
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25 anos. [S. l.]: Artmed, [2000].
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POTTER PA & PERRY AG. Grande tratado de enfermagem prática. Clínica
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RIVAS, Marcelo. Distúrbios Hidroeletrolíticos.In.
cardiológicas. São Paulo: Revinter., 2000.
Emergências
clínico-
SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem médicocirúrgica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.
16
WALLACH, Jacques. Interpretação de exames laboratoriais. 7. ed. Rio de
Janeiro: Medsi, 2003.