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AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE DA DOENÇA DE PORTADORES DE
ARTRITE REUMATOIDE
Cindy Maximiano Faraco¹; Msc. Ralph Fernando Rosas² (orientador)
INTRODUÇÃO
Artrite reumatoide é uma doença relativamente frequente, que acomete 1% da
população adulta. O início da doença ocorre, habitualmente, entre os 20 e 60 anos de idade,
com a maior incidência em torno dos 45 anos. É mais frequente em mulheres na proporção de
3:1.
Artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, sistêmica e autoimune, que
se caracteriza pelo comprometimento simétrico de pequenas e grandes articulações de forma
progressiva e aditiva, podendo levar a erosões ósseas e destruição da cartilagem, resultando na
perda de função e, consequentemente, incapacidade para o trabalho.
Os pacientes com artrite reumatoide têm dor articular, sendo o sintoma mais
importante, rigidez matinal e incapacidade funcional principalmente no início da manhã. Com
a dor e incapacidade física e psicológica, os portadores são pacientes que dependem de vários
serviços de saúde por prolongados períodos de tempo, devendo ser tratada o mais rapidamente
possível.
Palavras-chave: Artrite Reumatoide. Reumatismo. Fisioterapia.
OBJETIVOS
Fazer uma revisão de literatura a respeito da doença artrite reumatoide.
_____________________
1
2
Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Unisul. Bolsista do PUIC. E-mail: [email protected].
Orientador; Curso de Fisioterapia da Unisul. E-mail: [email protected].
MÉTODOS
Foram utilizadas todas as bases de dados, sites da internet, livros, entre outros, como
base para a revisão de literatura deste. Dentre as citadas, estavam o PubMed, a Scielo, revistas
e jornais com acesso via internet e livros da base de dados da biblioteca da Unisul.
REVISÃO DA LITERATURA
1 INTRODUÇÃO
O assunto abordado é Artrite Reumatoide, um tema importante para os profissionais
da área da saúde, principalmente para a Fisioterapia, pois é uma doença inflamatória
prevalente nas articulações, principalmente nas periféricas, como mãos e punhos, afetando em
média 1% da população, na maioria mulheres, e podendo ocorrer em qualquer idade (SATO,
2004, p. 85).
A artrite reumatoide é uma doença comum, que pode levar a erosões ósseas e
destruição da cartilagem, resultando na perda de função e, consequentemente, incapacidade
para o trabalho (DUDLER et. al., 2011). Portanto, é um assunto que precisa ser conhecido por
profissionais da saúde, pois além de causar dor e incapacidade física, os pacientes dependem
de vários serviços de saúde por períodos de tempo prolongados (JACOBI et. al., 2004).
Os objetivos do trabalho são conceituar artrite reumatoide, identificar a epidemiologia,
sua classificação, suas causas e formas de tratamento, descrever os sintomas e sua forma de
diagnóstico.
A pesquisa deste trabalho foi puramente bibliográfica utilizando-se texto de autores
como Emilia Sato, Caio Moreira e Marco Antonio P. Carvalho, além de textos publicados por
órgãos, como a Sociedade Brasileira de Reumatologia, e artigos científicos sobre artrite
reumatoide.
O trabalho seguinte está desenvolvido em partes, cada qual correspondente a um
tópico estabelecido para a pesquisa.
2 ARTRITE REUMATOIDE
Artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, sistêmica e autoimune, que se
caracteriza pelo comprometimento simétrico de pequenas e grandes articulações de forma
progressiva e aditiva.
É uma doença relativamente frequente, que acomete 1% da população adulta. O início
da doença ocorre, habitualmente, entre os 20 e 60 anos de idade, com a maior incidência em
torno dos 45 anos. É mais frequente em mulheres na proporção de 3:1. Embora possa começar
em qualquer idade, nos adultos ocorre mais frequentemente na faixa dos 30-50 anos.
2.1 ETIOLOGIA
Segundo Bértolo (2008), é uma doença com etiologia desconhecida e patogênese
complexa e multifatorial, com a participação de fatores genéticos, hormonais e ambientais. O
fator que desencadeia o processo inflamatório sinovial pode ser um antígeno exógeno,
endógeno ou combinação de ambos. Vários patógenos têm sido implicados no
desencadeamento do processo autoimune dessa doença como mycoplasma, clostridium,
proteus, retrovírus e o vírus Epstein-Barr.
As mulheres apresentam maior incidência da patologia pela interferência dos
hormônios femininos. Após a menopausa essa diferença reduz e a ocorrência em ambos os
sexos praticamente se iguala. Há uma melhora da doença durante a gestação e o uso dos
contraceptivos orais parece ter efeito protetor. O hipoandrogenismo foi associado com o
desencadeamento da doença em mulheres adultas jovens e estudos demonstraram que homens
com AR apresentam tendência para níveis de testosterona diminuídos (BÉRTOLO, 2008, p.
64).
Fatores genéticos são importantes na etiologia da AR. O HLA-DR4 foi relacionado à
pacientes reumatoides caucasoides, principalmente com doença mais agressiva. Outras
associações foram observadas em outros grupos como o HLA-DR1 e HLA DR10. As
proteínas codificadas por esses alelos compartilham uma sequência de aminoácidos
semelhante na região 70-74. A presença de dois alelos suscetíveis, em um único indivíduo,
confere maior suscetibilidade genética à AR (BÉRTOLO, 2008, p. 64).
2.2 FISIOPATOLOGIA
Para Moreira e Carvalho (2001) a teoria mais aceita para explicar a artrite reumatoide
é a de um movimento de linfócitos específicos para a membrana sinovial.
Os linfócitos CD4 reconheceriam antígenos na articulação e estimulariam
células plasmáticas, mastócitos, macrófagos e fibroblastos, a síntese de mediadores
inflamatórios como o fator de necrose tumoral (TNF) e interleucina 1 (IL1). Estas
substâncias levariam ao estímulo dos fibroblastos da sinóvia, à síntese de
colagenase, uma enzima proteolítica, ao estímulo da reabsorção óssea e manteriam o
processo de reconhecimento antigênico já iniciado. (MOREIRA E CARVALHO,
2001, p.372).
Brenol et al. (2007, p. 465) diz ainda que:
A hiperplasia das células sinoviais, o infiltrado linfocítico e a neoangiogênese
levam à formação do “pannus” (tecido sinovial proliferado), que atinge o osso
subcondral e, em seguida, a cartilagem articular, com destruição progressiva. As
perdas focais de osso marginal e subcondral contribuem decisivamente para a
morbidade da doença.
2.3 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO/CLASSIFICAÇÃO
Segundo Sato (2004), o diagnóstico é feito baseado na classificação do American
College of Rheumatology e o paciente precisa preencher pelo menos quatro dos critérios
descritos abaixo por mais ou menos seis semanas. Os critérios de classificação são:
- Rigidez matinal: na região articular ou periarticular, com duração de pelo menos 1
hora antes da melhora;
- Artrite de três ou mais regiões articulares: pelo menos três regiões articulares
simultaneamente, com aumento de volume de partes moles ou líquido. As 14 regiões
possíveis são interfalângicas proximais (IFP), metacarpofalângicas (MCF), punhos, cotovelos,
joelhos, tornozelos e matatarsofalângicas (MTF);
- Artrite das articulações das mãos: pelo menos uma área articular aumentada;
- Artrite simétrica: envolvimento simultâneo da mesma área articular em ambos os
lados do corpo;
- Nódulos reumatoides: nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas ou
superfícies extensoras, ou em regiões periarticulares;
- Fator reumatoide sérico: demonstração de quantidades anormais de fator reumatoide
sérico por qualquer método que tenha sido positivo em menos de 5% dos controles normais;
- Alterações radiográficas: alterações radiográficas típicas de AR em incidência
póstero-anterior de mão e punho, como erosões ou descalcificação óssea mais intensa na área
periarticular.
2.4 QUADRO CLÍNICO
Embora a artrite reumatoide se manifeste na articulação, trata-se de uma doença
inflamatória sistêmica, podendo ter comprometimentos articulares e extra articulares (SATO,
2004, p. 85).
2.4.1 MANIFESTAÇÕES EXTRA ARTICULARES
“No início da enfermidade, são frequentemente encontrados sintomas e sinais
sistêmicos,
como
astenia,
hiporexia,
ansiedade,
mialgias,
emagrecimento
linfoadenopatias e febre baixa a moderada”. (MOREIRA; CARVALHO, 2001, p. 376).
leve,
As manifestações clínicas extra articulares, segundo Gabriel, Petit e Carril (2001),
podem ser divididas em:
- Vasculite: é relativamente frequente, sendo produzida por uma inflamação dos vasos
sanguíneos que pode evoluir até a necrose. Manifestar-se-á com lesões cutâneas, como a
vasculite digital, que estará localizada na polpa dos dedos ou na prega ungueal, úlceras nas
pernas, erupções generalizadas, que são mais frequentes nas extremidades inferiores, púrpura
e gangrena, neuropatias periféricas, onde as vasculites afetarão geralmente o sistema
periférico em forma de polineurites, e lesões viscerais, como a pericardite, a pleurite e a
vasculite dos vasos mesentéricos;
- Nódulos reumatoides subcutâneos: com tamanho e número variável, podem acometer
20% dos pacientes. Localizam-se nas proeminências ósseas e em regiões submetidas a
pressão, como o cotovelo, articulações metacarpofalangianas, interfalangianas ou do pé;
- Comprometimento pulmonar: também é frequente e tem maior incidência no sexo
masculino. Podem se apresentar na forma de pleurite com derrame, fibrose intersticial difusa,
nódulos no parênquima pulmonar e obstrução de vias aéreas pequenas;
- Comprometimento cardíaco: normalmente passa despercebido, sendo confirmado
somente na necropsia. Podem apresentar-se em pericardite, miocardite e comprometimento
valvular;
- Comprometimento renal: as mais frequentes são a glomerulonefrite, a nefrite, a
amiloidose e a vasculite, as quais podem levar à insuficiência renal progressiva e irreversível;
- Comprometimento oftalmológico: pode ser em cartoconjuntivite seca, que é
produzida por diminuição da secreção lacrimal, e a esclerite, que causa dor intensa e perda da
visão;
- Comprometimento hematológico: a mais frequente é a anemia, devido a atividade
inflamatória da enfermidade e os medicamentos.
2.4.2 MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
Segundo Moreira e Carvalho (2001), as manifestações mais comuns são:
- Dor, calor, edema com ou sem efusão;
-
Nas
mãos
e
punhos,
pode-se
observar
tumefação
das
articulações
metacarpofalangianas, principalmente na segunda e terceira articulações e nos punhos. Essas
alterações associam-se a uma hipotrofia dos músculos interósseos dorsais, denominando-se
“mãos em dorso de camelo”. Outra característica da mão reumatoide são os punhos
semiflexos, com saliência da cabeça da ulna e desvio ulnar dos dedos. Ocorre subluxação das
articulações MCFs e dos tendões extensores dos dedos nos espaços intermetacarpianos;
- Deformidades dos dedos, como dedos em fuso (secundários à tumefação das IFPs),
dedos em pescoço de cisne (por causa da hiperextensão das IFPs e flexão das IFDs), dedos em
botoeira (por causa da flexão das IFPs e hiperextensão das IFDs), dedos em martelo
(formados pela flexão das IFDs) e polegares em Z (devido à flexão das MCFs e hiperextensão
das interfalangeanas);
- Cotovelos tumefeitos e dolorosos podem estar em rigidez viciosa, com semipronação
de antebraço;
- Os ombros tendem a ficar em adução e rotação interna;
-
Nos
pés
e
tornozelos,
são
acometidas,
inicialmente,
as
articulações
metatarsofalangeanas e as do tarso. O afundamento o arco anterior cria um pé plano anterior,
seguido por calosidades nas cabeças metatarsianas luxadas. Podem ocorrer, também, hálux
valgo e calos nas IFPs, que estarão em hiperflexão;
- Nos joelhos, podem provocar movimentos de gaveta e lateralidade;
- Nas articulações coxofemorais há uma semiflexão e adução;
- Na coluna cervical, pode haver subluxação ou luxação da articulação atlas-axis,
podendo apresentar sinais neurológicos, por causa da compressão da medula espinhal.
- As articulações interapofisárias também podem estar acometidas;
- Nas articulações temporomandibulares, podem provocar dor e dificuldade para
mastigar.
2.4.3 MANIFESTAÇÕES PERIARTICULARES
Essas manifestações são resultantes do processo inflamatório articular que invade
outras estruturas do tecido conjuntivo.
Moreira e Carvalho (2001) relatam que como consequência, podem ocorrer:
tenossinovite de De Quervain, tenossinovite em gatilho dos dedos síndrome do túnel do carpo
e do tarso, ruptura dos tendões das mãos, bursites e cistos sinoviais, que quando vistos nos
joelhos, são denominados cistos de Baker.
2.5 TRATAMENTO
Bértolo (2008) diz que os pacientes com artrite reumatoide necessitam de um
tratamento multidisciplinar que envolva, além de medicação e cirurgia, fisioterapia, suporte
psicossocial e, principalmente, educação ao paciente e aos familiares, pois os diagnóstico traz
medo e angústia, sendo importante orientá-lo sobre as possibilidades de remissão e reativação
da doenças, sobre as drogas e seus efeitos colaterais e auxiliá-lo no planejamento do combate
às dificuldades e limitações a serem encontradas na sua vida diária.
O diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento são fundamentais para o
controle da doença e prevenir a incapacidade funcional e lesão articular irreversível
(LAURINDO, 2004).
Os objetivos do tratamento são prevenir ou controlar a lesão articular, prevenir a perda
de função e diminuir a dor, tentando maximizar a qualidade de vida dos pacientes. A remissão
completa, apesar de ser o objetivo final do tratamento, raramente é alcançada (BÉRTOLO et.
al., 2009, p. 6-14).
2.5.1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Para a Sociedade Brasileira de Reumatologia (2008), o tratamento medicamentoso vai
variar de acordo com o estágio da doença, sua atividade e gravidade, devendo ser mais
agressivo quanto mais agressiva for a doença.
Drogas sintomáticas:
- Anti-inflamatórios não-hormonais (AINH): são drogas básicas sintomáticas e não
alteram o curso da doença, mas reduzem o processo inflamatório e têm ação analgésica. Os
efeitos colaterais mais comuns são intolerância gastrintestinal, disfunção renal, asma, rashes
urticariformes e úlceras pépticas (LAURINDO, 2008, p. 632).
- Corticosteroides: também é para uso sintomático, não interferindo no curso da
doença. Sato (2004) diz que os corticosteroides são utilizados quando os AINH não
conseguem aliviar os sintomas ou quando eles são contraindicados para aquele paciente e que
eles podem beneficiar o paciente durante o período em que se aguardam os efeitos das drogas
modificadoras da doença.
Drogas antirreumáticas modificadoras da doença: Segundo Sato (2004), elas são
indicadas para os pacientes que permaneçam com a doença ativa, apesar do uso de AINH. O
objetivo é conseguir a remissão ou o controle do processo inflamatório, antes que haja
alterações articulares irreversíveis. Mulheres em idades férteis necessitam que um
contraceptivo efetivo e as que estão grávidas ou amamentando devem evitar este tipo de
medicamento. As principais são:
- Antimaláricos: sua ação inicia-se em 3 a 6 meses e é indicada para AR pouco
agressiva. Os efeitos colaterais são queixas gastrintestinais, tontura, anorexia, irritabilidade,
falta de capacidade de acomodação visual, miopatia e miocardiopatia.
- Metotrexato (MTX): é a droga mais utilizada no tratamento da artrite reumatoide e
seu efeito pode ser observado após um mês de uso. Os efeitos colaterais são toxicidade
medular, fibrose hepática, pneumonite aguda, fibrose pulmonar e teratogenicidade. Além de
náuseas, vômitos, cólicas e diarreias.
- Sal de ouro injetável (aurotioglicose ou aurotiomalato): é um medicamento de alto
custo, sendo um fator limitante para seu uso. Os efeitos colaterais são lesões cutâneas, como a
dermatite, toxicidade renal, toxicidade à medula óssea e ulcerações orais.
- Sulfassalazina: os efeitos colaterais são reações gastrintestinais, reações alérgicas e
granulocitopenias.
- Imunossupressores: são utilizados nos casos mais graves, como na presença de
acometimentos extra articulares. As mais comuns são azatioprina, ciclofosfamida,
ciclosporina e clorambucil. Os efeitos colaterais são depressão medular, carcinogenicidade,
toxicidade hepática, teratogenicidade, fibrose gonadal, cistite hemorrágica, nefrotoxidade,
podendo levar à lesão renal irreversível, além de predisposição à infecção.
- Leflunomide: também é um imunossupressor e com ação semelhante ao do
metotrexato. Sua ação leva de seis a oito semanas. Os efeitos colaterais são diarreia, infecções
respiratórias, náusea, cefaleia, rash cutâneo, aumento de transaminases, dispneia e alopecia.
Outras drogas:
- Agentes Biológicos: segundo Laurindo (2008), esses medicamentos estão disponíveis
devido às novas tecnologias, envolvendo a biologia molecular com base na etiopatogênese da
doença. No Brasil, estão em uso comercial os inibidores de TNF, como o Infliximabe,
Adalimumabe e o Etanercepte, um depletor e linfócitos B, como o Rituximabe, e um
modulador da ativação de linfócitos T, como o Abatacepte. Os principais efeitos colaterais são
intercorrências infecciosas, como as infecções granulomatosas e a tuberculose, e alterações
hematológicas e hepáticas, como formação de auto anticorpos e aparecimento de síndromes
semelhantes ao lúpus.
- Terapia Combinada: a combinação de drogas tem como objetivo atingir várias vias
do processo inflamatório, tendo uma redução da inflamação e permitindo o uso de doses
menores, tendo menos efeitos colaterais. Deve ser administrada em pacientes com doenças
refratárias ou com resposta parcial ao tratamento com uma droga isoladamente (SATO, 2004,
p. 96).
2.5.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO
Os objetivos principais são a melhora da dor e a manutenção ou melhora da função
articular. Deve-se informar ao paciente que o aspecto estético não é o objetivo principal,
apesar de, às vezes, ser conseguido. É preciso submeter o paciente ao tratamento cirúrgico
quando as deformidades mais graves ainda não estão presentes, podendo-se proceder às
cirurgias corretivas de realinhamento e sinovectomias, sem o uso de próteses ou cirurgias
mais agressivas. (SATO, 2004, p. 96).
2.5.3 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO E REABILITAÇÃO
Segundo Gabriel, Petit e Carril (2001), os objetivos fisioterápicos são: diminuir a dor e
a inflamação, reduzir edema, preservar a função respiratória, prevenir a rigidez articular, a
atrofia muscular, a osteoporose e as deformidades, orientar o paciente para a economia
articular, motivar o paciente (dando uma margem de confiança e pedir sua colaboração
fazendo com que entenda que ele tem o papel mais importante o tratamento), aumentar a
autoestima (o fisioterapeuta terá que valorizar ao máximo as ofertas existentes, falando para o
paciente que ele não deve ver unicamente suas limitações, mas que saiba apreciar as
possibilidades que lhe são oferecidas) e conseguir a independência do paciente e,
consequentemente, uma qualidade de vida aceitável.
Para Scotton e Fellet (2004), os principais métodos fisioterapêuticos são cinesioterapia
(movimentos ativos e passivos), eletroterapia (ondas curtas, ultrassom e eletroestimulação),
termoterapia (forno Bier, compressas e bolsas), mecanoterapia (mesa Kanavel, bicicletas e
aparelho Bone), hidroterapia (hidroginástica, turbilhão, tanque, Hubard e balneoterapia).
“A reabilitação também é importante para os casos mais avançados da doença e a
terapia ocupacional, com seus instrumentos especialmente adaptados a cada paciente, pode
melhorar sua qualidade de vida.” (SATO, 2004, p.97).
2.6 PROGNÓSTICO
A artrite reumatoide, se tratada adequadamente, apresenta um curso favorável. Para
Sato (2004), o melhor tratamento envolve uma equipe multidisciplinar, um diagnóstico
precoce, uma avaliação regular da atividade da doença, reabilitação, tratamento
medicamentoso adequado e cirurgia para prevenir ou corrigir deformidades e lesões
articulares, que, consequentemente, levará a uma diminuição da incapacidade funcional e
melhora geral da saúde do paciente.
E Brenol et al. (2007) diz que os pacientes portadores e artrite reumatoide têm uma
sobrevida menor, podendo cair de três a dez anos, dependendo da gravidade e da idade de
inícios da doença. As causas de morte mais frequentes são doenças cardiovasculares e
cerebrovascular, infecções, doenças linfoproliferativas e complicações gastrintestinais. Os
fatores preditivos de mortalidade são idade avançada, incapacidade funcional, número de
articulações acometidas, nódulos reumatoides e velocidade de sedimentação globular elevada.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A principal ideia contida no trabalho apresentado foi estabelecer as pesquisas de cada
tópico para que se obtivesse um conhecimento mais aprofundado sobre Artrite Reumatoide,
como o conceito, os critérios de diagnóstico e classificação, o quadro clínico, tratamentos e
prognósticos da doença.
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, acometendo, principalmente,
as articulações periféricas, que podem levar a deformidades e incapacidade funcional
importante. Portanto, é de suma importância para os profissionais da saúde saberem como
tratar a doença e melhorar a qualidade de vida desses pacientes. Tendo, sempre, uma equipe
multidisciplinar para escolher o melhor tratamento possível e saber orientar o paciente sobre a
doença e como ela pode progredir.
Os resultados alcançados com o estudo bibliográficos foram os melhores possíveis,
pois houve um aprofundamento nesse tema tão importante para os profissionais da saúde e o
conhecimento sobre diversas peculiaridades dessa doença, que, apesar de agressiva, pode ter
um curso favorável.
REFERÊNCIAS
DUDLER, J. et. al. Biologics in rheumatoid arthritis (RA) – recommendations for Swiss
practice. Swiss Med Wkly, v.141, 2011, w13189.
SATO, Emilia Inque (Coord.). Guia de reumatologia. Barueri: Manole, 2004.
STRAUB, R. H. CUTOLO, M. Circadian Rhythms in Rheumatoid Arthritis – implications for
pathophysiology and therapeutic management. ARTHRITIS & RHEUMATISM, v. 56, n.2,
February 2007, p.399-408.
FOMENTO
O trabalho teve a concessão de Bolsa pelo Programa Unisul de Iniciação
Científica (PUIC), do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq).