poço: ( ) Tubular

Cadastro para Atividades:
POÇO TUBULAR
1.
IDENTIFICAÇÃO
Empresa / Interessado: ..........................................................................................................................................................................................
Endereço p/ correspondência: ................................................................................................ ...............................................................................
Bairro: .................................................................................... Município: ........................................................ CEP: .........................................
CNPJ / CPF: .......................................................................... Inscrição Estadual (SEFAZ-AM): ........................................................................
Fone: .......................................................................................Fax: .......................................................................................................................
Atividade: .................................................................................................................. ............................................................................................
Localização do Empreendimento: .........................................................................................................................................................................
Representante: ....................................................................................................................... Cargo / Fu nção: .....................................................
.
2.
(
MODALIDADE DA LICENÇA SOLICITADA
) Licença Prévia – LP
Tempo requerido:
(
3.
(
) Licença de Instalação – LI
(
) Licença de Operação – LO / (
(
) 12 meses
(
) 18 meses
) Renovação: (
(
) LI
(
) LO
) 24 meses
) Cadrastramento
DADOS DO EMPREENDIMENTO
Tipo de atividade: (
) Industrial
(
) Serviço / Comércio
(
) Doméstico
(
) Agrícola
(
) Lazer
(
) Outros
Sobre a contratação
Empresa perfuradora: ......................................................................................................................................................... ....................................
Endereço: .................................................................................................................................................. ..............................................................
CPF n°:.................................................................................. Fone: ................................................................. Fax: ............................................
Responsável técnico: ............................................................................................................... CREA n°: .............................................................
Características da obra
Data de perfuração do poço: .............../.............../.............../
Profundidade do poço: ..................................................m
Altura da boca do poço: .....................m
Altitude do terreno
Data de medição......../....../.......
Cota (m): ........................
Método de medição:
( )Carta topográfica ( ) Nivelamento geométrico ( ) Uso de GPS ( ) Nivelamento barométrico ( ) Nivelamento trigonométrico
4. DADOS DE PERFURAÇÃO
Perfuração
Diâmetro (pol)
De (m)
Até (m)
..............................
.............................
.............................
(
)
(
)
..............................
.............................. ..............................
(
)
(
)
..............................
.............................. ..............................
(
)
(
)
Filtros
Diâmetro (pol)
..............................
De (m)
Método
Até (m)
Filtro
.............................. ..............................
.............................. .............................. ..............................
(
(
)
)
Fluído
Método
Fluído
1 – Rotativo direto
2 – Rotativo inverso
3 – Percussão
4 – Rotopneumático
5 – Outros
1 – Água
2 – Bentonita
3 – Polímetros
4 – Ar
5 – Outros
Filtro
1 – Espiral inox
2 – Espiral galvanizado
3 – Estampado
4 – Estampado galvanizado
5 – PVC
6 – Tubo ranhura
7 -- Plástico geomecânico
8 – Outros
.............................. .............................. ..............................
(
)
.............................. .............................. ..............................
(
)
Revestimento
Diâmetro (pol)
De (m)
Até (m)
Material
1 – Aço preto
2 – Aço inox
3 --Aço sem costura
4 -- Aço com costura
5 – PVC
6 – Galvanizado
7 -- Plástico geomecânico
8 -- Plástico geomecânico reforçado
9 – Tubos de concreto
10 --Plástico pvc
11 -- Espiralado perfil
12 – Outros
Material
.............................. .............................. ..............................
(
)
.............................. .............................. ..............................
(
)
.............................. .............................. ..............................
(
)
.............................. .............................. ..............................
(
)
.............................. .............................. ..............................
(
)
Acabamento
(
) Pré – filtro
De (m)
Até (m)
................
............
Granulometria do Pré – filtro: ....................................
(
) Cimentação
De (m)
(
) Laje
(
) Hidrômetro
(
) Tubo para medição de nível
1 – Sim
2 – Não
Até (m)
................
............
5. DADOS OPERACIONAIS
Tipo de poço: ( ) Tubular
( ) Escavação
( ) Ponteira
Situação do poço
(
) Abandonado
(
) Bombeando
(
) Colmatado
(
) Equipado
(
) Fechado
(
) Não utilizável
(
) Parado
( ) Outros
Motivo da Falta de Funcionamento
Poços Paralisados
(
(
(
(
(
(
Poços Não Instalados
) Salinização
) Quebra de Equipamento
) Peça de Reposição
) Baixa Vazão
) Uso Estratégico
) Contaminado
( ) Salinização
( ) Falta de energia
( ) Indefinido
( ) Baixa Vazão
Poços Abandonados
( ) Seco
( ) Obstruído
( ) Contaminado
Data de situação ....../....../.......
Instalações do Poço
Data de instalação da bomba: ............./ .............. / ..............
Funcionamento:
Hora / Dia: ........................................ Dias / Mês: ........................................... Meses / Ano: ............................ .............
Tipo de bomba:
(
) Submersa
(
) Ar comprimido
(
) Injetora
(
) Centrífuga
(
) Outros
Cota da bomba de sucção ou dispositivos similares: ............................................................... m
Crivo da Bomba: .....................................................m
Capacidade da bomba: ...........................................CV
Vazão de bombeamento: .................................................................m³ / h Vazão específica: ............................m³ / h
Transmissibilidade: .........................................................................
Coeficiente de armazenamento: ............................
Distância da fossa / sumidouro em relação ao poço:........................................................................... .............................................................. m
Existência de área de proteção do poço: (
) Sim
(
) Não
Uso da água
(
) Abastecimento domestico
(
) Abastecimento múltiplo
(
) Abastecimento urbano
(
) Abastecimento Industrial
(
) Doméstico/irrigação/animal
(
) Industrial / sanitário
(
) Irrigação
(
) Pecuária
(
) Outros
Coordenadas Geográficas (Boca do Poço): Latitude ....................................... Longitude ...........................................
Características Hidrogeológicas
Nível estático: .......................................m
Nível dinâmico: .......................................m
Coluna estática.......................................m
Coluna dinâmica:...................................m
Rebaixamento: .........................................m
Vazão: ........................................... m³ / h
Data do Teste de Vazão........../........../..........
Classificação química da água
(
) Ácida
(
) Básica
(
) Neutra
(
) Inorgânica
Data da coleta ....../......../......
Data da análise: ......./......../......
Classificação física da água: ..............................................................................
Data da análise: ......../......../.......
Classificação bacteriológica da água: ...............................................................
Data da análise: ......./......../..........
Declaro, para os devidos fins, que as informações prestadas acima são verdadeiras, sob pena de responsabilidade civil e / ou criminal.
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Local
Data
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Nome do Responsável
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Assinatura