Requerimento de Outorga para uso de Recursos Hídricos

Requerimento de Outorga Prévia para Perfuração de Poço
À Secretaria de Estado de Meio Ambiente - SEMA,
Diretoria de Recursos Hídricos
FORMULÁRIO TÉCNICO C - Perfuração de Poço Tubular
DADOS CADASTRAIS DO REQUERENTE
Nome/Razão Social:
Nome de Fantasia:
CGC:
CPF/RG:
Endereço completo:
Município:
Telefone:
E-mail:
CARACTERÍSTICAS DA OBRA
Localização do empreendimento
Endereço completo:
Município:
Telefone:
E-mail:
Dados da obra
Região hidrográfica
Bacia hidrográfica
Corpo d´água (próximo)
Aqüífero principal
INFORMAÇÕES GERAIS
A – IDENTIFICAÇÃO
A1- CÓD. DO POÇO
B – LOCALIZAÇÃO
B1-UF
B2-LOCAL/MUNICÍPIO
B3- COORDENADAS GEOGRAFICAS DO PONTO DE PERFURAÇÃO
GRAU
MIN
SEG
LATITUDE
UTM N/S
(N/S)
GRAU
MIN
SEG
LONGITUDE
UTM E/W
(E/W)
C – CARACTERÍSTICA DO FURO
C1- PREVISÃO DA DATA DE INÍCIO
C2- PREVISÃO DA DATA DE TÉRMINO
C5- PROFUNDIDADE PREVISTA (m)
C3- ALTITUDE (m)
C6- TIPO DE SONDA
INFORMAÇÕES ESPECÍFICAS
D – RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO EMPREENDIMENTO
D1- TÉCNICO RESPONSÁVEL PELA PERFURAÇÃO
CREA Nº:
D2- ELABORADOR DO PROJETO
CREA Nº:
D3- EMPRESA RESPONSÁVEL PELA PEFURAÇÃO
NOME:
1
C4- MÉTODO DE MEDIÇÃO DA
ALTITUDE
ENDEREÇO:
CNPJ:
REGISTRO NO CREA Nº:
MUNICÍPIO:
CEP:
FONE/FAX:
E-MAIL:
E – PERFURAÇÃO
E1- MÉTODO A SER UTILIZADO
E2- PERFURATRIZ
E3- FLUIDO DE PERFURAÇÃO
F - MATERIAL DE REVESTIMENTO
F1- MATERIAL DO REVESTIMENTO
F2 - DIÂMETRO PREVISTO (mm)
G - FILTRO
G1- MATERIAL DO FILTRO A SER UTILIZADO
DE (m)
G2 - DIÂMETRO (mm)
ATÉ (m)
G3- Ranhura (mm)
H - CIMENTAÇÃO
H1- PROFUNDIDADE PREVISTA DE CIMENTAÇÃO
H2- MATERIAL DO ESPAÇO ANULAR
I - CARACTERÍSTICAS HIDRÁULICAS
I1- VAZÃO PREVISTA DE PRODUÇÃO DO POÇO (m3/h)
I2- ESTIMATIVA DA VAZÃO A SER REQUERIDA (m3/h)
J – FINALIDADE DA PERFURAÇÃO DO POÇO
J1 – Marque com um X
ABASTECIMENTO INDUSTRIAL
IRRIGAÇÃO
ABASTECIMENTO HUMANO
REBAIXAMENTO DO NÍVEL DA ÁGUA
PISCICULTURA
OUTRO (ESPECIFICAR)
Responsabilizo-me, pelas informações prestadas neste requerimento.
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Assinatura do Responsável Técnico
Nome:
CREA Nº:
ART Nº:
Requeiro por este instrumento de outorga de direito de uso dos recursos hídricos, conforme
descrito neste requerimento, de acordo com o que estabelece a Lei Estadual n° 6.381/2001 e a
Resolução do CERH Nº 003/2008.
Termos em que,
P. Deferimento
_________,_______ de _____________ de ________
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Assinatura Proprietário/Requerente
Nome:
RG/CPF:
2