Requisição de Exame - Instituto Biológico

SECRETARIA DE AGRICULTURA E ABASTECIMENTO
AGÊNCIA PAULISTA DE TECNOLOGIA DOS AGRONEGÓCIOS
INSTITUTO BIOLÓGICO
UNIDADE DE TRIAGEM ANIMAL
Av. Conselheiro Rodrigues Alves, 1.252.
CEP: 04014-002 – Vila Mariana – São Paulo / SP
Tel/Fax: (11) 50871777 ou (11) 5087-1772 – [email protected]
Requisição Geral de Exames
ESPAÇO RESERVADO PARA TRIAGEM ANIMAL/IB
1. Informações Cadastrais
1.1 Dados do Cliente
Nome do Proprietário:
Nome da Propriedade/Empresa:
CPF:
CNPJ:
Endereço:
CEP:
Cidade/Estado:
Fone/Fax:
E-mail:
1.2 Dados do Médico Veterinário
Nome:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
CRMV/Estado:
Endereço:
CEP:
Cidade/Estado:
Fone/Fax:
E-mail:
Inscrição Estadual:
Caixa Postal:
Celular:
Inscrição Estadual:
*Nº Habilitação no PNCEBT:
Caixa Postal:
Celular:
Envio de cobrança para:
Proprietário
Veterinário
Envio de resultado para:
Proprietário
Veterinário
Serv. Oficial
Retirada no IB
2. Dados das Amostras
2.1 Finalidade do Exame (indicar com um x)
Confirmação de diagnóstico
Requisito Certificação/Revalidação
Monitoramento
Vigilância
Exportação
Outra: _____________________________
Movimentação
__________________________________
2.2 Em caso de confirmação de diagnóstico, indicar o (s) sistema (s) afetado (s) (com um x)
Sistema Nervoso Central
Sistema Reprodutivo
Osteoarticulares
Mucosa e Pele
Infecções Vasculares
Aparelho respiratório
Gastrintestinais
Morte Súbita
Outro: ______________.
Data provável do início da doença: _________________.
* Preenchimento obrigatório se BRUCELOSE for o exame solicitado
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2.3 Amostras
Soro
Fezes
Sêmen
Feto
Fluido cavitário
Placenta/cotilédone
Conteúdo gástrico
Embrião
Sangue Total – Anticoagulante:
EDTA
Outro: Qual: _________________
Biópsia – Especificar: sítio da lesão/tecido______________________________________________
Órgãos: Quais: ___________________________________________________________________
Secreção: Qual: __________________________________________________________________
Outras Amostras: Especificar: __________________________________________________
3. Conservação da Amostra
Amostras de secreções e epitélio com a finalidade de pesquisa do agente podem requerer a utilização de meios especiais
(nutritivos, seletivos ou conservantes), neste caso entrar em contato com o laboratório que fornecerá os referidos meios.
3.1 Indicar o meio de conservação utilizado:
Glicerina
Lactopep
Formol
Tioglicolato
MEM
BHI
A3XB (Mycoplasma)
Outro: _______
3.2 Temperatura e Estocagem das Amostras (prévio ao envio)
Houve estocagem das amostras antes do envio ao IB?
Não
Sim
Se sim, em que condições foram estocadas?
Refrigerado (+2°C a +8°C)
Congelado (-20°C ou inferior)
Temperatura Ambiente
Tipo de Criação
Tipo de Exploração
3.3 Informações Complementares
N° animais na propriedade
4.
Total
Corte
Reprodução
Intensivo
Doentes
Leite
Esporte
Semi-Intensivo
Mortos
Mista
Trabalho
Extensivo
Vacinação /Vermifugação
Brucelose
Leptospirose
Carbúnculo
Botulismo
Raiva
Febre Aftosa
BVD
IBR
Parvovirus
Tétano
Influenza Equina
Herpes Vírus Equino
Encefalomielite Equina
Outra: _______________________________
Vermífugo utilizado: _______________________
Data da última vermifugação: _________________
Banho Carrapaticida: ______________________
Data de aplicação: __________________________
Informações clínicas e descrição da necropsia: (descrever objetivamente os achados mais significativos).
Dados epidemiológicos relevantes: (área endêmica de alguma doença infecciosa, pessoas envolvidas etc).
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DADOS DO ANIMAL, DA AMOSTRA E EXAMES REQUISITADOS
Identificação do
animal
Espécie
Carimbo do Médico Veterinário:
Sexo
Idade
Tipo de
amostra
Data da
Colheita
Exame
Solicitado
Assinatura:
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