Requisição de Exame - Instituto Biológico
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SECRETARIA DE AGRICULTURA E ABASTECIMENTO AGÊNCIA PAULISTA DE TECNOLOGIA DOS AGRONEGÓCIOS INSTITUTO BIOLÓGICO UNIDADE DE TRIAGEM ANIMAL Av. Conselheiro Rodrigues Alves, 1.252. CEP: 04014-002 – Vila Mariana – São Paulo / SP Tel/Fax: (11) 50871777 ou (11) 5087-1772 – [email protected] Requisição Geral de Exames ESPAÇO RESERVADO PARA TRIAGEM ANIMAL/IB 1. Informações Cadastrais 1.1 Dados do Cliente Nome do Proprietário: Nome da Propriedade/Empresa: CPF: CNPJ: Endereço: CEP: Cidade/Estado: Fone/Fax: E-mail: 1.2 Dados do Médico Veterinário Nome: Empresa: CPF: CNPJ: CRMV/Estado: Endereço: CEP: Cidade/Estado: Fone/Fax: E-mail: Inscrição Estadual: Caixa Postal: Celular: Inscrição Estadual: *Nº Habilitação no PNCEBT: Caixa Postal: Celular: Envio de cobrança para: Proprietário Veterinário Envio de resultado para: Proprietário Veterinário Serv. Oficial Retirada no IB 2. Dados das Amostras 2.1 Finalidade do Exame (indicar com um x) Confirmação de diagnóstico Requisito Certificação/Revalidação Monitoramento Vigilância Exportação Outra: _____________________________ Movimentação __________________________________ 2.2 Em caso de confirmação de diagnóstico, indicar o (s) sistema (s) afetado (s) (com um x) Sistema Nervoso Central Sistema Reprodutivo Osteoarticulares Mucosa e Pele Infecções Vasculares Aparelho respiratório Gastrintestinais Morte Súbita Outro: ______________. Data provável do início da doença: _________________. * Preenchimento obrigatório se BRUCELOSE for o exame solicitado Página 1 de 3 SECRETARIA DE AGRICULTURA E ABASTECIMENTO AGÊNCIA PAULISTA DE TECNOLOGIA DOS AGRONEGÓCIOS INSTITUTO BIOLÓGICO UNIDADE DE TRIAGEM ANIMAL Av. Conselheiro Rodrigues Alves, 1.252. CEP: 04014-002 – Vila Mariana – São Paulo / SP Tel/Fax: (11) 50871777 ou (11) 5087-1772 – [email protected] 2.3 Amostras Soro Fezes Sêmen Feto Fluido cavitário Placenta/cotilédone Conteúdo gástrico Embrião Sangue Total – Anticoagulante: EDTA Outro: Qual: _________________ Biópsia – Especificar: sítio da lesão/tecido______________________________________________ Órgãos: Quais: ___________________________________________________________________ Secreção: Qual: __________________________________________________________________ Outras Amostras: Especificar: __________________________________________________ 3. Conservação da Amostra Amostras de secreções e epitélio com a finalidade de pesquisa do agente podem requerer a utilização de meios especiais (nutritivos, seletivos ou conservantes), neste caso entrar em contato com o laboratório que fornecerá os referidos meios. 3.1 Indicar o meio de conservação utilizado: Glicerina Lactopep Formol Tioglicolato MEM BHI A3XB (Mycoplasma) Outro: _______ 3.2 Temperatura e Estocagem das Amostras (prévio ao envio) Houve estocagem das amostras antes do envio ao IB? Não Sim Se sim, em que condições foram estocadas? Refrigerado (+2°C a +8°C) Congelado (-20°C ou inferior) Temperatura Ambiente Tipo de Criação Tipo de Exploração 3.3 Informações Complementares N° animais na propriedade 4. Total Corte Reprodução Intensivo Doentes Leite Esporte Semi-Intensivo Mortos Mista Trabalho Extensivo Vacinação /Vermifugação Brucelose Leptospirose Carbúnculo Botulismo Raiva Febre Aftosa BVD IBR Parvovirus Tétano Influenza Equina Herpes Vírus Equino Encefalomielite Equina Outra: _______________________________ Vermífugo utilizado: _______________________ Data da última vermifugação: _________________ Banho Carrapaticida: ______________________ Data de aplicação: __________________________ Informações clínicas e descrição da necropsia: (descrever objetivamente os achados mais significativos). Dados epidemiológicos relevantes: (área endêmica de alguma doença infecciosa, pessoas envolvidas etc). Página 2 de 3 SECRETARIA DE AGRICULTURA E ABASTECIMENTO AGÊNCIA PAULISTA DE TECNOLOGIA DOS AGRONEGÓCIOS INSTITUTO BIOLÓGICO UNIDADE DE TRIAGEM ANIMAL Av. Conselheiro Rodrigues Alves, 1.252. CEP: 04014-002 – Vila Mariana – São Paulo / SP Tel/Fax: (11) 50871777 ou (11) 5087-1772 – [email protected] DADOS DO ANIMAL, DA AMOSTRA E EXAMES REQUISITADOS Identificação do animal Espécie Carimbo do Médico Veterinário: Sexo Idade Tipo de amostra Data da Colheita Exame Solicitado Assinatura: Página 3 de 3
