DEVANILDO DE SOUZA SANTOS_467_66364

DEVANILDO DE SOUZA SANTOS
REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA: transformando modos de relação e comunicação
entre sujeitos da rede de assistência à saúde de Dourados
DOURADOS– MS
2011
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DEVANILDO DE SOUZA SANTOS
REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA: transformando modos de relação e comunicação
entre sujeitos da rede de assistência à saúde de Dourados
Projeto
de
Intervenção
apresentado
à
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul,
como requisito para conclusão do curso de Pós
Graduação à nível de especialização em
Atenção Básica em Saúde da Família.
Orientador (a): Prof. Msc. Elizandra Venâncio.
DOURADOS – MS
2011
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RESUMO
SANTOS, Devanildo de Souza. REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA: transformando
modos de relação e comunicação entre sujeitos da rede de assistência. DOURADOS: Escola
de Saúde Pública Prof. Jorge David Nascer, 2011. 22p. (Monografia – Pós-graduação Lato
Sensu)
Considerando a importância da Política Nacional de Humanização (PNH) para o Sistema Único
de Saúde bem como para a Saúde da Família, sendo um de seus princípios a transversalidade,
entendido como aumento do grau de comunicação intra e intergrupos, foi proposto a
implementação da referência e contra-referência no Posto de Assistência Médica de Dourados
(PAM), objetivando implementar a conta-referência dos pacientes assistidos nesse serviço,
fortalecer o vínculo entre Atenção Básica e Atenção Especializada e aprimorar a comunicação
entre o PAM e as equipes de Saúde da Família. Dessa forma, a intervenção foi efetivada a partir
do mês de agosto de 2011, sendo verificados todos os pacientes atendidos nos períodos matutinos
e vespertinos no PAM, considerando apenas os dias úteis da semana, coincidindo com horário de
atendimento das equipes de Saúde da Família. Para viabilizar a análise dos usuários, foi
desenvolvido um software específico para isso, onde essa ferramenta permitia verificar a
procedência, a queixa e a freqüência desse usuário no serviço. Essa ferramenta facilitou delimitar
aqueles pacientes procedentes da Atenção Básica que teriam prioridade de serem cotrareferenciados, bem como facilitar a localização das equipes de origem desses usuários atendidos
e comunica-las, por meio da contra-referência, a situação problema do atendimento e a freqüência
ao serviço.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 5
2. REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................................. 7
2.1 Sistema Único de Saúde ...................................................................................................... 7
2.2 Programa de Agente Comunitários de Saúde e Programa Saúde da Família ............. 10
3. JUSTIFICATIVA .................................................................................................................... 13
4. FORMULAÇÃO DO PROBLEMA ...................................................................................... 14
5. OBJETIVOS ............................................................................................................................ 15
5.1 Objetivo Geral ................................................................................................................... 15
5.2 Objetivos específicos .......................................................................................................... 15
6. METODOLOGIA.................................................................................................................... 16
8. RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................................ 17
9. CONCLUSÃO.......................................................................................................................... 23
10. REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 24
ANEXO I ...................................................................................................................................... 27
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1. INTRODUÇÃO
A Política Nacional de Humanização (PNH) foi implantada em 2003, tendo em vista a
mudança nos processos de trabalho e de gestão da saúde, sendo um desafio para o sistema que
tende para a criação de novos modos de produção de serviços e circulação do poder. Essa nova
perspectiva aposta em uma nova visão, onde não há dissociação entre os modos de gerir
processos de trabalho e de produção de saúde. É um tema transversal que perpassa diversos
níveis, instâncias e ações de saúde. Dessa forma, cada ator que faça parte desse processo ganha
importância a partir do momento em que percebe o significado de suas ações para consolidação
do Sistema de Saúde (BRASIL, 2009).
Coincide com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), tendo em vista assegurar a
necessidade de atenção integral à saúde, da condição de direito e de cidadania do usuário do
Sistema, avança na perspectiva da transdiciplinaridade e propõe uma atuação que resulte na
ampliação de direitos e de retorno com melhorias no aprimoramento nas relações entre os entes
envolvidos: usuários, trabalhadores e gestores. Parte do principio da necessidade de
reorganização dos processos de trabalho em saúde, propondo transformações nas relações entre
esses entes envolvidos e nas formas de produzir e prestar serviços à população. Verifica-se a
horizontalização dos poderes, valorizando a participação de todos os atores envolvidos, trabalho
em equipe, resultando em democratização dos processos decisórios, bem como a coresponsabilização pelos resultados (FILHO, 2007).
Dentro dessa Política os processos de trabalhos em saúde recebem alguns arranjos que
criam novas alternativas e facilitam o enfrentamento de problemas, tendo como diretrizes o
acolhimento, a clinica ampliada, a cogestão, a produção de redes, a valorização do trabalho e do
trabalhador de saúde.
Podemos entender o SUS como sendo um sistema de saúde composto por vários órgãos
onde, a ligação de cada órgão desse sistema, forma uma rede de assistência funcionando de forma
descentralizada na produção de bens e serviços para os usuários desse mesmo sistema com a
participação de vários atores distribuídos entre gestores, trabalhadores e os próprios usuários. Se
percebemos uma rede de assistência, automaticamente deduzimos que ela necessita ter
conectividade e comunicação entre os diversos pontos de sua composição. Assim sendo, a
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referência e a contra-referência são os elos que ligam essa rede, possibilitando a comunicação e
reafirmando o vínculo criado pelo serviço com o usuário nas diversas formas de atendimento.
A ampliação do conceito de doença para além dos limites hospitalares, como sendo um
processo que exige novas abordagens para seu enfrentamento, nos obriga a pensar numa rede
assistencial de saúde como estratégia que culminou com a criação de um sistema de saúde
universal, integral, unificado e articulado em redes regionalizadas e descentralizadas
consideradas dentro de um determinado território (BRASIL, 2009).
Os serviços disponíveis nessa rede são os nós onde estão presentes as atividades de uma
unidade básica de saúde, hospitais, unidades de pronto atendimento, centros de atenção
psicossocial, entre outros. No entanto a existência dessa rede nos implica questionarmos como
esses diversos serviços estão se relacionando, como estão se comunicando entre seus diversos
níveis? Dessa forma a referência e a contra-referência são imprescindíveis como principal
instrumento de comunicação e ligação desses serviços. Mais adequado ainda se fosse disposto de
maneira circular e não em fluxos ascendentes e descendentes, organizado a partir da lógica do
que seria mais importante para o usuário, no sentido de fornecer a tecnologia certa, no espaço
certo e na hora adequada, reavaliando suas potencialidades de fragilidades para equalização e
soluções cada vez mais resolutivas (FRATINI, 2007)
A atenção básica, serviços de urgência e emergência, assim como os hospitais se
configuram como redes especializadas (homogêneas). Esses serviços podem ser visualizados
numa concepção hierárquica ainda de pirâmide, onde se distribui em níveis de atenção ou mesmo
de círculo onde cada serviço assume responsabilidades com tecnologias adequadas, para ocasiões
também adequadas, constituindo uma rede heterogênea de assistência a saúde. Seja o serviço
entendido de forma hierarquizada em níveis de atenção ou complementares entre si de forma
circular, o usuário dessa rede precisa ser acolhido, atendido em suas necessidades e referenciado
quando existir a necessidade. Esse é um ponto estratégico que não pode ser perdido de vista, pois
a falta de conectividade (referência e contra-referência) pode quebrar o vínculo criado com o
usuário, que por sua vez se perde nessa rede, e essa, a resolutividade (BRASIL, 2009).
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2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Sistema Único de Saúde
A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser considerada como uma grande
inovação das políticas sociais, conquistado mediante reivindicações de vários seguimentos da
sociedade. A Constituição Federal de 1988 passou a garantir que “saúde é direito de todos e
dever do Estado”, defendendo a assistência médica de forma integral e universal, com
disponibilização do acesso a todos os usuários, com gestão hierarquizada e descentralizada.
Estabeleceu-se ainda que suas ações devessem estar submetidas ao controle social, de forma
paritária entre usuários e representantes dos demais seguimentos: trabalhadores, gestores e
prestadores. Por fim, estabelecidos os princípios do SUS, a universalidade, integralidade,
descentralização, equidade e a participação popular (MAIO e LIMA, 2009).
Criado o SUS na Constituição, havia a necessidade de regulamentação e de ordenamentos
que apontassem a dinâmica de seu funcionamento. Assim sendo, foram criadas as leis orgânicas
da saúde: a Lei 8.080/90, regulando em todo o território nacional as ações dos serviços de saúde e
a Lei 8.142/90, dispondo sobre o controle social e dos recursos financeiros do Sistema. A
finalidade dessa regulamentação era alterar as situações de desigualdades na assistência à saúde
de nossa população, tornando obrigatório o atendimento público a todos os cidadãos, proibindo
cobranças de qualquer quantia no atendimento público de saúde. Nesse momento tínhamos as leis
orgânicas da saúde (BRASIL, 2003).
Realizar gestão de saúde num pais de dimensões continentais como o Brasil obviamente é
um desafio, considerando as diferentes realidades e especificidades de cada região. Porém o SUS
precisava caminhar. Em 1991 foi elaborada a primeira Norma Operacional Básica (NOB) SUS
91, que regulamentava as leis orgânicas da saúde e como relata Marin (2003, p. 14), sendo
criticada por seu caráter essencialmente técnico e burocrático, apontando para a descentralização
onde os estados perdiam o poder na medida em que os municípios fossem assumindo a gestão
numa rede essencialmente estadualizada.
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No ano seguinte surge a Norma Operacional Básica 92 SUS (NOB 92) previa os seguintes
sistemas de informação: Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA-SUS) e o Sistema de
Informações Hospitalares (SIH-SUS), sob responsabilidade das secretarias estaduais de saúde,
bem como o controle e avaliação, com implantação dos serviços de auditoria. Em 1993 é
elaborada uma nova Norma Operacional Básica SUS (NOB 93), que implicava numa distribuição
de poder mais efetiva, redefinição dos papéis dos gestores e estabelecendo novas relações nas três
esferas de governo, tendo a necessidade de um processo pactuado e flexível que abriria o diálogo
para a negociação (BRASIL, 1992, 1993)
O diálogo entre as três esferas de governo passava a ser estabelecido com pactuações,
através de um processo flexível que permitia a negociação. A NOB 93 previa as Conferências de
Saúde a cada quatro anos em todos os níveis de governo. Surgem as Comissões Intergestores
Bipartite e Tripartite onde as esferas gestoras do SUS passam a ser organizadas da seguinte
forma:

A esfera federal: Ministério da Saúde (MS), Conselho Nacional de Saúde (CNS) e
Comissão Intergestores Tripartite (CIT);

A esfera estadual: Secretaria Estadual de Saúde (SES), Conselho Estadual de Saúde
(CES) e Comissão Intergestores Bipartite (CIB);

A esfera municipal: Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e Conselho Municipal de
Saúde (CMS).
Assim o SUS caminhou até 1996, quando surge a Norma Operacional Básica 96 (NOB 96)
que teve a finalidade de promover e consolidar o pleno exercício do poder municipal na gestão de
saúde de sua população, redefinindo as responsabilidades dos Estados, Distrito Federal e da
União, avançando na consolidação dos princípios do SUS.
Coloca o município como
responsável, em primeira instância, pela situação de saúde de sua população, organizando os
serviços que estão sob sua responsabilidade e participando na construção do acesso aos demais
serviços, bem como do financiamento juntamente em conjunto com os demais gestores
envolvidos. São estabelecidas duas condições de gestão para os municípios: Gestão Plena de
Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal. Os Estados poderiam aderir a Gestão
Avançada do Sistema Estadual e Plena do Sistema Estadual (BRASIL, 1996)
A complexidade do Sistema aumentava e surge a Norma Operacional da Assistência à Saúde
– NOAS – SUS 01/2001, que previa a ampliação das responsabilidades dos municípios na
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atenção básica, definindo o processo da assistência, criava mecanismos para o fortalecimento da
capacidade de gestão do SUS e atualizava os critérios de habilitação dos estados e municípios.
Foi motivada pela constatação de que municípios muito pequenos não poderiam gerir um sistema
funcional completo, assim como outros que eram pólos regionais para onde migravam demandas
de municípios próximos. Assim o processo de descentralização tem sua discussão aprofundada
nessa Norma que enfatiza a regulação e regionalização das ações de saúde (MARIN, 2003).
Previa a implantação do Plano Diretor de Regionalização das ações de saúde onde essas
ações deveriam estar previstas para acontecer o mais próximo possível da residência de seus
usuários assim como deveria prever ações de suprimento e dispensação dos medicamentos da
Farmácia Básica. Formulava os conceitos de região de saúde, módulo assistencial, município
sede, município pólo, para organização da assistência no âmbito estadual, que deveriam ser
observados pelo Plano. Agora os municípios poderiam ser habilitados em duas condições: Gestão
Plena da Atenção Básica Ampliada (GPABA) e Gestão Plena do Sistema Municipal (GPSM)
(BRASIL, 2001).
A Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS – SUS 01/2002, buscava atualizar as
prerrogativas da NOAS 01/2001, que tem seus efeitos cessados a partir dessa nova Norma.
Resultou do contínuo movimento de pactuação entre os três níveis de gestão, visando o
aprimoramento do SUS. Com a publicação das NOAS – SUS 01/2001, tanto o Ministério da
Saúde, como as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, em conjunto com os Conselhos
desenvolveram atividades de planejamento e de adequação de seus modelos assistenciais, de
gestão ao que foi estabelecido, analisando criticamente os desafios que essas novas diretrizes
organizativas trariam para sua realidade. Momento em que verificaram-se entraves em algumas
unidades da federação, no que diz respeito à operacionalização de determinados itens, decorrente
das dificuldades para estabelecer o comando único sobre os prestadores de serviços ao SUS e
assegurar a totalidade da gestão municipal na sedes dos módulos assistenciais, assim como a
detecção de fragilidades para apontar mecanismos necessários à efetivação da gestão estadual
para as referências intermunicipais.
Em função de viabilizar os debates sobre estas questões, que eram pontos de conflitos para
implantação da Norma (NOAS/2001), o processo de negociação foi reaberto durante o segundo
semestre de 2001. Realizado os acordos que contemplavam propostas referentes ao comando
único sobre os prestadores de serviços de média e alta complexidade e o fortalecimento da gestão
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dos estados sobre as referências intermunicipais, publicam-se as NOAS – SUS 01/2002.
Finalmente cabe ressaltar que essa Norma, ao assegurar a manutenção das diretrizes organizativas
já definidas, também procura oferecer alternativas necessárias à superação das dificuldades e
impasses oriundos da NOAS – SUS 01/2001 (BRASIL, 2002).
2.2 Programa de Agente Comunitários de Saúde e Programa Saúde da Família
A Saúde da família surge com o objetivo de reorganizar as práticas assistenciais com
novas bases e critérios em substituição ao modelo tradicional de assistência. O conjunto de
conhecimentos técnicos e políticos oriundos das experiências com o Programa de Agente
Comunitário de Saúde (PACS) e da Estratégia de Saúde da Família (ESF) desencadeou esse
processo de transformação, formando bases conceituais e operacionais, do qual se tem chamado
de Atenção Básica à Saúde no Brasil, tendo suas relações com os demais níveis da assistência.
Essas experiências têm se sustentado nos eixos transversais da universalidade, integralidade e da
equidade, num contexto de descentralização do sistema e do controle social, nos princípios
doutrinários e organizativos do SUS, ancorados num conjunto de leis e normas que regem o
sistema (WAI, 2007).
O Programa de Agente Comunitário de Saúde e o Programa de Saúde da Família (PSF),
são programas que tiveram influências externas de diferentes modelos de saúde da família, em
particular os modelos canadense, cubano e inglês, apesar de situações e realidades ímpares. Suas
origens no Brasil estão no Programa de Agentes de Saúde (PAS), implantado no estado do Ceará,
Na década de 80, como parte de um programa de combate à seca. Verificando-se a eficácia dessa
ação, com resultados significativos, especialmente em relação à saúde da criança – diminuição da
moralidade infantil no Estado - essa experiência bem sucedida estimulou o Ministério da Saúde a
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desenvolver o Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde (PNACS) em 1991. Esse
Programa foi implantado inicialmente nas regiões Norte e Nordeste, devido aos altos índices de
doenças em decorrência da pobreza e da miséria. Posteriormente foi estendido para o restante do
país com a denominação de Programa de Agentes Comunitários de Saúde (FERREIRA et al.
2009).
A experiência do PACS foi importante e logo se verificou a necessidade de um projeto de
aprimoramento da atenção básica e que fosse mais resolutivo para o sistema de saúde, onde essas
necessidades não eram essencialmente contempladas dentro das expectativas do PACS. Essa
percepção levou o município de Quixadá, no Estado cearense, a desenvolver uma experiência
pioneira de Programa de Saúde da Família, que serviu de base para o Ministério da Saúde
implantá-lo, em âmbito nacional, a partir de 1994. O Programa de Agentes Comunitários de
Saúde hoje pode ser considerado como parte da Saúde da Família. É considerado um programa
de transição para a Saúde da Família, principalmente nos municípios ou partes destes onde ainda
não há a Estratégia de Saúde da Família (NASCIMENTO, 2008).
A Saúde da Família surge então como uma forma de reorientação do modelo assistencial a
partir da Atenção Básica, em substituição ao modelo tecnista/hospitalocêntrico que não atendia
mais aos novos conceitos e mudanças propostas pelas conferências nacionais e internacionais de
saúde e das novas demandas geradas a partir desse momento. As equipes, compostas de forma
multiprofissional, são responsável por um número finito de família com base territorial definida,
com ações de prevenção de doenças, promoção da saúde, recuperação e reabilitação de agravos e
na manutenção da saúde da comunidade. Diante disso a saúde da família apresenta uma nova
proposta de trabalho, considerando a família como o centro da atenção, tendo uma visão pró-ativa
da saúde, visando os ciclos de vida, objetivando a prevenção de agravos e a promoção da saúde
(SANTANA et al. 2009).
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Em 2006 o Ministério da Saúde institui a Política Nacional da Atenção Básica (PNH) e o
que era um Programa, passa a ser uma Estratégia. Nesse processo histórico, a Atenção Básica foi
gradualmente se fortalecendo, constituindo em porta de entrada preferencial do Sistema Único de
Saúde (SUS), sendo o ponto de partida para a estruturação dos sistemas locais de saúde. Essa
Política definia os princípios gerais da então Estratégia de Saúde da Família (ESF), visando à
reorganização da Atenção Básica no Brasil, de acordo com os preceitos do SUS (BRASIL, 2006).
Recentemente, considerando a necessidade de revisar e adequar as normas nacionais à
conjuntura atual e a consolidação da ESF como forma prioritária, para reorganização da Atenção
Básica no Brasil, o Ministério da Saúde publica a Portaria 2.488 de 21 de outubro de 2011 que
aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas
para a organização da Atenção Básica, Estratégia de Saúde da Família e o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (BRASIL, 2011).
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3. JUSTIFICATIVA
Para que ocorra de fato a integralidade da assistência nos serviços do SUS, faz-se
necessário que se estabeleça uma forma de comunicação entre as diversas complexidades dos
serviços, propiciando um atendimento que permita o conhecimento do histórico de saúde do
usuário. O sistema de referência e contra-referência é um mecanismo de vital importância, tendo
como objetivo informar ao serviço referido o estado de saúde, a doença e o tratamento vinculado
ao indivíduo. Assim sendo, o vinculo do usuário com o serviço de saúde torna-se fortalecido,
com mais garantias de acesso e do atendimento (FRATINI, 2007).
Há alguns aspectos de suma importância nesse processo:

Vinculação: o usuário sente-se acolhido pelo Sistema de Saúde e sente-se amparado, pois
consegue ser atendido em suas necessidades;

Resolutividade: há a probabilidade de que o sistema seja muito mais resolutivo e
eficiente;

Diminuição de custos uma vez que, o paciente não perdendo o vínculo com o serviço, não
há a necessidade de ocupar várias vezes o mesmo ponto da rede na tentativa de resolver o
mesmo problema de saúde;
Dessa forma podemos entender que a contra-referência é peça fundamental para a construção
de um atendimento integral, melhorando inclusive as respostas do paciente ao tratamento
implicado por um atendimento humanizado e indo ao encontro de um sistema de saúde mais
eficiente e resolutivo.
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4. FORMULAÇÃO DO PROBLEMA
Integralidade da assistência em saúde prejudicada por falta de conta-referência dos
pacientes assistidos no serviço de urgência e emergência do Posto de Assistência Médica.
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5. OBJETIVOS
5.1 Objetivo Geral
Implementar a conta-referência dos pacientes assistidos pelo Posto de Assistência Médica.
5.2 Objetivos específicos
1. Fortalecer vínculos entre a Assistência Especializada e a Atenção Básica;
2. Aprimorar a comunicação entre o Posto de Assistência Médica e as equipes de Saúde da
Família.
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6. METODOLOGIA
A proposta de intervenção foi concretizada com a implantação da contra-referência dos
pacientes atendidos no Posto de Assistência Médica no mês de agosto de 2011, após um processo
de discussão em equipe, incluindo enfermeiros e médicos que se propuseram a viabilizar o
processo, porém, seria atividade vinculada principalmente aos médicos, não extinguindo a
possibilidade da participação do enfermeiro uma vez que em muitos casos, a ausência do médico
implica numa atitude emergencial da equipe de enfermagem.
Num primeiro momento, no mês de junho, foram realizadas duas reuniões com os
médicos e enfermeiros para esclarecer sobre os objetivos da ação, finalidade e levantamento de
problemas. Nesse momento ficou definido o modelo de formulário a ser usado (ANEXO I), a
opção de que somente os pacientes com doze anos ou mais, com maior freqüência no serviço e
apresentando problemas crônico degenerativos seriam contra-refereciados, bem como a
possibilidade da elaboração de um Software que viabilizasse o monitoramento dos usuários do
Posto de Assistência Médica (PAM).
Em seqüência, no mês de julho, foi contratado um profissional formado em análise e
programação de sistemas de computadores, repassado a esse, as rotinas e necessidades do serviço
de saúde do PAM, que desenvolveu o Programa SIS PAM, que passou a viabilizar o
monitoramento dos pacientes atendidos com relação a sua freqüência, queixa e origem.
Com a implantação da referência e contra-referência e o uso do software, os pacientes que
tinham como procedência a Atenção Básica e que poderiam ser contra-referenciados, dentro dos
critérios pré-estabelecidos, passaram também a ter seguimento, pois os dados fornecidos pelo
programa possibilitaram localizar a equipe de saúde de origem, o endereço e telefone do usuário
e dessa forma saber se realmente esse usuário procurou a equipe com o formulário de contrareferência preenchido pelo médico de plantão. Esse monitoramento e o contato com as equipes de
saúde bem como com o usuário, ficou sob a responsabilidade do supervisor do pronto
atendimento de PAM.
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8. RESULTADOS E DISCUSSÃO
No mês de agosto foram verificados 2.259 atendimentos de consulta médica a pacientes
de 12 anos ou mais nos períodos matutinos e vespertinos, contando os dias úteis de segunda a
sexta-feira. Observou-se que há uma concentração na faixa etária de 20 a 40 anos,
correspondendo a 44,1% dos usuários atendidos. Quanto a distribuição por sexo, verifica-se que a
maior parte é masculino, com 53,9% do total, conforme dados da tabela 1. O Posto de Assistência
Médica (PAM) é uma policlínica, possuindo ambulatórios de várias especialidades, serviços de
imagem, imunização, atendimento de urgência e emergência adulto e pediátrico. Para esse
trabalho foi escolhido o pronto atendimento de adultos para facilitar os trabalhos, uma vez que a
demanda, conforme mostra os dados, é expressiva. Uma das características do serviços que foi
observado é que a maioria do público que procura o atendimento são pessoas economicamente
ativas, principalmente do sexo masculino (53,9%), que estão relacionadas à saúde do trabalhador,
uma vez que não há a necessidade de agendamento de consultas, pelas próprias características do
serviço. Considerando ainda que as unidades de saúde da família possuem uma agenda e com
horário de atendimento fixo, as pessoas que estão no local de trabalho e apresentam algum
problema de saúde procuram o serviço do PAM pois sabem que certamente conseguirão ser
atendidos. Muito provavelmente é o que justifica a concentração nessa faixa etária de 20 a 40
anos e a predominância do sexo masculino. A experiência nos mostra que há uma predominância
dos atendimentos na Saúde da Família de crianças, idosos e pessoas do sexo feminino, uma vez
que são pessoas que estão mais tempo em casa e buscam o atendimento pela proximidade e pela
referência do serviço. Podendo ocorrer o contrário com a população economicamente ativa, que
tem preferência pelo serviço de urgência emergência.
18
Tabela 1 - Distribuição do número e
percentual dos usuários > de 12 anos
atendidos no PAM, por idade e sexo, no mês
de agosto de 2011, no período matutino e
vespertino, em dias úteis de segunda a sextafeira.
Faixa etária
Total
Porcentagem
<
1
0
0
1├ 5
0
0
5 ├ 10
0
0
10 ├ 15
52
2,3 %
15 ├ 20
235
10,4 %
20 ├ 40
997
44,1 %
40 ├ 50
317
14,0 %
50 ├ 60
277
12,3 %
60 ou +
381
16,9 %
Total
2259
100 %
Feminino
1041
46,1
Masculino
1218
53,9
Total
2259
100 %
Fonte: SIS PAM
Uma outra questão que merece ser analisada é ao que se refere à procedência. Como
podemos observar na tabela abaixo, entre as unidades que possuem equipes de saúde de família,
tendo o usuário afirmado ser a sua origem foi a Unidade do Ouro Verde com 90 pacientes.
Porém, essa Unidade possui três equipes de Saúde da Família. Se distribuirmos os usuários
proporcionalmente por equipe, teríamos então a unidade de Saúde Piratininga com 76 pacientes,
pois nessa unidade funciona apenas uma equipe. Um dos fatores que pode estar influenciando
nessa demanda, pode ser a proximidade do PAM com essas unidades de saúde, uma vez que a
região do Santo André aparece com 146 e é considerada muito próxima ao PAM, em contraste
com o Seleta, com 47 pacientes, porém que fica no lado oposto da cidade, distante do PAM.
Ainda nos chama a atenção que 656 usuários não sabiam referir a que unidade de saúde pertencia
quanto a isso podemos indagar se realmente não há unidade de saúde de referência ou se o
19
usuário não possui ou não quer ter vínculo com os serviços da Atenção Básica. Podemos
perceber também alguns atendimentos de outros municípios como Naviraí, Deodápolis, Rio
Brilhante, Douradina, Umuarama e Itaporã.
Tabela 2 - Distribuição dos usuários atendidos segundo o local de referência:
UNIDADE DE
REFERÊNCIA
TOTAL
UNIDADE DE
REFERÊNCIA
TOTAL
UNIDADE DE
REFERÊNCIA
TOTAL
ALDEIA BORORO
4
ESTRELA PORÃ
14
PQ DO LAGO II
29
ALDEIA
JAGUAPIRU
ALTOS DO
INDAIÁ
ASILO
1
ESTRELA VERA
5
1
9
FLORIDA I
11
RESID.
TERAPEUTICA
RIO BRILHANTE
1
FLÓRIDA II
33
SAMU
31
BEM-TE-VI
6
INDÁPOLIS
15
SANTA BRIGIDA
1
CACHOERINHA
77
ITAHUM
7
SANTO ANDRÉ
146
CANAA I
33
ITAPORA
1
SELETA
47
CARISMA
42
IV PLANO
50
656
CASA RECUP. VL
VARGAS
CENTRO
1
IZIDRO PEDROSO
83
SEM
PROCEDÊNCIA
UMUARAMA PR
2
MACAÚBA
2
UNEI
8
CHÁCARA
CAIUÁS
COLIBRI
15
MARACANÃ
56
VILA FORMOSA
2
36
NÃO SABE INFORMAR
8
VILA HILDA
34
CSU
27
NAVIRAI
1
VILA ÍNDIO
13
CUIABAZINHO
42
NOVO HORIZONTE
65
VILA INDUSTRIAL
80
DEODAPOLIS
2
OURO VERDE
90
VILA MATOS
2
JD OLIVEIRA
6
PANAMBI
9
VILA ROSA
60
JOÃO PAULO II
29
PICADINHA
1
VILA SÃO BRAZ
28
JÓQUEI CLUBE
77
PIRATININGA
76
VILA VIEIRA
22
VILA SÃO PEDRO
5
PQ DAS NAÇÕES I
49
VL ARAPONGAS
2
VILA VARGAS
7
MACAÚBA
2
VL ESPERANÇA
15
DOURADINA
5
PQ DAS NAÇÕES II
72
SUB TOTAL
427
TOTAL GERAL
650
2
3
1182
2.259
Fonte: SIS PAM
Quanto à freqüência dos usuários ao serviço do PAM, foi verificado que 163 pacientes
usaram o serviço entre duas e cinco vezes, conforme dados da tabela III. Nesses casos,
20
principalmente, foi dado atenção maior na contra-referência para as equipes de Saúde da Família,
pois são pacientes que necessitam de acompanhamento e solução de caso ou mesmo a Saúde da
Família referenciar para as especialidades. No município de Dourados os pacientes com casos
eletivos são encaminhados para o ambulatório de especialidades através do Sistema de Regulação
(SISREG) pelas Unidades de Saúde da Família ou pelas Unidades Básicas de Saúde de
referência.
Tabela 3 - Distribuição de freqüências do número de atendimentos de consultas usuários > de 12
anos atendidos no PAM, no mês de agosto de 2011, no período matutino e vespertino, em dias
úteis de segunda a sexta-feira.
Número de consultas
Freqüência
Fac
1
2096
2096
2
138
2234
3
16
2250
4
4
2254
5
3
2257
7
1
2258
6
0
2258
8
1
2259
Fonte: SIS PAM
Considerando a queixa que o usuário relatou no momento da avaliação com classificação
de risco do serviço, podemos constatar, conforme tabela IV, que a grande maioria dos casos
poderiam ser atendidos nas unidades básicas de saúde como os problemas de pele, nódulos
mamários, hérnias, dificuldade de audição, inapetência, etc. São casos em que os usuários são
atendidos pelo PAM, mas é uma demanda que pode ser resolvida na Atenção Básica.
De todos os pacientes que foram referenciados para a atenção básica, apenas 163, que
tiveram freqüência igual ou maior que dois no serviço e foram acompanhados, comunicando as
equipes de origem do seu atendimento no PAM. Porém, devido às dificuldades de pessoal, de
tempo e de logística, não foi possível verificar se a as equipes conseguiram contatar seus
pacientes, principalmente através do agente comunitário de saúde e se houve solução de caso.
21
. Percebemos na prática que apenas a Atenção Básica referencia para os demais serviços,
não havendo a contra-referência desses serviços. Porquanto que há a necessidade desse retorno,
principalmente dos serviços de urgência e emergência...
Porém, essa iniciativa possibilitou que alguns médicos envolvidos nessa intervenção,
verificassem a possibilidade de melhoria da qualidade daquele serviço de saúde, onde a rede
necessitava de elos para sua conexão e o sistema de referência e contra-referência veio fortalecer
essa conexão. São esses profissionais que ainda permanecem contra-referenciando os pacientes
do PAM para a Atenção Básica e tornando efetiva essa iniciativa.
Tabela 4 - Problemas referidos pelos usuários no momento da classificação de risco do PAM,
agosto de 2001.
Problema referido
TOTAL
Abscesso
Acidente automobil.
Acidente de trabalho
Acido úrico
Agressão por cão/gato
6
25
4
1
6
Alcoolismo
Alergias
Algias
Problema referido
TOTAL
1
49
14
1
8
Câimbra
Calafrios
Cefaléia
Cervicalgia
Odinofagia
6
1
198
19
70
5
34
525
Picada de formiga
Quedas
Contusões
Problemas de ereção
Problemas
psicológicos
Corpo estranho
Inapetência
tremores
34
5
6
3
10
131
Artralgia
19
Rouquidão
1
Astenia
Atestado de saúde
10
24
Sinusite
Sonolência
11
1
Bursite
1
Taquicardia
5
Colostomia
Complicações por hip.
Arterial
Dependência química
Dopler alterado
Edemas
Entorses
Escoriações
1
21
Tontura
Ferimento
19
57
Cisto
Cólicas
Problemas
gastroinstestinais
Problemas
genecológicos
Fraturas
Problemas
neurológicos
Complicações por
diabetes
Doremências
Curativos
1
1
23
30
4
1
1
1
2
1
Desmaio
Dor torácica
Emese
Hemorragias
Problemas de pele
14
61
43
19
5
Febre
Fraqueza
Gestação
Hanseníase
29
5
1
1
16
22
3
117
Feridas
Gânglio infartado
Gripe/resfriado
Hemorródia
2
6
34
2
Herniações
2
26
Hiperemia
8
Hipotenção
15
1
Prostatite
1
Intoxicação química
2
Reidratação oral
Trombose
Verrugas
Zumbido
Parada
cardiorespiratória
Polimialgia
Problemas aculares
Problemas de audição
Problemas do
aparelho respiratório
Problemas do
aparelho urinário
Problemas
odontológicos
queimaduras
3
Insônia
3
1
3
7
8
19
35
22
Lavagem de ouvido
Mal estar
Mialgia
Mostrar exames
Otalgia
Traumas
Verminose
TOTA PARCIAL
TOTAL GERAL
Fonte: SIS PAM
1
25
10
21
15
46
1
915
Retirada de pontos
Seqüelas de AVC
Sondagens
Sutura
Tendinite
Traqueostomia
Vertigens
9
2
2
16
1
2
46
484
Lombalgia
Manchas de pele
Miastenia
Éxere
Palidez
Troca de receita
125
3
8
6
1
8
860
2.259
23
9. CONCLUSÃO
De todos os usuários que foram referenciados para a atenção básica, apenas 163 tiveram
freqüência igual ou maior que dois no serviço. As equipes de Saúde da Família foram informadas
do atendimento de seus pacientes no PAM, tendo em vista que um dos objetivos era aprimorar a
comunicação entre o PAM e as equipes de Saúde da Família. Porém, devido às dificuldades de
pessoal, de tempo e de logística, não foi possível verificar se a as equipes conseguiram
acompanhar seus pacientes, principalmente através do agente comunitário de saúde, e se houve
solução de caso.
Diante dos resultados apresentados, verifica-se a necessidade do aprimoramento do
sistema de referência e contra-referência dos serviços de urgência e emergência, com ênfase para
os casos de doenças crônicas- degenerativas, cujo paciente possui uma equipe de saúde da família
de referência. Apesar da ação ter contribuído para fortalecer o vínculo entre Atenção
Especializada e Atenção Básisca, as dificuldades administrativas já citadas, verificadas durante e
após essa intervenção foram reais e implicaram na falta de continuidade das ações. Atualmente,
apenas alguns casos são contra-referenciados e não há o seguimento do paciente, em virtude da
falta de continuidade de funcionamento do programa SIS PAM, justificado pela falta de pessoal e
de logística para manter e ampliar suas ações.
As equipes de Saúde da Família e as Unidades Básicas de Saúde que contém Estratégias
de Agentes Comunitários de Saúde (EACS), como são os casos da UBS Santo André e Seleta,
necessitam saber quais as necessidades de saúde de sua população sob sua responsabilidade e a
contra-referência apresenta-se como elo que fortalece essa comunicação, tendo em vista a
integralidade da assistência. Porém, esse é um processo que necessita ser fortalecido e avaliado a
longo prazo. Essa pequena intervenção já apontou que os resultados são satisfatórios e
importantes e apontam o caminho.
.
24
10. REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Ministerial. Portaria nº. 2.203, de 06 de novembro de
1996. Resolve aprovar, nos termos do texto anexo a esta Portaria a NORMA OPERACIONAL
BÁSICA 01/96, a qual redefine o modelo de gestão do Sistema Único de Saúde, constituindo, por
conseguinte, instrumento imprescindível à viabilização da atenção integral à saúde da população
e ao disciplinamento das relações entre as três esferas de gestão do Sistema. Diário Oficial da
União, Brasília, v. 134, n. 216, p. 22932, 6 nov. 1996, Seção I.
______. Ministério da Saúde. Portaria n° 545, de 20 de maio de 1993. Estabelece normas e
procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações do serviço de
saúde, através da Norma Operacional Básica – SUS 01/93. Diário Oficial da União de 24 de
maio de 1993. n°. 96. Seção I. pg. 6.961.
______. Ministério da Saúde. Portaria n°. 373 de 27 de fevereiro de 2002. Estabelece sobre a
regionalização da assistência à saúde: aprofundando a descentralização com equidade no acesso.
Norma Operacional de Assistência à Saúde: NOAS – SUS 01/02. Diário Oficial da União de 27
de fevereiro de 2002.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº. 234, de 07 de fevereiro de 1992. Edição da Norma
Operacional Básica do Sistema Único de Saúde para 1992 (NOB-SUS/92). Diário Oficial da
União de 10 de fevereiro de 1992.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Portaria n°. 95 de 26 de janeiro
de 2001. Estabelece sobre a Regionalização da assistência à saúde: aprofundando a
descentralização com eqüidade no acesso. Norma Operacional da Assistência à Saúde: NOASSUS 01/01. Diário Oficial da União de 29 de janeiro de 2001.
_______. Ministério da Saúde. Portaria Ministerial. Portaria n°. 2.488 de 21 de outubro de 2011.
Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas
para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia da Saúde da Família (ESF) e o Programa
de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União n°. 204, de 24 de outubro
de 2011.
_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
25
_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização
da Atenção Básica e da Gestão do SUS. Redes de Produção de Saúde. Brasília - DF: 2009. 48 p.
_______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Humanização
da Atenção Básica e da Gestão do SUS. Humaniza SUS na Atenção Básica. Brasília - DF: 2009.
44 p.
FERREIRA, Vitória Solange Coelho; ANDRADE, Cristina Setenta; MERHY, Emerson Elias.
Processo de Trabalho do Agente Comunitário de Saúde e a reestruturação positiva. Cadernos de
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FILHO, Serafim Barbosa Santos. Perspectivas da Avaliação na Política Nacional de
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FRATINI, Juciane Rosa Gaio. Avaliação de um Programa de Referência e ContraReferência em Saúde. 2007. 80 f. Tese (Mestrado Profissionalizante em Saúde e Gestão do
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MARIN, Nelly. LUIZA, Vera Lúcia. CASTRO, Claudia G. Serpa Osório de. SANTOS, Silvio
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MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de
Humanização. Humaniza SUS: Política Nacional de Humanização: a humanização como eixo
norteador das práticas de atenção e gestão em todas as instâncias do SUS. Série B. Textos
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NASCIMENTO, Cynthia Maria Barbosa. Análise do cumprimento das práticas dos agentes
comunitários de saúde em municípios da Região Metropolitana de Recife. 2008. 158 p.
Dissertação (Mestrado em saúde pública) – Centro e Pesquisa Eggeu Magalhães, Fundação
Oswaldo Cruz. Recife, 2008.
SANTANA, Júlio César Batista; VASCONCELOS, Agda Lacerda de; MARTINS, Cristina
Valadares; BARROS, Jaime Vitor de; SOARES, José Mateus; DUTRA, Bianca Santana. Agente
Comunitário de Saúde: percepções na Estratégia da Saúde da Família. Cogitare Enfermagem.
Paraná,
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out/dez
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Disponível
em:
<http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/cogitare/article/viewFile/16377/10858> Acesso em: 03 mar
2011.
WAI, Mey Fan Profírio. O trabalho do Agente Comunitário de Saúde na Estratégia da Saúde
da Família: fatores de sobrecarga e mecanismos de enfrentamento. 2007. 137 p. Dissertação
26
(Mestrado em Enfermagem Psiquiátrica) – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP. São
Paulo, 2007.
27
ANEXO I
PREFEITURA MUNICIPAL DE DOURADOS
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
HUMANIZAÇÃO / ACOLHIMENTO
CONTRA-REFERÊNCIA
Nome: ________________________________________________________________________
End.:_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ao serviço de:__________________________________________________________________
Histórico:
__________________________________________
Carimbo e assinatura do responsável
Sec. Mun. Saúde. Rua Hilda Bergo Duarte, 787 – Dourados - MS