Texto de apoio ao curso de Especialização

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade física adaptada e saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Doença de Parkinson
Prof. Dr. Luiz Augusto Franco de Andrade
1) Como é feito o tratamento?
Como é uma doença lenta, gradualmente progressiva (doença degenerativa) e
sem uma cura radical, os pacientes e seus familiares podem demonstrar um impacto
emocional ao primeiro informe sobre a existência da enfermidade. Entretanto, costuma
haver uma boa adaptação dos pacientes a essa nova realidade de suas vidas. Existem
inúmeros tratamentos que garantem aos pacientes uma longevidade semelhante à
que teriam sem a enfermidade e uma vida normal por longos anos.
2) Qual a importância da atividade física?
A atividade física é parte fundamental na preservação das funções motoras dos
pacientes parkinsonianos.
Os problemas físicos são em grande parte resultantes da imobilidade. Um paciente
ativo sempre terá menor possibilidade de desenvolver complicações clínicas gerais em
comparação aos que se acomodam, permanecendo sentados ou deitados a maior parte
do tempo.
Os familiares devem motivar os pacientes a desempenhar atividades fora do lar,
fazer caminhadas, exercícios, ginástica, natação, enfim, tudo que os coloque em
movimento. A maioria costuma se recolher no lar e fazer o mínimo de exercícios, isso
deve ser motivo de muita atenção por parte dos acompanhantes e dos familiares.
Quando há a possibilidade de uma fisioterapia, conduzida por algum profissional da
área ou mesmo menos elaborada, por algum acompanhante, os resultados logo
aparecerão.
3) Como tratar os distúrbios de fala e voz?
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Os distúrbios de fala e da voz, disartria e hipofonia (dificuldades na articulação da
fala e uma voz com pouco volume, baixa), contribuem para o isolamento dos pacientes.
Uma ajuda foniátrica, com exercícios dirigidos às deficiências, costuma produzir excelente
resultado, com ganhos indiretos para os distúrbios da deglutição, quando existem.
O método mais útil na atualidade é o método de Lee Silverman, em uso por muitos
fonoaudiólogos em nosso país. O fator limitante nesse caso é econômico. Trata-se de um
novo enfoque foniátrico em que o terapeuta ensina os pacientes a desenvolverem uma
voz de maior potência, mais alta. Trata-se de um tratamento para a voz, que se apresenta
muito deprimida nos pacientes. O lema do tratamento é "think loud" (pense alto).
4) Como é o tratamento medicamentoso?
O tratamento da doença de Parkinson com medicamentos, leva em conta as
alterações bioquímicas que ocorrem no cérebro dos pacientes. As células atingidas pela
enfermidade produzem a dopamina, uma substância muito importante para o
funcionamento de áreas motoras cerebrais. Ela, quando diminuída, produz um
desequilíbrio bioquímico nas áreas afetadas, com aumento da atividade de outro sistema
químico, chamado colinérgico. Desse desequilíbrio origina-se grande parte dos sintomas
parkinsonianos,
apesar
de
haver
outras
alterações
químicas
na
doença.
Medicamentos que aumentem a atividade dopaminérgica (que está diminuída) ou
que diminuam a atividade colinérgica (que está aumentada) podem ser de utilidade.
Esses remédios podem ser usados isoladamente ou em associação, dependendo da
estratégia que o médico deseja manter em cada fase da enfermidade. Essa estratégia,
que se constitui na parte mais importante do tratamento, deverá ser definida pelo médico,
em função de cada paciente.
A automedicação, sem a orientação do médico assistente, poderá acarretar sérios
problemas em função da peculiaridade da ação e dos efeitos colaterais das drogas
apresentadas.
5) Quais são os medicamentos utilizados?
Existem alguns grupos de medicamentos:
• os anticolinérgicos: capazes de bloquear a atividade colinérgica, que está aumentada no
parkinsonismo.
São
utilizados
há
muitas
décadas,
mas
ainda
muito
úteis;
• a levodopa, substância chave no tratamento;
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• a amantadina, substância com atividade anticolinérgica e aditiva para a levodopa;
• a selegilina (L-deprenil), também um coadjuvante para a levodopa, com pretensa ação
retardadora da evolução da doença (infelizmente não confirmada);
• os agonistas dopaminérgicos diretos: drogas que atuam estimulando os receptores
cerebrais de dopamina diretamente, sem a presença da dopamina;
• os inibidores da COMT, novas drogas que conseguem aumentar a disponibilidade da
levodopa no sangue e no cérebro.
6) Quais são os medicamentos utilizados para diminuir a atividade colinérgica?
Não existe um único medicamento para diminuir a atividade colinérgica. O
medicamento a ser adotado depende do estágio em que a doença se encontra, da idade
do paciente, da tolerância do organismo ao medicamento e outros fatores. Com o passar
do tempo e com a evolução da doença, cujo ritmo é muito individual, a atividade de alguns
medicamentos pode diminuir e é necessário reajustar as doses diárias ou adotar uma
nova classe de drogas. A associação de medicamentos pode ser necessária para
aumentar a potência e eficiência de alguns medicamentos, porém com risco de piora das
manifestações colaterais.
• Trihexifenidil e biperideno são medicamentos disponíveis no mercado brasileiro. Em
doses habituais, ambos são muito bem tolerados. Quanto mais jovem o paciente, menor a
chance de desenvolver reações colaterais. Pacientes idosos podem não tolerar esses
medicamentos.
• Amantadina: é muito eficaz e habitualmente utilizada nas fases iniciais, junto a
anticolinérgicos ou, em fases mais tardias, associada à levodopa. Tem alguma ação
parecida com a dos anticolinérgicos, podendo ainda aumentar a potência da levodopa.
7) Que outros medicamentos são utilizados no tratamento?
• A selegilina: também conhecida pelo nome de L-deprenil, possui ação sintomática e
também age como um potencializador da ação da levodopa. Não há, até o momento, um
acordo sobre o seu principal mecanismo de ação. Nos pacientes que tomam a selegilina,
é possível retardar-se a introdução da levodopa.
• Levodopa: é droga mais potente e eficaz no tratamento sintomático do parkinsonismo. O
paciente pode se ver livre de todos os sinais e sintomas da enfermidade, por longos
períodos. Com o passar do tempo e com a evolução da doença, cujo ritmo é muito
individual, diminui a sua atividade e é necessário reajustar as doses diárias. A associação
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com medicamentos como a selegilina ou a amantadina, pode também aumentar a
potência da ação da levodopa, melhorando a sua eficiência, porém com risco de piora das
manifestações colaterais. Felizmente, além de ser a droga mais ativa, a levodopa
costuma ser a mais bem tolerada, mesmo por pacientes em idade avançada.
Quando o efeito da levodopa começa a diminuir, ocorrem flutuações no rendimento
do tratamento, ou seja, o paciente pode ter pioras abruptas, como se o medicamento não
estivesse agindo, melhoras também abruptas e um encurtamento do tempo de ação do
medicamento. Neste caso, pode haver a indicação de uma nova classe de drogas - os
inibidores da COMT como o tolcapone ou o entacapone ou de agonistas dopaminérgicos
(pergolida, pramipexol, piribedil). Essas drogas inibem uma enzima chamada COMT, a
qual transforma a levodopa num composto chamado 3-0-metildopa, que não interessa ao
cérebro. Sendo inibida esta transformação, sobra mais levodopa para atingir o cérebro e
maior quantidade de dopamina se formará.
8) Quais são os efeitos colaterais desses remédios?
Alguns pacientes, especialmente idosos, podem desenvolver reações psíquicas ou
mentais desfavoráveis que representavam problemas de solução difícil. Atualmente,
dispõem-se de drogas que antagonizam as reações psicóticas, sem determinar
agravamento dos sintomas parkinsonianos. Essas drogas exigem uma supervisão médica
especializada e constituem um avanço terapêutico em situações como as descritas.
Outros pacientes podem desencadear ao longo do tempo movimentos involuntários
de vários tipos (discinesias da levodopa), ou flutuações do rendimento, referidas
anteriormente, com oscilações ao longo do dia, muito desagradáveis.
Essas são as principais complicações de longo prazo da utilização da levodopa e
que levaram à procura de alternativas novas no tratamento.
9) Quais são os agonistas dopaminérgicos?
A bromocriptina foi a primeira dessas drogas, introduzida nos anos setenta, seguida
da lisurida e da pergolida. Todas elas têm mecanismo de ação mais ou menos
semelhante. São necessárias doses diárias relativamente altas, que devem ser
alcançadas com aumentos lentos e graduais ao longo de algumas semanas. Atualmente,
dois novos compostos têm sido eficazes e muito bem tolerados por pacientes: o
pramipexol e o ropinirol este ainda não introduzido no Brasil.
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10) Como tratar a depressão?
Alguns pacientes, devido à freqüente associação do parkinsonismo com estados de
depressão psíquica, requerem o uso simultâneo de algum antidepressivo.
Os antidepressivos tricíclicos ou tetracíclicos podem ser muito úteis, porém a
tolerância a eles se reduz com o aumento da idade. Nesses casos, outros compostos,
com mecanismos de ação diferentes, como a amineptine e os agonistas serotoninérgicos
e noradrenérgicos são opções ao tratamento. Sua tolerância é muito boa, mesmo em
idades mais avançadas, porém são medicamentos mais caros.
11) Como é o tratamento cirúrgico?
Recentemente, houve uma revitalização das cirurgias destinadas ao tratamento da
doença de Parkinson. As cirurgias disponíveis no momento não são curativas, mas atuam
fortemente nos sintomas e sinais da enfermidade. No final da década de 40, foram
introduzidas as cirurgias estereotáxicas que produziam uma pequena lesão por
coagulação em uma área do tálamo, estrutura situada em região profunda e central do
cérebro.
12) Quais são os tipos de cirurgia?
O nome da cirurgia depende da estrutura que se deseja atingir e produzir a pequena
lesão. As lesões nos núcleos do tálamo são chamadas de talamotomias, na região inferior
ao tálamo são as subtalamotomias, no núcleo denominado de globo pálido são as
palidotomias. Todas elas são realizadas com a mesma técnica, porém o "alvo" a ser
atingido é diferente. Essas estruturas estão situadas a pouca distância uma das outras,
porém as funções são distintas. Dependendo do objetivo a ser alcançado, realiza-se uma
ou outra.
13) Quais são os efeitos da cirurgia?
A cirurgia em um lado do cérebro vai produzir efeitos no lado oposto do corpo, e por
isso, os sintomas unilaterais, ou chamados assimétricos, são mais simples para uma
solução cirúrgica. No entanto, há casos em que cirurgias bilaterais são indicadas.
A cirurgia não veio substituir o tratamento com medicamentos e sim, proporcionar
melhoras em vários aspectos nos quais os medicamentos não mais se mostram eficazes.
As cirurgias estereotáxicas são realizadas em vários centros brasileiros, com a
mesma técnica utilizada nos países europeus ou norte-americanos.
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14) Quais são os riscos da cirurgia?
Os riscos são relativamente pequenos, pois os "alvos", reduzidos em tamanho, são
cuidadosamente selecionados e testados com estimulação antes de serem coagulados.
Todo o procedimento é realizado com anestesia local, sem dor e sem os riscos
adicionais da anestesia geral. Entretanto, como qualquer cirurgia, algum risco sempre
existe e deverá ser discutido com o médico assistente.
15) Existem outras alternativas de tratamento?
Além dessas cirurgias, outros procedimentos experimentais, como a implantação de
eletrodos (marca-passos) em áreas profundas do cérebro, recentemente introduzido em
nosso país, e o implante de células fetais como forma de reparar o desaparecimento das
células pela enfermidade, têm sido realizados em várias partes do mundo. Ainda são
experiências,
porém
estão
abrindo
horizontes
para
novos
tratamentos.
Os implantes de eletrodos já estão adquirindo o status de tratamento corrente em
vários locais.
O imenso volume de pesquisas no tratamento e na elucidação das causas da
enfermidade, seguramente trarão soluções mais eficazes para os problemas existentes.
Existe otimismo sobre as possibilidades futuras e este sentimento deve ser
compartilhado com toda a comunidade de pacientes, seus familiares e acompanhantes.
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