Epifisiolise Femoral Proximal

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Epifisiolise Proximal do Fêmur
1 - Introdução
A Epifisiolise proximal do fêmur é uma doença que acomete o quadril, principalmente
de adolescentes, podendo ser uni ou bilateral, em que há o deslizamento posterior e inferior da
epífise do fêmur na região da placa epifisária (fise) sobre a metáfise. (Marx, 2002). Uma
ilustração do deslizamento é mostrada na figura 1.
Figura 1. Deslizamento mostrado em peça histológica a esquerda e em fotografia a direita.
2 - Epidemiologia
Tem sido reportado na literatura uma incidência que varia entre 1 a 142 casos anuais
por 100.000 na população em geral (Wilson, 1998), sendo mais comum no sexo masculino (2 a
4: 1), em negros, em endocrinopatas, em obesos (Dunbar & Goulding, 2001) e em pacientes
submetidos a quimioterapia (Marx, 2002; Canale, 1998; Behrman, 2000) ou radioterapia. (Loder
et al., 1998)
É a doença do quadril mais comum em adolescentes, sendo que aproximadamente
80% dos casos acontecem nessa faixa etária. Em meninos é mais comum dos 12 aos 16 anos
(média de 13) e em meninas dos 10 aos 14 anos (média de 11), devido a puberdade iniciar
mais cedo no sexo feminino. (Marx, 2002).
É relatado que no momento diagnóstico algo em torno de 10 a 30% são bilaterais, e
com o acompanhamento e a realização de exames complementares a prevalência fica em
torno de 60 a 80%. (Koczewski, 2001; Marx, 2002).
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3 - Etiologia
A etiologia é multifatorial, sendo as alterações hormonais da puberdade, a obesidade e
os traumas os principais fatores. A etiologia hormonal é a mais aceita, sendo a causa ou um
importante fator de risco. O hipotiroidismo, hipogonadismo e a administração de hormônio do
crescimento são exemplos de alterações hormonais associadas a epifisiolise. (Marx, 2002;
Behrman, 2000).
Sabe-se que o GH aumenta a espessara das placas epifisárias, o que facilita haver o
deslizamento (Kempers et al, 2001); também se sabe que os hormônios sexuais (estrógenos e
andrógenos) atuam na consolidação da placa; já, sobre o hipotiroidismo, tanto pode haver a
ação na placa quanto pode levar a uma obesidade, considerado primariamente como fator
mecânico, tem extrema importância nessa doença, sendo associado em até 80% dos
pacientes. (Wilcox, 1988)
O trauma é considerado outro importante fator de risco, podendo ser a causa ou o fator
desencadeante em indivíduos predispostos, levando a um deslizamento agudo da epífise.
(Marx, 2002; Nielsen, 1975).
4 - Classificação
4.1 - Clínica
A classificação tradicional quanto à clínica toma como referência o tempo de evolução,
sendo agudo menor do que 3 semanas e crônico maior. Pode haver também o tipo crônico
agudizado, em que a doença acontece há mais de 3 semanas, porém com recente
exacerbação. Há também nessa classificação a pré-epifisiolise, em que a fise está alargada,
porém sem deslocamento, além de osteoporose e cistos metafisários; os sintomas são leves e
podem variar de discreta fraqueza no quadril e coxa, até dor. São normalmente diagnosticadas
quando contralateralmente há o deslizamento. (Behrman, 2000).
Além do modo clássico de classificação, as epifisiolises podem ser classificadas como
estáveis ou instáveis, com a finalidade de estabelecer o tipo de tratamento. A epifisiolise
estável ocorre em 90% dos casos, na qual a sintomatologia é caracterizada por dor no quadril,
coxa ou joelho, podendo ser associado à fraqueza e fatigabilidade do membro. Com a evolução
o membro tende a fazer rotação externa, flexão e abdução, podendo dificultar atividades diárias
como calçar sapato ou mesmo a marcha. Já a instável é muitas vezes relacionada a algum
trauma, normalmente por esporte ou queda associados a torção do membro, em que acontece
uma dor intensa no local, ficando o membro em flexão, rotação externa e abdução. A estável
pode se tornar instável, advindo na maioria das vezes de traumas leves ou moderados. (Marx,
2002). Um exemplo radiológico de uma epifisiolise instável é mostrada na figura 2.
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Figura 2: Epifisiolise instável
4.2 - Radiológica
A radiologia é essencial no diagnóstico, sendo as incidências anterior e lateral em
“penas de sapo” as mais indicadas, sendo que esta última deve ser evitada nos quadros
instáveis, pois pode agravar o deslizamento, substituída pela lateral com o paciente deitado.
Sempre tem que ser analisado bilateralmente. A figura 3 mostra a importância de se realizar
mais de uma incidência o exame radiográfico.
Figura 3: Radiografia da esquerda em AP mostrou aparentemente normal, enquanto na incidência em perfil pode ser
notado um importante deslizamento.
A linha de Klein, a qual passa pelo colo fêmur, normalmente passa por dentro da
cabeça fêmur, e no deslizamento a cabeça fica abaixo dessa linha, como é demonstrado na
figura 4.
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.
Figura 4: À esquerda - Incidências antero-posterior (A e B) e lateral em perna de sapo (C e D). A e C com
deslizamento; B e D normais. (Adaptado de Chung S: Diseases of the developing hip joint. Pediatr Clin North Am
33:1457, 1986.). A direita – Exemplo de uma análise feita em uma radiografia
Para descrever o grau da lesão há dois modos. O primeiro analisa o tanto que a
cabeça está deslizada em relação ao colo, sendo até um terço leve, de um terço até metade é
moderado e mais do que a metade é grave. O segundo é através do método de Southwick,
tendo uma acurácia maior, sendo então indicado quando possível. Consiste de 3 linhas: a
primeira passa paralela a placa epifisária; a segunda é uma perpendicular a essa; sendo a
terceira a linha paralela a diáfise femoral. Então, faz-se a análise do ângulo entre as duas
últimas linhas, sendo considerado leve abaixo de 30º, moderado entre 30 e 50º e grave acima
de 50º. Um exemplo é mostrado na figura 5. (Marx, 2002)
Figura 5: Radiografia ilustrando o método de Southwick
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5. Diagnóstico
5.1 - Clínico
A história, aguda ou crônica, de dor no quadril, coxa ou joelho, com ou sem a presença
de trauma, deve ser analisada na primeira instância; a dor pode ser constante, intermitente,
após exercícios físicos ou decorrente de um trauma. Os fatores de risco, como obesidade,
adolescência, endocrinopatias têm que ser levados em consideração. Biótipos considerados
comuns são obesos baixos hipodesenvolvidos sexualmente, e longilíneos. (Behrman, 2000)
No exame físico, tem que ser analisado se o membro se encontra em rotação medial,
flexão e abdução. O sinal de Drehnann consiste em ao flexionar passivamente a coxa sobre o
quadril, o que provoca uma rotação lateral do membro. É importante salientar que nos casos
agudos não é bom realizar a movimentação passiva ou a marcha, pois pode agravar o quadro.
(Marx, 2002).
5.2 - Exames Complementares
A
radiologia,
como
já
foi
mencionada,
é
indispensável
no
diagnóstico
e
acompanhamento da epifisiolise. Graduar (figura 6) as alterações ajuda a determinar o
prognóstico e o tipo de tratamento que deve ser realizado. Outros exames de imagem mostram
ser importantes no estudo detalhado, como a ultra-sonografia, através da qual pode se
visualizar as estruturas intra-articulares; a tomografia computadorizada (figura 7) e a
ressonância magnética mostram-se mais sensíveis na graduação do deslizamento, podendo
ser de grande valia no planejo terapêutico. (Reinolds, 1999)
Figura 6: Epifisiolise leve, moderada e grave sucessivamente.
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Figura 7: Reconstrução tridimensional em tomografia computadorizada
Pode ser realizado também dosagem de hormônios tiroideanos e sexuais para
diagnóstico e tratamento de possíveis endocrinopatias. (Wells et al, 1993)
6 - Tratamento
O tratamento da epifisiolise visa prevenir posterior deslizamento minimizar as
complicações. (Behrman, 2000). Estudos sobre o tratamento conservador indicam que o risco
de haver complicações são maiores, desde instabilização de uma epifisiolise crônica (18%),
passando por condrólise (20 a 70%), necrose avascular da cabeça femoral (7%), e a longo
prazo artrose precoce (35%). É realizada com a imobilização do quadril, conseqüentemente a
retirada da carga. (Crawford & Steel, 1990; Canale, 1998). Jayakumar relata bons resultados
em tratar conservadoramente pacientes com deslizamento leve e hipotiroidismo. (Jayakumar,
1990).
O tratamento cirúrgico pode ser realizado a pinagem, epifisiodese com aloexerto ósseo
e osteotomia corretiva. A pinagem in situ é normalmente a mais indicada, obtendo bons
resultados com pequeno índice de complicações, porém existentes e relevantes. A tração préoperatória pode diminuir o risco de necrose avascular. (Gonzalez-Moran et al, 1998). O
procedimento é simples, basicamente visa fixar a epífise internamente. Outra indicação tem
sido para a realização de pinagem profilática contralateral, principalmente em pacientes com
alguma endocrinopatia. (Seller et al, 2001). Um exemplo de pinagem é mostrado na figura 8.
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Figura 8: Exemplo de pinagem bilateral em paciente com epifisiolise de grau leve.
A epifisiodese com aloenxerto ósseo pode ser uma alternativa para o tratamento
cirúrgico. É uma técnica desenvolvida na década de 30, e ultimamente sua popularidade vem
aumentando, devido a complicações da cirurgia de pinagem, como, por exemplo, a entrada de
pinos no espaço articular. (Canale, 1998) Estudos epidemiológicos recentes mostraram baixos
índices de complicações, porém com morbidade maior, o que a faz não deve ser a primeira
escolha para o tratamento da epifisiodese. (Schmidt et al, 1996; Rao, 1996)
Alem desses procedimentos, pode ser realizado também a Osteotomia Corretiva,
descrita normalmente para a correção dos casos graves, em que se faz necessária a correção
de grandes deformidades. (Canale, 1998) Evoluções dessa técnica têm sido propostas, como o
uso de fixador externo no pós-operatório com bons resultados (Ito et al, 2001), além de
avaliações das técnicas existentes, comparando resultados e complicações. (Zupanc et al,
2001).
Portanto, a escolha do tipo de tratamento a ser realizado depende do estágio e
evolução da doença, sendo a pinagem importante para casos leves e moderados, deixando
como segunda escolha a epifisiodese, muitas vezes para tratamento de complicações do
primeiro procedimento, e a osteotomia reservada aos casos graves. (Marx, 2002).
7 - Complicações
As complicações mais temidas em curto prazo são a necrose avascular (figura 9) e
condrólise (figura 10). Elas podem ocorrer sem ou em decorrência de tratamento (Lubicky,
1998). A necrose avascular pode ocorrer em 10 a 15% dos casos, e a pinagem profilática pode
diminuir consideravelmente, indicado nos estudos de 0 a 5%. A condrólise, outra temida
complicação, acontece em aproximadamente 5% dos casos, aumentando até 10 vezes mais o
risco quando o paciente é submetido ao tratamento conservador por imobilização; estima-se
que 50% resolvem espontaneamente e que a outra parte pode complicar, tendo dores fortes e
contratura do membro. (Canale, 1998).
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Figura 9: Necrose de cabeça femoral a esquerda.
Figura 10: Condrólise após pinagem. Note a diminuição do espaço articular a direita (<3mm).
Outras complicações podem ser a não união ou o fechamento prematuro da placa
epifisária, além de alterações degenerativas. Em longo prazo, a artrose precoce ocorre em uma
incidência considerável, principalmente decorrente de casos mais graves da epifisiolise.
(Canale, 1998; Tudisco, 1999). Uma radiografia em que há alterações degenerativas em estado
avançado é mostrada na figura 11.
Figura 11: Alterações degenerativas resultantes de epifisiolise.
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8 - Referências Bibliográficas
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